病案首页规范填写与主要诊断及主要手术的选择原则XX
主要诊断选择原则及病案首页填写要求整理
主要诊断选择原则及病案首页填写要求一、出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。
填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。
二、主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
注：患者一次住院只能有一个主要诊断。
2、主要诊断一般应该是：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。
4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。
7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。
9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。
10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（请参照原则2）每一个都可能做为主要诊断。
11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断。
12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。
病案首页规范填写及主要诊断选择
2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的 其他诊断，包括并发症和合并症。
15
一、病案首页规范填写
（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估 情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按 照“出院诊断”在患者入院时是否已具有， 分为：1.有；
2.临床未确定；
3.情况不明；
4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊 断后填写相应的阿拉伯数字。
34
主要疾病诊断的选择
（七）选择合并诊断编码作为主要诊断编码规则 1、伴有相关并发症的合并编码 当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有合并编码 时，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开 编码。 例1：肾衰竭 高血压性肾病 选择：高血压肾病伴有肾衰竭 例2：慢性胆囊炎 胆总管结石 选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石
例2：重症肌无力（未治） 流行性感冒 （已治） 选择：流行性感冒
32
主要疾病诊断的选择
（四）症状、体征或异常发现作为主要诊断选 择 规则 病人由于某些症状或体征或异常检查结果 而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状、 体征或异常发现可作为主要诊断。 例1： 发热 选择：发热
例2：血红蛋白尿 选择：血红蛋白尿
10
一、病案首页规范填写
（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。 可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚； 9.其他。 应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应 阿拉伯数字。
（十三）现住址：指患者来院前近期的常住 地址。
11
一、病案首页规范填写
（十六）联系人“关系”：指联系人与患者 之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标 准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女， 4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6. 祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9. 其他。根据联系人与患者实际关系情况填写， 如：孙子。
住院病案首页主要诊断选择(2016年版)
案例（7）
（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该 并发症作为主要诊断。
主要诊断 其他诊断
出院诊断 食管胃底静脉曲张破裂出血 肝硬化 门脉高压
【案例评析】患者，男性，51岁，因呕血1天住院，既往肝硬化病史10年，给予胃镜下硬 化剂治疗后病情缓解出院。依据患者入院后主要治疗肝硬化的并发症--食管胃底静脉曲张 破裂出血，则选择该并发症为主要诊断。
案例（3）
（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相 一致的疾病作为主要诊断。
主要诊断 其他诊断 手术操作：
出院诊断 鼻中隔偏曲 慢性鼻窦炎 鼻内镜下鼻中隔矫正术
【病历摘要】患者女性，22岁，主因鼻堵三年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，入 院后主因鼻中隔偏曲，行鼻内镜下鼻中隔矫正术，根据主要诊断与主要手术一致的原则， 选择鼻中隔偏曲为主要诊断。
案例（8.1）
（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原 则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。
出院诊断 主要诊断 子宫平滑肌瘤 其他诊断 切口疝伴小肠梗阻
手术日期
