中国十大药害事件
警钟长鸣
（一）对延申公司的处理结果如下： 1、没收延申公司违法生产、销售的劣质人用 狂犬病疫苗和违法所得，并从货值金额的3倍罚款。 2、对7名参与制售劣质人用狂犬病疫苗的直接 负责的主管人员和其他直接责任人员处以10年内不 得从事药品相关行业的资格罚。 3、收回延申公司人用狂犬病疫苗药品GMP证 书。 4、撤销延申公司人用狂犬病疫苗产品批准证 明文件。 5、由延申公司承担因接种延申公司劣质人用 狂犬病疫苗的补种费用。
（二）对福尔公司的处理结果如下： 1、没收福尔公司违法生产、销售的劣质 人用狂犬病疫苗和违法所得，并依法从重处 货值金额的3倍罚款，共计5638284.00元。 2、对2名直接责任人处以10年内不得从 事药品相关行业的资格罚。 3、收回福尔公司人用狂犬病疫苗药品 GMP证书。 4、由福尔公司承担因接种福尔公司劣质 人用狂犬病疫苗的补种费用。
齐二药厂五名责 任人和销售假丙 二醇的犯罪分子 均被绳之以法， 分别判处7年以 下有期徒刑。
“欣弗”不“幸福”
因使用“欣弗”致命儿童
其他后果
1、停产后，2000多名员工停工； 2、其母公司上海华源股份有限公司开盘后跌 停，公司损失1.967 亿元市值； 3、总经理裘祖贻在家中上吊自杀。
药品监管部门按照药品管理有关法 律法规的相关规定作出处罚决定： 吊销大连金港安迪生物制品有限公 司的《药品生产许可证》；注销该 公司人用狂犬病疫苗的药品批准证 明文件及其药品GMP证书；该公司 直接责任人10年内不得从事药品生 产经营活动。
法人代表、总经理王全峰，副总经 理罗火生，采购员于敬庆被追究刑 事责任。
“瘦肉精” ，包括盐酸克仑特罗、莱克多巴 胺、沙丁胺醇和硫酸特布他林等物质，属于 肾上腺类神经兴奋剂。把“瘦肉精”添加到 饲料中，可以显著增加动物的瘦肉量。国内 外的相关科学研究表明，食用含有瘦肉精的 肉会对身体产生危害，常见的有恶心、头晕、 四肢无力、手颤等中毒症状，特别对心脏病、 高血压患者危害更大，长期食用则可能导致 染色体基变，诱发恶性肿瘤。近几年各地瘦 肉精致人死亡的案例时有发生。 “瘦肉精” 被喻为养猪行业的三聚氰胺 。
中药不良毒副作用事件汇总
说起中医药，本草是绕不开的话题，而说起本草，神农和《神农本草经》也是绕不开的话题。
生活在中国这方水土的人们，跨越上万年的历史，一直在探索生命健康的奥秘。
“古者，民茹草饮水，采树木之实，食蠃蚌之肉，时多疾病毒伤之害，于是神农乃始教民播种五谷，相土地，宜燥湿肥墝高下，尝百草之滋味，水泉之甘苦，令民知所辟就。
当此之时，一日而遇七十毒。
”——《淮南子• 修务训》在上古时期，我们的祖先对于生命对于自然对于生活还处于摸索阶段，劳动力和生产力远远不及现在发达，那时候人们的生活也比较单一，所有的需要的东西都要依靠上天或者大自然的赐予，人们每天要面临的最大问题就是怎么能不饿肚子。
那时候我们的祖先还不知道用火烧水和煮饭炒菜的时候，只能过着吃野菜喝生水的生活，他们也会采树上的果子吃，也能抓到水里的螺蚌，吃螺蚌的肉。
这样的饮食习惯，导致了人们常常会生很多疾病以及被动植物的毒素伤害。
传说神农长着牛头人身，是那时候的部落首领，有着异于常人的智慧。
他开始教百姓播种五谷，而且播种前要对土地进行考察，这块土地是否足够肥沃，湿度是否合适，土地的高低位置是否适宜种植等等。
因为他在农业上的贡献，人们称他为神农，神农也被尊为农业始祖。
神农还想去更远的地方去探索，是否还有更多的可以供人们食用的东西。
于是他就走了很远很远的路，他遇到了一座大山，神农氏凭借着自己的智慧制作出了木架爬到了山顶，而这个地方也就是资源丰富的湖北神农架地区。
到了山顶神农看到了各种颜色的花草，十分茂密，于是神农就暂时在这里居住下来。
他每天都尝试着吃这里的植物，终于尝遍了这里的百草，知道了哪些是可以食用的，哪些是对人体有帮助的，比如累了吃了之后能缓解疲劳，渴了吃了能生津等等，哪些是对人体有伤害的，神农都一一整理清楚了。
在尝百草的过程中，也曾经一天之内吃到七十多种有毒的植物，但都靠吃茶叶来解毒，这也是中国茶文化的起源。
直到有一天，神农尝到了“断肠草”，这种毒草太厉害了，他还来不及吃茶解毒就死了。
重大药害事件
中草药实施“GDP”是杜绝类似悲剧重演的必要措施， 是实现中药现代化、国际化的前提条件
药害案例
反应停事件
• 沙度利胺（Thalidomi病
鱼腥草注射液事件
• 严重过敏反应
氨基比林事件
• 致白细胞减少症
非那西汀、酏剂致肾毒性
鱼腥草注射剂事件
Houttuynia injection incident
2003年
成分 性状 主治 功能 用法 用量
龙胆、木通、柴胡、黄芩、栀子、泽 泻、车前子、当归、地黄 暗黄色的水丸；味苦 清肝胆，利湿热。用于肝胆湿热，头 晕目赤，耳鸣耳聋，胁痛口苦，尿赤， 湿热带下。 口服。一次3～6克，一日2次
• 龙胆泻肝丸是个历史悠久的古方，原配方的药味中有“木通”，主要指 木通科的白木通或毛茛科的川木通，这两类木通均不含马兜铃酸。
左旋体：镇静，治疗麻风病，骨瘤，止孕吐，致畸 右旋体：镇静，治疗麻风病，骨瘤，止孕吐，不致畸
美国女英雄—Frances Kelsey
1960年9月，负责受理反应停上市申请的美国 FDA官员Frances Kelsey怀疑该药对孕妇有不 良反应而影响胎儿的发育。 尽管当时制药公司答复他们已经研究了该药对 怀孕大鼠和孕妇的影响，未发现问题，但是 Frances Kelsey坚持要更多的研究数据加以证 明，妇女权益组织也纷纷向她施压，认为她不 应该阻挡这一救女性妊娠反应于水火的良药上 市。 直至事件发生，美国因此而避免了短肢畸形婴 儿的大量出生。 为此， Frances Kelsey荣获了肯尼迪总统颁发 的奖章。
反思与教训
科学的落后（ Scientific backwardness ）：在当时，一方面，科学界 尚不知手性化合物之间会存在巨大差异；另一方面，即使知道它们 的差异，由于检测手段的落后，也无法分辨哪个是左手化合物，哪 个是右手化合物。
