健康评估--问诊重点

问诊

二、问诊的注意事项

1、避免诱问和逼问

2、避免重复提问

3、避免使用患者难以理解、有特定意义的医学术语

4、及时核实患者述中不确切或有疑问的情况

三、问诊的容：一般资料、主诉、现病史、日常生活状况、既往史、系统回顾、婚姻史、月经史、生育史、家庭史、心理社会状况。

发热：

一、导致发热最常见原因

（一）感染性发热（最多见）：各种病原体（细菌、病毒、支原体等）感染

（二）非感染性发热①.无菌性坏死物质的吸收（心肌梗死、外科术后）②.免疫性疾病（抗原-抗体反应：血清病、风湿热）③.分泌与代障碍（甲亢、严重脱水）④.皮肤散热障碍（广泛性皮炎）⑤.体温调节中枢功能失常（中暑、颅脑外伤、安眠药中毒）⑥.自主神经功能紊乱（功能性发热：更年期，月经前或妊娠期）

二、如何对发热进行临床分度？

①低热37.3~38℃②中等度热38.1~39℃③高热39.1~41℃④超高热41℃以上

三、热型及其临床意义？

1.热型（fever type）:将发热患者每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，连接各

体温点形成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。

①稽留热特点：39℃-40℃以上，持续数日、数周，24h波动﹤1℃

临床意义：伤寒、大叶性肺炎

②弛热特点：39℃以上，24h波动＞2℃，最低时仍高于正常

临床意义：败血症、化脓性感染、风湿热、重症肺结核

③.间歇热（骤升骤降，有热间歇）特点：体温骤升达高峰后持续数小时，骤降，无热期可持续1天至数天，高热与无热交替反复发生。

临床意义：疟疾、急性肾盂肾炎、胆道感染

④.波状热（缓升缓降，无热间歇）特点：渐升达39 ℃以上，持续数日；渐降至正常水平，反复发生临床意义：布氏杆菌病、结缔组织病、肿瘤

⑤.回归热（骤升骤降，高热与无热交替）特点：骤升达39 ℃以上，持续数日，骤降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律一次。临床意义：回归热、霍奇金病

⑥不规则热特点：无规律临床意义：结核病、风湿热、支气管肺炎

四、列举发热的问诊要点

1临床表现特点①起病时的情况怎样？持续多长时间了？②发热的程度怎么样？③发热是间歇性还是持续性的？有什么规律吗？④是否伴有其他不适？畏寒、寒战等

2.发热对患者的影响①有无食欲减退、恶心、呕吐？②持续高热者有无意识改变，如谵语、幻觉等③小儿高热有无惊厥发生？④退热期大量出汗者饮水情况怎样？有无脱水？

3.相关疾病史或诱因①有无感染性疾病、分泌代性疾病、皮肤散热减少、体温调节功能障碍、自

主神经功能紊乱等疾病史？②有无受凉或环境温度过高等诱因？

4.诊断、治疗和护理经过①已接受过哪些诊断性检查？结果如何？②用药？药物种类？剂量？疗效？不良反应？③物理降温措施？方法及疗效？

疼痛：

一、影响个体对疼痛反应的因素有哪些？表现如何？

因素：个体差异（年龄、意志力、疼痛经历和文化背景）

敏感性不同----儿童较敏感，哭闹不安---老人不敏感，易掩盖病情严重性

耐受力不同---不耐受，立即表达---能耐受，不轻易表达

各类反应：①生理反应：1.痛苦面容、大汗、血压↑，呼吸和心率↑，面色苍白，重者休克；2.呻吟、哭泣，强迫体位；3.休息、睡眠障碍；4.胃肠功能紊乱

②心理反应：恐惧、焦虑、抑郁、愤怒

③行为反应：日常生活、工作及社会交往受影响

二、不同类型疼痛的临床表现

三、疼痛的问诊要点。

要点：PQRST

诱因和缓解因素(Provocative-palliative factors)性质(Quality)部位(Region)严重程度(Severity)时间特点(Time characteristics)

水肿：

一、例举全身性水肿对病人的影响。

全身水肿者除上述不同病因的临床表现特点外，无论是隐性或是显性水肿，均因体液体潴留出现体重增加，可伴尿量减少。

严重全身水肿者因心脏前负荷增加，表现为脉搏增快，血压升高，甚至发生急性肺水肿。

中至大量胸腔积液或大量腹腔积液者可因呼吸困难使呼吸困难活动与活动功能减退。

长期持续水肿引起水肿区组织、细胞营养不良，或因严重水肿致液体渗出，形成皮肤水疱，易发生皮肤溃疡和继发感染，且伤口不易修复。

★二、心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿的病因及其水肿的主要特点。

1.心源性水肿病因：主要见于右心衰竭（左心衰竭引起急性肺水肿）

特点：上行性水肿，下垂部水肿，双下肢明显水肿（对称性、凹陷性）伴颈静脉怒，肝肿大

2.肾源性水肿病因：各型肾炎和肾病

特点：下行性水肿，组织疏松部水肿，先晨起眼睑、颜面水肿，后可发展为全身性水肿

3.肝源性水肿病因：失代偿性肝硬化

特点：胸腔积液又称腹水，也可出现踝部水肿，渐向上发展，头面部及上肢多无水肿

三、水肿的问诊要点？

1.水肿出现的时间、急缓、部位（开始部位及蔓延情况）、全身性或局部性、是否对称、是否凹陷性，与体位变化及活动的关系

2.有无心、肾、肝、分泌及过敏性疾病病史及其相关症状

3.每日饮食、饮水、钠摄入情况，体重及尿量的变化

4.水肿对人体的影响①有无活动与运动形态的改变；②有无皮肤溃破和继发感染等营养与代形态的改变

5.诊断、治疗与护理经过重点为有否使用利尿剂，药物种类、剂量、疗效和不良反应

呼吸困难：

一、什么是呼吸困难？

呼吸困难是指患者自觉空气不足、呼吸费力

主观感受：感到空气不足、呼吸费力、胸闷客观表现：呼吸运动用力，可伴呼吸频率、深度与节律异常重者出现鼻翼扇动，口呼吸、端坐呼吸，甚至发绀，呼吸辅助肌参与呼吸活动

★二、什么是三凹征

是指患者呼吸困难重者因呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现明显凹陷称之为三凹征。

三、肺源性呼吸困难分类、产生原因、临床特点，各举一代表性疾病？

肺源性呼吸困难：呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍导致缺氧和（或）二氧化碳潴留。

①吸气性呼吸困难产生原因：喉部、气管、大气管狭窄与阻塞

特点：Ⅰ吸气费力，吸气时间延长Ⅱ吸气时出现“三凹征”Ⅲ常伴干咳及高调吸气性喉鸣

常见疾病--喉炎、喉水肿、喉癌、异物

②呼气性呼吸困难产生原因：肺泡弹性降低/细支气管狭窄、痉挛

特点：Ⅰ呼气费力Ⅱ呼气时间明显延长Ⅲ常伴哮鸣音

常见疾病--慢性喘息型支气管炎，支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病

③混合性呼吸困难病因：大面积肺部病变大量胸腔积液、气胸等压迫肺组织，使呼吸面积减少，影响换气功能

特点：Ⅰ吸气与呼气均感费力Ⅱ呼吸浅快Ⅲ常伴呼吸音减弱或消失Ⅳ可有病理性呼吸音