主要ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ术名称
2015年3月2日 腹腔镜下子宫平滑肌瘤剔除术
2015年7月2日 腹腔镜下胆囊切除术
2015年7月6日 冠状动脉支架置入术
【案例评析】老年男性，因间断腹痛2年入院。腹部B超胆囊增大，多发胆囊结石，考虑 为慢性胆囊炎合并胆囊结石，行腹腔镜下胆囊切除术。术后3天患者胸痛、喘憋，心内科 会诊考虑急性前壁心肌梗死，转心内科行介入治疗，病情稳定出院。
案例（8.2）
（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原 则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。
病案首页填写规范范例
病案首页填写规范范例病案首页是整个住院病案最重要内容的浓缩，首页数据是医院管理的基础，通过分析首页数据能够体现医院的诊疗技术水平，病案首页的数据关系到医院病种分析、医院等级评审、临床路径管理、单病种管理、疾病诊断相关分组（DRG)、医院服务质量评价、医疗保险付费、医院绩效考核等，是非常重要的原始数据。
尤其是DRG时代下，病案首页作为医疗服务能力的记录凭据，更是医院获得支付补偿的结算凭据，为此医院需要更加关注关病案首页书写规范与质控，向每份病案首页要医疗服务能力、要效益。
基本要求1.签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
2.凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”（注意“-”是英文状态下的短横线）。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
3.疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
4.病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
年龄规范要求：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
注意：年龄应与身份证号一致，可由医院信息系统根据身份证号自动生成年龄，病历中各处年龄应前后一致。
新生儿体重规范要求：从出生到28天为新生儿期。
出生日为第0天。
新生儿出生体重：患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重：患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”与“新生儿入院体重”。
注意：新生儿出生体重与新生儿体温单相一致。
新生儿入院体重与新生儿入院记录和体温单一致。
病案首页的主要诊断和主要手术操作的选择与病案首页问题(1)
病案首页填写存在的问题
病例分型：A B C D A 一般：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，
不需紧急处理的一般住院病人。
B 急：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但 生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。
C疑难：病情复杂，诊断不明或治疗难度大， 有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。
D危重：病情危重复杂，生命体征不稳定或有 重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重 病例。(年龄大于70岁或者新生儿患者均为CD 型病历)
主要诊断的一般选择原则（四）
8：内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时， 以内部损伤作为主要诊断
9：颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损 伤作为主要诊断
10：颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出 血为主要诊断
11：骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨 折为主要诊断
主要诊断的一般选择原则（五）
12：以手术治疗为住院目的的，则选择与手术 治疗相一致的疾病作为主要诊断
13：妊娠，分娩和产褥期主要诊断的选择 就是 对妊娠，分娩和产褥期并发症情况的选择，也 就是选择影响妊娠，分娩和产褥期处理的最主 要并发症
14：选择诊断是需要有诊断依据，做了检查才 能用诊断如：（肺炎连胸片报告都没有怎么确 诊是肺炎的？）
病案首页填写 选择主要诊断 病案首页问题 主要手术操作的选择
一：主要诊断的选择总原则
在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花 费医疗精力最多，住院时间最长的诊断作为病人 的主要诊断。 主要诊断有且只有一个,没有第二个 能用一个诊断概括病情的就不要在第一诊断上再 加别的修饰词、别的相似的诊断也别加
主要诊断的一般选择原则（三）
6：后遗症主要诊断的选择，后遗症就是用来 指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的 原因，而主要诊断是应选择这个正在治疗的 疾病。例如，脑血管病后偏瘫（陈旧性）， 这次病人来住院主要是治疗偏瘫的，那么偏 瘫要作为主要诊断。
病案首页规范填写与主要诊断的选择
谢谢聆听
01
通过内部培训、案例分析等形式，使医务人员充分认识到主要
诊断选择对病案首页质量的影响。
建立主要诊断选择的标准和规范
02
制定主要诊断选择的标准和规范，明确选择原则和方法，指导
医务人员进行科学、准确的选择。
鼓励医务人员参与病案首页质量改进活动
03
通过组织病案首页质量改进项目、评选优秀病案首页等活动，