重大药害事件
• 1990年的《中国药典》，卫生部干脆把龙胆泻肝丸组方中的其他类木通 全部枪毙，关木通成了“木通族”惟一合法的身份。悲剧进一步深化！
关木通
白木通（不含马兜铃酸）
• 关木通含有马兜铃酸(Aristolochic acid )， 对肾脏有较强的毒性，可以损害肾小管 功能，导致肾功能衰竭(kidney failure)。
2003年4月1日，国家药监局印发《关于取消关木通药用标准的通知》，决定 取消关木通的药用标准，龙胆泻肝丸等“关木通制剂”必须凭医师处方购 买；责令该类制剂的生产限期用木通科木通替换关木通。 后来的2005年版《中国药典》已不再收载关木通、广防己、青木香三个品种 （均含马兜铃酸）。
评论与反思
1990版《中国药典》将古方龙胆泻肝丸中的木通以关木通替换， 虽然存在历史沿袭的因素，当时卫生部领导下的药典委员会也 难辞其咎。更叹息后来的药监在药品注册中过之而无不及。
主治 功能
晕目赤，耳鸣耳聋，胁痛口苦，尿赤， 湿6克，一日2次
• 龙胆泻肝丸是个历史悠久的古方，原配方的药味中有“木通”，主要指 木通科的白木通或毛茛科的川木通，这两类木通均不含马兜铃酸。
• 但在20世纪30年代，东北盛产的关木通首次进入关内，并逐渐占领了市 场。到了80年代已被全国广泛应用，于是白木通退出市场，难以寻觅。
北京市2003年受理的马兜铃酸肾病索赔案不下7起。 2004年2月，长期服用龙胆泻肝丸致病的吴淑敏等28人，集体起诉拥有335年 历史的老字号——北京同仁堂。但大部分的索赔诉求，最后均以碰壁或者 败诉告终。
（同仁堂认为自己不该是起诉的主体，因为“在龙胆泻肝丸事件上为消费者尽到了法 定的责任和义务”，他们生产的龙胆泻肝丸是严格按照《中国药典》配方的。）
药害事件
小知识：
• 中山三院感染科主任高志良接受本报独家
专访时透露，作为工业溶剂的“二甘醇” 对人体的致死量是0.014-0.017毫克/公斤， 60公斤体重的人仅需 10毫克就可致死。而 齐二药厂生产的假“亮菌甲素”注射液二 甘醇含量达325.9毫克/毫升，64名病人共 使用了887支10毫克规格的假“亮菌甲素”， 相当于129-2000倍致死剂量的“二甘醇” 直接点滴进病人静脉里！
Designer:3A415
• 研发部 (R&D）:王波 李高盼 • 质量控制（QC):练勇刚 • 质量保证（QA):周云
事件背景
• 2006年4月22日、23日，广州中山三院传染科
二例重症肝炎病人先后突然出现急性肾功能衰竭 症状。29日和30日，又有病人连续出现该症状。 院方通过排查，将目光锁定齐齐哈尔第二制药有 限公司（以下简称齐二药）生产的“亮菌甲素注 射液”上，这是病人们当天唯一都使用过的一种 药品
第七章 • 确认与验证 • 第一百四十二条 当影响产品质量的主要 因素，如原辅料、与药品直接接触的包装 材料、生产设备、生产环境（或厂房）、 生产工艺、检验方法等发生变更时，应当 进行确认或验证。必要时，还应当经药品 监督管理部门批准。
• 管理有瑕疵。齐二厂位于齐齐哈尔市东郊，
1968年建厂，近年多次受到造假指控，在 对齐二厂GMP认证的时期，该厂有弄虚作假 的嫌疑，自1999年起，一个姓盖的人自己 带着工人在该药厂生产，对外销售也用了齐 二药厂的品牌，盖某带工生产一直持续到此 次出事前。另据多名职工透露，从2001年 到2003年底，齐二药在通过GMP认证前后， 专门成立了一支特殊的队伍：擦药班。职工 称，擦药班共有7人，主要任务是“用酒精 擦玻璃瓶上的生产日期”。
国内发生的严重药品不良反应事例
国外发生的重大药害事件百余年来，世界上屡屡发生致死、致残的药害事件。
回顾这些历史，可时时提醒我们密切关注药品的安全问题，最大限度地减少药品给人类健康带来的危害，使这些悲剧不再重演。
1. 含汞药物与肢端疼痛病国外用汞和汞化合物作为药物已有1000多年的历史，在阿拉伯国家应用含汞的软膏治疗慢性皮肤病、麻风等。
哥伦布远航归来后，欧洲流行梅毒，汞剂成为治疗梅毒的唯一有效药物。
在英联邦，婴儿用的牙粉、尿布漂洗粉中含有汞和汞化合物，并曾经广泛用甘汞（氯化亚汞）作为幼儿的轻泻药和驱虫药。
1890年以后，首先在英国，然后在其它国家不断发现一些儿童发生肢端疼痛病，同时还有口腔发炎、牙龈肿胀、流涎、脱发、牙齿脱落等临床症状和体征。
经过长期的流行病学调查，证明许多病人是由于使用含汞药物所致。
仅在英格兰和威尔士地区，在1939～1948年间死于含汞药物中毒的儿童就有585人，其中多数是3岁以下的儿童。
2. 磺胺酏剂与肾功能衰竭磺胺类药于20世纪30年代问世。
1937年秋天，美国田纳西州Massengill公司用工业溶剂二甘醇代替乙醇和糖来生产一种磺胺酏剂，供应该国南方的几个州，用于治疗感染性疾病。
到这一年9～10月间，这些地方忽然发现肾功能衰竭的病人大量增加。
经调查，由于服用这种磺胺酏剂而发生肾功能衰竭的有358人，死亡107人。
尸检表明肾脏严重损害，死于尿毒症，究其原因，主要是二甘醇在体内经氧化代谢成草酸致肾损害所致。
3. 氨基比林与白细胞减少症氨基比林是1893年合成的一种解热镇痛药，1897年开始在欧洲上市，约1909年进入美国市场。
1922年以后，德国、英国、丹麦、瑞士、比利时和美国等国家逐渐发现，许多服用过此药的病人出现口腔炎，发热咽喉痛等症状。
临床检验结果为白细胞减少症、粒细胞减少症，调查证明二者有因果关系。
最终证实，氨基比林可导致粒细胞缺乏。
从1931年到1934年，仅美国一个国家死于氨基比林引起白细胞减少症的就有1981人，欧洲死亡200余人。
我国近年来十大药害事件
我国近年来十大药害事件
1、2011年8月梅花K黄柏胶囊事件：在黄柏胶囊生产过程中非法添加过期的盐酸四环素，致128人中毒，出现腹痛、呕吐、乏力等。
有1人成为植物人.
