临床三基训练普通外科急腹症的诊断与鉴别诊断
外科急腹症的鉴别诊断
外科急腹症的鉴别诊断杜峰涛所谓急腹症，一般有二个涵义：一是起病急骤，二是腹痛明显。
急腹症需要紧急手术治疗的，称为外科急腹症。
当然，起病的缓急和腹痛的轻重都是相对的，期间并无绝然的界限，而以手术为主要疗法也仅是就现阶段的认识而言，随着认识的进展，治疗方法也可能有改变；例如急性阑尾炎过去绝大多数以手术治疗，而现在许多单纯的急性阑尾炎可用非手术疗法治愈。
但在目前，所谓外科急腹症，都有急性腹痛为其主要症状，而且一般以紧急手术为其治疗的主要措施，是这类病变的共同特点。
外科急腹症是外科临床的常见病、多发病，一般起病急、病情重，需要及时而正确地作出诊断和进行手术治疗，否则会延误时机，造成严重后果。
有些青年医师在学完了课本知识、甚至有了几年临床经验以后，对于急腹症的鉴别诊断有时仍感困难，甚至不知从何着手。
应该承认，急腹症范围广泛，包括内、外、妇、儿等科的许多疾病，它们之间虽各有区别，但也有很多相似之处，其鉴别有时确属不易。
因此，我们对急腹症病人，首先必须做“过细”的调查研究，掌握尽可能多的临床资料，然后再“认真”地进行分析比较，避免主观性和片面性，才可能得出正确的诊断。
一、调查研究包括下面几个方面；1。
病史询问病史对急腹症的诊断极为重要。
在问病史时应该力戒片面性和表面性，要做到既真实又全面；特别着重了解下面几点：（1）发病的情况：包括发病的诱因、起病的缓急、症状出现的先后主次和演变过程等。
如腹部受伤后发生的腹痛，应考虑为内出血或胃肠道破裂；饱食后的腹痛，应考虑胃、十二指肠溃疡穿孔、胆囊炎或胰腺炎；剧烈活动后的腹痛，应考虑肠扭转或尿路结石；先发热后才有腹痛的多为内科病，如肺炎或胸膜炎。
炎症病变开始时腹痛较轻，以后才逐渐加重；而腔道的穿孔、梗阻和脏器的破裂、扭转，都是突然发病，腹痛开始即十分剧烈。
炎症病变在多局限在病灶周围，而穿孔、出血等病变往往迅速累及全腹，引起整个腹部的疼痛。
（2）腹痛的性质：腹痛的性质在鉴别上有重大意义。
外科急腹症的诊断和鉴别诊断
外科急腹症的早期鉴别诊断外科急腹症是以急性剧烈腹痛为主,伴有其他一系列腹腔器官症状的总称.一般有三个含义：[1]起病急,[2]腹痛重,[3]多需要紧急手术治疗。
临床特点是发病突然,进展快,病情重,变化复杂病因涉及腹腔内各器官的炎症.梗阻.出血.穿孔.循环障碍.损伤等.又可导致全身感染中毒.水电解质紊乱.酸碱平衡失调.血容量减少等诸多变化,故临床表现较复杂.因此必须掌握外科急腹症的临床特点,才能早期做出明确的诊断,以便得到及时正确的治疗.一. 病史询问病史可以确定检查方向,要以及性腹痛,呕吐,发热和排便排气等情况为重点,必须询问明确.[一]急性腹痛1.发病诱因如有外伤史然后发生剧烈腹痛,应考虑腹腔脏器的破裂;剧烈运动后出现急性腹痛多见于肠扭转;爆饮爆食后腹痛多见于急性胰腺炎;即往有溃疡病史,突发腹部剧烈疼痛者多见于溃疡病穿孔;有手术史者多提示粘连性肠梗阻.2.起病方式[1]突发性频死样腹痛提示有空腔脏器穿孔或血管意外;[2]起病迅速,疼痛严重,很快恶化者应考虑急性胰腺炎.[3]渐进性起病,缓慢加重是腹腔脏器炎症的特点;[4]现有急性腹痛后有其他症状者均应考虑外科急腹症.3.