激发医务人员参与病案首页质量改进的积极性和创造性。
组织医务人员参加培训，提高其对病案首页规范填写的 认识和技能。
02
加强日常监督与检查
建立病案首页质量检查制度，定期对病案首页填写情况 进行抽查和评估。
03
建立问题反馈机制
及时向医务人员反馈病案首页填写问题，督促其进行整 改和提升。
提高医务人员对主要诊断选择的重视程度
加强主要诊断选择重要性的宣传和教育
详细描述
某医院通过加强病案首页规范填写培训和监 管，确保医生准确、完整地填写病案首页信 息。这使得医疗质量评估更加准确可靠，进 而提高了医院的诊疗效果和患者满意度。同 时，规范填写病案首页也有助于减少医疗纠 纷的发生，维护医院声誉和患者权益。
总结与建议
05
加强对病案首页规范填写的培训与监督
01
定期开展病案首页填写培训
优先选择对健康危害最大、 花费医疗资源最多、住院时 间最长的疾病。
若存在多个疾病，优先选择 对当前病情影响最大的疾病 。
若存在多个手术，优先选择 对当前病情影响最大的手术 。
若存在多个诊断，优先选择 对当前病情影响最大的诊断 。
主要诊断选择的常见问题与注意事项
01
避免选择笼统、不明确的诊断。
02
病案首页主要诊断选择的原则
病案首页主要诊断选择的原则1.主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
2.病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
3.以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
4.择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据上述原则（1）正确选择主要诊断（消耗更多、更严重的允许作为主诊）；择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，不应作为主要诊断。
5.以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
6.因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
7.疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
8.从急诊留观室留观后入院，当患者因为某个疾病（或情况）被急诊留观，且随后因为同一疾病（或情况）在同一家医院住院，就要选择导致急诊留观的疾病（或情况）为主要诊断。
9.本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。
10.住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：①手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断；②非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按原则（1）选择主要诊断。
11.肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：①本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断；②本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断；③本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断，要区分辅助性化疗还是非辅助性化疗，同时是维持性治疗还是支持性治疗，恶性肿瘤作为其他诊断首选；④本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断；12.产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。
病案首页主要诊断、主要手术选择原则、入院病情、病历分型填写说明
病案首页主要诊断、主要手术选择原则、入院病情、病历分型填写说明世界卫生组织和我国卫生部规定，当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时，需选择其中的一个主要诊断进行分类统计。
1.总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。
2.对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。
如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸衰竭作为主要诊断。
例1：高血压动脉硬化性心脏病心律不齐选择：高血压动脉硬化性心脏病3.对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。
4.病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未确诊，那么症状体症或异常情况可以作为主要诊断。
例1：发热选择：发热5.因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。
而经调查后排除的可能情况要分类到Z03.-（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。
例1：急性胆囊炎待除外选择：急性胆囊炎例2：可疑肺癌 - 已排除选择：可疑恶性肿瘤的观察6.当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发…..”的类目时，选择“多发…..”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。
这样的编码主要用于与HIV病有关的情况以及损伤和后遗症。
