急危重症病人的观察与护理的ppt
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危重症病人的病情观察与护理ppt课件
危重症病人的病情观 察与护理ppt课件
汇报人：
2023-12-04
目录
• 危重症病人概述 • 病情观察技术 • 护理措施 • 病情变化与急救措施 • 特殊危重症病人的护理要点 • 总结与展望
01
危重症病人概述
危重症病人的定义与分类
危重症病人是指病情危急、可能随时发生生命危险的患 者。根据病情轻重程度，可分为轻度、中度和重度三个 等级。
轻度病人指病情较轻，但仍需密切观察和护理的患者； 中度病人指病情较为严重，需要立即采取治疗措施的患 者；重度病人指病情危急，随时可能发生生命危险的患 者。
危重症病人的病情特点
01 病情危急
危重症病人的病情发展迅速，可能随时出现生命 危险。
02 病情复杂
危重症病人通常患有多种疾病，病情复杂，治疗 难度大。
呼吸音
听诊呼吸音是否清晰，是 否存在异常杂音等3
脉搏
监测脉搏变化，判断是否 存在循环系统问题或出血 等情况。
血压
监测血压变化，判断是否 存在高血压或低血压等情 况。
体表温度
监测体表温度变化，判断 是否存在发热或低体温等 情况。
尿液监测
尿量
观察尿量是否正常，判断 是否存在肾功能异常等情 况。
交叉感染的风险。
多器官功能衰竭（MODS）的护理要点
密切观察病情
密切观察患者的生命体征 和重要脏器功能，及时发 现和处理问题。
呼吸困难
观察病人是否出现呼吸困 难、气促等症状，及时采 取措施。
疼痛与不适
观察病人是否出现疼痛、 不适等症状，及时采取措 施。
心肺复苏术（CPR）
胸外按压
将病人平放在硬板上，施救者双手重叠放在病人胸骨中下1/3交界处，垂直向下按压，频 率为100-120次/分。
汇报人：
2023-12-04
目录
• 危重症病人概述 • 病情观察技术 • 护理措施 • 病情变化与急救措施 • 特殊危重症病人的护理要点 • 总结与展望
01
危重症病人概述
危重症病人的定义与分类
危重症病人是指病情危急、可能随时发生生命危险的患 者。根据病情轻重程度，可分为轻度、中度和重度三个 等级。
轻度病人指病情较轻，但仍需密切观察和护理的患者； 中度病人指病情较为严重，需要立即采取治疗措施的患 者；重度病人指病情危急，随时可能发生生命危险的患 者。
危重症病人的病情特点
01 病情危急
危重症病人的病情发展迅速，可能随时出现生命 危险。
02 病情复杂
危重症病人通常患有多种疾病，病情复杂，治疗 难度大。
呼吸音
听诊呼吸音是否清晰，是 否存在异常杂音等3
脉搏
监测脉搏变化，判断是否 存在循环系统问题或出血 等情况。
血压
监测血压变化，判断是否 存在高血压或低血压等情 况。
体表温度
监测体表温度变化，判断 是否存在发热或低体温等 情况。
尿液监测
尿量
观察尿量是否正常，判断 是否存在肾功能异常等情 况。
交叉感染的风险。
多器官功能衰竭（MODS）的护理要点
密切观察病情
密切观察患者的生命体征 和重要脏器功能，及时发 现和处理问题。
呼吸困难
观察病人是否出现呼吸困 难、气促等症状，及时采 取措施。
疼痛与不适
观察病人是否出现疼痛、 不适等症状，及时采取措 施。
心肺复苏术（CPR）
胸外按压
将病人平放在硬板上，施救者双手重叠放在病人胸骨中下1/3交界处，垂直向下按压，频 率为100-120次/分。
急危重症患者的护理PPT课件
发展趋势
未来，急危重症护理将更加注重早期预警、快速反应、多学科协作等方面的发 展，同时也会加强护理人员的专业培训和技能提升，以提供更加高效、专业的 护理服务。
02
急危重症患者的病情评估
生命体征的监测
01
02
03
04
体温
监测体温变化，判断有无高热 或低体温，及时采取措施控制
体温在正常范围。
脉搏
监测脉搏频率、节律和强弱， 判断心脏功能和血液循环状态
认知行为疗法
通过纠正患者的错误认知，帮助其建立正确 的疾病观念和治疗态度。
社会支持系统
鼓励患者家属、亲友参与心理护理，提供情 感支持和实际帮助。
心理护理的实践与应用
个体化心理护理
针对不同患者的性格、文化背景 和病情状况，制定个性化的心理
护理方案。
团队协作与培训
加强医护人员间的协作，提高心理 护理的专业水平，定期开展培训和 交流活动。
护理评价
定期评价护理效果，根据评价 结果调整护理计划，确保患者
得到最佳的护理服务。
03
急危重症患者的急救护理
心肺复苏术
总结词
心肺复苏术是针对心脏骤停患者的紧急抢救措施，通过胸外按压和人工呼吸恢复 患者的生命体征。
详细描述
心肺复苏术包括胸外按压、开放气道和人工呼吸三个步骤，目的是通过人工方式 建立血液循环和呼吸，以维持大脑和重要器官的氧气供应，为患者接受进一步治 疗争取时间。
特点
急危重症护理具有时间紧迫性、技术 复杂性、团队协作性等特点，需要护 理人员具备丰富的专业知识和技能， 能够迅速应对各种紧急情况。
急危重症护理的重要性
挽救生命
急危重症患者病情紧急，需要及时的诊断和治疗，而护理 服务是其中的重要环节，能够为患者提供必要的生命支持， 如心肺复苏、止血等，挽救患者的生命。
未来，急危重症护理将更加注重早期预警、快速反应、多学科协作等方面的发 展，同时也会加强护理人员的专业培训和技能提升，以提供更加高效、专业的 护理服务。
02
急危重症患者的病情评估
生命体征的监测
01
02
03
04
体温
监测体温变化，判断有无高热 或低体温，及时采取措施控制
体温在正常范围。
脉搏
监测脉搏频率、节律和强弱， 判断心脏功能和血液循环状态
认知行为疗法
通过纠正患者的错误认知，帮助其建立正确 的疾病观念和治疗态度。
社会支持系统
鼓励患者家属、亲友参与心理护理，提供情 感支持和实际帮助。
心理护理的实践与应用
个体化心理护理