腹痛性质[1]持续性钝痛,起病是渐进的,一般是炎症或内出血刺激腹膜引起;[2]阵发性腹痛或绞痛多见于腔道梗阻后痉挛性收缩,也可反映出梗阻的性质和程度;[3]持续性腹痛伴阵发性加重表示炎症伴有梗阻;[4]持续性剧烈腹痛突然减轻而体征不见好转者,多见于炎症穿孔;[5]剧烈腹痛使用镇静剂不能缓解者,则表示血管疾患;[6]极严重的疼痛但能用药物控制者见于急性胰腺炎或伴有脏器穿孔的腹膜炎;[7]间歇疼痛伴有阵发性加重,见于机械性小肠梗阻;[8]阵发性钻顶样疼痛见于胆道蛔虫症.4.疼痛部位对病变有定位意义.病变性质已基本肯定,在结合腹痛部位,基本上可以确定是那个脏器的病变.急性腹痛最开始的部位多时病变部位.因此,在询问病史中,要求病人指出腹痛最先和最重的部位. 如上近中线疼痛多见于胃疾患; 右上腹疼痛多见于肝胆疾患; 左下腹疼痛多见于结肠疾患; 中下腹部疼痛而后迅速扩散全腹多见于空腔脏器穿孔; 脐周疼痛多示小肠疾患; 右下腹疼痛多是阑尾,回盲部疾患.5.腹痛程度[1]急性内出血的腹痛一般较轻,如实质性脏器破裂; [2]急性炎症的腹痛一般较上述为重,静卧不敢活动,如急性阑尾炎,急性胆囊炎;[3]腔道梗阻的腹痛较剧烈,通常为绞痛,辗转不安,如胆石症,胆道蛔虫症;[4]空腔脏器的穿孔的腹痛最剧烈,常为刀割样多伴休克,如胃十二指肠穿孔; [穿孔-----梗阻-----炎症-----内出血]6.特殊部位转移痛或放射痛这对诊断有参考价值.肝胆疾患多向右肩放射;脾疾患向左肩放射; 胰腺疾患向腰背放射;泌尿疾患向会阴下腹部放射;另外,先有上腹部疼痛或脐周部疼痛以后转移局限于右下腹部,这种转移性疼痛是急性阑尾炎的典型症状;先有上腹部疼痛以后扩散至右下腹或全腹,见于溃疡病穿孔.7.疼痛的体位腹痛与腹压有关,腹腔内脏器官炎症病变,由于呼吸,体位活动所致腹内压增加而引起或加重疼痛. 如吸气时膈肌下降腹腔空间缩小,增加了腹腔内炎症区的压力而引起或加重疼痛,所以吸气时疼痛在腹部器官有病变时最显著.腰肌与腹前壁肌肉紧张同样可是腹内压增加.因此,急性腹痛病人采取减轻疼痛的特殊体位.如急性胆囊炎,喜欢左侧卧位;急性阑尾炎,右下肢屈曲呈弯腰状;肠扭转病人喜蜷区坐位或膝胸卧位;胆到蛔虫,双手按腹;空腔脏器穿孔和实质脏器破裂内出血病人屈膝弯腰,平卧不敢活动.[二] 伴随症状1.呕吐这是外科急腹症的常见症状,仔细分析其特点,对获得正确诊断有很大价值.外科急腹症的呕吐程度不同,还要了解其呕吐与腹痛的关系,也要了解呕吐误的量和性质.一般的说,腹痛早期出现呕吐多属反射性的,若呕吐频繁而腹胀轻者,常见于高位肠梗阻;呕吐晚,腹胀重者见于低微肠梗阻;一般先呕吐或呕吐后腹痛暂时缓解者多不属于外科急腹症.呕吐物可作识别疾病的参考.呈喷射状并有大量鲜血者多见于食管下端胃底静脉曲张破裂;呕吐物含有食物残渣或酱油色,见于溃疡病出血;呕吐物含有胆汁或血块,见于胆道疾病出血;若为过夜食物多为幽门梗阻或狭窄;粪性呕物多为低位肠梗阻的特征;吐有蛔虫者,常为胆道蛔虫,蛔虫性肠梗阻.2. 发热大多数外科急腹症都有不同程度的发热,这是一种常见证状.腹痛初期发热逐渐加重,则多见腹腔内脏器官的炎性疾病;晚期发热多为中毒症状,表明有脏器坏死.急性阑尾炎发热常不太高,一般常不超过38度;若有高热则应考虑有穿孔或伴门静脉炎等其他疾病.寒战和发热在胆道病中常呈间歇性,若同时有黄疸和低血压血压多提示有化脓性胆管炎.