例如：头、颈部擦伤选择：选择头、颈部擦伤，分别还要对头部擦伤和颈部擦伤编码，作为附加编码。
7.当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示时，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。
例1：肾衰竭；高血压肾病选择：高血压肾病伴有肾衰竭例2：慢性胆囊炎；胆总管结石选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石8.后遗症的类目（B90-B94，E64—E68，G09，I69-，O97，T90-T98，Y85——Y89）是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。
住院病案首页书写要求及格式完整版
住院病案首页书写要求及格式病历首页书写要求(一) 病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求填写准确、完整、规范。
（二）由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。
(三) 病案首页可分为三个部分，第一部分是病人的基本情况，由住院处依据患者提供的信息录入；第二部分是医疗情况部分，由经治执业医师填写；第三部分为住院费用等，由财务部门填写，已实现计算机管理能提供住院费用清单的，住院费用可以不填。
(四)疾病诊断的填写：1、疾病诊断的构成应包括病因+部位+病理+临床表现几个方面，但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成分。
一般的疾病诊断都含有部位+临床表现两个核心成分，如腹膜炎，脊柱前凸；有些诊断还包括了病因+部位+临床表现三个部分，如结核性胸膜炎。
一般的诊断不必含有病理诊断。
对于病因不清、部位不确定的诊断或者全身性的表现，又是单一的临床表现也可作为诊断名称，例如：腹痛，发热。
医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成分描述清楚，不能只写类似“心肌梗死”这样的诊断，因为“急性”、“慢性”、“透壁性”、“心内膜下”和具体的部位都直接影响编码的结果，从而影响编码的结果，从而影响资料利用时的价值。
2、疾病诊断的填写顺序疾病诊断的填写顺序基本原则（1）主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。
（2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后。
（3）本科疾病在前，他科疾病在后。
（4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。
3、主要诊断选择规则主要诊断选择总则：（1）选择本次住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为患者的主要诊断。
（2）对于复杂诊断的主要诊断的选择：如果病因诊断能包括一般临床表现，则选择病因诊断；如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。
病案首页主要诊断的选择原则
•
应选择：股骨头坏死
• •
三.住院时间最长的疾病 例：全身重度烧伤 肺炎
• •
共住院42天，其中肺炎治疗8天 应选择 全身重度烧伤
一、主要诊断的选择原则 一、 对于复杂诊断的主要选择，如果病因 诊断能够包括一般的临床表现，则选择 病因诊断。如果出现的临床症状不是病 因的常规表现，而是疾病某种严重的后 果，是疾病发展的某个阶段，那么要选 择这个重要的临床表现为主要诊断，但 不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰 竭作为主要诊断。
•
例1、 扁桃体腺样体肥大 慢性阑尾炎 行扁桃体腺样体摘除术
•
选择：扁桃体腺样体肥大
• • •
十一、因怀疑诊断住院，在出院时仍未确诊，按国家ICD-10的诊断标准： 怀疑诊断要按肯定编码，而且可作为主要诊断 经检查后排除的可能情况分类到Z03、-（这一组编码时可疑疾病和情况的医 疗观察与评价） 例：急性胆囊炎待排外 诊断为：急性胆囊炎
•
•
例：可疑肺癌（已排除） 诊断为：可疑恶性肿瘤的观察
•
十二.妊娠分娩和产褥期主要情况的选择：选择影响妊娠、分娩、产褥期处理 的最主要并发症。 1）人工流产或自然流产伴有绝育者，选择流产为主要诊断。分娩伴有绝育者， 则选择分娩的并发症为主要诊断。 例如： 人工流产术后 延迟性出血 选择： 流产后出血
5.产科的主要诊断 指产科的主要并发
疾病，
症或伴随疾病。
一、对身体健康危害最大，
例：有一病人在普外科以急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，
行阑尾炎切除术后发生急性前壁心肌梗塞，进行PCI 介入手术治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗塞做为
主要诊断。
应选择：急性前壁心肌梗塞
• • •
二.花费医疗资源最多。 此次住院的目的和主要的疾病。 例：膝骨性关节炎 股骨头坏死 住院行人工关节置换术
主要诊断选择原则及病案首页填写要求整理
主要诊断选择原则及病案首页填写要求一、出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。
填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。
二、主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
注：患者一次住院只能有一个主要诊断。
2、主要诊断一般应该是：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。
4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。