针对不同患者的性格、文化背景 和病情状况，制定个性化的心理
护理方案。
团队协作与培训
加强医护人员间的协作，提高心理 护理的专业水平，定期开展培训和 交流活动。
护理评价
定期评价护理效果，根据评价 结果调整护理计划，确保患者
得到最佳的护理服务。
03
急危重症患者的急救护理
心肺复苏术
总结词
心肺复苏术是针对心脏骤停患者的紧急抢救措施，通过胸外按压和人工呼吸恢复 患者的生命体征。
详细描述
心肺复苏术包括胸外按压、开放气道和人工呼吸三个步骤，目的是通过人工方式 建立血液循环和呼吸，以维持大脑和重要器官的氧气供应，为患者接受进一步治 疗争取时间。
特点
急危重症护理具有时间紧迫性、技术 复杂性、团队协作性等特点，需要护 理人员具备丰富的专业知识和技能， 能够迅速应对各种紧急情况。
急危重症护理的重要性
挽救生命
急危重症患者病情紧急，需要及时的诊断和治疗，而护理 服务是其中的重要环节，能够为患者提供必要的生命支持， 如心肺复苏、止血等，挽救患者的生命。
病情观察及危重患者的抢救与护理ppt课件
基础生命支持技术主要包括：开放气道，人工 呼吸和胸外心脏按压(人工循环)三项。
23
基础生命支持技术
适应证
心搏、呼吸停止
常见原因
心搏骤停的判断标准
24
基础生命支持技术
适应证 常见原因
•冠心病、心肌梗死等心脏器质性病变，电击、溺水、 •严重创伤等意外事件，手术及麻醉意外，各种原因所致 •严重休克，电解质及酸碱平衡紊乱，药物中毒及过敏反 •应等。
11
常见症状的观察
疼痛 咳嗽 咳痰与咯血 恶心与呕吐
12
各类患者的观察重点及要求
新入院患者 老年患者 小儿患者 危重患者
13
新入院患者
初步估计病情的轻重，确定重点观察的内容 注意观察潜在或继发病征 注重心理状态的观察
14
老年患者
注意观察症状、体征不典型的病情 注意观察有无脑及心血管意外的先兆症状 注意观察并发症 注意观察与疏导心理问题
第二十一章 病情观察及危 重患者的抢救与护理
1
病情观察的意义
病情观察是护理工作的一项重要内容，及时、 准确地观察病情可为诊断、治疗、护理疾病和 预防并发症提供依据
2
护理人员应具备的条件
自觉加强专业理论学习，为及时、准确地观察、判断 病情打好坚实基础。
培养高度职业敏感性，做到从细微处及时、准确地发 现患者的病情变化。
21
常用抢救技术
基础生命支持技术 氧气吸入法 吸痰法 洗胃法 人工呼吸器的使用
22
基础生命支持技术
基础生命支持技术(basic life support，BLS)是 抢救心搏骤停等急危重症患者的基本措施。当 患者因各种原因突然发生心搏骤停时，若能在 4min内对患者实施正确、有效的基础生命支持 技术，对挽救患者生命和获得较好预后至关重 要。
23
基础生命支持技术
适应证
心搏、呼吸停止
常见原因
心搏骤停的判断标准
24
基础生命支持技术
适应证 常见原因
•冠心病、心肌梗死等心脏器质性病变，电击、溺水、 •严重创伤等意外事件，手术及麻醉意外，各种原因所致 •严重休克，电解质及酸碱平衡紊乱，药物中毒及过敏反 •应等。
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常见症状的观察
疼痛 咳嗽 咳痰与咯血 恶心与呕吐
12
各类患者的观察重点及要求
新入院患者 老年患者 小儿患者 危重患者
13
新入院患者
初步估计病情的轻重，确定重点观察的内容 注意观察潜在或继发病征 注重心理状态的观察
14
老年患者
注意观察症状、体征不典型的病情 注意观察有无脑及心血管意外的先兆症状 注意观察并发症 注意观察与疏导心理问题
第二十一章 病情观察及危 重患者的抢救与护理
1
病情观察的意义
病情观察是护理工作的一项重要内容，及时、 准确地观察病情可为诊断、治疗、护理疾病和 预防并发症提供依据
2
护理人员应具备的条件
自觉加强专业理论学习，为及时、准确地观察、判断 病情打好坚实基础。
培养高度职业敏感性，做到从细微处及时、准确地发 现患者的病情变化。
21
常用抢救技术
基础生命支持技术 氧气吸入法 吸痰法 洗胃法 人工呼吸器的使用
22
基础生命支持技术
基础生命支持技术(basic life support，BLS)是 抢救心搏骤停等急危重症患者的基本措施。当 患者因各种原因突然发生心搏骤停时，若能在 4min内对患者实施正确、有效的基础生命支持 技术，对挽救患者生命和获得较好预后至关重 要。
病情观察及危重病人的抢救和护理【心血管内科】 ppt课件
生命体征的观察 生命体征是机体内在活动的一种客 观反映，是衡量机体身心状况的可靠 指标。正常人的生命体征在一定范围 内相对稳定，当机体患病时，生命体 征会发生不同程度的变化。
ppt课件
5
病情观察的内容
意识状态的观察
意识障碍(disturbance 0f consciousness)是指个体对 外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。
注：抢救过程中要见机行事，相互之间配合好，保 证抢救工作及时有效进行。
ppt课件
26
危重病人的护理
ppt课件
27
危重患者的护理
㈠病情的监测 1、中枢神经系统 如意识的判断以及颅内压的监测 2、循环系统 如心率、血压、中心静脉压的监测 3、呼吸系统 如呼吸的频率、节律、痰液的量、性质等的观 察以及血气分析的监测
ppt课件
9
抢救工作的组织管理
1、建立责任明确的系统组织结构 2、制定抢救方案 3、做好核对核对工作 4、及时、准确做好各项记录 5、安排护士参加医生组织的查房、会诊以病 6、抢救室内抢救器械和药品管理 7、抢救用物的日常维护
例讨论
ppt课件
10
抢救设备的管理
抢救室 急诊室和病区均应设抢救室 抢救床 最好为多功能床
