脑室引流管的护理.ppt

每日定时倾倒引流液，准确记录引流量，在倾倒引流液
前后要对引流袋口进行严格消毒。
b、脑室引流高度
1
平卧位：
引流管开口需高出侧脑室1O～ 15cm（即外耳道水平）
2
侧卧位：
以正中矢状面为基线高出 15—18cm
换引流瓶和 引流调节瓶高度时应避 免引流瓶幅度 升降，以防引起颅内 压较大波动。
c、
引流速度及量的控制
体温的变化并术后至少24 h内每隔30～60 min细心观察患者的意
识、瞳孔、呼
吸、脉搏及血压做好详细的记录。注意观察
患者有无恶心、呕吐、头痛等颅内压增高症状，如有异常，及时
告之医生处理。
一般护理

绝对卧床休息，床头抬高
15°～30°，以利静脉回流，降
低颅内压。保持病房内清洁卫生及空气流通。加强对患者的口腔 护理、皮肤护理、生活护理及心理护理。对于小儿、神志不清、 躁动的患者应有专人看管，必要时使用约束带
发现脑脊液混浊，呈毛玻璃状或有絮状物，并且临床出
现高热、呕吐、抽搐等症状时，应马上将脑脊液送检
性质：正常：无色透明，无沉淀
脑室出血：鲜红逐渐加深
感染:浑浊、絮状物。
。
e、保持引流管的通畅
引流管不可受压、扭曲、打折、成角
肉眼观察在引流通畅状况下，脑室引流调节瓶内玻璃管中的液面
可随患者的心跳和呼吸上下波动，波动不明显时，可嘱患者咳嗽
18
概

述
脑室穿刺是指在头顶额部经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，
将硅胶引流管放置于脑室额角，将脑脊液或血液经引流管 流出，以缓解颅内增高的应急性手术。
是颅脑术后常用的降低颅内压、排出脑室积血、降低伤
口脑脊液漏的治疗措施之一
可用于各种脑室内出血的治疗
脑室引流的部位
脑脊液是充满于脑室系统，脊髓 中央管及蛛网膜下系的无色透 明液体。 脑室引流管通常引流 的部位为侧脑室前角（额角处 ），因该处脑室较大，易于插 管，平卧时不致于压迫引流管 ，也可以从枕部穿刺侧脑室三 角部插管引流，但仰卧时易使 引流管受压，且患者不舒服。
5 4 3 2 1
GCS<8分 表示昏迷
立人工气道 <3分预后不良
提示建
睁眼
指令内容 睁眼 （Eye opening）
反应情况 自动睁眼
积分 4
图示
呼吸睁眼
3
刺痛激 睁眼
2
不能睁眼
1
语言
指令内容 反应情况 回答切题 积分 5 图示
语言回答 （Verbal response）
答非所问
用词错乱
正常脑脊液的分泌量是0.3ml/min，每24h分泌量400～
500ml。在颅内有继发感染，出血及脑脊液吸收功能下
降或循环受阻时，其分泌量将增加。
正常脑脊液是无色、清亮、透明的。若脑室内出血或正
常脑室手术后，脑脊液可呈血性，但此颜色应逐渐变浅，
至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且速度明显加 快，可能为脑室内再出血，此刻在保持引流通畅的同时，
120送 瑞金医院查头颅CT示;右侧基底节及 丘脑出血，予以保守治疗，3小时候患者意 识下降、呼之不应，急诊行两侧脑室引流术 +气管切开，术后予以预防感染、化痰、脱 水、控制血压、营养脑细胞、营养支差等治 疗，目前病情稳定，两侧脑室外引流中。
既往史
病情简介
患者冠心病心脏支架植入术13年，高脂血症6年，高 血压3年平时口服降压药控制血压，最高血200/12ommhg 2017.03.12转入我院继续康复治疗。平车推入我科， GCS:11T,自动睁眼，简单遵嘱气管切开中，无语言， 两侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径2.5mm,对光反射存在，带入 胃管、尿管、气管插管各一根，脑室引流管2根，引流少 量血性液体；右上肢肢体肌力4级，右下肢肢体肌力2级，
一旦引流管脱出切
不可将其插回脑室 内，应立即用无菌 敷料覆盖创口并协 助医生处理。若为 连接管接头处脱开， 应及时关闭引流管 上端，在无菌操作 下迅速更换一套脑 室引流装置。
格拉斯哥昏迷评分（Glasgow
Coma Scale)是1974年Teasdale和
Jennett在格拉斯哥首次提出格拉斯哥昏迷评分。
它应用于各种原因引起的昏迷患者，客观的表达患者的意识状态。
此表由三部分组成，即睁眼反应 、语言反应
、运动反应，通过所得分数
总和判断意识障碍程度，分数越低病情越重。
a、严格无菌操作，防止感染
更换引流袋及倾倒引流液时应夹闭引流管以免管内脑脊
液逆流回脑室，禁止在引流管上穿刺以免造成污染。
严格无菌操作，严防逆行感染，搬动病人时应夹闭引流
管，防止引流液逆流。用碘酒、酒精消毒穿刺点，每日 1次，保持病室清洁，紫外灯照射30min/d，遵医嘱服用 抗生素抗头部感染，引流时间开颅术后3-4天，一般不 超过7天
饱和度。定时做雾化，若痰液粘稠不易吸出，可 适当增加雾化次数，必要时给予纤维支气管镜吸 痰
护理诊断：
体温过高
与体温调节中枢受损有关?
护理措施：
高热护理：采用四肢大血管冷敷，头枕冰袋
及并应用冰毯机等物理降温措施，体温仍不
降者可予亚低温冬眠疗法控制体温。
护理诊断：
营养失调：低于机体需要量 与摄入量不
正常为15分，8分以下为昏迷，3分以下提示脑死亡或预后不良。
意识水平－GCS
睁眼
自动睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 无

