身体健康状况调查表

身体健康状况调查表
（一）个人基本情况调查
1．性别: □男□女
2．年龄：□20岁以下□21-30岁□31-40岁□41-50岁□51-60岁
（二）既往慢性病患病情况调查
1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】
□高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□2项以上□否2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？
□冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】
□颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎
□白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘
□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无
4．过敏性疾病
A 您被医生诊断过以下的疾病吗？
□支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎
□慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过
B您对什么食物过敏吗？□没有□有
C您有对什么药物过敏吗？□没有□有
D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有
E您一年中什么时间过敏？
□春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无
F您的家族中过敏性疾病史吗？□没有□有
（三）健康相关行为
8．关于吸烟
A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸□从不吸(回答此项直接跳到第9题)
B您一天可以吸多少烟？□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定C您的吸烟原因？【多选】□工作应酬□周围人都吸烟，习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样？
□增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定
□适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟
9．关于饮酒
A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾(回答此项直接跳到第10题)
B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次C您的饮酒原因？【多选】
□工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康D未来几年您的饮酒情况会怎样？
□增加饮酒频次和饮用量□维持现状□视身体状况而定
□适当控制，减少饮酒量□打算戒酒
10．关于睡眠
A您每天晚上几点就寝？□9点之前□10点左右□11点左右□12点后
B睡眠状况：□良好□一般□差□很差
C熬夜的原因？【多选】
□工作性质，经常夜班或倒班□习惯晚上处理工作或学习□上网聊天或打游戏□家庭生活习惯□天生“夜猫子”，晚上有精神□从不熬夜
D您是否服用过安眠类药物？
□从未服用过
□累计服用过3次以下安眠类药物
□累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次
□每月服用4次以上，且尚未达到每日服用
□每日服用
E每日睡眠时间共有：
□少于6小时□6-8小时□8-10小时□超过10小时
11．关于饮食
A您平均每周有几天吃早餐？
□基本不吃□1-2天□3-4天□5-6天□每天都吃
B您每日的食盐习惯？
□喜清淡□口味适中□口味偏重□口味很重
C您日常使用油脂的习惯？
□喜清淡少油食物□食油量适中□喜油量偏大的食物□食油量较大D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）
□油炸□红烧□腌制□甜食□动物内脏□都基本不吃。