基本公共卫生服务规范居民健康档案管理
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目录
居民健康档案
考核要求 建档技巧
健康档案
概念、服务对象
A
服务内容
B
建立过程
C
使用、维护
D
居民健康档案—概念
传统意义上的居民健康 档案包括个人、家庭、 社区三方面档案内容。
• 新医改将建立居民健康档案列为基本公共卫生服务内容。 “个人健康档案”作为基本单员，也是当前档案主要形式。 •概念：指对居民的健康状况及其发展变化，以及影响健康 的有关因素和接受卫生保健服务过程进行系统化记录的文 件。是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖 各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民 自身需要和健康管理的信息资源。
居民健康档案—健康体检表-填表说明
查体：如有异常请在横线上具体说明。建议有条件 的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病 患者。
居民健康档案—个人基本信息-填表说明
➢ 填表说明： 本表用于居民首次建立健康档案时填写。 出生日期：身份证为准，如。 工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退
休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作 经历者须具体注明。 联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号 的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性” 对应编号的数字。 文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育 所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
一般状况： a、体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。 b、 带*项。老年人生活自理能力评估：65岁及以 上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规 范附表。
居民健康档案—健康体检表-填表说明
生活方式 a、体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而
进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行 的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻 炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。 b、吸烟情况：从不吸烟者不必填。 c、饮酒情况：从不饮酒者不必填。“日饮酒量”应折 合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、 黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。 d、职业暴露情况、职业病危险因素接触史。
居民健康档案—个人基本信息-填表说明
（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填 写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。 如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写具 体输血原因和发生时间。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子
居民健康档案—个人基本信息-填表说明
药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺 或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏 中写明名称，可以多选。
既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 （1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包
括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病， 并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部 位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都 应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡 的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据 证明是经过医院明确诊断的。可以多选。
普通人群
至少包含紫、绿、黄三部分
重点人群的完整档案：
还需包含各类健康管理或随访记 录表格等。如计算高血压患者的 档案内容数为四部分之和。
其它医疗卫生服务记录：
包括接诊、转诊、会诊记录。
居民健康档案—个人基本信息
个人基本情况表
健康年检表 建
立 个 人
重点人群 健康管理
记录
健
其它医疗 卫生服务
记录
康
档
居民健康档案—健康体检表-填表说明
脏器功能 a、视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对
佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。 b、听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”
（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外）， 判断被检查者听力状况。 c、运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕 后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走 几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。
问题目录
案
档案封面
第一类表格
• 包括姓名、性别、出生日期、 民族、身份证号、家庭住址、 联系电话、工作单位、联系人 姓名与电话以及是否为常住人 口、血型、文化程度、从事职 业、婚姻状况、医疗费用支付 方式等
• 询问个人健康史，包括过敏史 及过敏物质、有害因素暴露史、 慢性病既往史、手术史、外伤 史、家族史、遗传病史、有无 残疾等。
女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的
疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数
字，没有列出的请在 “
”上写明。可以多
选。
生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据
实际情况选择填写此项
居民健康档案—健康体检表
填写个人基本情况表
健康年检表 建 立 个 人 健 康 档 案
第二类表格 • 症状 • 一般健康状况及体检记录 • 生活方式 • 现存主要健康问题及住院、
用药情况、特殊接种史等 • 健康评价 • 给予健康指导、告知危险
因素控制
11
居民健康档案—健康体检表
•体 检 表 第 一 页
12
居民健康档案—健康体检表-填表说明
本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血 压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检 查
表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时 不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项 目按照各专项服务规范的要求执行。
居民健康档案—概念
用途
为社区/乡村医生提供了完整的、系统的居民健 康状况数据，是医生掌握居民健康状况的基本工 具，也是进行社区卫生服务管理的重要前提。
设计
• 目前主要采用以问题为导向的健康档案记录方式。
• 1968年由美国的Weed等首先提出来的，要求医 生在医疗服务中采用以个体健康问题为导向的记 录方式。
承担服务 主体
• 社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院的门诊、住院、 家庭病床、预防保健等各服务科室的人员。
居民健康档案—服务对象
辖区内常住居民
包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。 重点人群：
0~6岁儿童
孕产妇
老年人
慢性病患者
