新生儿黄疸的护理

新Hale Waihona Puke Baidu儿黄疸的护理
定义
• 新生儿黄疸(neanotal jaundice)是新生儿期常见的症状， 它既可以是生理现象，又可以是多种疾病的重要表现。 • 新生儿期引 起黄疸的原因较其他年龄组复杂，其中，未 结合胆红素过高时可 以引起胆红素脑病，多导致新生儿 死亡，即使幸存者，也常留有严重后遗症。因此，临床医 、护工作者应对新生儿黄疸引起高度重视，应尽快找出原 因， 及时处理。
五、新生儿黄疸的护理
（一）护理诊断 1．皮肤黄染 与血清胆红素浓度升高有关。
2．潜在并发症 。 胆红素脑病与中枢神经系统受损有 3．知识缺乏与家长缺乏新生儿黄疸的知识有关。 （二）护理目标 1．患儿黄疸消退。 2．不发生胆红素脑病。 3．患儿家长掌握新生儿黄疸的观察及护理方法
（三）护理措施 1．密切观察患儿神志、肌张力及进奶量的动态变化，发现异常及时通知医师。 2．注意患儿皮肤、巩膜、大小便的色泽变化，观察黄疸的进展及消退。 3．遵医嘱给予肝酶诱导剂和白蛋白。
（二）由于新生儿出生时常有不同程度的酸中毒，影响血中胆红素与白 蛋白的结合，导致机体转运胆红素的能力不足。 （三）肝功能不成熟 1．新生儿刚出生时，Y、Z蛋白含量低，摄取胆红素的能力低。 2．新生儿出生后肝细胞形成结合胆红素的酶系统不成熟，微粒体内葡 萄糖醛酸转移酶的含量极低，活力不足，形成结合胆红素的功能差。 3．肝细胞排泄结合胆红素的功能差。
4．近年有护理学者研究后认为，抚触有明显降低黄疸指数及新生儿高胆红素血症的作用，其 方法为：每天2次，每次15分钟，均在婴儿进食1小时后进行，连续5天。
5.做好光疗和换血疗法的准备及护理工作。 6．加强喂养。指导家长正确喂养，以利肠道正常菌群的建立。 7．健康教育 (l)向家长提供黄疸的相关知识。 (2)确认家长学会黄疸的观察。 (3)确认家长了解正确喂养对于减少肠肝循环的重要性。
(4)每4小时测体温一次，一般超过38℃应做降温处理。 (5)光疗时由于哭闹、出汗、稀便及不显性失水等原因导致 光疗时水的需要量显著增加，因此光疗时注意多喂糖水， 脱水者则要补液治疗。
(6)对于特别好动者和剧烈哭闹者可肌注苯巴比妥，这样既可减轻黄疸，又可减少体力消耗 及防止两足磨擦破皮。
(7)对于特别瘦小之患儿，骶尾部可因长时间压迫或磨擦而引起皮损，可改用单光或俯卧位 。 (8)加强巡回，注意患儿全身情况，有抽搐、呼吸暂停及皮肤青紫者应及时采取措施，并作 好记录。 3．照光后的护理 (1)光疗结束后应再次进行全身沐浴或揩身，并检查全身有无破皮及炎症。 (2)继续观察皮肤黄疸反跳现象。
许多围产因素可导致高胆红素血症，如病理分娩、围产期缺氧、高危妊娠、高危儿及药 物影 响（如母亲使用催产素、安定、氯丙嗪；新生儿使用水合氯醛、 消炎痛等）。临 床上，有高危因素分娩的高危儿出现黄疸时，在排除新生儿溶血病及感染因素后应考 虑有围产因素可能
2．高结合胆红素血症