2、1993—2004年龙胆泻肝丸（兰木通）事件：因兰木通中含马兜铃酸致“马兜铃酸致肾病”，致病人数约十万人，其中肾衰死亡者无法准确统计。
3、2002年—2006年奥美定事件：化学名为聚丙烯酸胺水凝胶，用隆胸等美容术，出现炎症、感染、硬结、变形等约2万人受害。
4、2006年4月茵陈注射液事件：其中含有工业用二甘醇引起肾衰竭致13人死亡。
5、从70年代—2006年鱼腥草注射液事件：注射液内含有48种化学成分，静脉注射后致过敏性休克死亡等。
因使用时间长、散落数量多，发生不良反应数字和死亡人数难以准确统计，已叫停使用。
6、2006年7月辛弗事件：即克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，出现胸闷、心悸、寒战过敏性休克，肝肾功能损害，因灭菌温度及灭菌时间不足发生93例，死亡11人。
药厂老总以死谢罪，自终身亡。
7、2007年7月甲氨蝶呤事件：生产过程中被长春新碱污染，导致130位病人使用后下肢疼痛、麻木，无法直立或正常走。
8、2008年5月博雅人免疫球蛋白事件：因质量问题静注后致病人死亡。
9、2009年10月刺五加注射液事件：因该制剂的某一批次被雨林水泡污染后，临床使用中出现恶心、胸闷、呕吐、昏迷血压下降等不良反应，其中4人循环衰竭死亡。
10、2009年1月假糖脂宁事件：假糖脂宁胶囊中加入了大量格列本脲等化学成分，发生严重低血糖致心、肺、脑功能不可逆的损伤直至病人死亡。
近年药害事件
1. “齐二药”事件齐齐哈尔第二制药公司用工业原料二甘醇替代药用辅料丙二醇生产“亮菌甲素注射液”国家局调查结果表明：“齐二药”生产和质量管理混乱，检验环节失控，检验人员将二甘醇判为丙二醇投料生产，造成假药案件的发生结局：5种假药现身市场，11名病人被夺去生命，《药品生产许可证》被吊销，企业被关闭，职工失业2.“欣弗”事件克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，由安徽华源生物药业有限公司生产未按批准的工艺参数灭菌，降低灭菌温度，缩短灭菌时间，增加灭菌柜装载量，影响了灭菌效果。
经中国药品生物制品检定所对相关样品进行检验，结果表明，无菌检查和热原检查不符合规定。
由于使用它造成的上百例严重不良反应，其中8人不幸死亡8月3日卫生部叫停“欣弗”，安徽华源药厂全面停产，近两千多名员工停工回家停产后，其母公司上海华源股份有限公司开盘后跌停，公司损失了1.967亿元市值3. 广东佰易“静注人免疫球蛋白”事件非法购进血浆原料、不能提供有效完整的生产记录和检验记录、套用正常生产批号上市销售，涉案药品市场流通量大于批生产记录产量，即实际销售量大于生产量。
故意造假，套用正常产品的批号生产并上市销售，妄图逃避监管，把非法产品合法化，把违法行为隐秘化佰易药业生产的药品“静注人免疫球蛋白”，导致部分患者检验出丙肝抗体呈阳性结局：收回“药品GMP”证书，停止生产和销售产品4. “刺五加注射液”事件黑龙江省完达山制药厂完达山药业公司生产的刺五加注射液部分药品在流通环节被雨水浸泡，使药品受到细菌污染，后被更换包装标签并销售。
中国药品生物制品检定所、云南省食品药品检验所在被雨水浸泡药品的部分样品中检出多种细菌。
此外，完达山药业公司包装标签管理存在严重缺陷。
完达山药业公司管理人员质量意识淡薄，包装标签管理不严,提供包装标签说明书给销售人员在厂外重新贴签包装。
导致云南省红河州3人死亡2人重伤，1人轻伤的严重后果。
结局：责令全面停产，收回药品GMP证书，对该企业违法违规行为依法处罚，直至吊销《药品生产许可证》。
药害事件汇总
冰山一角。在当时，违规投料生产、虚假广告促销的行为 是司空见惯。
二、
药害事件
事件简介 也称龙胆泻肝丸事件、马兜铃酸肾病事件，首次被公开披露是在1993年的比利时，约10000
2、关木通事件
名服药的妇女中至少有110人罹患了晚期肾衰竭，其中66人进行了肾移植，部分病人还发现 了尿道癌症；1999年英国又报道了2名妇女因服含关木通的草药茶治疗湿疹导致晚期肾衰竭的事件。两 起事件在国际上引起了轩然大波，美国FDA、英国MCA和比利时政府等采取了严厉措施，对中草药和中 成药进行强烈抵制。欧美媒体曾将这种情况渲染为“中草药肾病” 。 科的白木通或毛茛科的川木通，均不含马兜铃酸，但关木通含有马兜铃酸，对肾脏有较强 的毒性，损害肾小管功能，导致肾功能衰竭。在20世纪30年代，东北盛产的关木通首次进入关内，并 逐渐占领了市场。80年代已被全国广泛应用，白木通退出市场。1990年的《中国药典》，干脆把龙胆 泻肝丸组方中的其他类木通全部枪毙，关木通成了“木通族”惟一合法的身份。悲剧进一步深化！全 国有200多家药厂都曾生产龙胆泻肝丸，致病人数约10万人。
原因调查 1999年5月，“吉林富华”自主研发的 “奥美定”，获国家药监局批准，进入临床试用，
