中医诊所备案信息表填写说明
中医诊所备案信息表
中医诊所备案信息表备案文号：编号：注：1、本表格一式三份。
一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。
3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
说明信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。
一、编号编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。
参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。
其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。
原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。
二、具体填写项目说明（一）诊所名称应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。
（二）诊所地址为诊所所在的具体地址。
（三）法人名称举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。
个人举办诊所的，不填写此项。
（四）法人资质证明编号包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。
个人举办诊所的，不填写此项。
（五）法定代表人法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。
个人举办诊所的，不填写此项。
（六）主要负责人个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。
法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。
（七）诊所房屋平面布局图指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。
（八）诊所设备清单诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。
（九）所有制形式1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。
（十）经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。
中医诊所备案信息表
中医诊所备案信息表注：1、本表格一式三份。
一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。
3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
说明信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。
一、编号编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。
参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。
其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。
原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。
二、具体填写项目说明（一）诊所名称应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。
（二）诊所地址为诊所所在的具体地址。
（三）法人名称举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。
个人举办诊所的，不填写此项。
（四）法人资质证明编号包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。
个人举办诊所的，不填写此项。
（五）法定代表人法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。
个人举办诊所的，不填写此项。
（六）主要负责人个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。
法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。
（七）诊所房屋平面布局图指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。
（八）诊所设备清单诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。
（九）所有制形式1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。
（十）经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。
（十一）诊疗范围1．诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。
诊所备案申请书模板范文
尊敬的XXX卫生行政部门：您好！我谨代表XXX诊所向您提交诊所备案申请，请您予以审批。
我们诊所致力于为广大患者提供优质、便捷的医疗服务，为人民群众的健康贡献力量。
