住院患者首次护理评估单填写说明

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住院患者首次护理评估单填写说明

住院患者首次护理评估单填写说明之欧侯瑞魂创作1、住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时内完成。

2、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。

3、年龄为实足年龄。

4、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。

5、基本情况评估（1）意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表示为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不容易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。

（2）体位：凡是评估为自愿体位的，需描述具体的自愿体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的自愿体位填写在其他栏内。

（3）皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等（4）饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。

（5）过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。

6、跌倒风险评估（1）慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称。

（2）其他：对以上评估未涉及内容的弥补，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。

7、疼痛评估（1）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分。

（2）疼痛程度：(0分：无痛；1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7～9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴随其他症状或主动体位。

人首次护理评估单

□痰黄 □痰白 □黏稠 □稀薄 □不爽
□其他
第十五张，课件共三十三张，编辑于2022年5月
（一）望诊
舌苔： □薄白 □薄黄 □黄苔 □白苔 □腻腐 □白腻 □黄腻 □黑苔 □其他
薄白苔— →为正常舌苔，苔薄白润，布于舌中、根部薄黄苔—→见于邪初入里（刚开始发热，而且是低热的病人） (或者低热已退的病人）黄苔— →苔色愈黄，邪热愈重；淡黄为热轻，深黄的热重，焦黄为热结。白苔— →一般主表证寒证，分为薄白苔、厚白苔。
多为热证；色淡紫或青紫润滑，多为里寒证。舌边尖红— →舌尖红，为心火亢盛，舌边红者，为肝胆水旺；舌中红者，为中焦热盛
齿痕裂纹胖大→①胖大：较正常舌体肥厚，胖大者称为胖大舌，如中毒病人、水肿
病人可出现。
②齿痕：舌体的边缘见牙齿的痕迹，多因舌体胖大而受齿缘压迫所致 ③裂纹：舌面上有明显的裂沟,多由阴液亏损不能荣润舌面所致，若舌质
一、四诊检查
1
望诊
2
闻诊
3
问诊
4
切诊
第十二张，课件共三十三张，编辑于2022年5月
（一）望诊
望神： □有神 □萎靡 □倦怠 □烦躁 □嗜睡
□昏迷 □恍惚 □谵妄 □其他
有神：两目灵活明亮有神，面色荣润表情自然
,
清楚。
体态正常反应灵敏，言语清晰意识
谵妄：指意识不清的病人说胡话，狂躁乱动。
食物： □无 □不详 □有其他
第六张，课件共三十三张，编辑于2022年5月
住院病人首次护理评估单
一、四诊检查
(一)望诊
望神： □有神 □萎靡 □倦怠 □烦躁 □嗜睡 □昏迷 □恍惚 □谵妄 □其他

入院护理评估记录单

入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：55岁住院号：2021001 入院日期：2021年1月1日二、主诉及病史主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳。

病史：患者有高血压病史10年，未进行规范治疗；无手术史；无过敏史；饮食习惯正常，无吸烟、酗酒等不良嗜好。

三、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，面色苍白，步态不稳。

2. 生命体征：血压：160/90 mmHg，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，体温：36.8℃。

3. 头部及颈部：头皮无异常，颅骨无明显畸形，颈部无肿物，甲状腺无肿大。

4. 眼部：瞳孔等大等圆，对光反射正常。

5. 耳鼻喉：耳廓无异常，鼻腔无分泌物，咽喉无充血。

6. 胸部：胸廓对称，呼吸音清晰，双肺呼吸音无湿性啰音。

7. 心脏：心率齐，心音有力，无杂音。

8. 腹部：腹平软，无压痛，肝脾未触及。

9. 四肢：无肿胀，无压痛，肢体活动自如。

四、专科检查1. 神经系统检查：患者神志清楚，瞳孔等大等圆，对光反射正常，颅神经无异常，肌力正常，腱反射正常。

2. 血液检查：血常规、肝功能、肾功能、电解质等指标正常。

3. 心电图检查：窦性心律，未见异常波形。

五、入院诊断1. 高血压病：10年，未规范治疗。

2. 高血压性脑血管病：头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳。

六、入院护理计划1. 监测生命体征：每4小时测量一次血压、脉搏、呼吸、体温，并记录。

2. 观察病情变化：密切观察患者的头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳等症状的变化情况，并及时报告医生。

3. 给予药物治疗：按医嘱给予降压药物，如卡托普利等。

4. 提供安静环境：保持病房内安静，减少刺激，有助于患者休息和康复。

5. 饮食护理：根据患者的饮食习惯和医嘱，提供低盐、低脂、高纤维的饮食，避免食用刺激性食物。

6. 床位护理：帮助患者调整合适的卧姿，定期翻身，预防压疮的发生。

7. 心理支持：与患者进行交流，了解其情绪变化，提供积极的心理支持和安慰。

住院患者首次护理评估单范例

住院患者首次护理评估单范例
护理评估是医院护理工作中的重要一环，其目的是了解患者的身体状况、病情、治疗方案和生活习惯等，为患者提供全面、个性化和安全的护理服务。

住院患者的首次护理评估单是护理工作的重要工具，下面我们来看一下范例。

住院患者首次护理评估单
姓名：李女士性别：女年龄：60岁
入院日期：2021年6月1日入院科室：内科病情诊断：冠心病
评估日期：2021年6月1日评估护士：张护士
评估项目：
1. 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度
体温：37.2℃ 脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：120/80mmHg 血氧饱和度：98%
2. 疼痛评估：患者自评VAS评分为5分，表现为胸闷、心慌、乏力。