当发现患者表情以及面色异常、双目凝视甚至是 呼之不应，应当立即安置患者于平卧位，判断患 者是否有心跳呼吸。
ppt课件
15
如何判断呼吸、心跳停止
突然面色死灰、意识丧失
大动脉搏动消失：颈动脉
呼吸停止
瞳孔散大 皮肤苍白或发绀 心尖搏动及心音消失 伤口不出血
ppt课件
16
5～10Ｓ
抢救车
心血管危急重症的观察与护理ppt课件
ppt课件
25
抢救措施
！体位：半坐卧位、端坐位，双下肢下垂； ！吸氧：面罩、25-35%酒精吸氧； ！综合监护：BP、P、血氧饱和度； ！建立静脉通道：抽血、用药（强心、利尿、平 喘、镇静、扩张血管及激素药）；记24H尿量： 详细记录抢救过程。
ppt课件
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注意事项：
➢ 酒精吸氧时间不超过30min； ➢ 呼吸衰竭病人禁用吗啡，用吗啡后注意观察； ➢ 用氨茶硷、硝酸甘油、硝普钠、利尿药等注意； ➢ 做好心理护理及家属解释工作。
卧床数天。 心电监护：HR134次/分;
BP76/46mmHg; R 32次/分; SpO2 93%。 D-二聚体明显升高。 下肢深静脉彩超：深静脉血栓形成。
ppt课件
30
Daniel心电图 评分标准 ：
最高分为21分， ≥10分提示存在重 度肺栓塞，＞7分
提示病情危重。
ppt课件
31
心血管疾病患者的特点
油、酚妥拉明(由嗜铬细胞瘤所致者首选)、佩尔地平； ♂降压要求指标：收缩压降至160～170mmHg，舒张
压降至100～110mmHg或稍低即可。 降低颅内压、控制抽搐； 护理：监护、观察、记录。
ppt课件
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肺栓塞CT表现：
2012-5-15
女，64岁，因发热1天入院。 18天前因宫颈癌在外院手术，其后化疗。有
预见性的观察内容 心律失常 心搏骤停
ppt课件
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高危心血管患者 药物治疗的监护
观察药物疗效
1、熟练掌握抗心律失常药的浓度、剂量、 用法及药物的作用和副作用
2、胺碘酮引起血管扩张，血压下降，应注 意血压的流动及肝功能、肾功
ppt课件
39
高危心血管患者 药物治疗的监护
危重病人的观察及护理ppt课件
一般情况的观察
4、体位 5、姿势与步态
一般情况的观察
6、睡眠 7、皮肤与粘膜 主要应观察其颜色、温度、
弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、 囊肿等情况。
如贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心 力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位 发绀；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性 差；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面部的水肿等。
• 危重病人的抢救成功率又是一所现代化医院综合实力和水平的标准， 更从另一个侧面反映护理质量的优劣，特别能衡量护理人员思想素质、 工作素质及责任心。
• 特点：发病急 病情危重 预后难料
二、组织与管理
• 危重病人抢救工作的组织管理
1．指定抢救负责人，组成抢救小组 2．制定抢救方案 3．制定抢救护理计划 4．做好查对工作和抢救记录 5．安排护士每次参加医生组织的查房、会诊、病例讨论 6．抢救室内应备有完善的抢救器械和药品 7．抢救用物使用后，要及时清理，归还原处和补充，并保
• 心跳呼吸骤停是临床上最紧急的情况
• 70%以上的猝死发生在院前 • 心跳停止4分钟内进行CPR-BLS，并于8分钟内进
行进一步生命支持（ALS），则病人的生存率43%
• 强调黄金4分钟：通常4分钟内进行心肺复苏，有32
％能救活，4分钟以后再进行心肺复苏，只有17％ 能救活。
BLS修订后步骤
2019 Cardio pulmonary Resuscitation
基本功能ห้องสมุดไป่ตู้
大小便失禁或潴留
瞳孔
• 1、瞳孔的大小与对称性 ：正常瞳孔呈圆形，两侧等大 等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2-5mm。 <2mm—瞳孔缩小 <1mm—针尖样瞳孔 >5mm—瞳孔散大
危重病人的病情观察与护理 ppt课件
若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量， 一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者 发出开始或者停止的口令。计时1分钟，记 录方式为心率∕脉率，如110∕82次∕分钟
-
27
2、循环系统的观察
▪ 4）血压 ▪ 正常成人安静状态下收缩压90—140mmHg,
舒张压60—90mmHg，脉压差30— 40mmHg ▪ 体位影响：立位＞坐位＞卧位 ▪ 部位影响：右上肢＞左上肢10—20mmHg ▪ 下肢＞上肢20—40mmHg
▪ （2）双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗 啡中毒等。
▪ （3）一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列 空疝的发生。
▪ （4）一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经 麻痹。
-
16
(2)瞳孔的观察