后取得国家局《医疗器械注册证》。“吉林敖东”代理的乌克兰进口“英捷尔法勒”和 “吉林富华”生产的“奥美定”两大产品，坐享国内聚丙烯酰胺注射整形市场。2003年11月，“英捷 尔法勒”批文到期，国家局停止进口。从此，“奥美定”作为惟一合法的注射整形用聚丙烯酰胺水凝 胶产品，在中国市场独步天下，尽管当时每例的注射费用高达数万元，但广大“求美者”还是趋之若 鹜。聚丙烯酰胺水凝胶无色透明类似果冻状的胶态物质，具有侵入性、渗透性和流动性，注入后部分 胶体物质会渗入胸肌内及腋窝，并且会不断地侵入乳房腺体组织，甚至在重力作用下游走全身。
国内发生的严重药品不良反应事例
国外发生的重大药害事件白余年来，世界上屡屡发生致死、致残的药害事件。
回忆这些历史，可时时提醒我们密切关注药品的平安问题，最大限度地减少药品给人类健康带来的危害，使这些悲剧不再重演。
1.含汞药物与肢端疼痛病国外用汞和汞化合物作为药物已有1000多年的历史，在阿拉伯国家应用含汞的软膏治疗慢性皮肤病、麻风等。
哥伦布远航归来后，欧洲流行梅毒，汞剂成为治疗梅毒的唯一有效药物。
在英联邦，婴儿用的牙粉、尿布漂洗粉中含有汞和汞化合物，并曾经广泛用甘汞（氯化亚汞）作为幼儿的轻泻药和驱虫药。
1890年以后，首先在英国，然后在其它国家不断发现一些儿童发生肢端疼痛病，同时还有口腔发炎、牙龈肿胀、流涎、脱发、牙齿脱落等临床病症和体征。
经过长期的流行病学调查，证明许多病人是山于使用含汞药物所致。
仅在英格兰和威尔士地区，在1939〜1948年间死于含汞药物中毒的儿童就有585人，其中多数是3岁以下的儿童。
2.磺胺酗剂与肾功能衰竭磺胺类药于20世纪30年代问世。
1937年秋天，美国田纳西州Massengill公司用工业溶剂二甘醇代替乙醇和糖来生产一种磺胺酗剂，供给该国南方的儿个州，用于治疗感染性疾病。
到这一年9〜10月间，这些地方突然发现肾功能衰竭的病人大量增加。
经调查，山于服用这种磺胺酉也剂而发生肾功能衰竭的有358人，死亡107人。
尸检说明肾脏严重损害，死于尿毒症，究其原因，主要是二甘醇在体内经氧化代谢成草酸致肾损害所致。
3.氨基比林与白细胞减少症氨基比林是1893年合成的一种解热镇痛药，1897年开始在欧洲上市，约1909 年进入美国市场。
1922年以后，德国、英国、丹麦、瑞士、比利时和美国等国家逐渐发现，许多服用过此药的病人出现口腔炎，发热咽喉痛等病症。
临床检验结果为口细胞减少症、粒细胞减少症，调查证明二者有因果关系。
最终证实，氨基比林可导致粒细胞缺乏。
从1931年到1934年，仅美国一个国家死于氨基比林引起口细胞减少症的就有1981人，欧洲死亡200余人。
十大药害事件的调研
药品引起的所有可疑不良反应。上市５年以上的药品，主
要报告此药品引起严重、罕见或新的不良反应。国家实行 逐级、定期报告制度，严重或罕见的药品不良反应须随时 报告，必要时可以越级报告。
•
我国从１９８３年开始，对药品不良反应做监测工作，
并于去年１１月，由国家药品监督管理局与卫生部联合发
布了《药品不良反应监测管理办法（试行）》。全国建有
药物在养生中也起到重要的作用。具有防衰抗老作用的药物，称为 延年益寿药物。运用这类药物来达到延缓衰老、健体强身的目的， 即是药物养生。药物养生保健是中国古代养生学家在中医理论的指 导下，经过长期的养生防病的医疗实践总结出来的养生方法。总的 来说，在保持人类健康的过程中，药物的作用有利也有弊。但是只 要合理应用，其有利的方面远远大于其弊端的。因此，药物对人起 到的大多数还是积极的作用。甚至可以说，人的以生活中不能缺少 药物，它是人类健康生所必备的。
• 一种药物之所以能起到药物的作用，是因为它里面含有一定的 化学成分，这些化学成分往往又由不同的原子、分子组成，不 同的原子、分子就能对人体产生不同的作用。
• 一般来说，身体里的药物对有病的部位、没病的部位，都要发 挥作用。在有病的部位，它能发挥治疗作用；但是对没有病的 部位，它所发挥的作用往往就会打乱身体的平衡，引起毒副作 用。一般来说，身体里的药物对有病的部位、没病的部位，都 要发挥作用。在有病的部位，它能发挥治疗作用；但是对没有 病的部位，它所发挥的作用往往就会打乱身体的平衡，引起毒 副作用。
请批评指正！谢谢！
• 俗话说是药三分毒，这应该没几个人去反对这个说法。虽然如 此，药物在保持人们健康中仍然起着重要的作用。毕竟人的一 生中难免会遇到各种各样的疾病，要治愈它只有通过医治，并 服用药物或者借助药物的治疗。但是治愈疾病的前提是正确认 识疾病，并用正确的方式治疗。正确的治疗方式包括用正确的 药物和合适的用量。
近年药害事件
1. “齐二药”事件齐齐哈尔第二制药公司用工业原料二甘醇替代药用辅料丙二醇生产“亮菌甲素注射液”国家局调查结果表明：“齐二药”生产和质量管理混乱，检验环节失控，检验人员将二甘醇判为丙二醇投料生产，造成假药案件的发生结局：5种假药现身市场，11名病人被夺去生命，《药品生产许可证》被吊销，企业被关闭，职工失业2.“欣弗”事件克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，由安徽华源生物药业有限公司生产未按批准的工艺参数灭菌，降低灭菌温度，缩短灭菌时间，增加灭菌柜装载量，影响了灭菌效果。
经中国药品生物制品检定所对相关样品进行检验，结果表明，无菌检查和热原检查不符合规定。