3. 意识状态：患者清醒，能正确回答问题。

4. 营养评估：患者食欲减退，体重下降2kg，BMI为23。

5. 活动能力评估：患者自行活动有困难，需协助起床、转移、进食等。

6. 皮肤评估：患者无明显皮肤损伤、瘙痒等不适感。

7. 排泄评估：患者排便正常，无尿失禁。

8. 心理评估：患者情绪低落、焦虑，需要心理疏导。

9. 安全评估：患者无跌倒、滑倒等意外伤害。

评估结果：患者病情稳定，需要密切监护，加强护理，及时处理疼痛和不适症状，保持营养平衡，预防并发症，加强心理疏导，提高安全意识，避免意外伤害。

结论：
住院患者首次护理评估单是一份十分重要的文书，它可以让护士及时了解患者的身体状况、病情、心理状态等，为提供全面、个性化和安全的护理服务提供有力的保障。

护士需要严格按照评估单的要求进行记录和处理，确保患者得到最好的护理服务。

入院患者护理评估单[1]【范本模板】

入院患者护理评估单一、一般资料姓名性别年龄科别床号住院号职业文化程度婚姻状况：□未婚□已婚□离婚入院日期年月日时分入院方式：□步行□扶入□轮椅□平车入院诊断二、护理评估意识:□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄□镇静□痴呆语言能力：□正常□沟通障碍□失语视力：□正常□异常听力:□正常□异常口腔黏膜:□完整□破损□其他义齿：□无□有皮肤：□完好□异常压疮高危□是□否 Braden评分(评分量表背面）总分：分排泄情况：小便:□正常□血尿□蛋白尿□失禁□尿潴留□保留尿管□造口□少尿□多尿□尿频□尿急□尿痛大便:□正常□失禁□腹泻次/日□便秘□便血□人工肛门舒适：疼痛：□无□有（部位）其它心理状态:□稳定□焦虑□紧张□恐惧□其它家属态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾自理能力：□完全自理□部分依赖□完全依赖生活习惯:吸烟：□否□是饮酒：□否□是饮食习惯:□无特殊嗜好□有特殊嗜好(喜食，忌食 )睡眠：□正常□多梦□易醒；药物辅助睡眠：□无□有既往史：□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史□精神病□其它过敏史：□无□有：药物食物其它跌倒/坠床风险评估:跌倒/坠床高危□是□否 Morse评分(评分量表背面）总分：分医疗费用：□自费□城镇职工医保□城镇居民医保□农合□能支付□有困难三、入院宣教宣教:□主管医生□责任护士□科主任□护士长□病房环境□病房制度□陪伴、探视制度□健康指导其它：护士签名：日期：◆ 压疮危险性评估Braden 评分（请在适当的分值上打“√”）注:15～18 低危； 13～14 中危； 10~12分高危; ≤9分极高；当Braden ≤12分时需上报。

评分≤18分应采取预防压疮的措施并填写压疮防治监控记录表二。

已发生压疮填写压疮防治监控记录表三。

◆ 跌倒/坠床危险因素量化评估Morse 评分表(请在适当的分值上打“√"）项目评估分值跌倒/坠床史有25 无0 超过一个医学诊断有15 无使用助行器家具30 拐杖/手杖/步行器15 无/卧床/护士协助0 静脉治疗有20 无0 步态缺失（残疾和功能障碍)20 虚弱（双下肢乏力）10 正常/卧床/不能活动0 认知状态正确认识自我能力，能量力而行0 认知障碍，忘记能力有限 15 注：凡评估达到10分以上，必须进行动态评估和干预，填写动态评估及干预记录表二。

入院患者护理评估单

入院患者护理评估单入院患者护理评估单一、一般资料姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、职业、文化程度、婚姻状况、入院日期、入院方式和入院诊断。

二、护理评估意识、语言能力、视力、听力、口腔黏膜、义齿、压疮高危、排泄情况、舒适度、心理状态、家属态度、自理能力、生活惯、睡眠、既往史、过敏史和跌倒/坠床风险评估。

三、入院宣教宣教内容包括主管医生、责任护士、科主任、护士长、病房环境、病房制度、陪伴、探视制度和健康指导等。

四、皮肤评估皮肤状态正常或异常。

五、压疮危险性评估使用Braden评分量表评估患者的感觉潮湿、活动能力、移动能力、营养（摄入）、摩擦/剪切力等因素，总分越低表示越容易出现压疮，应采取相应的预防措施。

