周围神经损伤(痿病)中医诊疗方案

周围神经损伤（痿病）中医诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断
周围神经干及其分支受到外界直接或间接力量而发生的损伤，损伤后的典型表现为运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。

临床上表现为损伤导致肌肉瘫痪、皮肤萎缩、感觉减退或消失。

1943年Seddon提出将神经损伤分为三种类型：神经断裂、神经轴突断裂、神经失用。

具体临床表现
1.指神经损伤：(1)多为切割伤；(2)手指一侧或双侧感觉缺失。

2.桡神经损伤：(1)腕下垂，腕关节不能背伸；(2)拇指不能外展，拇指间关节不能伸直或过伸；(3)掌指关节不能伸直；(4)手背桡侧皮肤感觉减退或缺失；(5)高位损伤时肘关节不能伸直；(6)前臂外侧及上臂后侧的伸肌群及肱桡肌萎缩。

3.正中神经损伤：(1)手握力减弱，拇指不能对指对掌；(2)拇、食指处于伸直位，不能屈曲，中指屈曲受限；(3)大鱼际肌及前臂屈肌萎缩，呈猿手畸形；(4)手掌桡侧半皮肤感觉缺失。

4.尺神经损伤：(1)拇指处于外展位，不能内收；(2)呈爪状畸形，环、小指最明显；(3)手尺侧半皮肤感觉缺失；(4)骨间肌，小鱼际肌萎缩；(5)手指内收、外展受限，夹纸试验阳性；(6)Forment试验阳性，拇内收肌麻痹。

5.腋神经损伤：(1)肩关节不能外展；(2)肩三角肌麻痹和萎缩；(3)肩外侧感觉缺失。

6.肌皮神经损伤：(1)不能用二头肌屈肘，前臂不能旋后；(2)二头肌腱反射丧失，屈肌萎缩；(3)前臂桡侧感觉缺失。

7.臂丛神经损伤：(1)多为上肢牵拉伤；(2)上干损伤为肩胛上神经、肌皮神经及腋神经支配之肌肉麻痹；(3)中干损伤，除上述肌肉麻痹外，尚有桡神经支配之肌肉麻痹；(4)下干损伤前臂屈肌（除旋前圆肌及桡侧腕屈肌）及手内在肌麻痹萎缩；累及颈交感神经可出现Hornor综合征；(5)全臂丛损伤，肩胛带以下肌肉全部麻痹，上肢感觉全部丧失，上肢各种反射丧失呈弛张性下垂。

8.腓总神经损伤：(1)足下垂，走路呈跨越步态；(2)踝关节不能背伸及外翻，足趾不能背伸；(3)小腿外侧及足背皮肤感觉减退或缺失；(4)胫前及小腿外侧肌肉萎缩。

9.胫神经损伤：(1)踝关节不能跖屈和内翻；(2)足趾不能跖屈；(3)足底及趾跖面皮肤感觉缺失；(4)小腿后侧肌肉萎缩；(5)跟腱反射丧失。

10.坐骨神经损伤：(1)膝以下受伤表现为腓总神经或胫后神经症状；(2)膝关节屈曲受限，股二头肌，半腱半膜肌无收缩功能；(3)髋关节后伸，外展受限；(4)小腿及臀部肌肉萎缩，臀皱襞下降。