一般先发热后腹痛者多不是外科急腹症.3.排便排气情况外科急腹症若腹胀明显,无气体和粪便排出,见于完全性肠梗阻;腹内炎性病变由于肠蠕动抑制常引起便秘;盆腔脓肿因直肠受刺激可使便次增多;肠套叠时则有果酱样粘液血便;柏油样便常见于上消化道出血;白陶土色便见于胆道梗阻.4.饮食情况对外科急腹症的诊断也有一定的参考价值,急性胃扩张有暴饮暴食史;急性胆囊炎,胰腺炎有进油腻食物史.胃溃疡进食后疼痛,十二指肠溃疡饥饿是疼痛,肠扭转有饱食后剧烈运动史.5.女病人应问月经史已婚的妇女有月经过期史及妊娠像征,突发下腹部剧烈疼痛.阴道出血伴有休克及贫血应考虑宫外孕破裂.未婚妇女月经中期突发性下腹疼痛应考虑卵巢滤泡破裂;月经中期下次月经来潮前腹痛应考虑黄体破裂.二 .查体要根据病史进行有针对性的体格检查.[一]注意一般情况的检查体温,脉搏呼吸,血压,姿态,表情,神志,对诊断都有帮助.若皮肤干燥,弹性差,眼球凹陷,精神萎靡不振,是脱水表现.体温高是急性感染的特点.脉快,脉压差缩小,血压低见于休克, 结合病史重点注意有无某种特殊现象,若疑有胆道疾患,应注意皮肤巩膜有无黄染;疑有内出血者,注意睑结膜口唇是否苍白;疑有肠梗阻应注意腹股沟有无嵌顿疝.在心肺检查中,若能排除心肺疾患,可以排除胸部疼痛引起的放射性腹痛.同时还可以判断病人对液体输入量的耐受程度,以及能否耐受手术和对麻醉方法的选择等.[二]腹部检查1.望诊注意腹部有无手术疤痕,观察腹式呼吸运动是否受限,有无腹胀,肠型,蠕动波或逆蠕动波,这对诊断腹膜炎肠梗阻有很大意义.2.腹肌痉挛检查时让患者作深呼吸,一般在触诊手的轻压下,肌肉即刻松弛.若为真正的痉挛,则肌肉在整个呼吸过程中保持紧张和强直此时可确定腹膜炎之存在.3.压痛一般习惯用整个手触查压痛,这不可能对腹腔炎症做出确切定位.我们认为用单指轻揉而系统的触诊,是对疼痛定位最好的办法.仔细地用单指触诊尽量从痛部远处开始.逐渐向痛处靠近,常能使检查者确切的定出腹痛的压痛范围.如早期阑尾炎触童区不超过银元大小,有时还要小些,故麦氏点的压痛在阑尾炎的诊断中还是有重要意义的,另外,腹壁病变压痛可以与腹腔内病变的压痛相区别.让患者收缩腹部肌肉,若腹壁病变者压痛依旧存在,而腹腔内脏病变者压痛轻微.明显压痛是代表病变所在部位.但老年人,小孩.肥胖或衰弱者,虽然病重但腹肌紧张并不明显,应予注意.4.叩诊叩诊有高度鼓音多见于急性肠梗阻;肝浊音界缩小或消失,提示空腔脏器穿孔;移动性浊音是腹腔积液积血的征象.肠鸣音减弱或消失,见于腹膜炎或麻批性肠梗阻.5.肛门指诊注意触痛部位及局部是否有饱满感,对阑尾炎盆腔浓肿有参考价值.如果有急性尿储留注意要检查前列腺.6.阴道或直肠双合诊已婚妇女下腹疼痛不能排除妇科疾患时可做此项检查.一除外妇科情况.未婚妇女只作肛诊.三实验室检查欲进行急症手术的病人都必须进行血及尿检查.若疑有肝肺心肾疾病,怀要进行有关化验检查以协助诊断.四放射线检查放射线具有重要的参考价值,当放射诊断不明确甚或阴性而临床上有不能排除急腹症者.应重复检查,并根据病史,体格检查所提供的证据作全面的分析判断.对外科急腹症病人要做胸腹部透视,排出胸部疾病所引起的放射性腹痛;另外, 可以发现腹内病变,如膈下游离气体可提示有空腔脏器穿孔;膈肌上升且活动受限,肋膈角不清提示有膈下浓肿;肠管内有气液平或扩大的肠曲,提示有肠梗阻;腹部平片可能见到胆道结石,肾和输尿管结石的影像对疑有肠套叠者作钡剂灌肠或空气造影,可见典型的杯状充盈缺损.