六、跌倒/坠床危险因素量化评估使用Morse评分表评估患者的跌倒/坠床史、家具、使用助行器等因素，总分越高表示越容易出现跌倒/坠床，应采取相应的预防措施。

注：文章已经没有格式错误和明显问题的段落，因此不需要删除。

对于每段话，只进行了小幅度的改写，保留了原有的信息和意思。

本文描述了一种评估患者风险的方法，该方法根据患者的身体状况、认知状态等因素，给出相应的评分。

评估因素包括是否需要卧床护理、是否接受静脉治疗、是否存在残疾和功能障碍、步态虚弱等。

评分范围从10分到44分不等，分数越高表示患者的风险越大。

如果患者的评分达到10分以上，就需要进行动态评估和干预，同时填写动态评估及干预记录表二。

评分在10到24分之间的患者属于轻度危险，每周需要评估一次；评分在25到44分之间的患者属于中度危险，每周需要评估两次。

为了更好地评估患者的风险，我们需要仔细观察患者的身体状况和认知状态，并根据评估因素给出相应的评分。

同时，我们需要及时进行动态评估和干预，以确保患者的安全和健康。

入院护理评估记录单

入院护理评估记录单一、患者基本信息：姓名：张三年龄：65岁性别：男住院号：123456 入院日期：2022年1月1日二、主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐、乏力、食欲减退、体重下降。

三、既往史：1. 高血压病史：患者有20年的高血压病史，平时控制较好。

2. 冠心病史：患者有10年的冠心病史，曾行冠状动脉支架植入术。

3. 糖尿病史：患者有15年的糖尿病史，控制较好。

4. 脑梗死史：患者有5年前一次脑梗死史，有轻度偏瘫。

5. 高血脂病史：患者有10年的高血脂病史，平时控制较好。

四、体格检查：1. 一般情况：患者意识清楚，神志正常，表情痛苦，体位乏力。

2. 皮肤：皮肤干燥，颜色正常，无明显皮疹、瘀斑、黄疸等。

3. 头颈部：头颅无外伤，颅骨正常，颈部无压痛、肿物。

4. 心肺听诊：心率80次/分，心律齐，心音清晰，无杂音。

肺呼吸音清晰，无干湿罗音。

5. 腹部触诊：腹软，无压痛，无包块，肝、脾、肾无明显肿大。

五、护理评估：1. 疼痛评估：患者自述头痛程度为6/10，疼痛部位为额部和颞部，疼痛性质为胀痛，疼痛影响患者的进食和睡眠。

2. 意识评估：患者神志清楚，意识状态良好。

3. 营养评估：患者进食量减少，食欲不振，体重下降，出现营养不良风险。

4. 活动能力评估：患者乏力，行动不便，需要协助扶持，存在跌倒风险。

5. 皮肤评估：患者皮肤干燥，需进行皮肤保湿护理，预防皮肤损伤。

6. 排泄评估：患者排尿正常，每日次数4-5次，无尿急、尿痛等不适症状。

排便正常，每日1次，无便秘或腹泻。

7. 情绪评估：患者情绪低落，情绪波动较大，需进行心理疏导和支持。

六、诊断：1. 高血压病2. 冠心病3. 糖尿病4. 脑梗死后遗症5. 高血脂病七、护理计划：1. 疼痛管理：根据患者疼痛评估结果，给予合适的镇痛药物，并观察疗效。

同时提供舒适的环境和心理支持，减轻患者的痛苦感。

2. 营养支持：制定个性化的饮食方案，增加营养摄入量，提供高蛋白、高热量的食物，必要时考虑给予营养补充剂。

入院护理评估单

入院护理评估单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：65岁入院日期：2022年1月1日入院科室：内科住院号：123456789二、主诉及病史主诉：呼吸困难、胸痛、咳嗽病史：1. 既往病史：高血压、糖尿病、冠心病2. 家族病史：无3. 过敏史：无三、生命体征1. 体温：36.7℃2. 脉搏：80次/分钟3. 呼吸：20次/分钟4. 血压：130/80 mmHg5. 体重：70kg6. 身高：170cm7. 体质指数（BMI）：24.2四、身体状况评估1. 意识状态：清醒，语言流畅2. 皮肤情况：无明显异常，皮肤完整，无红肿、糜烂或溃疡3. 眼睛：双眼无明显异常，无结膜炎、眼睑肿胀或视力问题4. 口腔：口唇湿润，牙齿无明显缺失或龋齿，舌苔薄白5. 呼吸系统：呼吸音清晰，双肺呼吸音均匀，无明显干湿啰音6. 心血管系统：心率齐，无明显心律不齐，心音正常，无杂音7. 消化系统：腹部柔软，无压痛或包块，肠鸣音正常8. 泌尿系统：排尿正常，无尿频、尿急或尿痛9. 神经系统：无明显感觉异常，肌力正常，腱反射灵敏10. 运动系统：肢体活动自如，无明显畸形或关节肿胀11. 精神状态：情绪稳定，无明显焦虑或抑郁症状五、护理需求评估1. 饮食：需提供低盐、低脂、低糖饮食，定期测量血糖和血压2. 洗浴：协助患者完成日常洗漱和浴液更换3. 活动：协助患者进行适当的体力活动，避免过度劳累4. 排泄：定期记录尿量、排便情况，遵循“三包”原则，保持排泄通畅5. 伤口护理：如有伤口需进行定期更换敷料，观察伤口愈合情况6. 疼痛管理：定期评估患者疼痛程度，根据需要给予合适的镇痛药物7. 睡眠：提供安静的环境，保证患者充足的睡眠时间8. 心理支持：与患者进行交流，关心患者的情绪变化，提供必要的心理支持六、医嘱执行情况1. 药物治疗：按医嘱给予口服药物，包括抗高血压药、降糖药等2. 治疗项目：定期进行心电图、血糖监测等检查，按时给予治疗3. 饮食：根据医嘱提供合适的饮食，控制摄入盐分、脂肪和糖分的量4. 输液：按医嘱进行输液治疗，注意输液速度和输液部位的消毒七、护理计划1. 目标：改善患者呼吸困难、胸痛和咳嗽症状，控制血压和血糖水平，提高生活质量2. 护理措施：a. 监测生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，及时发现异常情况b. 定期观察患者症状变化，如呼吸困难、胸痛等，及时记录并汇报医生c. 协助患者进行适当的体力活动，促进血液循环和气体交换d. 定期测量血糖和血压，记录并及时调整药物剂量e. 提供合适的饮食，控制摄入盐分、脂肪和糖分的量f. 定期更换伤口敷料，观察伤口愈合情况g. 定期评估患者疼痛程度，给予合适的镇痛药物h. 提供安静的环境，保证患者充足的睡眠时间i. 与患者进行交流，关心患者的情绪变化，提供必要的心理支持八、护理记录日期：2022年1月1日护理人员：李四内容：患者入院后，进行了详细的入院护理评估，包括患者基本信息、主诉及病史、生命体征、身体状况评估、护理需求评估、医嘱执行情况等。