以下为我们诊所的基本情况和备案申请内容：一、诊所基本信息1. 诊所名称：XXX诊所2. 诊所地址：XXX省XXX市XXX区（县）XXX街道XXX号3. 医疗机构类别：营利性诊所4. 医疗机构性质：非急救医疗机构5. 经营范围：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、中医科等6. 诊疗科目：见经营范围7. 床位数量：XX张8. 诊所负责人：XXX（身份证号：XXX）9. 联系电话：XXX10. 电子邮箱：XXX二、备案申请依据根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》和《关于促进诊所发展的若干意见》等法律法规，我们诊所具备以下条件：1. 诊所场地符合国家卫生行政部门规定的标准；2. 诊所设有与其业务相适应的医疗设备；3. 诊所拥有符合资格要求的医生、护士等医疗人员；4. 诊所建立健全了各项管理制度，确保医疗服务质量安全；5. 诊所已按照有关规定办理了营业执照和税务登记。
三、备案申请承诺我们诊所承诺，在取得备案后，将严格遵守国家法律法规，认真执行各项医疗管理制度，不断提高医疗服务水平，确保患者就诊安全，为人民群众提供优质、便捷的医疗服务。
四、其他需要说明的事项1. 诊所备案申请材料真实、完整、有效；2. 诊所已按照规定提交了相关证明材料，包括医疗机构执业许可证、诊所负责人及从业人员资格证明、诊所设施设备清单、管理制度等；3. 诊所如有变动，我们将及时向卫生行政部门报告并办理备案变更手续。
敬请XXX卫生行政部门对我们的诊所备案申请予以审批。
我们期待您的支持和帮助，为我国医疗服务事业的发展贡献力量。
此致敬礼！XXX诊所申请日期：XXXX年XX月XX日。
中医诊所备案信息表
中医诊所备案信息表注：1、本表格一式三份。
一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。
3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
说明信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。
一、编号编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。
参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。
其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。
原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。
二、具体填写项目说明（一）诊所名称应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。
（二）诊所地址为诊所所在的具体地址。
（三）法人名称举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。
个人举办诊所的，不填写此项。
（四）法人资质证明编号包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。
个人举办诊所的，不填写此项。
（五）法定代表人法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。
个人举办诊所的，不填写此项。
（六）主要负责人个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。
法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。
（七）诊所房屋平面布局图指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。
（八）诊所设备清单诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。
（九）所有制形式1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。
（十）经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。
（十一）诊疗范围1．诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。
中医诊所备案信息表格
中医诊所备案信息表格
一、中医诊所信息
中医诊所名称：_____________
诊所负责人：_____________
注册地址：_____________
联系电话：_____________
电子邮箱：_____________
诊所网址：_____________
营业执照号码：_____________
执业许可证号码：_____________
二、执业医师信息
执业医师姓名执业许可证号码电话号码
三、医疗设备信息
请列出该中医诊所拥有的医疗设备，包括设备名称和设备型号，若无可填写“无”。
设备名称设备型号
四、药品信息
请列出该中医诊所所经营的中药品，包括药品名称和药品批准文号，若无可填写“无”。
药品名称药品批准文号
五、其他资质信息
请填写中医诊所的其他资质信息，包括但不限于以下内容：
•中医师资格证书
•健康证明
•从业资格证明
六、备注
请填写其他需要补充说明的内容。
七、申报人信息
申报人姓名：_____________
所属机构/个人：_____________
联系电话：_____________
电子邮箱：_____________
申报日期：_____________
八、申报人签名
九、审核结果
审核人：_____________
审核意见：_____________ 审核日期：_____________。
诊所备案申请表
□其他
诊所建筑面积：
平方米
□住区公共服务设施建筑
经营性质 (1)非营利性□ (2)营利性□
所有制形式 (1)全民 (7)其他
(2)集体
(3)私人口 (5)股份制口 (6)股份合作制口
服务对象 (1)社会
(2)内部
诊所诊疗科目：
(1)全科医疗科□ (2)内科□ (3)外科□ (4)儿科□(5)妇科□
联系方式