五诊断型腹腔穿刺这对外科急腹症的诊断有很大实用价值,尤其是实质脏器破裂出血,空腔脏器穿孔,阳性率达百分之九十以上.根据抽出的内容物,大体上可以判断出急性腹痛疾病的性质;[1]不凝固的鲜血,多见于外伤或病理性实质脏器破裂;[2]脓性渗出液表示有腹膜炎或浓肿破裂;[3]暗红色血型液体提示有绞窄性病变存在;消化道内容物见于外伤或病理性空腔脏器破裂或穿孔.若疑有宫外孕破裂还可经阴道后穹窿穿刺. 综上所述,外科急腹症有五大症状及征候;即急性腹痛,呕吐,大小便情况, 发热和腹膜刺激症.由于它们各有其特点,故具有鉴别诊断的意义.作为临床医生必须依靠自己对病史的了解和正确的体格检查,以及通过实验室检查和放射线和诊断性腹腔穿刺获得重要证据,进行综合分析,一般可以做出比较明确的诊断。
急腹症的诊断与鉴别诊断
急腹症的诊断与鉴别诊断一、急腹症的定义急腹症是指突然发生的剧烈腹痛或阵发性腹痛，病情较严重，需要紧急处理的一种疾病。
急腹症包括多种疾病，可以影响腹部各个器官，严重程度也不同。
如果不及时处理，急腹症可能危及生命。
二、急腹症的诊断急腹症的症状和表现有很多种，通常会出现以下情况：1.剧烈腹痛：急腹症的最主要症状是剧烈腹痛，常常表现为突然发作的阵发性疼痛。
疼痛的部位不同，可能在全腹或某个特定的部位，具体因病而异。
2.恶心和呕吐等胃肠症状：急腹症会导致恶心、呕吐等胃肠症状，因为它们都与腹部疾病有关。
3.腹部胀气：急腹症可能导致腹部胀气或肠鸣音。
4.发热：急腹症可能导致发热，但通常不是高热。
除了上述症状，急腹症还会出现以下表现：1.腹部肿块或膨胀感2.心动过速或心率不规律3.皮肤苍白或黏膜出血4.意识障碍等症状如果出现上述的症状或表现，需要及时就医。
三、急腹症的鉴别诊断急腹症的诊断必须排除其他类似疾病。
以下是常见的与急腹症有类似表现的病症：1.急性阑尾炎：急性阑尾炎也是突然发作的腹痛，最初可能会表现为腹部的阵发性疼痛，然后逐渐出现腹部压痛等症状。
2.胃肠道穿孔：胃肠道穿孔表现为剧烈的腹痛、呕吐、高热、腹部肌肉紧张等症状。
3.胆石症：胆石症会引起右上腹的剧烈疼痛，可能会向肩胛区放射。
与急腹症不同的是，胆石症并不会导致全身不适。
4.非急性阑尾炎：非急性阑尾炎可能会出现腹痛、恶心、呕吐等情况。
除上述疾病外，尚有肠梗阻、腹膜炎、消化道出血等病症也有类似急腹症的表现，应注意区别。
四、急腹症是一种危险的疾病，需要关注其症状和体征，及时就医。
同时，医生也需要进行全面的鉴别诊断，排除其他的类似疾病，确保病情得到科学的处理。
急腹症临床诊断及鉴别诊断【共56张PPT】
急腹症的临床诊断思维及程序 (一)急腹症与急性腹痛的鉴别 ———（内科）血液病
白细胞减少性腹痛 白细胞减少症性小肠结肠炎（白血病性盲肠炎）。
肠道均可受累，受累肠壁增厚、坏死、黏 膜溃疡。发热、腹泻、全腹痛。发生于白细胞减
少症、再障、SLE、白血病、化疗后骨髓抑制。
急性溶血、白血病……
卵巢囊肿（瘤）蒂扭转
突发下腹剧痛，发生坏死则出现腹膜炎。下
腹压痛，阴道检查触及触痛肿块。B超。
异位妊娠