运动

4 3 2
1
遵嘱运动 疼痛定位 疼痛躲避 疼痛屈曲 疼痛伸直 无反应
6 5 4 3 2 1

语言

正常对答 时有混淆 词不达意 无法理解 无语言
足，机体处于高代谢状态，需要量增加 有关 护理措施：
加强营养：除静脉供给营养外，要适时
予鼻饲饮食，肠内营养乳剂，必要时给 予输人血白蛋白等。
护理诊断：
有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、
局部受压过久有关
护理措施：
皮肤护理：每2h翻身一次，给予骨隆突
处贴痊愈妥保护，给予背部护理，保持 床单位干燥，整洁，无渣屑，及时处理 大便
应尽早行CT检查以查清病因，调节引流瓶悬挂的高度可
控制脑脊液的流速。
切忌引流过快过多，若患者出现低颅压性头痛、恶心、
呕吐，应抬高引流管位置或暂时夹闭引流管以控制引流 量
d、引流的观察
如术后脑脊液中有1-2 d脑脊液可略带血性，以后转为淡血性、橙黄色
逐渐加深，并出现血压波动，则提示有脑室出血，应及 时报告医生做止血处理。
护理措施：
予患者做好口腔护理、洗脸、会阴冲洗、
擦澡等晨晚间护理。
护理诊断：
有废用综合症的危险 与患者长期卧床，
肢体不能活动有关
护理措施：
康复科定时予患者做康复锻炼、保持肢
体功能位。
相关知识
脑室引流管的护理
主要内容
1
概
脑室引流目的
述
2
3 4
脑室引流管护理要点
脑室引流管意外脱出处理案
入科后查体：T 36° P 87次/分 R 20次/分.P138/96mmhg。
左侧肢体肌力0级，双下肢肌肉萎缩/肌张力偏低，双侧
kernig征、Babinsk征及offmann征均为引出。
护理措施
护理诊断:
清理呼吸道无效 与呼吸道内分泌物不能排出有
关
护理措施：
呼吸道护理：翻身，叩背，及时吸痰，监测血氧
4
3
只能发音 不能发音
2 1
运动
指令内容 反应情况 积分 图示
按指示运动
运动反应 （Mortor response）
6
对疼痛能定位
5
对疼痛能逃避
4
刺激后双上支屈 曲 刺激后四肢强直
3
2
对刺激无反应
1
意识水平－GCS
使用镇静和（或）肌松药物时应遵循
最佳语言反应 插管患者“语 最佳运动反应 最佳睁眼 言”
粘术后早期控制颅内压
经脑室引流管注药冲洗控制颅内感染 颅内肿瘤合并颅内高压症状患者，可行脑室引流
术，以降低颅，内压避免开颅术中颅内压聚降引 发脑疝。
脑室引流管护理
严格无菌操作，防止感染a 脑室引流高度b
引流速度及量的控制c
观察引流物性状d
保持引流管的通畅e
拔管护理f
一 、脑室引流的术后护理
一般病情观察
3）防止引流管脱出是脑室引流成功的关键，
对于清醒者应向其解释与指导取得主动合作， 对于意识障碍者可用布制约束带在其胸部或 四肢适当加以约束。引流管穿出头皮堵塞处 要用缝线固定1～2针且松紧适宜，过紧会影 响引流，过松则易脱出。局部覆盖的敷料也 应用胶布牢靠固定，勿将引流管固定在床头， 以免头部转动时引流管拔出。
有人工气道的患者进行语言评分时应采
2 只能发音
屈曲：去 皮层
命令
伸展
疼痛
用 （见下表）
1
无反应
无反应
无反应
无反应
（六）脑室持续引流中的故障处理
（1）防止引流管曲折：护士应随时检查 并保持引流管位置正确，尤其在翻身或 进行各项护理操作后均应仔细检查，如 发现曲折应及时纠正。（2）防止引流管 阻塞：若引流管被血凝块或沉淀物阻塞， 应通知医生检查，必要时需更换引流导 管。
护理诊断：
有感染的危险:与患者长期卧床,不能自
行咳痰，头部伤口未愈合有关
护理措施：
做好肺部护理，及时翻身拍背吸痰，侵
入性操作注意无菌操作
护理诊断：
有便秘的危险 有长期卧床、肠蠕动减
慢和饮食结构改变有关
护理措施：