由于使用它造成的上百例严重不良反应，其中8人不幸死亡8月3日卫生部叫停“欣弗”，安徽华源药厂全面停产，近两千多名员工停工回家停产后，其母公司上海华源股份有限公司开盘后跌停，公司损失了1.967亿元市值3. 广东佰易“静注人免疫球蛋白”事件非法购进血浆原料、不能提供有效完整的生产记录和检验记录、套用正常生产批号上市销售，涉案药品市场流通量大于批生产记录产量，即实际销售量大于生产量。
故意造假，套用正常产品的批号生产并上市销售，妄图逃避监管，把非法产品合法化，把违法行为隐秘化佰易药业生产的药品“静注人免疫球蛋白”，导致部分患者检验出丙肝抗体呈阳性结局：收回“药品GMP”证书，停止生产和销售产品4. “刺五加注射液”事件黑龙江省完达山制药厂完达山药业公司生产的刺五加注射液部分药品在流通环节被雨水浸泡，使药品受到细菌污染，后被更换包装标签并销售。
中国药品生物制品检定所、云南省食品药品检验所在被雨水浸泡药品的部分样品中检出多种细菌。
此外，完达山药业公司包装标签管理存在严重缺陷。
完达山药业公司管理人员质量意识淡薄，包装标签管理不严,提供包装标签说明书给销售人员在厂外重新贴签包装。
导致云南省红河州3人死亡2人重伤，1人轻伤的严重后果。
结局：责令全面停产，收回药品GMP证书，对该企业违法违规行为依法处罚，直至吊销《药品生产许可证》。
国内发生的严重药品不良反应事例
国外发生的重大药害事件百余年来，世界上屡屡发生致死、致残的药害事件。
回忆这些历史，可时时提醒我们密切关注药品的平安问题，最大限度地减少药品给人类健康带来的危害，使这些悲剧不再重演。
1. 含汞药物与肢端疼痛病国外用汞和汞化合物作为药物已有1000多年的历史，在阿拉伯国家应用含汞的软膏治疗慢性皮肤病、麻风等。
哥伦布远航归来后，欧洲流行梅毒，汞剂成为治疗梅毒的唯一有效药物。
在英联邦，婴儿用的牙粉、尿布漂洗粉中含有汞和汞化合物，并曾经广泛用甘汞〔氯化亚汞〕作为幼儿的轻泻药和驱虫药。
1890年以后，首先在英国，然后在其它国家不断发现一些儿童发生肢端疼痛病，同时还有口腔发炎、牙龈肿胀、流涎、脱发、牙齿脱落等临床病症和体征。
经过长期的流行病学调查，证明许多病人是由于使用含汞药物所致。
仅在英格兰和威尔士地区，在1939～1948年间死于含汞药物中毒的儿童就有585人，其中多数是3岁以下的儿童。
2. 磺胺酏剂与肾功能衰竭磺胺类药于20世纪30年代问世。
1937年秋天，美国田纳西州Massengill公司用工业溶剂二甘醇代替乙醇和糖来生产一种磺胺酏剂，供给该国南方的几个州，用于治疗感染性疾病。
到这一年9～10月间，这些地方突然发现肾功能衰竭的病人大量增加。
经调查，由于服用这种磺胺酏剂而发生肾功能衰竭的有358人，死亡107人。
尸检说明肾脏严重损害，死于尿毒症，究其原因，主要是二甘醇在体内经氧化代谢成草酸致肾损害所致。
3. 氨基比林与白细胞减少症氨基比林是1893年合成的一种解热镇痛药，1897年开始在欧洲上市，约1909年进入美国市场。
1922年以后，德国、英国、丹麦、瑞士、比利时和美国等国家逐渐发现，许多服用过此药的病人出现口腔炎，发热咽喉痛等病症。
临床检验结果为白细胞减少症、粒细胞减少症，调查证明二者有因果关系。
最终证实，氨基比林可导致粒细胞缺乏。
从1931年到1934年，仅美国一个国家死于氨基比林引起白细胞减少症的就有1981人，欧洲死亡200余人。
重大药害事件
住院5000万/年 我国
国内十大药害事件
事件
损害
原因
后果
梅花K事件
胃痛、呕吐、浑身乏力，肾小 管功能障碍综合症
非法添加的四环素成分
中毒128人
关木通事件
肾衰竭、尿道癌症
马兜铃酸导致肾损害
致病人数约10万人
奥美定事件
炎症、感染、硬结、团块、质 硬、变形、移位、残留等
聚丙烯酰胺水凝胶在体内降解成单体 丙烯酰胺，具有神经毒性、生殖毒性、
致癌性
发病率为7.75%
亮菌甲素注射液事 件
肾功能急性衰竭
“齐二药”以工业原料二甘醇冒充药 用辅料丙二醇
13人死亡
鱼腥草注射剂事件
多种严重不良反应
提取时非活性成分无法除尽，导致过 致病人数难以估量，对中
敏
药制剂巨大打击
胸闷、心悸、寒战、肾区疼痛、
国内十大药害事件事件损害原因后果梅花k事件胃痛呕吐浑身乏力肾小管功能障碍综合症非法添加的四环素成分中毒128人关木通事件肾衰竭尿道癌症马兜铃酸导致肾损害致病人数约10万人奥美定事件炎症感染硬结团块质硬变形移位残留等聚丙烯酰胺水凝胶在体内降解成单体丙烯酰胺具有神经毒性生殖毒性致癌性发病率为775亮菌甲素注射液事肾功能急性衰竭齐二药以工业原料二甘醇冒充药用辅料丙二醇13人死亡鱼腥草注射剂事件多种严重不良反应提取时非活性成分无法除尽导致过致病人数难以估量对中药制剂巨大打击辛弗欣弗事件胸闷心悸寒战肾区疼痛腹泻恶心呕吐过敏性休克肝肾功能损害未按批准的工艺参数灭菌病例93例死亡11人甲氨蝶呤事件四肢疼痛乏力进而行走困操作失误致多个批次药品被硫酸长春新碱污染长春新碱注入体内后对身体的中枢神经系统造成严重损害130多位患者受到严重的神经系统和行走功能损博雅人免疫球蛋白事件静注后死亡未知成谜南昌大学第二附属医院6例死亡病例刺五加注射液事件周身不适恶心胸闷发冷呕吐昏迷血压降低甚至死亡昆明特大暴雨造成库存的刺五加注射液被雨水浸泡使药品受到细菌污染15人患病7人死亡糖脂宁事件血糖下降过快严重低血糖造成其心肺脑功能不可逆的损伤直至死亡非法添加格列本脲等化学药物11人患病2人死亡仅喀什地区反应停事件沙度利胺thalidomide事件关木通事件马兜铃酸肾病鱼腥草注射液事件严重过敏氨基比林事件thalidomidetragedy反应停简介功能主治