(1) 新生儿肝炎多为围产期病毒感染所致，常在生后1~3周或更晚出现 黄疸，病重时粪便色浅或灰白，尿色深黄，患儿可有厌食、呕吐，肝 脏轻至中度增大。 (2) 先天性胆道闭锁婴儿出生时多无异常，常在生后3~4周皮肤仍黄染 ，并日见加深，极期呈黄绿色，同时巩膜黄染，大便变淡’渐趋白色 ，如油灰样。患儿腹部膨隆，肝脏肿大、变硬，脾肿大，腹壁静脉显 露。肝功能测定，先为正常，逐渐转氨酶增高。影像学检查有助于进 一步确诊。 (3) α1抗胰蛋白酶缺乏症其是一种常染色体隐性遗传性疾病，多在生后 出现肝病式肺气肿，肝脏肿大，胆汁潴留可达数月，可出现进行性肝 硬化。该病主要依靠生化检测诊断。
(5)血管外出血 如头颅血肿、皮下血肿、颅内出血或其他部位出血，引起血管外溶血，可导致患儿黄疸 加重。 (6)母乳性黄疸 大约1%母乳喂养的婴儿可发生母乳性黄疸，其特点是非溶血性未结合胆红素增高，常 与生理性黄疸重叠出现，且持续不退，血清胆红素可达每升342μmol/L，婴儿～般状态 良好，黄疸于4~12周后消退。如停止母乳喂养3~5天，胆红素下降50%以上，排除其 他病因后，可确定诊断。 (7)周产因素与高胆红素血症
二、新生儿黄疸的分类
新生儿黄疸可以分为生理性和病理性黄疸两种。 (一)生理性黄疸生理性黄疸是单纯由于新生儿胆红素代谢的 特点所造成的。新生儿出现生理性黄疸时，一般情况良好 ，肝功能正常，血清未结合胆红素增加。50% - 60%的足 月儿、80%的早产儿于生后2-3天出现黄疸，4-5天达高峰 ；足月儿2周内消退，早产儿可延到3-4周；足月儿血清胆 红素小于205 2μmol/L，早产儿小于257μmol/L但极低体重 儿胆红素小于17lμmol/LL时，也可能发生胆红素脑病。
一、换血指征
（一）新生儿出生时脐血血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾肿大、充 血性心力衰竭者。
（二）血清胆红素达342pmol/L (20mg/dl)者；若情况良好、无嗜睡拒食 症状的较大体重儿，血清胆红素可达427.5tnnol/L( 25mg/dl)再换血。 （三）凡有胆红素脑病早期症状者，不论胆红素浓度离低都 要考虑换血。
三、新生儿换血疗法的护理 1．换血主要步骤的护理 • (l)新生儿换血应在手术室进行，室温应维持在24~26ctC。换血前应准备所需的药物和 器械，检查各种导管和器械完好，并熟悉其连接和换血活塞（一般为大字形五通活塞） 的进出方向。 (2)换血时患儿应放置在远红外保暖床上，取仰卧位，暴露手术部位，手脚分别用约束带 固定，安置心电监护仪器。 (3)尽管换血途径有中心静脉、大隐静脉和脐静脉，但新生儿换血多采用脐静脉途径。如 脐带老化或干燥，可用盐水浸泡30 - 60分钟待其软化后再插入导管。 (4)插管成功后连接各种器械，并输入所要换的血，输血量通常为新生儿全部血容量的2 倍(新生儿血容量一般为80ml/kg)。换血过程中每次交换血量不能超过总换血量的10%(一 般为10~ 20ml)，换血时间一般为1-2小时。
一、新生儿胆红素的代谢特点
新生儿胆红素代谢与成人不同，它有以下特点：
（一）胆红素生成较多 新生儿每日生成胆红素为每公斤144.5+ 39μmol/L(8.5±2.3mg/dl)，而成人仅为每公斤64.6±lμmol/L(3.8±0.6mg/dl)。 原因如下：