▪ 瞳孔的形状与对光反应 ▪ 正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。瞳孔呈
椭圆形并放大，常见于青光眼；呈不规则 形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失， 常见于危重、濒死、深昏迷病人。
心电图表现如下：
-
19
-
20
异常心电图
▪ 房性早搏，P波提前发生，其后QRS波群 形态正常，PR间期＞0.12秒
-
21
心房起源的心率失常Dysrhythmias originating in the atria
▪ 房颤Atrial Fibrillation
-
22
室性早搏
▪ 提前出现的宽大、畸形的QRS波群，其前 无相关的波。
-
12
1、神经系统的观察
▪ （1）意识状态的观察 ▪ 正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，
语言流畅，动作协调。 ▪ 当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会
引起不同程度的意识障碍。根据患者的语 言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识 障碍的程度
-
27
2、循环系统的观察
▪ 4）血压 ▪ 正常成人安静状态下收缩压90—140mmHg,
舒张压60—90mmHg，脉压差30— 40mmHg ▪ 体位影响：立位＞坐位＞卧位 ▪ 部位影响：右上肢＞左上肢10—20mmHg ▪ 下肢＞上肢20—40mmHg
▪ （2）双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗 啡中毒等。
▪ （3）一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列 空疝的发生。
▪ （4）一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经 麻痹。
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16
(2)瞳孔的观察
▪ 瞳孔的形状与对光反应 ▪ 正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。瞳孔呈
椭圆形并放大，常见于青光眼；呈不规则 形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失， 常见于危重、濒死、深昏迷病人。
心电图表现如下：
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19
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20
异常心电图
▪ 房性早搏，P波提前发生，其后QRS波群 形态正常，PR间期＞0.12秒
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21
心房起源的心率失常Dysrhythmias originating in the atria
▪ 房颤Atrial Fibrillation
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22
室性早搏
▪ 提前出现的宽大、畸形的QRS波群，其前 无相关的波。
-
12
1、神经系统的观察
▪ （1）意识状态的观察 ▪ 正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，
语言流畅，动作协调。 ▪ 当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会
引起不同程度的意识障碍。根据患者的语 言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识 障碍的程度
危重患者病情观察与护理ppt课件
烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的 健康皮 肤进行 自体移 植，但 对于大 面积烧 伤病人 来讲， 健康皮 肤很有 限，请 同学们 想一想 如何来 治疗该 病人
危重患者基本观察和护理要点
病情观察 保持呼吸道通畅 确保患者安全 加强临床护理 引流管护理 补充营养及水分 心理护理
烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的 健康皮 肤进行 自体移 植，但 对于大 面积烧 伤病人 来讲， 健康皮 肤很有 限，请 同学们 想一想 如何来 治疗该 病人
烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的 健康皮 肤进行 自体移 植，但 对于大 面积烧 伤病人 来讲， 健康皮 肤很有 限，请 同学们 想一想 如何来 治疗该 病人
引流管护理
▪ 危重患者身上常置有多种引流管如导 尿管、胃肠减压管、伤口引流管等
▪ 应妥善固定，安全放置，确保引流通畅。
▪ 注意观察引流物的性状。
排泄物：包括汗液、痰液、尿、大便 等，注意观察其性状、量、色、次数、 气味。
烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的 健康皮 肤进行 自体移 植，但 对于大 面积烧 伤病人 来讲， 健康皮 肤很有 限，请 同学们 想一想 如何来 治疗该 病人
生命体征
生命体征是机体内在活动的一种客观反映， 是衡量机体健康状况的指标。