其 他 (个 人 、 (由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合伙申请设置
法人举办不 医疗机构的，须提交由各方共同签署的协议书。可附页)
填写此项)
诊所负责人 拟执业方式
(1)全职□
(2)兼职□
诊所地址： )
区
街道(乡镇)
社：区(村)
(具体到门牌号
房屋规划使用用途：商业服务设施建筑 □ 医疗卫生建筑
诊所备案申请表
诊所名称
设置单位(人)
(1)个人举办□
姓名
(2)法人举办□ (3)其他□ 性别
身份证号码
个人举办
(法人、其 他带办不填 写此项)
医师资将证书编码 医师执业证书编码 执业类别
执业范围
执业年限
最高职称
联系方式
名称
法人举办填 写 (个 人 、 其他举办不 填写此项)
社会统一信用代码 法定代表人 法定代表人身份证号码
举办人签名 ( 盖 章 ):
年
月
日
1.请根据实际情况认真填写，表格有选填项的，在选填后的“□”中打 “√ ”。
备注 2.诊所举办人对提供的材料真实性负责，虚假提供材料的举办人，按《行政 许 可法》等法律规范进行处理，对失信行为纳入诚信体系管理。
中医备案申请书范本
中医备案申请书范本尊敬的XXX卫生局：我是XXX，现向贵局提交中医备案申请，以便在XXX地区开展中医诊疗服务。
为确保申请的准确性和完整性，我已按照贵局的要求准备了一系列相关材料。
一、诊所基本信息1. 诊所名称：XXX中医诊所2. 诊所地址：XXX市XXX区XXX街道XXX号3. 法人名称：XXX4. 法人资质证明编号：XXX5. 法定代表人姓名：XXX6. 联系电话：XXX7. 身份证号码：XXX二、医疗机构类别根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构分类标准》，我诊所属于中医诊所类别。
诊所将严格遵守相关法律法规，提供优质的中医诊疗服务，为患者提供健康保障。
三、医疗技术力量1. 医师姓名：XXX2. 医师资格证编码：XXX3. 医师职业证编码：XXX4. 助理医师姓名：XXX5. 助理医师资格证编码：XXX6. 助理医师职业证编码：XXX四、设备设施诊所将配备必要的中医诊疗设备，包括但不限于针灸、拔罐、按摩、中药煎药机等，以满足患者的需求。
五、诊疗科目诊所将开展以下诊疗科目：1. 内科2. 外科3. 妇科4. 儿科5. 皮肤科6. 康复科六、服务范围诊所的服务范围将覆盖XXX地区，为当地居民提供便捷的中医诊疗服务。
七、医疗质量和安全管理诊所将严格遵守《医疗质量管理办法》和《医疗机构医疗质量安全核心制度》，建立健全医疗质量和安全管理体系，确保患者安全。
八、其他事项1. 诊所已依法取得工商营业执照，证号：XXX。
2. 诊所已按照贵局要求购买了医疗责任保险。
以上是我诊所的备案申请信息。
如有任何疑问，请随时与我联系。
感谢贵局对我的支持与帮助，期待审查通过。
此致敬礼！申请人：XXX日期：XXXX年XX月XX日。
中医诊所备案信息表【模板】
2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。
3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
中医诊所备案信息表
编号：
诊所名称
诊所地址
法人名称
（个人举办不填写此项）
法人资质证明编号（个人举办不填写此项）
法定代表人
（个人举办不填写此项）
姓名
联系电话
身份证号码
主要负责人
姓名
联系电话
身份证号码
医师资格证编码
医师执业证编码
执业类别
执业范围
其他医师
（可另附页）
姓名
执业类别
执业范围
执业证书编码药学人员Fra bibliotek（选填，可另附页）
姓名
专业
执业证书编码
（或其他资质证书编码）
护理人员
（选填，可另附页）
姓名
专业
执业证书编码
医技人员
（选填，可另附页）
姓名
专业
执业证书编码
（或其他资质证书编码）
诊所房屋平面
布局图
（可另附页）
诊所设备清单
（可另附页）
所有制形式
国有□集体□股份□私有□其它□
经营性质
营利性□非营利性□
诊疗范围
诊疗科目
中医（专长）医师执业范围
中医诊疗技术和方法（中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外）
备案人签字
（盖章）
本机构（人）承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。
备案人（盖章）签字：
年月日
委托办理人签字
签字：
年月日
县级人民政府中医药主管部门意见
医疗机构诊所备案申请书
尊敬的所在地县（市、区）级卫生健康行政部门或中医药行政部门：根据《医疗机构管理条例实施细则》及《医疗机构管理条例》的相关规定，我单位拟设立中医诊所，特向贵部门申请备案。
现将有关情况报告如下：一、诊所基本情况1. 诊所名称：XXX中医诊所2. 诊所地址：XX省XX市XX区XX街道XX社区XX号3. 诊所负责人：XXX4. 诊所诊疗科目：中医内科、中医外科、中医妇科、中医儿科等5. 经营性质：营利性6. 所有权形式：私人二、诊所负责人及主要医务人员情况1. 诊所负责人：XXX，男，XX年XX月出生，XX省XX市人，持有中医类别《医师资格证书》及《医师执业证书》，在医疗、预防、保健机构中从事中医专业工作满5年，具备良好的职业道德和业务水平。
2. 主要医务人员：XXX，男，XX年XX月出生，XX省XX市人，持有中医类别《医师资格证书》及《医师执业证书》，在医疗、预防、保健机构中从事中医专业工作满3年，具备良好的职业道德和业务水平。
三、诊所房屋及设备情况1. 诊所房屋：租赁位于XX省XX市XX区XX街道XX社区的房屋，面积为XX平方米，房屋结构合理，满足诊疗需求。
2. 诊所设备：购置诊桌、诊椅、脉枕、紫外线消毒设备、污物桶等基本设备，并配备与开展诊疗范围相适应的其他设备，如中医诊疗设备等。
四、诊所规章制度及管理制度1. 诊所规章制度：制定完善的诊疗、医疗废物处理、消防安全、医疗纠纷处理等规章制度，确保诊所运营规范。