药害事件与药品不良反应
药品不良反应及药害事件药剂科沙利度胺事件•据统计，在1956～1963年17个国家中发现海豹畸形儿有1万余例，其中德国6000多例，日本1000多例。
苯甲醇致儿童臀肌挛缩症药物性耳聋“千手观音”21位演员中18人因药致聋。
我国约有5000万-8000万残疾人，1/3为听力残疾，其致聋原因60%-80%与使用过氨基甙类抗生素药害事件【定义】：泛指由药品使用导致的患者生命或身体健康损害的事件，包括药品不良反应以及其他一切非预期药物作用导致的意外事件。
既包括非人为过失的不良反应，也包括人为过失导致的其他负面药物作用。
●2006年4月发生齐二药——“亮菌甲素注射液查为假药”事件●2006年6月至 7月震惊全国的“欣弗（克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液）”事件●2007年1月，广东佰易药业静脉注射人用免疫球蛋白致患者丙肝抗体阳性事件●2007年9月上海华联制药生产的阿糖胞苷导致全国100多名白血病患者下肢瘫痪的严重药物不良事件●2008年10月5日黑龙江省完达山制药厂刺五加注射液严重不良事件●2009年1月17日和19日，假药“糖脂宁胶囊”致人死亡事件●近年来假药事件屡有报道，特别是2012年毒胶囊事件2017年不良反应上报情况30.7 12.698.60 20 40 60 80 100 120新的不良反应严重不良反应 一般不良反应 2017年，国家药品不良反应监测网络共收到药品不良反应/事件报告 142.9万余份以上严重事件给我们的思考药品是治病防病的，为什么会出现如此严重的事件？•不良反应相关概念•ADR监测的重要意义•医院ADR监测的开展药品不良反应定义：合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的 无关的或意外的有害反应。
不良反应副反应毒性反应后遗效应停药反应 变态反应特异质反应ADR概念所表达的涵义合格药品（合法生产、经营、储存，符合法定质量标准）正常使用（符合说明书及医嘱要求）一般剂量（常规剂量）与治疗目的无关（非预期的疗效）意外的有害反应（上市前未被发现）副作用（Side effect）是指治疗剂量下出现的与治疗目的无关的作用。
药品风险管理与安全用药(修改)
2001年8月24日，湖南省株洲市药监局接 到群众举报：该市多人服用“梅花K”黄柏胶囊 中毒住院。经株洲市药检所抽样检验，检出非 法添加的四环素成分，初步认定该“梅花K”系 假药。湖南省药检所检测表明：由于厂家添加 了过期的四环素，其含有的降解产物远远超过 国家允许的安全范围，特别是差向脱水四环素， 服用后引起肾小管性酸中毒，临床上表现为多 发性肾小管功能障碍综合症。株洲市“梅花K” 中毒人数共达128人，至 2001年9月17日，还 有50多人仍未出院。
代替酒精生产磺胺酏剂，用于治疗感 染性疾病，结果有300多人发生肾功 能衰竭，107人死亡。
二十世纪发生在全世界的重大药害事 件
▪ （四）、氯磺羟喹与亚急性脊髓视神经病 氯磺羟喹于1933年上市，主要用于治疗
阿米巴痢疾并能预防旅行者腹泻，因此很快流 行到许多国家。大约在30多年后首先在日本发 现许多人出现双足麻木、刺痛、寒冷、全身无 力等症状，约半数左右的病人伴有不同程度的 瘫痪，大约有1/4的病人出现视力减退。流行 病学调查发现这是由于服用氯磺羟喹而引起的 亚急性脊髓视神经病。由于使用此药而造成的 残疾人大约有1万在全世界的重大药害事 件
▪ 三苯乙醇为一种降低胆固醇的药物，于 20世纪50年代后期上市，临床上很快 就发现该药能引起脱发、皮肤干燥、男 性乳房增大、阳痿、视力下降、白内障， 在美国有几十万人服用过此药，引起白 内障的约千人。
二十世纪发生在全世界的重大药害事件
▪ （三）、磺胺酏引起严重的肾脏损害 1937年美国某工厂使用二甘醇
近十年我国十大药害事件
▪ （二）、关木通事件 关木通事件，或称龙胆泻肝丸事件，也称马兜铃
酸肾病事件， 此事件首次被公开披露是在1993年的比 利时。当地一些妇女因服含广防己的减肥丸后导致严重 肾病。后经政府调查，发现大约 10 0 0 0名服该药的妇 女中至少有 110人罹患了晚期肾衰竭，其中 6 6人进行 了肾移植，部分病人还发现了尿道癌症；1999年英国 又报道了2名妇女因服含关木通的草药茶治疗湿疹导致 晚期肾衰竭的事件。
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中国十大药害事件最近十年来，各大药害（医疗器械不良）事件屡见于报端。
笔者以一名药学工作者的视角，从其中遴选出危害性大、影响面广的十起事件，尽量以简练的文字构画出每起事件的脉络，系统、客观地展现整个事件的面目，以供关心药政事业的同仁们共同思考。
