学生特异体质、特定疾病、心理异常情况报告表和汇总表

学生特异体质、特定疾病、心理异常情况报告表

姓名：性别：民族：学校班

出生日期：年月日

特定疾病、特异体质或者心理异常状况：

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家庭住址：

联系电话：

学生（签名）：

学生家长（签名）：

填表日期：年月日

学生特异体质、特定疾病、心理异常情况汇总表学院：填表人：时间：年月日

调查范围：主要调查学生的特异体质、特定疾病和心理异常情况，如：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残或其他严重的疾病，以及因学习困难、失恋、违纪等问题导致的异常言行。