2. 管理制度：建立健全人员岗位责任制，明确各岗位职责，确保诊所各项工作有序开展。
五、诊所周边环境及污水处理情况1. 诊所周边环境：诊所周边环境良好，交通便利，周边居民需求旺盛。
2. 污水处理：诊所污水处理设施完善，按照国家相关规定进行污水处理，确保周边环境不受污染。
综上所述，我单位符合《医疗机构管理条例实施细则》及《医疗机构管理条例》的相关规定，特向贵部门申请备案。
恳请贵部门予以审批，并给予大力支持与指导。
中医诊所备案信息表示范文本
申请书示范文本。
中医诊所备案信息表注：1、本表格一式三份。
一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。
3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
说明信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。
一、编号编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。
参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。
其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。
原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。
二、具体填写项目说明（一）诊所名称应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。
（二）诊所地址为诊所所在的具体地址。
（三）法人名称举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。
个人举办诊所的，不填写此项。
（四）法人资质证明编号包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。
个人举办诊所的，不填写此项。
（五）法定代表人法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。
个人举办诊所的，不填写此项。
（六）主要负责人个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。
法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。
（七）诊所房屋平面布局图指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。
（八）诊所设备清单诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。
（九）所有制形式1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。
（十）经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。
诊所备案申请书模板
诊所备案申请书模板尊敬的XXX卫生局：我谨代表XXX诊所向您提交诊所备案申请。
以下是诊所的相关信息：一、诊所基本信息1. 诊所名称：XXX诊所2. 设置单位（人）：XXX3. 诊所地址：XXX区XXX街道XXX社区（村）XXX号4. 诊所建筑面积：XXX平方米5. 经营性质：非营利性6. 所有制形式：私人7. 服务对象：社会二、诊所负责人信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 身份证号码：XXX4. 医师资格证书编码：XXX5. 医师执业证书编码：XXX6. 执业类别：全科医疗科7. 执业范围：全科医疗8. 执业年限：XXX年9. 最高职称：XXX10. 联系方式：XXX三、诊所诊疗科目1. 内科2. 外科3. 儿科4. 妇科5. 皮肤科6. 口腔科7. 其他：中医科四、诊所设备及药品1. 主要医疗设备：听诊器、血压计、出诊箱、观察床、污物桶、紫外线消毒灯、高压消毒锅、医用氧气瓶等。
2. 配备常用急救药品：如肾上腺素、阿莫西林、甲硝唑等。
五、诊所周边医疗资源分布及医疗服务需求分析1. 诊所周边居民密集，有常住人口XXX多人。
2. 周围500米内无门诊部、社区卫生服务中心（站）及医院。
3. 经济收入为社会中等阶层，年龄阶段分布呈多层次。
4. 居民多数为健康人，常见病、多发病占发病率的XXX%。
5. 交通便利，有急、危重及疑难病人可随时转诊，保障患者生命安全。
六、合作协议书（如有多个举办方）1. 各方共同签署的协议书，明确各方权益和责任。
请您审阅以上信息，并对诊所备案申请给予审批。
我们将严格遵守国家相关法律法规，为周边居民提供优质、便捷的医疗服务。
此致敬礼！申请人（签名）：申请日期：注：以上模板仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。
如有疑问，请咨询相关专业人士。
中医诊所备案申请书范本
中医诊所备案申请书范本
尊敬的XX县中医药主管部门：
您好！我谨代表XX中医诊所向您提交本次中医诊所备案申请。
我们真诚希望能够得到您的支持和帮助，使我们的诊所能够为广大患者提供优质的中医药服务。
一、诊所基本信息
1. 诊所名称：XX中医诊所
2. 诊所地址：XX县XX街道XX号
3. 诊所负责人：XXX
4. 诊所类型：个人举办
二、诊疗服务范围
1. 在中医药理论指导下，运用中药和针灸、拔罐、推拿等非药物疗法开展诊疗服务。
2. 提供中药调剂、汤剂煎煮等中药药事服务。
三、人员配备情况
1. 诊所负责人具备中医类别《医师资格证书》并经注册后在医疗、预防、保健机构中执业满三年。
2. 诊所拥有一支专业的中医医疗团队，包括中医医师、针灸师、推拿师等。
四、设施设备情况
1. 诊所具备符合诊疗需求的场地和空间。