1、“梅花K”事件（一）事件简介：2001年8月24日，湖南省株洲市药监局接到群众举报：该市多人服用“梅花K”黄柏胶囊中毒住院。
株洲市局感到事态严重，迅速派人赶到市一医进行调查，发现患者服用的问题“梅花K”，均标示“广西半宙制药集团第三制药厂”（后更名为“广西金健制药厂”，以下简称“广西半宙”）生产。
据患者反映，该产品在当地媒体大作宣传，声称能通淋排毒、解毒疗疮，治疗多种女性炎症（夸大宣传）。
许多女性经不住广告诱惑，纷纷到市内药店购买，但服用几天后出现了胃痛、呕吐、浑身乏力等不良症状。
经株洲市药检所抽样检验，检出非法添加的四环素成分，初步认定该“梅花K”系假药。
几日后湖南省在全省范围内封杀“梅花K”黄柏胶囊。
8月31日，国家药监局下发紧急通知，要求在全国范围内立即暂停销售、使用“梅花K”黄柏胶囊。
通知强调，对凡标为“广西半宙”生产的“梅花K”黄柏胶囊一律暂控，批批抽验，除按标准检验外，加做四环素成分的检验。
发现问题药品，立即追查来源和流向。
“梅花K”事件也引起了国务院的高度重视，国务院副总理吴邦国就此事作了重要批示。
经过药监、公安等部门的调查，事件的内幕水落石出。
2000年9月，陕西省咸阳市杰事杰医药科技有限公司负责人程书群和“广西半宙”副厂长方党礼洽谈生产、销售药品黄柏胶囊，为加大药效，双方商定在黄柏胶囊中掺加已经变质过期的盐酸四环素。
2001年1月和4月，由“广西半宙”生产了掺有盐酸四环素的“梅花K”牌黄柏胶囊两箱共18．8万余板，经程书群在这批胶囊说明书上扩大药品功效和适应症、组织外包装后，向湖南等省市销售，致使发生群体性的中毒事件。
湖南省药检所检测表明：由于厂家添加了过期的四环素，其含有的降解产物远远超过国家允许的安全范围，特别是差向脱水四环素，服用后引起肾小管性酸中毒，临床上表现为多发性肾小管功能障碍综合症。
(二）处理结果：据报道，株洲市“梅花K”中毒人数共达128人，至2001年9月17日，还有50多人仍未出院。
2003年6月16日，株洲市中级人民法院二审裁定，广西金健制药厂（前身“广西半宙”）赔偿原告陈桂兰、沈智芳等58人共282万元，其中仍呈植物人状态的沈智芳获赔160万元。
58名受害人在签收调解书的同时就拿到了被告支付的赔偿金。
9月１８日，广西壮族自治区灵山县法院作出一审判决：广西金健制药厂因犯生产、销售假药罪，判处罚金14万元。
7名被告人均构成生产、销售假药罪。
程书群被判处有期徒刑二年零六个月，并处罚金人民币10万元；原“广西半宙”厂长卢智、副厂长方党礼等6人也分别被判刑并各处罚金。
（三）评论与思考：这起曾被称作“中国假药第一案”的“梅花K”事件，实际上仅暴露出制药企业制假售假的冰山一角。
在当时，违规投料生产、虚假广告促销的行为是司空见惯。
只是药监部门尚未经历以后“齐二药”等事件的“磨难”和“洗礼”，对违法企业下手显得心慈手软。
而公众和媒体对药品安全尚未完全“觉醒”，对药监这个国家“衙门”尚存三分敬畏，因此，2001年，药监本应遭遇的暴风骤雨被推迟了若干年。
事件危害指数：★★★★；处理结果满意度指数：★★★★；社会影响力指数：★★★★；教育指数：★★★★?二、关木通事件（一）事件简介：关木通事件，或称龙胆泻肝丸事件，也称马兜铃酸肾病事件，在世纪交替的前后几年，曾因其广泛的药物不良反应而震惊国人。
多少人为之重病缠身，多少人为之倾家荡产，甚至，在绝望中等待毙命------。
马兜铃酸肾病群体性事件首次被公开披露是在1993年的比利时。
当地一些妇女因服含广防己的减肥丸后导致严重肾病。
后经政府调查，发现大约10 0 0 0名服该药的妇女中至少有110人罹患了晚期肾衰竭，其中6 6人进行了肾移植，部分病人还发现了尿道癌症；1999年英国又报道了2名妇女因服含关木通的草药茶治疗湿疹导致晚期肾衰竭的事件。
这两起事件在国际上引起了轩然大波，美国FDA、英国MCA和比利时政府等采取了严厉措施，对中草药和中成药进行强烈抵制。
欧美媒体曾将这种情况渲染为“中草药肾病”；因广防己、关木通等中药含有共同的致病成分马兜铃酸，后来国际上将此类情况改称为“马兜铃酸肾病”。
国内的马兜铃酸肾病与中药关木通有着千丝万缕的关系。
关木通是一味常用中药，具有清热利湿功用，曾是临床广泛使用的中成药龙胆泻肝丸的主要药味。
但关木通含有马兜铃酸，对肾脏有较强的毒性，可以损害肾小管功能，导致肾功能衰竭。
因为三者紧密的关联，所以尽管事件名称叫法不一，所指几乎相同。
龙胆泻肝丸是个历史悠久的古方，原配方的药味中有“木通”，主要指木通科的白木通或毛茛科的川木通，这两类木通均不含马兜铃酸。
但在20世纪30年代，东北盛产的关木通首次进入关内，并逐渐占领了市场。
到了80年代已被全国广泛应用，于是白木通退出市场，难以寻觅。
1990年的《中国药典》，卫生部干脆把龙胆泻肝丸组方中的其他类木通全部枪毙，关木通成了“木通族”惟一合法的身份。
悲剧进一步深化！由于龙胆泻肝丸的广泛使用，马兜铃酸肾病在中国悄悄地、快速地蔓延。
国人并非没有注意到关木通的肾毒害作用，只是诸多研究、报道、文献和报告都没有引起当局的重视。
可以肯定，2003年前，国内马兜铃酸肾病的患者已经大面积存在，但因为个案的分散性，人们没有把事件系统的联系在一起思考。