若体温低于35℃或突然升高达40℃ 以上提示病情严重。
烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的 健康皮 肤进行 自体移 植，但 对于大 面积烧 伤病人 来讲， 健康皮 肤很有 限，请 同学们 想一想 如何来 治疗该 病人
脉搏
脉搏应观察频率、节律和强弱。 如脉搏少于60次/min或多于140次
/min 或出现间歇脉、脉搏短絀，均 说明病情有变化。
意识状态 ▪ 应注意观察意识障碍的程度和意识障
急危重症患者护理常规ppt
定义
急危重症患者是指病情紧急、危 重，需要立即采取紧急救治措施 的患者。
特点
病情复杂多变、病情严重、进展 迅速，需要严密监测和及时干预 。
护理的重要性
01
02
03
保障患者生命安全
通过及时的护理措施，有 效控制病情，降低病死率 。
提高救治成功率
专业的护理有助于提高救 治效果，促进患者康复。
改善患者生活质量
急危重症患者护理常规
汇报人：XXX 202X-XX-XX
目录
• 急危重症患者护理概述 • 急危重症患者的病情评估 • 急危重症患者的急救护理 • 急危重症患者的常见护理问题及处理 • 急危重症患者的心理护理与康复指导 • 急危重症患者的伦理与法律责任
01
急危重症患者护理概述
Chapter
定义与特点
发现和处理循环障碍。
总结词：建立静脉通道
详细描述：迅速建立有效的静脉通道 ，保证药物的及时输入，维持循环稳 定。
总结词：心肺复苏
详细描述：在患者出现心跳骤停时， 立即进行心肺复苏，挽救患者生命。
意识障碍的护理
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总结词：观察病情变化
在此添加您的文本16字
详细描述：密切观察患者的意识状态、瞳孔变化和肢体活 动情况，及时发现和处理意识障碍的加重。
03
急危重症患者的急救护理
Chapter
心肺复苏术的护理
总结词
心肺复苏术是急危重症患者急救的重要手段，需要熟练掌握 和正确应用。
详细描述
心肺复苏术包括胸外按压、开放气道和人工呼吸等步骤，需 要定期进行培训和演练，确保医护人员能够熟练掌握。在急 救过程中，要密切监测患者的生命体征，及时调整急救措施 。
危重病人观察要点ppt医学课件
意识障碍—中度昏迷
对各种刺激均无反应，自发动作很少。 对强度刺激的防御反射、角膜和瞳孔对光 反射均减弱，生命体征已有改变，大小便 潴留或失禁
意识障碍—深昏迷
对外界任何刺激全无反应，各种反射消 失，生命体征已有明显改变，呼吸不规则， 血压或有下降。大小便多失禁
瞳孔
▪ 瞳孔的变化是人体病理状态的一种重要指 征。应注意观察两侧瞳孔的形状、大小、 边缘、对称性及对光反射等是否存在
▪ 正常的瞳孔：呈圆形，两侧等大等圆，边 缘整齐，在自然光线下，直径为2~5mm， 平均为3~4mm
瞳孔
▪ 瞳孔缩小 瞳孔直径<2mm为瞳孔缩小， <1mm为针尖样瞳孔，见于虹膜炎症或有机磷 农药、吗啡等中毒。
▪ 瞳孔散大 瞳孔直径>5mm，见于阿托品药物 反应、颅内压增高及频死状态表现
▪ 两侧瞳孔不等大 见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝 等两侧瞳孔不等大、对光反射减弱或消失以及 神志不清提示脑病变
➢间歇热：发热期与正常或正常以下T交替出现。常见 于疟疾、急性肾盂肾炎等
➢不规则热：发热无一定规律，且持续时间不定。见 于流感、癌性发热等
脉搏观察
▪ 脉率 成人为60~100次/分 ▪ 脉律 正常的心律均匀规则，间歇时间相
等。最常见是期前收缩和心房颤动 ▪ 脉搏的强弱 取决于动脉充盈程度和脉压
大小。
呼吸的观察
深度异常 ▪ 深大呼吸 见于糖尿病酮症酸中毒 ▪ 浅快呼吸 见于呼吸肌麻痹、频死的病
人 声音异常 ▪ 蝉鸣样呼吸 常见于喉头水肿、喉头异物 ▪ 鼾式呼吸 常见于昏迷、睡眠呼吸暂停
患者
呼吸音异常
干罗音：呼气相明显，持续时间长，局限分 布支气管内膜结核肿瘤，广泛分布见于支气 管哮喘、COPD
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危重患者的病情观察与护理
朱瑞瑞
您遇到过吗？
如何及时发现变化 突然变化？
还是变化突然被发现？
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护士如何识别危重病人？
危重病人的定义
生命体征不稳定,病
情变化快 两个以上的器官系 统功能不稳定、减 退或衰竭 病情发展可能会危 及到病人生命
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警惕以下患者---高危患者
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昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准可以分为深昏迷和浅昏迷
。
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烦躁不安
病情变化前的表现之一。 切忌轻易错过。 休克 窒息 脑疝 大出血前 昏迷前 实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎
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案例：
患者，男，85岁，脑梗塞收治入院，入院时T37.8 ℃ , BP170/80mmHg,HR88次/分，R18次/分， SpO295%神志 清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.