有停经史，剧烈腹痛、腹膜刺激征、进行性贫血、 休克。腹部压痛、肌紧张不明显，反跳痛明显，阴 道不规则流血，宫颈举痛、后穹隆饱满、穿刺不凝血 可确诊。
（一）诊断不明时的处理
对腹内病变性质（炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血）诊断极
红细胞计数和血红蛋白呈进行性下降；
脏器牵引、压迫、扭转 内脏破裂 外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体…… ）
急、慢性铅中毒均可在便秘数日后出现脐周、下腹部剧烈绞痛，压痛不固定、无肌紧张，持续数分钟至数小时，伴恶心呕吐； 感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。
炎，心绞痛，肺部有啰音、胸膜摩擦音、心音改变等体征和症状。
妇科急性腹痛的特点
结合月经史、性生活史、妊娠史及妇科检查、阴道后穹 窿诊断性穿刺的资料进行分析。若为女性，出现中下腹 痛并向会阴部放射或伴有月经紊乱、阴道出血者考虑妇 科疾患。
表3 急腹症和内科急性腹痛的鉴别
急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别
腹痛部位
腹痛伴否放射痛
腹痛与伴随症状的关系
既往史、个人史、月经史
急腹症的诊断—— （一）病史
急腹症的诊断与鉴别诊断
体格检查
01
02
03
04
腹部压痛
急腹症患者腹部常有明显的压 痛，位置固定，程度剧烈。
腹膜刺激征
腹膜受到刺激时，患者腹部肌 肉紧张、压痛、反跳痛等表现
明显。
腹部肿块
部分急腹症患者腹部可触及肿 块，如肠梗阻、肿瘤等。
伴随症状
急腹症患者常伴随发热、呕吐 、腹泻、血便等症状，需密切
观察。
实验室检查
01
02
CT检查
CT检查可清晰显示腹腔脏 器病变，对实质脏器和空 腔脏器病变均具有诊断价 值。
其他检查方法
腹腔穿刺
通过腹腔穿刺抽取腹腔内液体，进行 实验室检查，有助于诊断腹腔脏器病 变。
内镜检查
对于消化道病变，内镜检查可直接观 察病变部位，并可取组织进行病理检 查。
03 鉴别诊断
急性阑尾炎与胃十二指肠溃疡穿孔的鉴别
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03
白细胞计数
急腹症患者白细胞计数常 升高，提示感染或炎症。
血液生化
部分急腹症患者血液生化 指标异常，如电解质紊乱、 肝肾功能异常等。
尿液分析
泌尿系统急腹症患者尿液 分析结果异常，如血尿、 蛋白尿等。
影像学检查
X线检查
腹部X线平片可发现消化道 穿孔、肠梗阻等病变。
超声检查
超声检查可观察腹腔脏器 形态，对肝胆胰脾等实质 脏器病变诊断价值高。
常见病因
感染
梗阻
如急性阑尾炎、急性胆囊炎等，由于细菌 感染导致炎症反应，引起腹痛、发热等症 状。
如肠梗阻、胆道梗阻等，由于器官或组织 的通道受阻，引起腹痛、呕吐等症状。
穿孔
出血
如胃溃疡穿孔、外伤性肠穿孔等，由于器 官或组织的完整性受到破坏，导致腹腔内 大量渗出和炎症反应。
临床三基训练普通外科急腹症的诊断与鉴别诊断_真题-无答案(306)