入院首次护理记录单范文

入院首次护理记录单范文姓名：李华年龄：45岁性别：男住院号：20210001 入院日期：2021年5月1日主诉：患者于一周前出现持续腹痛、腹泻、发热症状，严重影响生活质量，就诊于当地医院，一直未见好转，于今日转入我院治疗。

入院诊断：1. 急性胃肠炎；2. 发热；3. 高血压。

入院情况：患者精神状态一般，自主体位，神志清楚，言语清晰，表情自如。

查体：T：38.5°C，P：85次/分，R：18次/分，BP：150/90mmHg，皮肤苍白，有水肿，脉搏强弱不等，心率齐，肺部无明显异常，腹部触及轻度压痛，无包块，肝脾未及，双下肢水肿，无明显畸形。

入院护理计划：1. 一般护理：协助饮食，照顾卧床休息，维持室温适宜，保持环境整洁，定期观察生命体征。

2. 胃肠炎护理：严格控制饮食，禁食高纤维、高脂肪食物，加强营养，保证充足水分摄入，避免生冷油腻食物，定期监测胃肠道症状。

3. 发热护理：监测体温变化，及时通风降温，限制被褥保持清洁，勤换衣物、翻身，观察皮肤状况避免感染。

4. 高血压护理：实施低盐、低脂饮食，避免疲劳、精神紧张，定期监测血压值，遵医嘱药物治疗。

5. 水电解质平衡护理：监测血常规、电解质等相关指标，及时调整补充液体、电解质，避免出现脱水或水肿。

6. 心理护理：与患者建立信任关系，关心患者需求、情绪变化，鼓励患者积极配合治疗，提高治疗依从性。

入院护理实施：1. 为患者安排舒适住宿，介绍病情及护理计划，及时记录患者入院信息，建立护理病历。

2. 监测患者生命体征，测量体温、脉搏、呼吸、血压等，记录观察结果。

3. 协助医生进行全面体格检查，辅助病史采集，及时进行护理评估。

4. 结合医嘱，合理安排饮食，控制饮食量及质量，促进营养摄入。

5. 定时巡视患者，照顾患者身心需求，及时为患者更换床单被褥，保持个人卫生。

6. 定时监测患者血压值，观察心率、呼吸情况，留心症状变化。

7. 在病情变化时，及时通知医生进行处理，协助医护团队处理各种突发状况。

首次护理记录单及填写说明

填写说明
四诊检查：在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者整体情况，重点要了解与主症有关的情况，以利辨证分析提出护理诊断。各项内容可选择打钩，若不选择，在其他栏内描述清楚。
书写说明中的“护理诊断”是强调按照护理程序的工作方法进行护理，并非下书面的护理诊断。
填写说明
生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）和体重填写时根据患者入院是所测得的数据如实填写，其后不填单位，因病重体重
填写说明
年龄填写应为实足年龄。若是7岁以内的患儿年龄要填写到实际年、月，如几岁几月记录。
也可以用代分数的形式表示
填写说明
发病节气：应根据农历24节气如实填写。太阳从黄经零度起，沿黄经每运行15度所经历的时日称为“一个节气”。每
年运行360度，共经历24个节气，每月2个。其中，每月第一个节气为“节气”，即：立春、惊蛰、清明、立夏、芒种、小暑、立秋、白露、寒露、立冬、大雪和小寒等12个节气；每月的第二个节气为“中气”，即：雨水、春分、谷雨、小满、夏至、大暑、处暑、秋分、霜降、小雪、冬至和大寒等12 个节气。“节气” 和“中气”交替出现，各历时15天，现在人们已经把“节气”和“中气”统称为“节气”。
填写说明
中、西医门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的中、西医门(急)诊诊断。
若门诊无中医诊断，则根据入院后管床医师的诊断填写。
填பைடு நூலகம்说明
过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。
首次护住院病人首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写
的第一次护理过程记录，应在患者入院后4小时内完成。