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呼吸—— 观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的 声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 正常 14 ~ 28次/分 呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸 成人呼吸频率超过40次/min或少于8次 /min，都 是病情严重的征象。
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皮肤黏膜—— 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸 所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC （全身弥漫性血管内凝血）。
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呕吐物、引流液的观察
疼痛
性质 部位 程度 体位 并发症 可能疾患 止痛剂什么时候用
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脸谱0――非常快乐 痛 脸谱2――稍微多一点痛 脸谱4――很痛 适用于>=三岁的孩子
脸谱1――仅有一点点疼 脸谱3――痛得更多一点 脸谱5――痛得无法想象
尿量—— 正常 ＞30ml/h； 如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭， 提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。 使用脱水剂，应注意观察尿量。
低于20×10 9/L：出血危险加大
低于10×10 9/L：易出现严重的中枢
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神经系统出血、胃肠道大出血而危
及生命
血糖
正常值：4.2~6.4mmol/L 高：>20.0mmol/L对病人有危害
低：对病人的危害更直接、严重
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低血糖症
定义：血糖低于3.0mmol/L（ 54mg/dl）而导致脑细胞缺糖的临床
急诊入院（信息受限） 高龄（储备能力受限） 严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念 受限） 严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受） 需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急 诊手术。 严重的出血或需要大量输血。 恶化或没有改善 免疫不全
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怎样对危重患者进行观察？
呼吸急促是病情危重的独立指标 反映肺、全身及代谢异常
血压—— 正常收缩压 ＞100 mmHg 或平均动脉压（平均 动脉压＝舒张压 ＋ 1/3脉压差）＞70 mmHg， 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； 而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。
BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg 组织灌注显著减少 高血压患者在原基础上下降40mmHg
呼叫医生，视情况执行 CPR。
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保持呼吸道通畅 病人头偏向一侧，及时清理呼 吸道分泌物、吸痰，防止误吸； 舌后坠者，用舌钳拉出，置口 咽通气管； 改善通气，予以鼻导管或面罩 吸氧。
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确保病人安全 开放静脉通路，备齐抢救物品，及时、 准确执行医嘱，做好记录，确保医疗安全。 对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保 证其安全，必要时可使用保护具。对牙 关紧闭、抽搐的病人，可用压舌板裹上 数层纱布，放于上下臼齿之间，以免咬 伤舌。。
次日07:50患者突然烦躁、呼吸促、 R32次/分， SpO275% BP180/90mmHg,HR98次/分， 双瞳等大等圆，光反射灵 敏，直径3mm.
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。
护士甲：立即汇报医生，口头医嘱予喘定 0.5+NS100ml静滴
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护士乙：观察病人面色发绀，询问家属病人 刚刚吃了一个糖包，立即清除病人口腔食物， 开放气道，吸引器吸痰，同时汇报医生，经 过处理，病人SpO290% .
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低钾血症-临床表现
肌无力：
四肢软弱无力
躯干、呼吸肌，呼吸困难、窒息
软瘫、腱反射减弱或消失
肠麻痹：
厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等
心肌受累：传导阻滞和节律异常
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低钾血症-临床表现
神经系统：
烦躁不安、倦怠、深腱反射消失，头晕、淡漠 神志不清，水盐代谢及酸碱平衡紊乱
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病情观察
观察 方法
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观察 内容
通 过 交 接 通过视、触、叩、听等 通过医疗仪器设备等 班、阅读 感觉器官观察 辅助工具 观察 病监 历测 各 种 护士用自己的眼睛看、 如 心 电 监 护 仪 生 耳朵听、鼻子嗅、双手 检查报告 命 通过与患者及其 触摸来观察患者的意识 可 获 取 有 体征 家属朋友等沟通 行为、生理、病理变化 血 糖 检 测 仪 检验血糖 关病情变 交流观察 可全面 等，这是观察病情最基 等 化的信息 本的方法 指 生命体征 了解病情发生原 获取临 床监测 标， 因、经过及心理 提 意识状态
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瞳孔
⑴正常瞳孔
⑵异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大
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神志——
正常神志清楚、对答如流， 嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能 被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后 很快入睡。 意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心， 答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力 完全或部分障碍。 昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态， 强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。
（低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症）
血管麻痹可出现休克
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低钾血症-治疗
积极治疗原发病，去除发病因素 途径：口服、静脉 浓度：每升输液中含钾量不超过40mmol/L
（相当于 1000ml液体中含钾最多Kcl 3g）
速度：输入钾量应控制在20mmol/h以下
（约每小时补钾量应小于 Kcl 1.5g）
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休克指数—— 休克指数＝心率/收缩压的比值 〈0.5为表示血容量正常 ＝1为轻度休克，失血20％－30％ >1为休克 >1.5为严重休克，失血30％－50％ >2为重度休克，失血>50%
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案例： 患者，男，45岁，再生障碍性贫血继发脑出血收治入院，入院时 T38.0 ℃ , BP180/110mmHg,HR98次/分，R18次/分，神志清，精神 差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm. 血常规：白细胞计数:2.6 *10^9/L、红细胞计数:2.41*10^12/L、血红 蛋白:53 g/L、血小板计数:30 *10^9/L. 次日晨，患者主述心慌、恶心、怕冷，护士测T35.7 ℃, BP130/70mmHg,HR132次/分，R28次/分，双瞳等大等圆，光反射 灵敏，直径3mm.