1．红细胞数相对较多且破坏也多。胎儿在宫内处于缺氧环境，刺激红细胞生成 素的产生，造成了较多的红细胞，出生后，新生儿建立了呼吸，血氧浓度提 高，过多的红细胞就被破坏。 2．红细胞寿命比成人短20 - 40天。胆红素形成的周期缩短。 3．旁路胆红素生成较多（占总胆红素的25%。30%）。
（四）护理评价 1．患儿皮肤的黄染是否消退。 2．患儿是否出现神经系统后遗症。 3． 家长是否能正确护理患儿。
六、新生儿换血疗法
换血是治疗新生儿高胆红素血症最快捷的方法，主要用于 重症母婴血型不合溶血病。换血可以及时换出抗体和致敏 红细胞，减轻溶血、降低血清未结合胆红素浓度，从而防 止胆红素脑病的发：生，同时还能纠正贫血、防止心力衰 竭。但换血时人力、物力花费较大，并有血栓、空气栓塞 、心脏停搏等危险及继发感染的可能，故应严格掌握指征 。
（二）病理性黄疸病理性黄疸有以下特点：黄疸在生后24小 时内出现；黄疸程度重，血清胆红素足月儿大于 205.20μmol/L，早产儿大于257μmol/L，或每日上升超过 85 μmol/L；黄疸持续时间长，足月儿超过2周，早产儿超 过4周；黄疸消退后又出现；血清结合胆红素增高，超过 26μmol/L。 按实验室测定总胆红素和结合胆红素增高程度可分为高未结 合胆红素血症、高结合胆红素血症和混合性高胆红素血症
(二）光疗的护理
1．照光前的护理 (l)检查灯管是否全亮，不亮应及时调换，有灰尘时应先擦去。 (2)室温低时应先预热，天热时应降室内温度，待灯下温度在30℃左右时再将患 儿放人蓝光床内。 (3)照光前应洗澡，洗澡后不应扑粉，以减少皮肤感染和避免阻碍光线照射皮肤 。
(4)剪短指甲，防止因哭吵而两手舞动，抓伤皮肤。
1．高未结合胆红素血症
(1)新生儿溶血病 新生儿溶血病是指母、婴血型不合引起的同族免疫性溶血病，主要包括Rh血型 不合溶血症和ABO血型不合溶血症。该病仅发生在胎儿及新生儿早期，其中 AB0血型不合溶血病最常见，约占85%，而Rh血型不合溶血病约占15% (2)遗传性球形红细胞增多症 是高未结合胆红素血症病因之一，也是常染色体显性遗传性疾病，其中约50% 的患儿在新生儿期出现黄疸、贫血和脾大，可出现溶血危象。实验室检查见 球形红细胞增多、网织红细胞增加和红细胞脆性增高，常有阳性家族史。
(5)蓝光箱时需要用白色或黑色、稍硬、不透光纸片或布遮盖双眼（图8-3）。
2．照射时的护理
(1)患儿应裸体放置于光疗装置中央，以获得最佳照射光位 置。若患儿烦躁，移动体位，巡回时应予纠正。 (2)保持玻璃床板透明度，如患儿呕吐物、泪水、汗液、大小 便等污染应及时清除，以免影响疗效。
(3)光疗下之室温应保持在300C左右，巡回时应注意纠正。
3．混合性高胆红素血症
感染是引起新生儿混合性高胆红素血 症的重要原因，细菌和病毒感染都可 引起黄疸。黄疸可以是新生儿感染的 惟一表现，如果同时有不吃、不哭、 不动、体重不增、体温不升时，应注 意寻找感染病灶。
三、新生儿黄疸的处理