2. 配备必要的中医诊疗设备，如针灸针、拔罐器、推拿床等。
五、诊所管理制度
1. 诊所将严格遵守国家相关法律法规，执行中医药行业的标准和规范。
2. 建立健全内部管理制度，确保医疗安全和质量。
六、其他需要说明的事项
1. 诊所将积极参与当地中医药事业的发展，为推广和弘扬中医药文化贡献力量。
2. 诊所将注重与患者的沟通和交流，提供温馨、舒适的诊疗环境，以提升患者满意度。
在此，我们诚挚地希望能够得到您的支持和认可，完成中医诊所备案手续。
我们将严格遵守相关规定，不断提升医疗服务质量，为广大患者提供优质的中医药服务。
感谢您的关注和支持！
此致
敬礼！
XX中医诊所
日期：XXXX年XX月XX日。
中医诊所备案信息表
《中医诊所备案证》说明一、技术参数说明参照国家卫生计生委关于《医疗机构执业许可证》正本的技术参数：使用纸张180克合资胶版；长53.5厘米，宽38.5厘米。
印刷分辨率：300dpi。
各省级中医药管理部门印刷时按照国家中医药管理局印发的样证进行印制。
二、备案证记载事项说明（一）名称应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。
（二）法定代表人仅限于法人机构举办诊所的，法人机构代表人为诊所法定代表人。
（三）地址为诊所所在的具体地址。
（四）主要负责人1．个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名；2．法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的负责人，应填写负责人身份证姓名。
（五）所有制形式1．个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；2．法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。
（六）经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。
（七）备案编号参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。
其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。
原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。
（八）诊疗范围1．诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。
2．诊所仅配备具有中医（专长）医师资格的医师,诊疗范围按照中医（专长）医师资格考核确定的执业范围进行备案，包括中医药技术方法和治疗病证范围。
3．诊所同时配备具有规定学历的执业医师和中医（专长）医师，诊疗范围应同时备案诊疗科目和中医（专长）医师的执业范围。
（九）备案机关为诊所所在地县级中医药主管部门。
（十）备案日期为中医药主管部门发放《中医诊所备案证》的时间。
中医诊所备案信息表注：1、本表格一式三份。
一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
中医诊所备案信息表格
中医诊所备案信息表格
1. 诊所基本信息
中医诊所名称统一社会信用代码
2. 诊所负责人信息
姓名性别职务手机号码邮箱地址
3. 诊所地址信息
3.1 诊所经营地址
省份城市区/县详细地址
3.2 诊所通讯地址
省份城市区/县详细地址
4. 诊所营业时间
星期开始时间结束时间
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
星期六
星期日
5. 诊所人员构成
5.1 中医师
姓名性别执业证书编号
5.2 中医助理
姓名性别执业证书编号
5.3 其他
姓名性别职务
6. 诊所设备设施
设备/设施名称数量备注
7. 附加信息
附件名称说明
以上为中医诊所备案信息表格，可根据实际情况填写。
请确保提供准确、完整的信息，并妥善保管相关附件。
1.1诊所备案信息表
诊所备案信息表填写要点
1.诊所名称为具体的诊所名称。
公司设置的诊所为分公司名称，加盖公司公章（不是分公司章）
2.诊所地址：为诊所所在的具体地址，应与营业执照地址一致。
3.设置单位名称：公司申请的诊所设置单位为总公司单位名称，资质证明为营业执照，编码为公司的统一社会信用代码，不是诊所的统一社会信用代码。
4.设置单位资质证明：包括事业单位法人证书、企业法人营业执照、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等证件名称及编号；个人设置诊所，不填写此项。
5.设置人：个人设置诊所，填写个人信息；法人或者其他组织设置诊所，其代表人为设置人；两人以上合伙设置诊所，合伙人共同为设置人。
6.诊所法定代表人：按实际情况填写。
公司设置诊所为公司的法定代表人。
7.诊所主要负责人：按实际情况填写。
主要负责人为满足执业条件的执业医师，即为分公司负责人。
8.卫生技术人员填写具体医疗机构的医师、护士、药师、技师等卫生技术人员的具体情况，并提交人员证件的原件。
其他医师：指除主要负责人之外的其他医师。
开展中药饮片调剂活动的，至少有1名持有卫生专业技术资格证书的中药专业技术人员。
9.诊疗科目参照材料样本1.2医疗机构诊疗科目名录填写。
诊所备案信息表
备案编号：。
中医诊所备案信息表及填写说明.doc
中医诊所备案信息表及填写说明1《中医诊所备案信息表》及填写说明一、编号编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。
参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。
其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。
原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。
