高风险患者诊疗制度及流程

高风险病人医疗服务规程

1.目的

通过制定统一、规范的医疗服务规程使全院各医疗部门统一标准、规范服务程序，使病人享受到以安全为前提的优质、合理、高效的医疗服务，确保医疗护理服务质量，最大限度地减少医疗风险，以实现“医者仁心，关爱生命”的宗旨。是在为高风险病人提供医疗服务时全体医护人员共同遵守的管理规程。

2.定义

高风险病人:是指病情疑难、危重、恶性肿瘤、重大手术、虚弱老人、意识不清、急诊和在医疗服务过程中需接受免疫抑制、透析、使用血液制品、等一类具有较大医疗风险的病人，需多学科联合救治。

3.职责

3.1医务处、护理部认真履行医务处、护理部工作制度、工作职责，负责对跨科室的医疗服务进行协调和策划，使医院各部门统一协作，确保医疗护理服务质量，最大限度地减少医疗风险。

3.2科室主任、护士长认真履行各科主任、护士长岗位职责及科室工作制度，负责管理、指导管辖的科室高风险病人的医疗服务，保证正常医疗服务运作。

3.3各员工认真履行各自岗位职责和相关医疗服务规程，为病人提供优质安全的医疗服务，最大限度地减少医患矛盾、纠纷，降低医疗风险。

4.医疗服务标准及规范

4.1高风险病人包括两层含义，一层含义是指诊疗流程中风险较高，如重大手术、高危麻醉、输血及血液制品、恶性肿瘤的治疗（手术、化疗）、血液透析、各种有创检查或治疗等，任何接受这类诊疗流程的病人都是高风险病人;另外一

层含义是指病人的病情情况（原发疾病、基础疾病）或体质特殊，进行任何诊疗操作都有较高的风险，例如，65岁以上高龄病人、6岁以下儿童、急诊病人、免疫抑制病人、危重病人、高敏特异体质病人等，也就是所谓的高危病人。高风险病人的医疗护理过程存在较大的风险，容易诱发各种意外。在医疗服务过程中按照《患者知情同意制度》与病人及家属充分沟通、知情同意，并做好各种防范措施，确保病人的安全，特殊情况下要向医务处、护理部报告。

4.2医护人员做好与病人及家属的沟通是至关重要的，要及时通报病情，对诊疗操作要做好知情同意，并有签字。主管医生按照《维护病人及家属权利规范》和《患者知情同意制度》向病人和/（或）家属详细解释病人的病情、预后、可选择的治疗方案、估计的医疗费用等，征得家属的理解和同意，同时要尊重患者及家属的意见并详细记录在病历上，并有签字。当病人需要做有创性或有潜在危险性的检查治疗项目时，按照《医疗核心制度》组织会诊。对其风险进行评估，必要时确定应急方案，同时病人或其委托代理人要署相关知情同惹书。

4.3医务人员严格执行相关的医疗服务制度与规范。包括《医疗核心制度》、《临床用血管理制度》、《急诊抢救制度》、《透析病人医疗服务规程》、《传染病病人管理规程》、《免疫抑制剂治疗服务规程》、《心肺复苏抢救管理规程》、《限制病人行为医疗服务规程》、《化疗药品使用与管理制度》等为高风险病人提供医疗服务。对于高风险病人的管理，临床科室和职能部门要通力合作，定期对高风险病人的服务流程及规范实施监控、定期回顾、修改完善相关的政策。

4.4遇到重大抢救的病人，要及时向科主任、医务处报告，由医务处组织、调配各科室专业人员参加抢救。病人病情危重时，负责医生按照《危重病人抢救制度》抢救病人，向病人法定委托代理人解释病人情况，病人委托代理人在《病

危通知书》签字。经抢救后病情稳定允许搬动者，按照《危重病人转运制度》、《ICU病人转人转出制度》，应尽可能迅速送人ICU病房救治。

4.5对住院病人实行《三级医师查房制度》，落实《会诊制度》。对疑难危重病例，主治医师可决定院内会诊，副主任医师及以上决定全院会诊，院外会诊由科主任向医务处申请汇报，由医务处负责联系落实。治疗方案的制定必须要有主任或副主任医生参加。主任医师或副主任医师每天最少查房一次，主治医师每天最少查房二次，负责管床医生随时观察病情变化并及时处理，按照《病历书写规程》依时完成各种医疗文件的记录，有重大病情变化及处理疑问时，要马上向上级医生汇报。护士长负责监督落实各项医疗护理措施的执行。护士遵照《危重病人基础护理规范》和《病人安全护理规范》执行。

4.6对急诊病人严格按照《急诊科管理规程》处理，危重病人要马上向上级医生汇报，执行《危重病人抢救规程》、《急救绿色通道管理规程》，护士、医生要遵守各自的岗位职责，遵守《急诊科工作制度》、《急诊科抢救病人护理服务规程》、《首诊负责制》、《急诊科抢救室工作制度》等政策向病人提供高效、优质的医疗服务。

4.7透析病人的医疗服务:透析治疗是临床上治疗急、慢性肾功能衰竭、药物中毒等疾病的常用方法，医护人员要严格遵守《透析病人医疗服务规程》和《血液净化中心工作制度》，严格掌握适应症，在接受透析治疗前，主管医生与透析医生需与患者充分沟通，患者要签署《血液净化治疗知情同意书》以确保病人对疾病治疗的了解，减少医疗风险。

4.8虚弱老人及儿童的医疗服务在为虚弱老人及儿童提供医疗服务时，要充分考虑到他们行动不便，生活缺乏自我照顾能力，生理功能分别处于衰退和发育

时期，易受损伤，医护人员耍主动为他们的就诊提供充分的帮助和照顾，提供相应便民措施，使这类病人在医院就诊时得到全程优质医疗护理服务，防止意外发生。

4.9传染病及免疫抑制病人（尤其肾移植术患者）的医疗服务对传染病及免疫抑制病人严格按照《传染病病人管理规程》、《免疫抑制剂治疗服务规程》进行医疗护理服务，做好隔离保护措施，保证病人、家属及员工的安全。

4.10心肺复苏病人的医疗护理：对可能存在心肺复苏风险的病人做好评估及防护措施，一旦需要进行心肺复苏时要严格按照《心肺复苏抢救管理规程》进行抢救、报告，所有医务人员都需接受人工复苏知识和操作技能的培训及考核，且需经医务部考试合格后方能上岗。

4. 11高风险药品的管理:对化疗、毒性、放射、麻醉、精神药品及高浓度电解质等高风险药物按照《化疗药品使用与管理规程》、《医疗毒性药品管理制度》、《放射性药物管理制度》、《麻醉精神药品管理制度》来管理这些药品的储存、调配、发放、使用、丢弃等各个环节，保证病人及环境的安全，防止滥用、误用。