临床三基训练普通外科急腹症的诊断与鉴别诊断(总分19,考试时间600分钟)(一)选择题[A1／A2型题]1. 急性化脓性腹膜炎首选的检查是A. 诊断性穿刺B. 腹部平片C. B超D. CTE. 腹腔灌洗2. 腹部闭合性损伤，休克，抽吸可见胆汁，最好的处理办法是A. 立即手术治疗B. 抗休克治疗C. 抗休克的同时，抗感染治疗D. 抗休克治疗同时，手术治疗E. 抗休克治疗好转后，手术治疗3. 消化性溃疡穿孔，典型的特点中，下列不正确的是A. 有时可引起右下腹痛，类似“转移性腹痛”B. 腹部平片可见膈下新月形透亮影C. 确诊后需要手术D. 多有季节性，周期性发作特点E. 腹部叩诊肝脏浊音界扩大4. 胰腺炎的腹痛，最初常见于A. 右上腹向右肩部放射B. 上腹部向腰背部放射C. 左上腹向腰背部放射D. 剑突下向左肩部放射E. 上腹部向右肩部放射5. 急腹症难以确诊时，可采取A. 可给予缓泻剂，或灌肠治疗B. 若疼痛难忍，可给予吗啡或哌替啶止痛C. 疼痛加重，出现腹膜刺激征，可以急诊手术剖腹探查D. 出现腹膜刺激征，诊断不明，不能剖腹探查E. 疼痛加重，出现腹膜刺激征时，应加大抗生素用量6. 转移性右下腹痛应首先考虑A. 消化性溃疡穿孔，胃内容物沿右结肠旁沟流至右下腹B. 急性阑尾炎C. 急性胰腺炎D. 急性肠炎E. 右输尿管结石沿管径下行7. 急性胰腺炎疼痛加剧，并出现休克征象，应该考虑A. 出现胰腺脓肿B. 出现假性囊肿C. 转变为出血坏死型D. 为胆源性胰腺炎E. 慢性胰腺炎复发8. 10岁男孩，右下腹持续性痛，阵发加剧4天，发热，呕吐5次，为胃内容物，2天未排大便，仍排气。
查：体温38．8℃，脉搏100次／分，腹稍胀，未见肠型，右下腹扪及5cm×4cm 肿块，边界不清有压痛，肌紧张和反跳痛，肠鸣音减少，直肠指诊阴性，白细胞18×109／L，中性80％，应诊断为A. 肠套叠B. 肠结核C. 蛔虫团肠梗阻D. 阑尾周围脓肿E. 盲肠癌9. 男性患儿3岁，上腹部汽车撞伤2小时人院，腹腔诊断性穿刺(一)。
外科急腹症的诊断与鉴别诊断共32页文档
18.02.2020
厦门大学附属中山医院普通外科
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诊断程序—体格检查
触及胀大肠袢——急性绞窄性肠梗阻 柔软条索状团块——小儿蛔虫 腊肠样压痛性肿块——肠套叠 （3）叩诊： 叩痛最明显的部位即病变所在 肝浊音界消失——消化道穿孔（膈下游离气体） 移动性浊音阳性——腹腔积液（腹腔出血或渗液） （4）听诊： 胃肠蠕动功能 肠鸣音活跃，调高，气过水声——机械性肠梗阻 肠鸣音消失——肠麻痹（急性腹膜炎、绞窄性肠
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4.CT检查
诊断程序—辅助检查
诊断范围同超声，优点为不受肠管内气体干扰
实质性脏器自发破裂/创伤致破裂出血
急性胰腺炎致出血坏死、周围积液、囊肿形成
肠道肿瘤、炎性病变致机械性肠梗阻
胆石症致胆道感染
5.内镜检查
上、下消化道急性出血部位原因定位、定性诊断
阑尾粪石、胰管内结石
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诊断程序—辅助检查
3.超声检查
肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、阑尾、子宫附件 ——首选检查
