《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》解读

城乡居民大病保险新规“出炉

日前，国家六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《意见》)，这意味着由政府主导、商业保险机构承办的大病医保制度将全面铺开。今后，将利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，提高基本医保的经办效率。

弥补大病医疗保障“短板”日前，国务院医改办公室主任孙志刚答记者问时指出，目前我国城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，制度还不够健全，比较突出的问题是，人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重，存在“一人得大病，全家陷困境”的现象。大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块“短板”。与此同时，基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大。有必要设计专门针对大病的保险制度，解决群众的实际困难，使城乡居民人人享有大病保障。为此，开展城乡居民大病保险非常必要。

据了解，大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，所需资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。在设计大病保险的保障范围和目标时，有关部门参考了世界卫生组织关于“家庭灾难性医疗支出”的定义。

经测算，各地城镇居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入，可作为当地家庭灾难性医疗支出的标准。当参保患者个人负担的医疗费用超过这个标准时，很可能使家庭经济陷入困境。大病保险对这小部分人群个人负担的合规医疗费用在基本医保已经报销的基础上再次给予报销，要求实际报销比例不低于50%。

成功试点为新政奠基业内人士透露，商办大病保险全面铺开后，预计参保人数将超过10亿，对保险业是重大发展机遇。平安养老董事长杜永茂认为，“《意见》的出台，有利于发挥商业保险公司风险管理的专业优势、有利于为广大参保群众提供便捷、及时的服务，但也对保险公司风险控制和运营服务的专业能力提出更高要求。”中德安联人寿首席执行官

陈良表示，“新政的推出是对商业保险公司产品设计、风险管理和服务品质的肯定，同时将有效促进多层次医疗保障体系的形成与发展。”

其实，多年前，国内几大保险公司已参与这方面试点，有效缓解了当地城乡居民因病致贫、返贫问题。如2009年1月，湛江将新型农村合作医疗和城镇居民基本两项制度并轨，引入商业保险机构参与服务管理，建立全市统一的城乡居民医疗保险制度。今年5月，苏州市社保局联合太平洋保险苏州分公司、中国人寿苏州分公司推出医保基金购买健康险的措施，允许苏州五个行政区内个人医保账户结余金额超过3000元的参保人员，按自愿原则购买商业健康保险。此外，平安养老多年来逐步打造以厦门为代表的平安范式：即政府主导和保险公司运作相结合的政企合作方式；城镇职工、城镇居民、新农合三者结合的城乡一体化管理方式；专业风险管控和一站式即时结算相结合的服务方式。

循序渐进铺开大病保险考虑到大病保险是一项创新工作，且我国区域差异较大，《意见》对开展大病保险工作的原则、资金来源、保障内容、承办方式和监督管理等只是提出原则性、框架性要求，具体工作需充分结合地方实际，以地方为主，发挥地方的能动性，如出资金额、分段报销比例等都要进行科学测算和细化，对商业保险机构招标、合作与监督办法，更需逐步摸索与完善。

对保险公司来说，为积极备战“商办大病医保”，除了满足“必须在中国境内经营健康保险专项业务5年以上”等硬性条件外，还需不断提升大病保险管理服务的能力和水平，如提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。

对此，平安养老表示已做好充分准备，如依托集团综合金融后援集中的力量，通过“前端合署办公，后端集中运作”的服务模式，一方面，利用医保中心统一的服务平台开展合署办公，避免参保群众来回奔波，简化服务流程；另一方面加强与医保中心沟通，推动实施医

院“先垫付、后结算”的结算模式，通过数据上载等多种形式加快费用结算，简化报销手续，增强服务的便捷性。

医改办解读“大病医保”大病保险不分病种

中国网9月4日讯8月30日，国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《意见》)，此文件的出台必将受到国内外各界的关注和热议。今天上午，国务院医改办副主任徐善长做客中国网“中国访谈”，权威解读“大病医保”新政，并就此政策中容易混淆的问题为网友解疑释惑。

大病医保是基本医保的拓展和延伸

按政府要求量身订做

谈到“大病医保”这一惠民新政，国务院医改办副主任徐善长指出，大病保险和基本医保是一个体系的内容。大病医保是基本医保的拓展和延伸，它不是另外一个新的保险体系。

徐善长说，我国医疗保障体系中，基本医保是主体，商业补充保险是辅助，医疗救助来兜底。大病保险是根据政府要求量身订做的一种特殊保险业务，与基本医保的关系非常密切。在基本医保里面，利用基本医保基金来购买大病医保产品，提高了基本医保的保障水平，是基本医保有益的补充。

大病不按病种区分

以“灾难性医疗支出”为衡量标准

徐善长指出，《指导意见》中所讲的大病，不是一个医学上病种的概念。文件中没有简单地按照病种区分大病，而是根据患大病发生高额医疗费用与城乡居民经济负担能力对比进行判定是否会因病致贫、返贫。

根据世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义，一个家庭强制性医疗支出，大于或者超过家庭一般消费的40%，我们就认为它出现了医疗灾难性支出。换成国内的统计指标，相当于我们城镇居民的人均可支配收入和农村居民的人均纯收入。也就是说，当城镇居民、农民当年个人负担医疗费用分别达到当地城镇居民年人均可支配收入、农民年人均纯收入时，就会发生灾难性医疗支出，就达到了我们大病所判定的标准，就应该给予这些城乡居民合理的一些报销和支出。

基本医保报销后

大病保险再报销50%

徐善长表示，大病保险将能给人民群众带来实实在在的利益。

徐善长说，我们现在的基本医保主要有三种保险制度，一是职工医保，二是新农合，三是城镇居民医保。政策范围内的报销比例逐年提高，达到了70%，但是实际报销比例大概在50%左右，新的政策实施后，在基本医疗保险报销以后，大病保险将再给予50%的报销，从而进一步解决老百姓的大病费用的负担。

大病保险亮点：

报销范围可超出基本医保政策范围

徐善长表示，报销范围是这次大病保险政策的亮点，也是一个创新和突破。城乡居民患大病时，在治疗手段和用药种类上，一般都会突破政策规定的范围，