艾迪注射液点评表

*****医院辅助治疗药物医嘱点评表

过敏史：□否□是，

诊断：

辅助治疗药物使用情况（转科科室、溶媒、药物名称、用法用量、疗程等）

4、不良反应：如有不良反应发生并停药，当再次使用时，可加入地塞米松注射液5~10mg。

辅药金额；药费金额；住院费用；

辅药金额/药费金额（%）；辅药金额/住院费用（%）。

合理性分析（填写不合理使用辅助治疗药物编号）：

（）无指征用药（）超剂量用药

（）疗程不当（）给药频次不当（）溶媒不当（）输注浓度不当（）有用药禁忌（）非必需用药

（）其他

点评结果简要分析：

合理性评价：□合理□不合理

点评药师签名：；点评日期：

复核意见：

复核药师签名：；复核日期：