综合症，可由多种病因引起
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低血糖-症状
临床多表现为头晕、思维迟钝、出汗、 颤抖、心悸、心率加快、紧张、焦虑、 软弱无力、面色苍白、饥饿、流涎、肢 凉震颤、收缩压轻度升高等
葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑 细胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动 数分钟
一旦发生低血糖即可有脑功能障碍
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低血糖发作理
轻症神志清醒者：
口服糖水、含糖饮料，饼干、面包等
神志不清者 忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死亡 血糖恢复正常而神志经半小时仍不恢复 者，应考虑有脑水肿
给予20%甘露醇250ml静滴脱水治疗
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钾代谢异常
正常范围： 3.5- 5.5mmol/L 钾缺乏：体内钾总量减少 低钾血症：血清钾<3.5mmol/L 钾过多：体内总钾量增多 高钾血症：血清钾>5.5mmol/L
停用：含钾药物，去除高钾原因 降低血钾浓度： 促进K+进入细胞 输注碳酸氢钠溶液 输注葡萄糖溶液及胰岛素 透析疗法：腹膜透析、血液透析（血钾>6.5mmol/L） 对抗心律失常 静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml 能缓解K+对心肌的毒性作用
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二、危重病人病情变化的紧急处置
生命体征的观察
体温—— 观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。 正常值为 36 ~ 37℃； 体温低于35℃，多见于休克及衰竭； 体温突然升高，多见于急性感染； 体温持续不升、持续高热均提示病情严重。 手术后吸收热一般不超过38℃。
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脉搏—— 观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。 正常成人 60~100次/分； 如脉搏少于60次/min或多于120次/min 出现间歇脉、 脉搏短绌，均说明病情有变化。如严重的心脏疾患、 电解质紊乱、药物中毒等。
语言不当
语言行为
心理状态
非语言行为
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朱瑞瑞
您遇到过吗？
如何及时发现变化 突然变化？
还是变化突然被发现？
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护士如何识别危重病人？
危重病人的定义
生命体征不稳定,病
情变化快 两个以上的器官系 统功能不稳定、减 退或衰竭 病情发展可能会危 及到病人生命
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警惕以下患者---高危患者
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昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准可以分为深昏迷和浅昏迷
。
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烦躁不安
病情变化前的表现之一。 切忌轻易错过。 休克 窒息 脑疝 大出血前 昏迷前 实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎
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案例：
患者，男，85岁，脑梗塞收治入院，入院时T37.8 ℃ , BP170/80mmHg,HR88次/分，R18次/分， SpO295%神志 清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.
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呼吸—— 观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的 声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 正常 14 ~ 28次/分 呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸 成人呼吸频率超过40次/min或少于8次 /min，都 是病情严重的征象。
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皮肤黏膜—— 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸 所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC （全身弥漫性血管内凝血）。
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呕吐物、引流液的观察
疼痛
性质 部位 程度 体位 并发症 可能疾患 止痛剂什么时候用
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脸谱0――非常快乐 痛 脸谱2――稍微多一点痛 脸谱4――很痛 适用于>=三岁的孩子
脸谱1――仅有一点点疼 脸谱3――痛得更多一点 脸谱5――痛得无法想象
尿量—— 正常 ＞30ml/h； 如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭， 提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。 使用脱水剂，应注意观察尿量。
低于20×10 9/L：出血危险加大
低于10×10 9/L：易出现严重的中枢
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神经系统出血、胃肠道大出血而危
及生命
血糖
正常值：4.2~6.4mmol/L 高：>20.0mmol/L对病人有危害
低：对病人的危害更直接、严重
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低血糖症
定义：血糖低于3.0mmol/L（ 54mg/dl）而导致脑细胞缺糖的临床
急诊入院（信息受限） 高龄（储备能力受限） 严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念 受限） 严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受） 需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急 诊手术。 严重的出血或需要大量输血。 恶化或没有改善 免疫不全
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怎样对危重患者进行观察？
呼吸急促是病情危重的独立指标 反映肺、全身及代谢异常
血压—— 正常收缩压 ＞100 mmHg 或平均动脉压（平均 动脉压＝舒张压 ＋ 1/3脉压差）＞70 mmHg， 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； 而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。
BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg 组织灌注显著减少 高血压患者在原基础上下降40mmHg
呼叫医生，视情况执行 CPR。
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保持呼吸道通畅 病人头偏向一侧，及时清理呼 吸道分泌物、吸痰，防止误吸； 舌后坠者，用舌钳拉出，置口 咽通气管； 改善通气，予以鼻导管或面罩 吸氧。
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确保病人安全 开放静脉通路，备齐抢救物品，及时、 准确执行医嘱，做好记录，确保医疗安全。 对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保 证其安全，必要时可使用保护具。对牙 关紧闭、抽搐的病人，可用压舌板裹上 数层纱布，放于上下臼齿之间，以免咬 伤舌。。
次日07:50患者突然烦躁、呼吸促、 R32次/分， SpO275% BP180/90mmHg,HR98次/分， 双瞳等大等圆，光反射灵 敏，直径3mm.