1．先应判断是生理性黄疸还是病理性黄疸。由于生理性黄疸无需特殊治疗， 如果把病理性黄疸当成生理性黄疸，不仅会贻误诊疗时间，而且常可导致严 重的后遗症，因此临床上应依据生理性黄疽与病理性黄疸的特点进行准确判 断黄疸的性质。 2．对于病理性黄疸，应分析判断其发生原因。一方面应认真询问病史，包括黄 疸发生时间、进展情况、腹部情况、大小便性状、家族史等，另一方面应行 必要的检查，如血液检查、B超、CT、MRI、核素扫描、肝活检，甚至剖腹 探查等。 3．任何病因所致非结合胆红素过高，尤其是l周内的早产儿和有严重缺氧、酸 中毒、颅内病变或严重感染患儿，必须尽早治疗，以免发生胆红素脑病。治 疗原则应是针对病因治疗，注意保暖和营养供给，积极纠正缺氧、脱水、酸 中毒，同时根据病情选择光照治疗、换血治疗和药物治疗。
四、光照疗法
• 光照疗法（简称光疗）是一种降低血清未结合胆红素的简单易行的方法．由Cremer等于1958年首 次报道应用日光或人工光线能使血液中的未结合胆红素降低。由于胆红素能吸收光线，以波长450 460nm的光线作用最强，而蓝光的波长主峰在425—475nm之间，故临床治疗新生儿黄疸一般应用 蓝光治疗。
（一）光照疗法的使用适应证 • • • 1．凡患儿总胆红素在204 - 255舯10l/L (12 - 15mg/dl)者，且以未结合胆红素升高为主者。 2．早期出现黄疸且黄疸进展较快者，或低体重儿有黄疸者指征可放宽。 3．辅助换血前后治疗、辅助Rh溶血病出现黄疸者的治疗。蓝光床的治疗分单面光治疗和双面光治 疗，一般应视疾病病情轻重而采用不同的光疗照射时间和剂量。由于光疗效果常受很多因素影响， 并且常可出现发热、腹泻、皮疹、核黄素缺乏与溶血、青铜症、低血钙、贫血等副作用，因此光疗 的护理非常重要。
（四）早产及前一胎病情严重者适当放宽指征。
二、血液选择 Rh血型不合溶血病时用ABO血型与新生儿同型（或0型） 的Rh阴性的肝素化血，不得巳时也可用无抗D抗体的Rh阳 性血（最好是未接受过输血的男性献血员和未妊娠过的女 性献血员）；ABO血型不合溶血病时用AB型血浆加0型红 细胞混合后的血。 血液应选用新鲜血，现配、现采、现用最好，库血贮存时 间要超过3天，以免引起高钾血症。
(3)红细胞酶缺陷 由于红细胞内在缺陷发生严重溶血和高胆红素血症。红细胞葡萄糖一6一磷酸 脱氢酶（G一6一PD）缺陷病是最常见的一种。大多数患儿出生时无特殊， 3—4天后出现黄疸，黄疸进展快，4~7天达高峰，严重者病情迅速恶化，如 抢救不及时可出现高胆红素脑病。有可疑或阳性G一6一PD缺陷家族史者，可 通过测定G一6一PD活性确诊。 (4)红细胞增多症 母一胎、胎一胎间输血、脐带延迟结扎、胎儿宫内发育迟缓、先天性青紫型 心脏病及糖尿病母亲的婴儿等’患儿红细胞多，破坏也多，未结合胆红素水 平高，活动后皮肤发红’呈多65L/L，可有气急、青紫、呼吸暂停等。静脉血 细胞比容大于0.65L/L。
（四）肠肝循环特殊新生儿肠道正常菌群尚未建立，不能将 进入肠道的胆红素还原成粪胆原、尿胆原，而且新生儿肠 道内口一葡萄糖醛酸苷酶活性较高，能将结合胆红素水解 成葡萄糖醛酸和未结合胆红素。未结合胆红素被肠壁吸收 经门静脉而达肝脏，加重了肝脏的负担。由1于述特点， 新生儿摄取、结合、排泄胆红素的能力仅为成人的1%~ 2%，因此极易出现黄疸。还有一些因素可以使新生儿黄 疸加重，如：饥饿、缺氧、便秘、失水等。