2003年2月，新华社记者朱玉《龙胆泻肝丸是清火良药还是“致病”根源？》等系列报道，顿时震惊了国家药监局和众多的“龙胆丸”受害者！许多人发现，自己缠绵不愈的肾病（肾损害甚至肾衰竭、尿毒症），竟然是因为平时“上火”、耳鸣或者便秘所服的龙胆泻肝丸所致。
部分患者与疾病抗争、在身体和家产俱败的境况下，走上艰难的诉讼之路。
据报道，仅北京市2003年受理的马兜铃酸肾病索赔案不下7起。
2004年2月，长期服用龙胆泻肝丸致病的吴淑敏等28人，集体起诉拥有335年历史的老字号——北京同仁堂。
但大部分的索赔诉求，最后均以碰壁或者败诉告终。
2003年4月1日，国家药监局印发《关于取消关木通药用标准的通知》，决定取消关木通的药用标准，龙胆泻肝丸等“关木通制剂”必须凭医师处方购买；责令该类制剂的生产限期用木通科木通替换关木通。
后来的2005年版《中国药典》已不再收载关木通、广防己、青木香三个品种（均含马兜铃酸）。
（二）危害后果：马兜铃酸肾病患者准确的数字已难以统计，我原来估算应在数以万计。
最近看到新华社原来的报道：全国有200多家药厂都曾生产龙胆泻肝丸，致病人数约10万人。
（三）评论与思考：1、1990版《中国药典》将古方龙胆泻肝丸中的木通以关木通替换，虽然存在历史沿袭的因素，当时卫生部领导下的药典委员会也难辞其咎。
药品质量人命关天，怎奈如此轻率！更叹息后来的药监在药品注册中过之而无不及。
2、关木通事件至少凸现2003年国家局几大制度的缺陷。
一是不良反应监测和报告制度。
北京中日友好医院肾内科自1998年10月起收治的马兜铃酸肾病病人达100多例，北京东直门医院从2001年起接诊的怀疑服用龙胆泻肝丸致肾衰的患者达40多名，北京协和医院、北京朝阳医院等亦多次有此类病例报告。
但事发后国家局回应说国家不良反应监测中心只收到15例因此药导致的不良反应报告。
耐人寻味的是，2000年至2002年期间，北京市药物不良反应监测中心就收到了龙胆泻肝丸及含关木通在内的药物不良反应80多例。
2004年3月，卫生部、国家局修订出台了《药品不良反应报告和监测管理办法》，不良反应工作近年似乎得到前所未有的重视。
但是，近观报告的案例，相当部分是为了充大指标、完成任务，只要数量不讲质量。
粗制滥造甚至编造的报告案例，甚至比没有更恶劣。
当前的药品不良反应在制度设计上还存在较多亟待解决的问题，这严重阻碍了药品再评价工作的高质进展。
二是应急反应能力。
对国际上的严重不良事件已经无动于衷，国门内的事件也能麻木不仁吗？关木通事件被公开曝光后，国家局并没有立即控制、召回含关木通的中药制剂，只是在《关于取消关木通药用标准的通知》中要求该类制剂“必须凭医师处方购买，并在医师指导下使用。
明确肾脏病患者、孕妇、新生儿禁用；儿童及老人一般不宜使用；不宜长期使用，并定期复查肾功能。
”是国家局对事态的严重性估料不足吗？还是担心怕召回行动挑起更大的事端，局面失控或是担心伤及某些企业的利益？对重大药害事件的严重不敏感，应急反应能力令人担忧。
三是药品的召回制度。
当时《药品召回管理办法》（国家食品药品监管局29号令）尚未出台，国家局也没有采取召回行动。
我只希望，在最近的几年内，国内会出现几次较大规模的药品召回行动，有召回才是正常的现象。
不过不希望这些召回都是在发生重大药害事件之后实施，如果这样，真枉出台了29号令。
3、业内经常说，中国正处于矛盾凸现期和风险高发期，所以药害事件这么频繁。
药害事件肯定还要发生，苦的是无辜的老百姓。
中国什么时候能够象某些先进的国家一样，建立药物损害赔偿制度呢？事件危害指数：★★★★★；处理结果满意度指数：★★★；社会影响力指数：★★★★?；教育指数：★★★★★（注：2003年初正处于“沸点”状态的“非典”很大程度上转移了民众的眼球，所以关木通事件的社会影响力被大大削弱了。
）三、奥美定事件（一）事件简介：1997年12月，经原国家医药管理局批准，中国富华公司将乌克兰生产的聚丙烯酰胺水凝胶引进中国销售，商品名称“英捷尔法勒”，被作为植入人体的软组织填充材料，广泛用于注射隆胸、丰颞、隆颊、隆臀等美容术。
1998年9月，乌克兰方面与中国富华终止合同，将“英捷尔法勒”进口总经销权交给吉林敖东公司。
早在此之前，中国富华的投资方——香港富华国际集团成立吉林富华医用高分子材料有限公司（以下简称“吉林富华”）。
1999年5月17日，“吉林富华”自主研发的新产品“奥美定”（其主要成分也是聚丙烯酰胺水凝胶），获国家药监局批准，进入临床试用。
2000年12月，奥美定正式取得国家局《医疗器械注册证》。
此后几年，“吉林敖东”代理的“英捷尔法勒”和“吉林富华”生产的“奥美定”两大产品，坐享国内聚丙烯酰胺注射整形市场。
2003年11月，“英捷尔法勒”批文到期，国家局停止进口“英捷尔法勒”。
从此，“吉林富华”的“奥美定”作为惟一合法的注射整形用聚丙烯酰胺水凝胶产品，在中国市场独步天下。
数年间“吉林富华”注射隆胸的广告在中国遍地开花。
由于见效快、创伤小、材料可塑性强的特点，奥美定产品很快被广大“求美者”接受。
尽管当时每例的注射费用高达数万元（大部分手术在美容机构实施），但还是有许多女士趋之若鹜。