7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。
9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。
10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（请参照原则2）每一个都可能做为主要诊断。
11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断。
12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。
住院病案首页部分项目填写说明
主要诊断选择原则
12、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾 病。 举例：诊断：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产） 前置胎盘 失血性休克 主要诊断：前置胎盘 其他诊断：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产） 失血性休克
主要诊断选择原则
13、肿瘤： （1）当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为
主要诊断选择原则
6、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾 病诊断，如：不是…就是…，因此诊断都可能： 如果未进一步查明哪个是主要的，每一个诊断 均可作为主要诊断。 举例： 胆囊息肉？ 胆囊肉芽肿？ 胆囊恶性肿瘤？
主要诊断选择原则
7、有对比诊断的临床症状时，优先选择临床症状做 主要诊断。对比诊断作为其他诊断。 举例： 临床诊断：结肠多发息肉？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血 主要诊断：缺铁性贫血 其他诊断：结肠多发息肉 溃疡性结肠炎
3、病程记录或检查化验获得的诊断应在首页中体现， 避免漏诊。
4、出现的各种手术与操作并发症、使用药物、器材 所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。
病案首页内容包含三部分
1、病人的基本情况：或称为病人的基本信息
2、医疗信息：主要为诊断及手术操作
3、重要的统计和管理信息：主要为财务数据 及管理项目指标
部分项目填写说明
（二十五）药物过敏：指患者在本次住院及既 往明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的 具体药物。
（二十六）死亡患者尸检：指对死亡患者的机 体进行解剖，以明确死亡原因。
（二十七）血型：指在本次住院期间进行血型 检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血 型。
部分项目填写说明
根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字： A B O AB 不详 未查
一、基本要求
（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同 的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫 生部关于修订下发住院病案首页的通知》执行。
2020年DRGs病案首页填写规范
年龄、（年龄不足1周岁的）年龄： 入院时医生只要把“出生日期”填对了，即自动
愈合等级中“其他”.指患者出院(死亡)时切口 未达到拆线时间，愈合情况不明了的状态。 麻醉方式：下拉菜单供选。 麻醉医师：指专职麻醉师，手术医师自己局麻 的不用填。
是否有出院31日内再住院计划：下拉菜单。指患者本 次出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果 有，还须填写目的，如：进行二次手术。 离院方式：下拉菜单。选择医嘱转院或医嘱转社区的 还须填拟接收医疗机构的名称。离院方式中的“其他” 指：1、住院未治疗的；2、经检查无病而出院的；3、 产科正常分娩的、未产出院的、无并发症的人工流产 出院的、绝育手术出院的。
1、以手术治疗为住院目的，选与手术治疗相一致的 疾病作为主要诊断。
2、以疾病发展过程中出现的不同危害程度的临床表 现为诊治目的而住院，选择临床表现作为主要诊断。 例如：患者系食管中段癌晚期，因食管狭窄不能进食 而住院。食管狭窄系食管癌发展过程中的临床表现之 一，本次住院诊治目的不是为了治疗癌肿本身，而是 狭窄。住院后置入支架解决了狭窄问题。主要诊断： 食管狭窄。其它诊断：食管中段癌
（重症监护室）名称 、（重症监护室）进入时间、 （重症监护室）转出时间 ：设计在了附页上面 1、鉴于DRG付费，目前不管是院级重症监护室还是科 级重症监护室，都先填上。 2、使用了呼吸机的，一定要在首页操作栏里选择呼 吸机治疗或无创呼吸机辅助呼吸。（与分组付费相关）
病案首页规范
病案首页规范篇一：新的病案首页填写要求关于《住院病案首页》填写的说明一、病案首页（共两页）为卫生部要求填写的基本数据项。
二、一般项目（前五行）与病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面密切相关，特别是医疗付款方式、患者姓名，身份证号、邮政编码等必须认真填写，保证质量。
三、列有方格的填写项目需要在“□”内填写适当数字。
栏目中没有可填内容者，填写“—”。
四、职业须填写具体工作类别，如公务员、职员、车工、待业、教师、农民、记者等，不能笼统地填写如工人、干部、退休等。
不可把农民及小商贩者填为无职业者。
五、工作单位及地址指就诊时病人的工作单位及地址。
若无单位，应按所在地填写。
六、户口地址按户口所在地填写七、转科科别如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。