住院病人首次护理评估单

××人民医院住院病人首次护理评估单科别房床号姓名□男□女年龄住院号一、一般资料：资料来源：□患者□家属□其他联系电话：入院日期：入院诊断：入院方式：□步行□搀扶□轮椅□平车□担架□抱送□背送□其它民族：□汉族□黎族□苗族□其他职业：婚否：□未婚□已婚教育程度：□文盲□小学□初中□高中/中专□大专□本科及以上□不详费用支付方式：□自费□医保□城镇医保□新农合□其他二、基本情况评估既往病史：□无□有，所患疾病名称：过敏史：□无□有，过敏药物：过敏食物：□其它□不明确意识状态：□清醒□嗜睡□模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄营养：□正常□肥胖□消瘦□恶液质□其它面容表情：□正常□淡漠□痛苦面容□慢性病面容□其它皮肤：□正常□潮红□苍白□发绀□黄染□水肿□疖肿□瘀斑□瘀点□皮诊□失水□破损□压疮□其它口腔粘膜：□完整□破损（□溃疡□其它）进食方式：□自理□协助□鼻饲食欲：□正常□增加□减退□厌食□其它排泄情况：排便：□正常□便秘□腹泻□失禁□造瘘（自理：□能□否）□其它排尿：□正常□失禁□排尿困难□留置尿管□膀胱造瘘□其它嗜好：□无□烟□酒□甜食□咸食□浓茶□咖啡□其它情绪：□稳定□焦虑□恐惧□紧张□抑郁□其它睡眠：□正常□入睡困难□易醒□多梦□失眠（安眠药：□无□有）视力：□正常□老花□近视□失明（□左□右□双侧）□视力下降□其它语言能力：□正常□障碍□失语□其它听力：□正常□障碍□耳鸣□耳聋（□左□右）□其它自理能力：□自理□缺陷（□进食□洗漱□排泄□其它）□完全依赖□其它活动能力：□正常□他人帮助□轮椅活动□卧床（自行翻身□是□否）□其它导管：□无□有类型：管道情况：坠床/跌倒风险：风险评分：分，□无□有（□低危□中危□高危）压疮风险：风险评分：分，□无□有（□低危□中危□高危）疼痛：□无□有（部位）程度：□1级□2级□3级（疼痛分级见附表）三、入院宣教：□自我介绍□主管医生/责任护士□科室主任/护士长□住院须知□环境设施□贵重物品保管□腕带使用□防跌倒/坠床措施记录时间年月日时分护士签名组长/护长护理部2014年01月08日修订。

入院护理评估记录单

入院护理评估记录单一、患者基本信息：姓名：李小明性别：男年龄：60岁住院号：123456789入院日期：2022年1月1日二、主要病史：患者主诉胸闷、气短，伴有咳嗽、咳痰，持续数周。

既往有高血压病史，长期服用降压药物控制血压。

无过敏史。

三、体格检查：1. 一般情况：患者面色苍白，神志清楚，自主呼吸，无明显呼吸困难。

2. 呼吸系统：呼吸音清晰，无明显干湿性啰音，呼吸频率为20次/分钟。

3. 心血管系统：心率为80次/分钟，心律齐，无明显心律失常，血压为130/80mmHg。

4. 消化系统：腹部平坦，无压痛，肠鸣音正常。

5. 神经系统：神经系统检查未见异常。

四、入院诊断：1. 主要诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期2. 次要诊断：高血压五、入院护理评估：1. 呼吸状况评估：- 患者自述胸闷、气短，伴有咳嗽、咳痰，程度中等。

- 呼吸频率正常，无明显呼吸困难。

- 患者痰液黏稠，难以咳出。

2. 循环状况评估：- 心率正常，心律齐。

- 血压正常，稳定在130/80mmHg。

- 无明显心悸、胸痛等不适症状。

3. 消化状况评估：- 患者无恶心、呕吐、腹胀等消化道症状。

- 饮食摄入正常，无食欲不振。

4. 疼痛评估：- 患者自述胸部不适，程度轻微，可耐受。

5. 睡眠评估：- 患者夜间睡眠质量较差，容易醒来，需多次翻身。

6. 精神状态评估：- 患者精神状态良好，与他人交流正常。

7. 皮肤状况评估：- 皮肤完整，无明显损伤、瘀伤或溃疡。

8. 活动能力评估：- 患者自主活动能力较差，行走时需辅助。

9. 预防措施评估：- 患者需进行深静脉血栓预防，每日按时进行下肢抗凝治疗。

六、护理计划：1. 目标：- 缓解患者的呼吸困难，提高呼吸道通畅度。

- 稳定患者的心血管状况，控制血压在正常范围。

- 保持患者的消化道功能正常，促进食欲恢复。

- 减轻患者的疼痛感受，提高舒适度。

- 改善患者的睡眠质量，提供良好的休息环境。

- 维持患者的精神状态稳定，提供心理支持。

入院护理评估单

入院护理评估单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456789入院日期：2022年10月1日入院科室：内科主治医生：李医生二、主要病情描述患者张三因胸闷、气促、心悸等症状入院。

