中职《护理学导论》课件第5章 护理程序

（一）收集资料
3、资料的种类 主观资料：是人的主观感受 客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器
检查出的症状和体征。
我胸口闷。…… 头晕. 神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果
味。…… 解稀便每日2次，伴下腹胀痛。……
请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些 是客观资料？
腹胀、面色苍白、T：39℃、坐立不安、睡不好觉、 肢体麻木、血压：12/8kPa、胸闷
（一）收集资料
4、资料的内容 一般资料： 现病史： 即往健康状况 护理体检 心理状况 社会状况
（一）收集资料
5、收集资料的方法 观察法 交谈法：正式交谈
非正式交谈 护理评估 查阅有关资料和文献
视：精神状态、面部表情、衣食住行的一 般状况等
听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰 鸣音等
触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、 弹性等
健康感知—健康管理型态 营养—代谢型态 排泄型态 活动—运动型态 睡眠—休息型态 认识—感知型态 自我认识—自我概念型态 角色—关系型态 性—生殖型态 应对—应激耐受型态 价值—信念型态
（二）整理分析资料
2.复查核实 是对有疑点的资料进行核实： 1）一些不清楚或有疑点的资料如患者说的
与护士观察的结果不一致的资料 2）缺乏客观资料支持的可疑资料
eg：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞 性肺气肿有关
二部分陈述
二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜 在的护理诊断(P+E)
eg：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床 有关
一部分陈述
一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护 理诊断(P)
排泄形态以干,硬为特征的状态.
诊断依据
是反应在病人身上的症状、体征。
1、主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和 体征。(80%--100%病人具 2、次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一 定每次做出诊断时都存在的依据。(50%--79%病人具备)
相关因素
促成护理诊断成立和维持的原因或情景。 eg：睡眠形态的紊乱 相关因素：1、病理生理因素
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一、护理评估
定义: 系统地、连续地收集、组织、核实 和记录资料的过程
目的： 找出护理对象存在的健康问题
（一）收集资料
1、目的： -为作出正确的护理诊断提供依据 -为制定护理计划提供依据 -为护理评估提供依据 -为护理科研积累资料
（一）收集资料
2、资料的来源 直接来源：病人 间接来源：
➢ 病人的重要关系人 ➢ 其他健康专业人员 ➢ 住院的病历记录 ➢ 实验室检查报告 ➢ 医疗和护理的有关文献
（二）护理诊断的组成
名称 定义 诊断依据 相关因素
定义
是对护理诊断的一种清晰.正确的描述和解释，并与其 他护理诊断相鉴别 。 1.便秘 定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少 （或）排出干、硬粪便的状态。 2.感知性便秘: 是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓泻
剂,灌肠和栓剂以保证每天排便一次. 3.结肠性便秘: 是指个体处于因食物残渣通过停止以致其
分类
需要层次理论分类
请判断下列资料属于哪一层次需要? 住院期间喜欢家人探望;呼吸困难;对环境 陌生;化疗引起脱发，害怕见人;担心住院
会影响工作、学习;便秘;思念家人
人类反应型态分类
9种
交换 沟通 关系 赋予价值 选择
移动 感知 认识 感觉/情感
Majory Gorden的11个功能性健康型态分类
从比较中发现异常
正常排尿，3～5c／d, 尿量200～400ml／c, 1000～2000ml／d； 若＞2500ml／d,多尿； 若＜400ml ／d, 少尿；
若＜100ml ／d, 无尿。
①与 正常 值作 比较
②与患 者健康 时状态 作比较
正常BP 140～90／90 ～
60mmHg; e.g. 某病人为高血压病患
2、治疗因素 3、情境因素 4、年龄因素
（三）护理诊断的陈述
三要素： P(Problem) E(Etiology) S(Sign or symptom)
三部分陈述：三段式陈述(P+S+E) 二部分陈述：二段式陈述(P+E) 一部分陈述：一段式陈述(P)
三部分陈述
三部分陈述：三段式陈述。用于现存的护理 诊断（P+S+E）
护理程序的特点
以理论为基础 个体化和创造性 计划性和次序性 目标性和反馈性 持续性和循环性 合作性和广泛性
第二节 护理程序的步骤
护理评估assessment 护理诊断nursing diagnosis 护理计划planning 实施implementation 评价evaluation
《护理学导论》配套课件
第五章 护理程序
课程内容
第一节 护理程序的概念 第二节 护理程序的步骤 第三节 护理病案
第一节 护理程序的概念
一、概念
1、程序
是指向一系列朝向某 个特定目标的步骤或 行动
2、护理程序
护理程序(nursing process)：
是一种系统地、科学地为护理对象确认问 题和解决问题的工作方法。是护士在为护 理服务对象提供护理照顾时所应用的工作 程序，是一种系统地解决问题的方法。
嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各 种气味
正式交谈是指事先通知病人的 有计划交谈。
例如入院后的采集病史。
非正式交谈是指护士在日 常工作中与病人进行的随意而 自然的交谈。
（二）整理分析资料
1.分类 按马斯洛Maslow的需要层次论分类 按人类反应型态分类 按Majory Gordon 的11个功能性健康型态
（二）整理分析资料
3.筛选
保证资料的效用、突出重点。
由于收集到的资料不一定都与患者 的健康问题相关或有价值，因此应 对所收集的全部资料加以选择，剔 除对患者健康无意义或无关的部分， 选择直接关系病人健康问题的资料 加以处理，使注意力集中于要解决 的问题。
（二）整理分析资料
4.分析 1．找出异常 2．找出相关因素和危险因素
者，未服用降压药，血压是 90／60mmHg
二、护理诊断
护理诊断的定义
护理诊断的组成部分 护理诊断的正确陈述
护理诊断与医疗诊断的区别 医护合作性问题
（一）护理诊断的定义
是关于个人、家庭或社区现存的或潜在 的健康问题以及生命过程问题的反应的一 种临床判断。
是护士为达到预期目标选择护理措施的 基础，这些目标应由护士负责。