八、实际住院天数入院日与出院日只计算一天。
九、门（急）诊诊断指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师所填写的诊断。
十、入院时情况1.危：指病人生命体征不平衡，直接威胁病人生命，需立即进行抢救的。
2.急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的。
3.一般：指除危、急情况以外的其它情况。
十一、入院诊断指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。
十二、入院后确诊日期指明确入院诊断的具体日期。
十三、出院诊断指病人在住院期间医师所确定的最后诊断。
1.主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。
例如，一个病人患老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、阴塞性肺气肿、肺源性心脏病，此次入院主要是治疗心功能不全，因此要将肺源性心脏病列于主要诊断一行，余下情况要列在诊断栏中。
产科的主要诊断是产科的主要并发症或伴随疾病。
2.其他诊断：指次要诊断，除主要诊断和院内感染的疾病外的其他诊断。
3.院内感染：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；不包括入院时已存在的感染，要求填写感染名称。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医院对患者住院治疗的重要记录，它包含了患者的基本信息和病情记录等重要内容。
为了保证病案首页的准确、规范填写，有效提升医疗质量和服务水平，下面将详细介绍病案首页填写的规范要求。
一、患者基本信息在病案首页填写时，首先要准确记录患者的基本信息，包括患者的姓名、性别、出生日期、住址、联系电话等。
这些基本信息对于患者的管理、就诊和后续的随访都具有重要意义。
填写时要认真核对患者提供的信息，确保没有错误或遗漏。
对于住院号、病案号等识别信息，要按照医院的规定进行编制和填写。
在填写过程中要注意保密，确保患者的个人隐私不被泄露。
二、病情记录在病案首页上填写患者的病情记录时，要注重细节和准确性。
包括患者入院诊断、主要症状、病情发展过程、经过治疗后的病情变化等内容。
入院诊断是患者住院的重要依据，要根据患者的病情和医生的诊断结果填写。
如果在诊断过程中出现不确定性，要注明待查或待排除。
主要症状是患者住院的突出表现，要详细记录。
包括患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及其他相关症状如咳嗽、咳痰、胸痛等。
病情发展过程是患者住院治疗期间的重要记录，要详细记录患者的病情变化、治疗效果等。
这里可以适当使用时间轴图或流程图等方式清晰展示疾病的发展过程。
三、手术操作记录病案首页还应包括患者的手术操作记录，要准确记录手术的名称、日期、切口部位、手术方式、术中出血量等关键信息。
在填写手术名称时要使用统一的术语，避免使用缩写或简写。
如果患者有多次手术，要按时间顺序记录，以便医生和其他医护人员清晰了解患者的手术史。
四、医嘱和用药情况病案首页还应包括患者的医嘱和用药情况。
医嘱记录应准确完整，包括入院医嘱、住院期间的治疗医嘱和出院医嘱等。
用药情况记录应包括药物的名称、剂量、使用时间等详细信息。
在填写医嘱和用药情况时要注意遵守医院的规定和相关法律法规，确保医疗安全和患者的合理用药。
五、其他重要内容除了上述内容之外，病案首页还应包括其他重要的内容，如患者的病历摘要、专科医生的会诊意见、病理检查结果等。
病案首页规范填写与主要诊断的选择
手术及操作
病案首页规范填写与主要诊断的选择
手术及操作填写原则
• 多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术 。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术， 应当填写在首页手术操作名称栏中第一行
• 既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时 间顺序逐行填写
填漏项
•其它管理项目漏填
•
、不准确等
•诊断及手术操作的 病案首页规范填写与主要诊断的选择
主要内容
首页的规范填写 主要诊断的选择 首页数据管控指标及质量评分标准
病案首页规范填写与主要诊断的选择
•出院诊断
病案首页规范填写与主要诊断的选择
主要诊断一般应该是：
•消耗医疗资源最多
•对患者健康危害最大
• 住院时间最长
病案首页规范填写与主 要诊断的选择
2023/12/27
病案首页规范填写与主要诊断的选择
主要内容
首页的规范填写 主要诊断的选择 首页数据管控指标及质量评分标准
病案首页规范填写与主要诊断的选择
病案首页的更新
• 1990年制定了我国第一个全国统一的病案首页
• 2001年卫生部更换第二版全国统一病案首页
本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则 该并发症作为主要诊断
病案首页规范填写与主要诊断的选择
主要诊断选择的一般原则（7）
• 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病 时，按以下原则选择主要诊断：
1、手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断 2、非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按
•患者基本信息
•诊断
•手术操作
•统计管理信 息
病案首页规范填写与主要诊断的选择