重性精神 疾病患者
居民健康档案—内容
一份完整档案
普通人群至少 包含三部分
居民健康档案
考核要求 建档技巧
健康档案
概念、服务对象
A
服务内容
B
建立过程
C
使用、维护
D
居民健康档案—概念
传统意义上的居民健康 档案包括个人、家庭、 社区三方面档案内容。
• 新医改将建立居民健康档案列为基本公共卫生服务内容。 “个人健康档案”作为基本单员，也是当前档案主要形式。 •概念：指对居民的健康状况及其发展变化，以及影响健康 的有关因素和接受卫生保健服务过程进行系统化记录的文 件。是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖 各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民 自身需要和健康管理的信息资源。
居民健康档案—健康体检表-填表说明
查体：如有异常请在横线上具体说明。建议有条件 的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病 患者。
居民健康档案—个人基本信息-填表说明
➢ 填表说明： 本表用于居民首次建立健康档案时填写。 出生日期：身份证为准，如。 工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退
休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作 经历者须具体注明。 联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号 的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性” 对应编号的数字。 文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育 所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
一般状况： a、体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。 b、 带*项。老年人生活自理能力评估：65岁及以 上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规 范附表。
居民健康档案—健康体检表-填表说明
生活方式 a、体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而
进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行 的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻 炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。 b、吸烟情况：从不吸烟者不必填。 c、饮酒情况：从不饮酒者不必填。“日饮酒量”应折 合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、 黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。 d、职业暴露情况、职业病危险因素接触史。
居民健康档案—个人基本信息-填表说明
（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填 写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。 如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写具 体输血原因和发生时间。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子
居民健康档案—个人基本信息-填表说明
药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺 或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏 中写明名称，可以多选。
既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 （1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包
括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病， 并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部 位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都 应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡 的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据 证明是经过医院明确诊断的。可以多选。
普通人群
至少包含紫、绿、黄三部分
重点人群的完整档案：
还需包含各类健康管理或随访记 录表格等。如计算高血压患者的 档案内容数为四部分之和。
其它医疗卫生服务记录：
包括接诊、转诊、会诊记录。
居民健康档案—个人基本信息
个人基本情况表
健康年检表 建
立 个 人
重点人群 健康管理
记录
健
其它医疗 卫生服务
记录
康
档
居民健康档案—健康体检表-填表说明
脏器功能 a、视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对
佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。 b、听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”
（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外）， 判断被检查者听力状况。 c、运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕 后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走 几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。
问题目录
案
档案封面
第一类表格
• 包括姓名、性别、出生日期、 民族、身份证号、家庭住址、 联系电话、工作单位、联系人 姓名与电话以及是否为常住人 口、血型、文化程度、从事职 业、婚姻状况、医疗费用支付 方式等
• 询问个人健康史，包括过敏史 及过敏物质、有害因素暴露史、 慢性病既往史、手术史、外伤 史、家族史、遗传病史、有无 残疾等。
女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的
疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数
字，没有列出的请在 “
”上写明。可以多
选。
生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据
实际情况选择填写此项
居民健康档案—健康体检表
填写个人基本情况表
健康年检表 建 立 个 人 健 康 档 案
第二类表格 • 症状 • 一般健康状况及体检记录 • 生活方式 • 现存主要健康问题及住院、
用药情况、特殊接种史等 • 健康评价 • 给予健康指导、告知危险
因素控制
11
居民健康档案—健康体检表
•体 检 表 第 一 页
12
居民健康档案—健康体检表-填表说明
本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血 压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检 查
表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时 不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项 目按照各专项服务规范的要求执行。
居民健康档案—概念
用途
为社区/乡村医生提供了完整的、系统的居民健 康状况数据，是医生掌握居民健康状况的基本工 具，也是进行社区卫生服务管理的重要前提。
设计
• 目前主要采用以问题为导向的健康档案记录方式。
• 1968年由美国的Weed等首先提出来的，要求医 生在医疗服务中采用以个体健康问题为导向的记 录方式。
承担服务 主体
• 社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院的门诊、住院、 家庭病床、预防保健等各服务科室的人员。
居民健康档案—服务对象
辖区内常住居民
包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。 重点人群：
0~6岁儿童
孕产妇
老年人
慢性病患者
重性精神 疾病患者
居民健康档案—内容
一份完整档案
普通人群至少 包含三部分