消化性溃疡

消化性溃疡

一、进行本案例学习，学生应具备的背景知识

解剖学，组织学，生理学，病理生理学，病理学，病原微生物学，诊断学，内科学，药理学

二、预期学习目标

1、胃酸的分泌及调节机制

2、胃粘膜的保护机制（细胞保护作用及胃粘膜屏障）

3、胃黏膜保护药物的作用靶点

4、消化性溃疡的发病机制与临床表现

5、幽门螺杆菌与消化性溃疡的关系

6、消化性溃疡的并发症及其发生机制

7、失血性休克的机制及防治原则

8、消化性溃疡的防治原则

9、与病人沟通的方式与技巧

三、参考资料

1、房静远主编。《消化性溃疡》，科学出版社，2010年。

2、王建枝，殷莲华主编。《病理生理学》第八版，人民卫生出版社，2013年。

3、朱大年，王庭槐主编。《生理学》第八版，人民卫生出版社，2013年。

4、葛均波，徐永健主编。《内科学》第八版，人民卫生出版社，2013年。

5、杨宝峰主编。《药理学》第八版，人民卫生出版社，2013年。

第一幕中上腹痛

2013年3月21日，阴天。

林女士，45岁，某中学教师。3年前开始空腹时中上腹闷痛，多于精神紧张及季节变化时发作，范围约巴掌大小，像“饥饿”或者“烧灼”的感觉，有时下半夜发作，进食及饮水后可缓解，程度尚可忍受，伴嗳气、反酸，与排便、体位无明显关系。曾就诊于当地医院，服用“奥美拉唑”可以缓解症状。1年前开始担任高三毕业班班主任，工作压力、精神压力加大，常常加班不能准时吃晚餐，上述症状再发、且发作较频繁，进食后亦不能缓解，不规则服用“法莫替丁”、“铝碳酸镁片”等可缓解症状。2天前症状再发，服用上述药物效果不好，前来就诊。患病后精神状态和睡眠正常，大小便正常，无消瘦。

近5年来常有头痛，当地诊断为“偏头痛”，不规则服用“芬必得”可以止疼。否认高血压、糖尿病史。生活起居尚规律，无化学物质、放射物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史。无胃癌等家族史。

医生查体：体型偏瘦，无贫血表现，左右锁骨上等处浅表淋巴结不大。心肺体检无明显异常；腹平、软，中上腹轻压痛外，无反跳痛，肝脾未触及，未触及包块。

医生处置：

1、注意休息、生活和饮食要规律、清淡饮食，避免刺激性食物。

2、建议进行必要的检查，如：电子胃镜+病理学检查和幽门螺杆菌检查。但林女士因工作太忙，请求医生先开药服用，等有时间再来预约胃镜等检查。

3、医生处方药物，继续服用奥美拉唑、铝碳酸镁。尽量避免NSAIDS（非甾体抗炎药），如芬必得等。

4、交代患者及时复诊。

学习重点

1、胃酸的分泌及调节机制

2、胃粘膜的保护机制

3、胃黏膜保护药物的作用靶点

提示问题

1、根据上述简要病史，归纳出主要的病历特点，根据这些特点，需要考虑哪些疾病？

2、患者服用的“奥美拉唑”、“法莫替丁”、“铝碳酸镁”分别属于哪些药物？为什么使用上述药物治疗有效？

3、既然控制胃酸治疗有效，那么林女士的胃酸分泌是否增加了呢？

4、医生的建议，能说明胃酸的分泌及其调节机制是什么？

5、林女士长期服用“芬必得”对胃肠道有什么不良影响吗？

6、根据上述分析，我们能否做出一个比较合理的总结？

7、林女士是否需要胃镜检查？如果患者拒绝胃镜检查，你作为医生该如何进行劝说？

第二幕晕倒

2013年4月6日，晴。

林女士服用药物后症状明显改善，因学生即将参加高考，她的工作更忙，药吃完后未按照医嘱及时复诊、自己不规范服药铝碳酸镁。1天前，林女士偏头痛再发，自己在短时间内服用了3片“芬必得”后又开始出现上腹部疼痛，较难忍受，自服铝碳酸镁后稍有缓解，当天晚上(就医前10小时)排黑色软便1次，量约100g，无恶心、呕血，无头晕、心慌、出冷汗等，排黑便后上腹痛症状自行缓解，未引起重视，下半夜又排黑色稀便1次，量约250ml，感觉有点心慌、乏力，出冷汗，喝了半杯开水继续卧床休息。2小时前再次排黑色稀便1次，量约300ml，感觉四肢乏力、心慌、出冷汗，起立时眼前黑朦、摔倒在地，短暂神志不清，持续约2分钟，家人紧急送往医院。

体检：体温37.2℃，脉搏110次/分，呼吸16次/分钟，血压85/55mmHg。神志清楚，急性面容，神态疲乏，中度贫血外观，四肢肢端湿冷、毛细血管充盈较差；左右锁骨上等处浅表淋巴结不大；巩膜无黄染；双肺呼吸音清，无罗音；心界不大，心率110次/分，未闻及杂音；腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，全腹软上腹部轻压痛，无反跳痛，其余部位无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音较活跃，5－6次/分。双下肢无浮肿。神经系统无阳性体征，巴氏征阴性。

辅助检查：血常规示：RBC 3.04×1012/L ，HGB 93g/L，WBC和血小板正常；凝血全套大致正常；大便常规：黑色，WBC阴性、红细胞阴性，OB阳性；急诊肝功能、肾功能、心肌酶学等均正常；心电图提示窦性心动过速。

医生初步诊断：急性上消化道大出血，失血性休克，消化性溃疡可能性大。

处理方案：

1、卧床休息；心电、血压和氧饱和度监测；持续吸氧；记录出入量；密切

观察排便等情况变化。

2、禁食、静脉营养支持。

3、扩容治疗；继续密切观察，必要时输血。

4、使用PPI（质子泵抑制剂），静脉给药，每8小时一剂。

5、支持、对症处理。

经过上述处理，1小时后林女士自觉症状改善，无再排黑便等，无腹痛，

血压110/60 mmHg，心率90次/分。

目前病情基本稳定，为进一步了解病因，有急诊胃镜检查的指征，如果内镜下发现有活动性出血，还可考虑内镜下止血治疗。经过与林女士及其家属详细沟通，她们同意医生的决定。

急诊胃镜：十二指肠球部前壁见一大小约0.4*0.6cm大小溃疡，苔薄，表面少量渗血，周围黏膜稍充血水肿，予内镜下综合治疗，无再渗血。内镜所见的食管－贲门－胃内均未见溃疡、占位和出血病灶。取幽门前区组织作快速尿素酶检查，结果显示阴性。

术后，林女士继续禁食、补液、制酸等治疗，未再出现黑便，血压、心率恢复正常，并逐步恢复饮食，一周后，林女士康复出院，医生交代注意事项，出院带药，并嘱两周后复诊。

学习重点

1、胃黏膜屏障

2、消化性溃疡的好发部位

3、消化性溃疡的病因与发病机制

4、消化性溃疡的并发症

5、失血性休克