11.股神经损伤：(1)大腿前侧，小腿内侧皮肤感觉缺失；(2)膝腱反射减弱或丧失；(3)膝关节不能伸直，股四头肌萎缩。

12.闭孔神经损伤：(1)大腿内侧下1/3皮肤感觉缺失；(2)内收肌群麻痹萎缩，不能主动架在健腿上。

（二）诊断依据
1.常有外伤史：多合并有四肢骨折或关节损伤。

2.肢体姿势：周围神经损伤肢体呈不同程度畸形。

3.运动功能：根据肌力测定瞭解肌肉瘫痪情况，判断神经损伤及其程度。

晚期可存在不同程度肌肉萎缩。

4.感觉功能：感觉神经支配区皮肤痛觉和触觉等发生障碍。

Tinel征感测神经再生到达的部位。

5.植物神经功能：支配区皮肤营养障碍，由早期无汗、乾燥、发热、发红到后期变凉，萎缩，粗糙甚至发生溃疡。

6.反射功能：神经支配范围的肌腱反射减弱或消失。

7.神经肌电图检查：有助于神经操作部位的确定，为判断损伤程度，预后及观察神经再生提供依据。

二、治疗原则
1.开放性损伤：对锐器伤或清洁伤口，作一期神经缝合。

对火器伤或污染伤口，待伤口愈合后3-6周后作二期神经修复。

2.闭合性损伤：神经受压，牵拉或挫损，早期作骨折及关节复位，神经功能多能自行恢复。

如1-3个月无恢复，则需手术检查。

3.晚期神经损伤：争取三个月内修复，伤后一年以上的病例，也应积极修复。

4.根据神经损伤的时间、性质、程度和范围，可分别行神经松解、减压，缝合修复或行神经移位或移植，或后期行功能重建术。

5．运动功能评定：
（1）视诊，皮肤是否完整，肌肉有无肿胀和萎缩，肢体有无畸形，步态和姿势有无异常。

（2）肢体周径测量。

（3）肌力和关节活动范围评定。

6.感觉功能评定：包括触觉、痛觉、温度觉、压觉、两点辨别觉、皮肤定位觉、皮肤图形辨别觉、实体觉、位置觉、神经干叩击试验。

我院可通过感觉定量检测仪提供感觉定量检测，为康复提供客观证据。

7.电生理评定：强度时间曲线，通过时值测定和曲线描记，判断肌肉为完全失神经支配，部分失神经支配和正常神经支配。

肌电图检查：可通过针极肌电图检测，可判断神经受损是程度是神经失用，轴突断离或神经断离。

轻度失神经支配：肌电图可见自发电活动，运动单位电位波幅、时限基本正常，募集相为混合和干扰相，神经传导速度正常，波幅可下降。

中度失神经支配：肌电图出现较多自发电活动，募集相为单纯至混合相，神经传导速度不超过20%，波幅下降不超过50%。

重度失神经支配：肌电图出现大量自发电活动，仅见单个运动单位电位，运动单位电位波幅可增高，时限可增宽。

完全失神经支配：肌电图出现大量自发电活动，无运动单位电位出现，电刺激神经干相应肌肉检测不到符合肌肉动作电位。

神经传导速度的测定：可判断神经损伤的部位，神经再生和恢复情况。

8．日常生活活动能力评定。

三、中医康复治疗
短期目标：早期康复目标主要是早消除炎症、水肿，促进神经再生，防止肢体挛缩，恢
复期目标主要是促进神经再生，恢复神经的正常功能，矫正畸形。

远期目标：使病人最大程度的恢复功能，恢复正常的日常生活和社会活动，重返工作岗位和进行力所能及的劳动，提高病人的生活质量。

（一）早期康复
1.主动活动：如神经损伤程度较轻，肌力在2-3级以上，在早期也可进行主动运动。

注意运动量不能过大，尤其是在神经创伤、神经和肌腱缝合术后。

运动是一种生理性刺激，使得中枢神经系统保持紧张性和兴奋性，并能改善周围神经髓鞘本身的血液循环，减少周围组织水肿。

2.保持功能位：周围神经损伤后，为了预防关节挛缩，保留受累处最实用的功能，应将损伤部位及神经所支配的关节保持良好的姿位，在大多数情况下，应保持在功能位。

3．被动活动：借助治疗师或器械的力量进行的运动为被动运动，病人用健康部位帮助患处运动为自我被动运动。

被动运动的主要作用为保持和增加关节活动度，防止肌肉挛缩变形。

其次能保持肌肉的生理长度和肌张力、改善局部循环。

被动活动时应注意：（1）只在无痛范围内进行。

（2）在关节正常范围内进行。

（3）运动速度要慢。

（4）周围神经和肌腱缝合术后要在充分固定后进行。

4、理疗：神经肌肉电刺激可以促进神经再生，从而促进周围神经损伤的恢复。

周围神经损伤后神经损伤1周内行功能电刺激治疗，配合肌肉主动和被动锻炼，可以达到促进轴突再生，促进周围神经对肌肉再支配效果。

另外，（1）温热疗法：早期应用短波、微波透热疗法（无热或微热量，每日1-2次），可以消除炎症、促进水肿吸收，有利于神经再生。

应用热敷、蜡疗、红外线照射等，可改善局部血液循环、缓解疼痛、松解粘连、促进水肿吸收。

治疗时要注意温度适宜，尤其是有感觉障碍和局部血循差时，容易发生烫伤。

若病人感觉丧失，或治疗部位机体内有金属固定物时，应选脉冲短波或脉冲微波治疗。

（2）激光疗法：常用氦-氖激光（10-20mW）或半导体激光（200-300mW）照射损伤部位或沿神经走向选取穴位照射，每部位照射5-10min，有消炎、促进神经再生的作用。

（3）水疗法：用温水浸浴、旋涡浴，可以缓解肌肉紧张，促进局部循环，松解粘连。

在水中进行被动运动和主动运动，可防止肌肉挛缩。

水的浮力有助于瘫痪肌肉的运动，水的阻力使在水中的运动速度较慢，防止运动损伤发生。

5、高压氧治疗：临床实践中高压氧治疗也被用于周围神经损伤。

6、矫形器治疗：早期预防挛缩畸形。

7、中医治疗：
（1）针刺治疗：以选取损伤经络穴为主，循经取穴，配合止痛活血、通经活络等作用的穴位。

（2）推拿治疗：以祛瘀消肿、通经活络为原则，推拿按摩的主要作用是改善血液循环、防止软组织粘连，也能延缓肌肉萎缩。

但手法要轻柔，强力的按摩对软瘫的肌肉多有不利，长时间的按摩也有加重肌肉萎缩的危险。

选穴参照针刺穴位，手法施以滚法、按法、揉法、搓法、擦法等。

（3）其它治疗:电针、艾灸、火罐、中药治疗等。

血瘀气滞证：治法：活血行气、消肿止痛。

桃红四物汤加减。

气虚血瘀证：治法：益气活血、通络宣痹。

补阳还五汤加减
（二）恢复期康复
在于促进神经再生，保持肌肉质量，增强肌肉力量和促进感觉功能恢复。

四、疗效评定。