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。
护士甲：立即汇报医生，口头医嘱予喘定 0.5+NS100ml静滴
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护士乙：观察病人面色发绀，询问家属病人 刚刚吃了一个糖包，立即清除病人口腔食物， 开放气道，吸引器吸痰，同时汇报医生，经 过处理，病人SpO290% .
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低钾血症-临床表现
肌无力：
四肢软弱无力
躯干、呼吸肌，呼吸困难、窒息
软瘫、腱反射减弱或消失
肠麻痹：
厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等
心肌受累：传导阻滞和节律异常
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低钾血症-临床表现
神经系统：
烦躁不安、倦怠、深腱反射消失，头晕、淡漠 神志不清，水盐代谢及酸碱平衡紊乱
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病情观察
观察 方法
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观察 内容
通 过 交 接 通过视、触、叩、听等 通过医疗仪器设备等 班、阅读 感觉器官观察 辅助工具 观察 病监 历测 各 种 护士用自己的眼睛看、 如 心 电 监 护 仪 生 耳朵听、鼻子嗅、双手 检查报告 命 通过与患者及其 触摸来观察患者的意识 可 获 取 有 体征 家属朋友等沟通 行为、生理、病理变化 血 糖 检 测 仪 检验血糖 关病情变 交流观察 可全面 等，这是观察病情最基 等 化的信息 本的方法 指 生命体征 了解病情发生原 获取临 床监测 标， 因、经过及心理 提 意识状态
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瞳孔
⑴正常瞳孔
⑵异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大
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神志——
正常神志清楚、对答如流， 嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能 被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后 很快入睡。 意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心， 答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力 完全或部分障碍。 昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态， 强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。
（低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症）
血管麻痹可出现休克
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低钾血症-治疗
积极治疗原发病，去除发病因素 途径：口服、静脉 浓度：每升输液中含钾量不超过40mmol/L
（相当于 1000ml液体中含钾最多Kcl 3g）
速度：输入钾量应控制在20mmol/h以下
（约每小时补钾量应小于 Kcl 1.5g）
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休克指数—— 休克指数＝心率/收缩压的比值 〈0.5为表示血容量正常 ＝1为轻度休克，失血20％－30％ >1为休克 >1.5为严重休克，失血30％－50％ >2为重度休克，失血>50%
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案例： 患者，男，45岁，再生障碍性贫血继发脑出血收治入院，入院时 T38.0 ℃ , BP180/110mmHg,HR98次/分，R18次/分，神志清，精神 差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm. 血常规：白细胞计数:2.6 *10^9/L、红细胞计数:2.41*10^12/L、血红 蛋白:53 g/L、血小板计数:30 *10^9/L. 次日晨，患者主述心慌、恶心、怕冷，护士测T35.7 ℃, BP130/70mmHg,HR132次/分，R28次/分，双瞳等大等圆，光反射 灵敏，直径3mm.
综合症，可由多种病因引起
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低血糖-症状
临床多表现为头晕、思维迟钝、出汗、 颤抖、心悸、心率加快、紧张、焦虑、 软弱无力、面色苍白、饥饿、流涎、肢 凉震颤、收缩压轻度升高等
葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑 细胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动 数分钟
一旦发生低血糖即可有脑功能障碍
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低血糖发作理
轻症神志清醒者：
口服糖水、含糖饮料，饼干、面包等
神志不清者 忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死亡 血糖恢复正常而神志经半小时仍不恢复 者，应考虑有脑水肿
给予20%甘露醇250ml静滴脱水治疗
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钾代谢异常
正常范围： 3.5- 5.5mmol/L 钾缺乏：体内钾总量减少 低钾血症：血清钾<3.5mmol/L 钾过多：体内总钾量增多 高钾血症：血清钾>5.5mmol/L
停用：含钾药物，去除高钾原因 降低血钾浓度： 促进K+进入细胞 输注碳酸氢钠溶液 输注葡萄糖溶液及胰岛素 透析疗法：腹膜透析、血液透析（血钾>6.5mmol/L） 对抗心律失常 静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml 能缓解K+对心肌的毒性作用
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二、危重病人病情变化的紧急处置
生命体征的观察
体温—— 观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。 正常值为 36 ~ 37℃； 体温低于35℃，多见于休克及衰竭； 体温突然升高，多见于急性感染； 体温持续不升、持续高热均提示病情严重。 手术后吸收热一般不超过38℃。
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脉搏—— 观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。 正常成人 60~100次/分； 如脉搏少于60次/min或多于120次/min 出现间歇脉、 脉搏短绌，均说明病情有变化。如严重的心脏疾患、 电解质紊乱、药物中毒等。
语言不当
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心理状态
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