二、具体填写项目说明（一）诊所名称应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。
（二）诊所地址为诊所所在的具体地址。
（三）法人名称举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。
个人举办诊所的，不填写此项。
（四）法人资质证明编号包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。
个人举办诊所的，不填写此项。
（五）法定代表人法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。
个人举办诊所的，不填写此项。
（六）主要负责人个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。
法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。
（七）诊所房屋平面布局图指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。
（八）诊所设备清单诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。
（九）所有制形式1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。
（十）经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。
（十一）诊疗范围1．诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。
2．诊所仅配备具有中医（专长）医师资格的医师,诊疗范围按照中医（专长）医师资格考核确定的执业范围进行备案，包括中医药技术方法和治疗病证范围。
3．诊所同时配备具有规定学历的执业医师和中医（专长）医师，诊疗范围应同时备案诊疗科目和中医（专长）医师的执业范围。
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中医诊所备案信息表
填写说明
信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。
一、编号（区卫计局填写）
编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。
参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。
其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。
原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。
二、具体填写项目说明
（一）诊所名称
应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。
（二）诊所地址
为诊所所在的具体地址。
（三）法人名称
举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。
个人举办诊所的，不填写此项。
（四）法人资质证明编号
包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。
个人举办诊所的，不填写此项。
（五）法定代表人
法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。
个人举办诊所的，不填写此项。
（六）主要负责人
个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。
法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。
（七）诊所房屋平面布局图
指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。
（八）诊所设备清单
诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。
（九）所有制形式
1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；
2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。
（十）经营性质
分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。
（十一）诊疗范围
1．诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。
2．诊所仅配备具有中医（专长）医师资格的医师,诊疗范围按照中医（专长）医师资格考核确定的执业范围进行备案，包括
中医药技术方法和治疗病证范围。
3．诊所同时配备具有规定学历的执业医师和中医（专长）医师，诊疗范围应同时备案诊疗科目和中医（专长）医师的执业范围。
（十二）中医诊疗技术和方法
指按照《中医医疗技术手册》中的技术名称和中医（专长）医师执业范围中确定的中医药技术方法和治疗病证范围进行填写。
不得备案和开展中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术。
（十三）备案人签字
个人举办诊所的，由诊所主要负责人签字。
法人机构举办诊所的，由法人机构的法定代表人签字。
（十四）委托办理人签字
诊所备案非诊所主要负责人办理，而是委托他人办理的，需提供委托书，应包括委托人和受托人的姓名、身份证号码，委托人须亲笔签名。
（十五）县级人民政府中医药主管部门意见
1．备案机关盖章：可以是中医药主管部门公章，也可以是备案专用章。
2．审核人指受理备案并对备案材料进行审核的具体工作人员。