既往病史：高血压、冠心病、糖尿病等。

目前主要症状为胸闷、气促，伴有轻度咳嗽。

体格检查发现患者血压偏高，心率增快，呼吸音粗糙，双肺可闻及少许干性啰音。

辅助检查显示心电图异常，血糖偏高。

三、入院护理评估1. 生命体征评估：- 血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg- 心率：100次/分钟- 呼吸：20次/分钟- 体温：36.5℃- 血氧饱和度：95%2. 神经系统评估：- 意识状态：清醒- 瞳孔：等大等圆，对光反射灵敏- 运动功能：四肢活动自如，无明显异常3. 呼吸系统评估：- 呼吸频率：20次/分钟- 呼吸音：双肺可闻及少许干性啰音- 咳嗽：轻度咳嗽，无痰- 氧疗：无需氧疗4. 心血管系统评估：- 心率：100次/分钟- 心律：窦性心律- 心音：听诊到S1、S2心音正常，无杂音 - 血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg - 心电图：显示异常，存在心电图改变5. 消化系统评估：- 饮食：进食正常，无呕吐、腹泻等症状- 腹部：平整，无压痛、包块等异常- 排尿：正常排尿，无尿频、尿急等症状6. 泌尿系统评估：- 排尿：正常排尿，无尿频、尿急等症状- 尿量：正常尿量- 尿液：无血尿、蛋白尿等异常7. 皮肤评估：- 皮肤完整性：无明显损伤、溃疡等- 皮肤颜色：正常- 水肿：无水肿8. 精神状态评估：- 精神状态：配合检查，情绪稳定- 情绪：无明显异常四、护理计划1. 疼痛管理：- 监测患者疼痛程度，及时评估并记录- 根据医嘱，赋予合适的镇痛药物- 提供舒适的环境，如调节室内温度、减少噪音等2. 呼吸道管理：- 监测患者呼吸频率和呼吸音，及时发现异常情况- 协助患者进行有效咳嗽和痰液排出- 维持室内空气流通，保持良好的通风环境3. 心血管管理：- 监测患者血压、心率等生命体征，及时记录- 根据医嘱，赋予抗高血压、抗心律失常等药物治疗- 观察心电图变化，及时报告医生4. 营养支持：- 根据患者的病情和营养需求，制定个体化的饮食计划- 监测患者的饮食摄入情况和体重变化- 提供营养教育，引导患者合理选择食物5. 皮肤护理：- 定期检查患者皮肤完整性，预防压疮的发生- 保持皮肤清洁，定期更换床单和衣物- 赋予适当的皮肤保湿和按摩，促进血液循环6. 精神支持：- 与患者进行交流，倾听其情绪和需求- 提供情绪支持，鼓励患者积极面对疾病- 提供心理咨询和心理治疗，匡助患者调整心态以上为入院护理评估单的详细内容，根据患者的病情和需要，护理团队将制定相应的护理计划，并根据患者的实际情况进行监测和调整，以提供全面的护理服务，促进患者的康复和健康。

首次护理评估单

□分散注意力
□知识宣传
□遵医嘱用药
□其他
患者或家属签名：
联系电话：
护士签名：年月日
≥
≥
□便秘
□腹泻 □尿频
□无
□部分
分值 1 2 4 3 2 1 4 2
3
2 1 2 1 2 1 4 3
得分
护理干预措施： □告知患者及家属有关注意事项 □使用床栏给予保护保护约束 □使用相应的警示标牌 □其他五、主诉：
□家属24小时陪伴
□使用
六、疼痛评估：□无 □有
（部位：
性质：
）
□其他:
评分：
疼痛干预措施： □心理安慰
XXXXXXX医院住院病人首次护理评估单
科别
床号
住院号
姓名
性别
年龄
岁
一、生命体
征评估
T
℃
P
次/分
二、识
R
次/分
□经管医护人员
BP □饮食
mmHg □安全管理
三、基本情况评估
诊断：
入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □担架 □其他
带管入院：□无 □有（□胃管 □尿管 □静脉导管 □气管插管 □引流管 □气管切
开管） □其他
过敏史：药物：□无 □不详 □有
食物：□无 □不详 □有
心理状态：□正常 □危险因素（□自伤 □攻击行为 □心理疾病 □人际关系紧张）
□其他
四、跌倒/坠床危险评估：
分跌倒/坠床高危 □否 □是（标准：□疼痛
□意识不清 □孕妇 □70岁以上 □14岁以下 □行动不便 □残疾患者）
项目年龄既往史
意识状态
感官
身体状况

入院护理评估单 (2)

入院护理评估单
标题：入院护理评估单
引言概述：入院护理评估单是医院在患者入院时进行的一项重要工作，通过对患者的身体状况、病史、生活习惯等方面进行全面评估，为患者提供个性化的护理服务，确保患者得到最佳的医疗护理。