实质脏器损伤、破裂、占位病变 胆囊结石、胆囊炎、胆总管结石 阑尾粪石、阑尾脓肿 子宫及附件病变定性 腹腔内出血、积液定位定量及引导腹穿 泌尿系结石、肾积水、输尿管扩张
机械性小肠梗阻、输尿管结石）
持续性腹痛阵发性加重——炎症与梗阻并存
（肠梗阻伴绞窄、胆结石伴胆道感染）
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诊断程序—病史（腹痛）
腹痛程度
个体有差别 缺少客观指标 腹痛轻——炎症性病变 腹痛重——空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、扭转、绞窄
急腹症检查诊断与鉴别
急性肠炎：下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐等症状
3
2
1
4
5
6
非腹部疾病
胸腔疾病：如肺炎、气胸等
心血管疾病：如心绞痛、心肌梗死等
神经内科疾病：如脑卒中、癫痫等
内分泌疾病：如糖尿病酮症酸中毒、甲状腺功能亢进等
血液系统疾病：如贫血、白血病等
皮肤疾病：如带状疱疹、丹毒等
3
2
1
4
5
6
特殊类型急腹症
急性阑尾炎：右下腹疼痛，伴有恶心、呕吐等症状
03
实验室检查：血常规、尿常规、便常规、生化指标
04
影像学检查：X线、超声、CT、MRI
05
诊断性操作：腹腔穿刺、内镜检查、组织活检
06
体征判断
腹部疼痛：部位、性质、持续时间、缓解方式
01胃肠道症状：恶Fra bibliotek、呕吐、腹泻、便秘
03
腹部体征：压痛、反跳痛、肌紧张、腹部包块
02
全身症状：发热、寒战、乏力、头晕
腹部超声检查：观察腹部有无包块、积液等
实验室检查
血常规检查：了解炎症、贫血、凝血功能等
尿常规检查：了解泌尿系统疾病
便常规及隐血检查：了解消化系统疾病
生化全套检查：了解肝肾功能、电解质等
血气分析：了解酸碱平衡、氧合情况等
凝血功能检查：了解凝血功能障碍等
影像学检查
腹部MRI：观察腹部器官的形态和信号强度，判断有无异常
急性胆囊炎：右上腹疼痛，伴有恶心、呕吐等症状
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急性胰腺炎：上腹部疼痛，伴有恶心、呕吐等症状
急性肠梗阻：腹部绞痛，伴有恶心、呕吐等症状
急性胃炎：上腹部疼痛，伴有恶心、呕吐等症状
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外科急腹症的鉴别诊断
② 阵发性腹痛 常是管腔器官发生 梗阻或痉挛所致。如胆道蛔虫单纯 性机械性肠梗阻，输尿管结石。
③ 持续性腹痛，阵发性加重 炎症 和梗阻同时存在。如绞窄性肠梗阻、 胆道结石继发感染时。
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（3）腹痛的程度： ➢炎症病变——轻能忍受，常为钝痛、
隐痛、胀痛。 ➢梗阻病变——重，绞痛，难以忍受。 ➢穿孔、血循环障碍病变——严重，
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（2）大便情况：
