如何避免人因失误

不恰当地运用（根据培训、程序、工
作经验等得出的）“规则”或者是为 了走捷径而产生的后果
面的问题）
• 不遵守程序（“遵守”问题）
当我们根据“如果….那么….”做决策时造成的失误
知识型失误
Knowledge-Based Error
有意识地做决定时，没有或不清楚有没有“程序”做参考 由于没有具体的程序可遵从，需要我们运用逻辑思维或是自行分析 我们必须运用基本原理和综合理解
3
有哪些常见失误
10大
人因失误陷阱
3种
人因失误类型
3种人因失误类型
High 十分之一的失误率 Knowledge-Based Error
关 注 度
百分之一的失误率
Rule-Based Error 千分之一的失误率
Low Low
Skill-Based Error 熟悉度 High
技能型失误
Skill-Based Error
日常环境中的日常工作
失误发生在熟悉的环境、熟悉的工作中
无意识的行为—疏忽或是过失 资深员工从事自己的专业工作或是非常老道的工作时所犯的失误
规则型失误
Rule-Based Error
当我们有意识地做一项决定，对既定
规则（来自于培训或经验）不恰当的 运用或者由于忽视造成失误
规则型失误的三大类有：
• 不恰当的程序（“程序”本身的问题） • 程序的错误运用（程序是对的，使用方
很显然，我们减少人因失误的重点就在于
事件发生前防止人因失误的发生 诱发人因失误的因素 可预见 可管理 可预防
2
人为什么会失误
人的固有局限性
精力有限
人能连续工作的时间有限 人在一定的条件下，做事不能超过两件，否则，很容易出错
一心不能二用
人的大脑总是试图回避高度集中的思考，习惯以熟知的方法开展工作
人的行为不可能总是准确无误地重复进行，每次重复都有出现新问题的风险
80％的飞行事故是机长失误造成
核电站报告的事故中75％都是人因失误造成
安全问题，说到底就是
人
的问题
WANO对1993至2002年期 间共940份事件进行分析 有551件，占58%！ 统计发现其中人因事件总数
几起重大人因事故
世界核电行业及航空航天领域 1
1979年3月28日的美国三哩岛核电站事故 1986年1月28日的美国挑战者号航天飞机失事 1986年4月26日的前苏联切尔诺贝利核电站事故
故意寻找支持内心观点的事实，对那些和自己观点不符的事实视而不见
思维的倾向性
只关注自己想关注的
三个人因失误事件模型
物
管
理 缺 欠 不安全动作 行为人 不安全状态 起因物 施害物 事 故
人
人与物双系列系统模型
三个人因失误事件模型
屏障缺陷 价值观 & 信念 价值观 & 信念
事件
潜在的 组织缺陷
错误诱因
理不清头绪
感觉“失控”
犯小错误
精力不够集中
案例：漏关RCV082VP事件(见下页)
因干扰产生失误的人口比例
【陷阱三】任务繁重
失误诱因
表现
持续的高强度工作
漠视他人 任务分配不均 工作编排缺乏可行性
挫折感
精疲力竭
生理疲劳
情绪化
侧重于生理方面
任 务 繁 重 带 来 的 影 响
【陷阱四】工作压力过重
我们无知于自己的无知
不确定或不安全时
停
我们无章可循（从事某项工作，猜测，判断是非）
Hale Waihona Puke Baidu
DNMC人因事件类型分布
25
20 15 22 20 18 16 技能型失误 程序型失误 知识型失误
13 9
6
13
10
5 0 维修
3
运行
技术支持及其他
（2006年至2009年1季度，共121起 ）
请思考我们自己的
失误
1999年9月30日的日本茨城县东海村JCO核原料加工厂临界事故
人 因 失 误
2
3
4
5
1999年11月的美国火星气象卫星坠毁
原 因 都 直 接 或 间 接 与 人 因 失 误 有 着 密 切 的 关 系
核电厂发生的任何问题在某种程度上都来源于人为的错误。 ——IAEA在《安全文化》 研究表明，用纠正的方法对付事件要付出的代价为预防方法的 10倍。 可预见
James Reason事件模型
三个人因失误事件模型
大多数根本原因
管理 失效
85%
组织和制度失效
大多数症状
100%
个人失效
设备失效
PII 金字塔模型
Why ???
导致人犯错的两个因素
熟悉度—— 知之、会之、记之…… 关注度—— 注意力、冷静、精神状态……
人总是会犯错的
?
但是
任何人都不可能什么都懂，都会，都记得清楚。 任何人都不可能永远保持警醒状态。
失误诱因 表现
时间压力
漠然
情绪化 长期旷工 经常抱怨 工作之后精疲力竭 经常犯病 忘记细枝末节 失去动力
干扰过多
任务繁重 监督不力 聘期不确定
侧重于生理方面
工 作 压 力 过 重 带 来 的 影 响
【陷阱五】面临新情况
人的最佳工作状态与人的精神和身体状态有关
走捷径
人的状态波动
重复行为的不一致性
人的固有局限性
当局者迷
一心不能二用 片面看问题
仅根据自己掌握的一部分信息去判断和做决定 直接从事工作的人员往往难于发现自己犯的一些显而易见的错误
想当然
凭主观推断，认为事情大概是或应该是这样
人的大脑在采集信息时倾向于采集自己想要的，一些重要信息往往被过滤掉
表现
改变原计划
受同事压力工作加快 避免使人感到不舒适的环境
例如：匆忙出门忘带钥匙
避开风险
(担心失效)
考虑不充分 没有充分咨询
受制于时间压力而做出错误决策的原因
例如：穿转子把定子铁芯擦伤事件
可能性欠考虑 信息不完整
【陷阱二】环境干扰
失误诱因
表现
持续受到干扰或影响
同时做两件以上的事情 噪音过大 高声交谈
如何避免人因失误
防止人因问题的意义
人为什么会失误
有哪些常见失误
目 录
怎么防止人因失误
1
防止人因问题的意义
人因问题的代价
U.S. Statistics, 1990-1999
每年有10万人死于医疗失误、诊断失误和手术失误 每年有4万6千人因驾驶员失误而受重伤甚至死亡
15％-20％的企业收入削减通常是由于决策失误造成的
下面一起来认识“十大陷阱”
人非圣贤
孰能无过
1 2 3
任务紧迫 环境干扰 任务繁重 面临新任务 过于自信 休假后的第一个工作日
4
5 6 7 8 9 10
醒来或饭后半小时
含糊或不正确的指令
不准确的沟通 工作压力过重
人 因 失 误 陷 阱
10 种
【陷阱一】时间压力
失误诱因
时间过紧 缺乏耐心－似是而非 一心二用 焦虑 心事重重 没食欲 心脏搏动快 犯细小的技能型失误