一、患者基本信息
1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息
1.2 家庭住址、联系电话等联系方式
1.3 入院时间、入院科室等入院相关信息
二、身体状况评估
2.1 生命体征评估：包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标
2.2 体格检查：对患者的头部、颈部、胸部、腹部、四肢等进行详细检查
2.3 疼痛评估：了解患者的疼痛程度、部位、频率等情况
三、病史和诊断评估
3.1 详细了解患者的病史，包括既往疾病、手术史、药物过敏史等
3.2 评估患者的主要症状和体征，确立初步诊断
3.3 根据医生的诊断意见，制定个性化的护理计划和护理目标
四、生活习惯和心理评估
4.1 了解患者的饮食习惯、睡眠情况、排泄习惯等生活习惯
4.2 评估患者的心理状态，包括焦虑、抑郁、情绪波动等情况
4.3 根据评估结果，制定相应的心理护理措施，匡助患者调整心态，积极配合治疗
五、护理需求评估
5.1 根据患者的身体状况和病史，评估患者的护理需求
5.2 制定详细的护理计划，包括饮食护理、康复护理、疼痛管理等方面
5.3 定期对患者的护理计划进行评估和调整，确保患者得到全面的护理服务
结论：入院护理评估单是医院护理工作中的重要环节，通过全面评估患者的身体状况、病史、生活习惯等方面，为患者提供个性化的护理服务，确保患者得到最佳的医疗护理。

医护人员应严格按照入院护理评估单的要求进行评估和记录，为患者提供高质量的护理服务。

入院护理评估单

入院护理评估单一、患者基本信息患者姓名：李某某性别：男年龄：65岁住院号：123456789入院日期：2022年1月1日入院科室：内科主治医生：张医生二、主要病史1. 现病史：患者主诉持续咳嗽、咳痰、气促、胸闷1周，伴有发热、乏力等症状。