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• DRGs-PPS（Diagnosis Related Groups Prospective Payment System）为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对 各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制
• DRGs是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统 。以DRGs为基础，可以对医疗服务进行客观的评价，进而为预 付费制度（Prospective Payment System, PPS）奠定基 础
三、我们医院需要做什么
• 积极学习，参加省级市级卫计委和协会组织的 DRGs培训。强化院内培训、邀请DRGs 各专 家组组长和省级平台技术人员进行院内培训。 （包括基本原理、首页填报、编码准确性和分 析方法等）
• 及时从省级平台下载院内的DRGs 全院、科室、 病区和科主任、主治医生等相关数据进行分析， 根据下载下来的DRGs数据定期给医院领导和 各科室做一份简报，从医院管理延伸到绩效考 核
DRGs系统的应用
DRGs系统的应用
江西省卫计委使用上海联众DRGs系 统开展医院评审评价和绩效考核
• 1、成立了江西省DRGs工作办公室
• 2、2015年已对40家三级医院进行考核
• 3、2016年器算法涉及到的主要数据为： 主要诊断、次要诊断、手术、年龄、性 别、新生儿入院体重、新生儿出院体重、 入出院日期、总费用、西药费、中药费 （中草药和中成药）、卫生材料费等。
• 医疗行业的发展 分级诊疗的促进、对口支援效果评价、医疗信息的透 明、促进医院发展以DRGs为基础的绩效考核
• 医保支付
三、我们医院需要做什么
• 认真通读和贯彻实施卫计委下发 的关于DRGs 建设方面的文件，加入设区市卫计委的DRGs 工作交流群，多沟通（需要医院医务、病案和 信息共同参与）；
• 严格按照卫计委下发的病案首页接口标准进行 院内病案首页系统的对接，做到合格率百分之 99以上，卫计委7月份将对医院DRGs工作开 展进行专项督导检查（包括数据上传及时性、 数据量、数据质量、入组率和低风险死亡病历 等）
四、医院用DRGs能做什么
• DRGs用于医院医务管理和绩效评价 通过DRGs考核，能实现对医院的精
细化管理。院领导能直观量化的了解医 院各科室、病区、医生的实力，了解哪 些专科是优势，利用数据合理分配资源， 影响重点学科布局，提高本院在本地区 的实力和行业地位。
DRGs分组跟病案首页的关系
• DRGs的全部内容和指标均来源于病案首页或病历摘 要
上海联众DRGs系统简介
• RW（Relative Weigh）---相对权重 所有的诊断和手术，使用轮询算法进行 分组，诊断和手术的顺序不影响实际的 入组。算法也考虑了合并症和并发症的 累加效果，通过计算每个合并症和并发 症的CCL（疾病严重水平），得出每个 病历的PCCL，更精确的入到合适的疾 病组。每个疾病组赋予一个RW相对权重 （反应疾病难易程度及消耗医疗资料程 度）
DRGs评价质量保证（医院端 ）
加强医务人员 病历书写培训
印制科室常见 疾病分类和编码手册
配备专门的编码人员 提供专业培训
病例首页信息准确性 和完整性
组织医务人员 ICD编码规则学习
梳理现有ICD电子字典
DRGs评价质量控制（医院端 ）
临床医师进行首页填写
病案人员进行疾病和 手术（操作）编码
统计人员进行数据的 逻辑审核
一、上海联众DRGs系统简介
• CMI是国际通用的，基于临床诊断分类的、衡量疾病 严重复杂程度的管理综合指标，反应医疗服务的整体 技术难度。
• DRG总量等于住院病例的所有RW之和。
• 例如：患者A做一个胃、食管、十二指肠恶性肿瘤手 术，RW权重为8.23.患者B做了4次入院化疗，化疗 RW权重0.33.这五份病例的DRG总量 =8.23*1+0.33*4=9.55
• CMI=（8.23*1+0.33*4）/5=1.91 相当于一个甲 状腺手术入院一次的技术难度
一、上海联众DRGs系统简介
二、DRGs用于医院评审评价
1、江西省卫计委文件 赣卫医[2016]16号
关于印发《江西省疾病诊断相关分组推广工作 实施方案》的通知
2、江西省卫计委文件 赣卫医[2016]51号
关于二级医院开展DRGs数据报送工作的通知
二、DRGs用于医院评审评价
• 等级医院评审关于印发《江西省三级医院DRGs绩效 分析简报（2015年1-12月）》的通知。pdf 数据上报质量、服务范围、技术水平、学科布局、服 务效率和医疗质量；
• 重点学科评定 专科不定期重点评价，专科重点单病种数量和质量、 专科三四级手术占比；
一、DRGs系统 二、住院病案首页规范填写 三、主要诊断及主要手术的选择原则
江西省樟树市人民医院 蒋春如
DRGs的定义
• DRGs（Diagnosis Related Groups）译作“按疾病诊断相 关分组”；是根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症 、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理 的体系
• 病案首页的每一个项目均可能影响到DRGs评价结 果
• DRGs与出院诊断、手术及操作的关系： • 1.主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正
确与否，直接影响到DRGs分组结果，对医院绩效评 估影响也最大。 • 2.其他诊断、手术及操作也会影响到DRGs分组 • 诊疗信息通过疾病分类和手术操作分类的编码作为 DRGs分组的主要依据 （疾病库 手术与操作字典库）
一、上海联众DRGs系统简介
各个DRG组的RW值（734个），由四个变量组成： 1、每疾病组一级护理占住院天数的比例反应该疾病组的
复杂程度。 2、每疾病组的死亡率反应该疾病组的危重程度 3、每疾病组的平均住院日反应该组疾病诊治占用人力资
源情况 4、该疾病组的平均费用反应该组疾病诊治占用费用资源
情况 2万个诊断编码和1万个手术码一共能产生大概60万 个代码结构，基本上覆盖了整个疾病谱，分入到734 个相关组。