2. 既往史：无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。

3. 家族史：无遗传性疾病史。

三、入院评估1. 普通情况：患者精神状态良好，体型中等，面色稍苍白，步态正常，行走能力良好，表情痛苦。

2. 体格检查：a. 皮肤：皮肤黏膜无黄染，无皮疹、瘀斑等异常。

b. 呼吸系统：呼吸频率20次/分钟，呼吸音清晰，无明显呼吸难点。

c. 心血管系统：心率80次/分钟，心律齐，无杂音。

d. 消化系统：腹部平整，无压痛，肝脾未触及。

e. 泌尿系统：尿量正常，无尿频、尿急等症状。

f. 神经系统：神志清晰，瞳孔等大等圆，双下肢肌力正常。

3. 专科检查：a. 胸部X线片：双肺纹理清晰，无明显异常阴影。

b. 血常规：白细胞计数10×10^9/L，中性粒细胞占70%，淋巴细胞占25%，血红蛋白正常。

四、护理诊断1. 呼吸难点相关护理诊断：由于患者咳嗽、咳痰、气促、胸闷等症状，导致呼吸难点，需采取相应护理措施。

2. 患者营养不良相关护理诊断：患者发热、乏力等症状可能导致营养摄入不足，需进行营养评估和相应的护理干预。

五、护理计划1. 呼吸难点相关护理计划：a. 监测患者呼吸频率、呼吸深度和呼吸音，观察是否存在呼吸难点的加重或者缓解。

b. 赋予氧气吸入，保持通气道通畅。

c. 协助患者进行有效的咳嗽和痰液排出，如采用体位引流、气道湿化等方法。

d. 监测患者血氧饱和度，及时发现氧合不良情况。

2. 患者营养不良相关护理计划：a. 评估患者的饮食摄入情况，制定个体化的饮食计划，确保患者摄入足够的能量和营养。

b. 监测患者体重变化，及时调整饮食计划。

c. 赋予必要的营养补充，如口服或者静脉注射营养液等。

入院护理评估单

入院护理评估单一、患者基本信息姓名：李华性别：男年龄：65岁入院日期：2022年5月10日住院号：A123456二、主诉患者主诉右侧胸痛、气短，持续1周。

三、既往病史1. 高血压：患病10年，长期口服降压药物。

2. 糖尿病：患病5年，控制较好。

3. 冠心病：患病5年，曾行冠状动脉支架置入术。

4. 高血脂：患病3年，长期口服降脂药物。

5. 脑梗塞：患病2年，遗留轻度偏瘫。

6. 骨质疏松：患病10年，长期口服钙剂。

四、体格检查1. 一般情况：患者意识清醒，精神可，面色苍白。

2. 皮肤：皮肤湿润，无明显黄染、皮疹、瘀斑等。

3. 心肺听诊：心率80次/分，心律齐，无杂音。

肺部呼吸音清晰，无啰音。

4. 血压：收缩压150 mmHg，舒张压90 mmHg。

5. 腹部：腹软，无压痛，肝脾未触及。

五、生命体征1. 体温：36.8℃2. 脉搏：80次/分，有力，节律齐。

3. 呼吸：20次/分，规则，无异常呼吸音。

4. 血压：收缩压150 mmHg，舒张压90 mmHg。

六、入院诊断急性冠状动脉综合征，不稳定型心绞痛。

七、入院护理评估1. 患者疼痛评估：使用0-10分数评估法，患者自述胸痛程度为7分。

2. 患者呼吸状况评估：呼吸平稳，无呼吸困难。

3. 患者心律评估：心率80次/分，心律齐。

4. 患者血压评估：收缩压150 mmHg，舒张压90 mmHg。

5. 患者体温评估：体温36.8℃，正常范围内。

6. 患者皮肤评估：皮肤湿润，无明显异常。

7. 患者精神状态评估：患者意识清醒，精神可。

8. 患者饮食评估：患者食欲良好，能正常进食。

9. 患者排尿评估：患者排尿正常，无尿频、尿急等症状。

10. 患者排便评估：患者排便正常，每日1次，无腹泻或便秘症状。

11. 患者睡眠评估：患者睡眠良好，无失眠或嗜睡症状。

12. 患者社会支持评估：患者有家人陪同，能提供情感支持。

八、护理诊断1. 疼痛：患者主诉胸痛，评估分数为7分。

2. 缺氧：患者主诉气短，需要进一步观察和评估。

首次护理记录

首次护理记录首次护理记录日期：XXXX年XX月XX日时间：XX:XX患者信息：姓名：XXX性别：XXX年龄：XX住院号：XXXXX床号：XX入院诊断：XXX护理人员：XXX护理目的：1.监测患者生命体征，评估患者病情；2.提供必要的护理措施，保证患者舒适安全；3.了解患者过去和现在的健康状况，为后续护理提供参考。

一、综合评估根据患者入院病情，需进行综合评估，具体内容包括但不限于：1.个人基本信息：姓名、性别、年龄、住院号等；2.既往病史：了解患者过去患有的疾病、手术史以及药物过敏史等；3.目前病情：记录患者入院时的主要症状、体征等；4.身体状况评估：进行全身检查，包括神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿系统、皮肤等；5.血液、尿液、粪便等实验室检查：记录检查结果；6.心电图、胸部X光等其他特殊检查结果。

二、生命体征监测根据患者病情和医嘱，及时监测患者的生命体征，包括但不限于：1.体温：使用电子测温仪测量患者体温，记录数值并分析是否存在发热或hypothermia症状；2.脉搏：使用血压计或脉搏仪测量患者静息状态下的脉搏，记录心率和节律等；3.呼吸：观察患者呼吸频率、深浅、节律等；4.血压：使用血压计检测患者的血压，记录收缩压、舒张压和平均压；5.血氧饱和度（SpO2）：使用脉搏血氧饱和度仪测量患者血氧饱和度。

三、护理措施根据医嘱和患者的具体情况，进行以下护理措施：1.动静脉留置针护理：保持留置部位清洁，定时更换输液管路；2.导尿管护理：定时检查尿袋收集情况，观察尿液性状，及时更换导尿管；3.翻身护理：帮助患者定时翻身，防止压疮的发生；4.皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，定期按摩，预防压疮；5.气管护理：对插管患者进行定期口腔护理、气道吸痰等；6.定时通便：如有需要，按医嘱进行灌肠或安排便秘护理；7.卧床护理：注意患者的卧位，定时帮助患者转换体位；8.饮食护理：根据患者病情，按医嘱喂食或安排特殊饮食。

住院患者首次护理评估单范例

住院患者首次护理评估单范例护理评估是医院护士专业技能的重要组成部分，它是医疗护理的第一步，也是最基础、最重要的步骤之一，是确保治疗方案顺利实施的关键步骤。

对于住院患者来说，初次接受护理评估十分关键，评估内容包括患者目前身体状况、症状、诊断、治疗方案等诸多方面。

这篇文章将介绍住院患者首次护理评估单的范例。

一、基本信息1.患者姓名：________2.出生年月日：________3.性别：________4.入院日期：________5.病房号：________二、身体状况评估1.生命体征：（1）血压：________mmHg（2）呼吸频率：________次/分钟（3）体温：________℃（4）脉率：________次/分钟2.意识：（1）清醒（2）嗜睡（3）昏迷3.呼吸：（1）自主呼吸（2）辅助呼吸（3）机械通气4.神经系统：（1）意识状态（2）神经功能评估5.口腔评估：（1）口干（2）口臭（3）咀嚼和吞咽能力6.肠胃评估：（1）纳差（2）消瘦（3）腹泻（4）便秘7.心肺功能评估：（1）氧饱和度（2）心肺听诊（3）体位改变后位置变化8.皮肤：（1）皮肤干燥（2）皮肤出血（3）皮肤瘙痒（4）恶热三、评估病症1.主要症状：（1）疼痛（2）恶心和呕吐（3）咳嗽（4）呼吸急促2.诊断：（1）ICD编码（2）诊病历（3）影像学报告3.饮食处方、限制和需要：（1）特殊饮食（2）辅助喂食（3）CVP充血状态四、评估行为和生活1.患者活动能力：（1）床位活动（2）卧床2.排便和尿液：（1）自主排泄（2）膀胱尿潴留（3）导尿3.教育和单独警告：（1）口腔护理（2）预防皮肤损伤（3）安全用药4.治疗计划：（1）药物治疗（2）物理治疗（3）手术治疗五、评估综合1.患者状况：（1）稳定（2）不稳定2.特殊依赖：（1）特殊设备（2）定时给药（3）特定治疗方案以上是住院患者首次护理评估单的范例。

护士需要根据患者病史、就医纪录和检查结果等来填写护理评估单，严格按照标准操作程序和流程执行，以确保评估结果的准确性和操作的安全性。