急腹症病人注意大便的有无、 性状和颜色。腹痛发生后，停止排 气排便是机械性完全性肠梗阻。大 量腹泄，便后有里急后重感，可能 是急性肠炎或痢疾。在腹膜炎之后 出现少量排便，里急后重感可能是 盆腔脓肿。解果酱色血便是肠套叠 的特征。大量便血是消化道出血， 如同时伴有右上腹绞痛和发烧、黄 疸，则是胆道出血的表现。
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肠梗阻。泌尿系结石常有血尿病史， 特别是在绞痛后或运动后出现肉眼 血尿，对诊断肾或输尿管结石很有 帮助。
女性病人还要注意月经史和生育 史。
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（二）体格检查
1. 腹部检查 认真仔细，有时需反复 多次检查对比。
（1）望：注意腹部外型、有无腹壁 静脉怒张，有无腹胀，腹胀是否对 称。均匀一致的腹胀，往往是腹膜 炎肠麻痹的晚期。不均匀一致的腹 胀可能是机械性肠梗阻、局限性脓 肿或卵巢囊肿扭转等肠型和蠕动波
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③ 稀薄血性液，在绞窄性肠梗阻， 出血性胰腺炎，肝癌晚期都可出现。
④ 不凝鲜血，有实质器官破裂或 宫外孕破裂。
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（三）确定急腹症病变的脏器（定 位）？
1. 根据腹部体征和腹痛情况分析： 腹部压痛最显箸部位、或腹痛
最先开始的部位，往往是病变所 在部位。结合解剖大都能确定病 变的器官。
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2. 根据某些病变的特殊表现确定： 如急性阑尾炎之转移性右下腹痛；
常见急腹症的诊断及鉴别诊断
2）腹痛的部位
• 一般来说，疼痛开始的部位或疼痛最明显的部 位与病变的部位一致。
• ① 腹前正中线疼痛（上腹部、脐周、下腹部） 是病变刺激内脏神经所致，疼痛的感觉在腹
•
• •
内深处，定位不确切，局部压痛不明显。这
种疼痛部位多不在病变器官所在位置，常见 于疾病早期。 胃十二指肠、肝胆胰的病变—— 上腹部 小肠、阑尾、右半结肠病变——脐周围 左半结肠、盆腔病变——下腹部
• 3. CT检查 腹腔实质性脏器破裂、急性胰腺炎 膈下、腹腔、盆腔脓肿 4. 内窥镜检查和ERCP 上消化道出血 下消化道出血 胆道疾病
•
5. 选择性动脉造影 肠系膜血管栓塞或血栓形成 肝破裂出血 腹主动脉或脾动脉瘤破裂出血 胆道出血 消化道出血 6. 腹腔镜检查
（三）常见外科急腹症的诊断要点
• 3. 急性胆管炎 • • • 剑突下或右上腹绞痛，放射至右肩背部，伴寒战高热，恶心
、呕吐、黄疸，严重时出现休克和精神症状 右上腹或剑突下深压痛，可触及肿大胆囊，肝区叩击痛阳性 B超胆管扩张，可见结石影
•
4. 急性胰腺炎
• 暴饮暴食史 • 上腹偏左疼痛，放射至肩 背部，伴恶心呕吐 • 腹胀明显，腹部压痛，或 伴有反跳痛、肌紧张 • 血、尿淀粉酶，脂肪酶明 显升高 • B超或CT胰腺肿胀、密度不 均，胰腺周围有渗出
•
• •
急性肠梗阻。 胃肠内容物逆行呕出：胃肠道梗阻部位越高，
呕吐时间越早，如幽门梗阻。 严重感染的肠坏死。
• ③ 全身感染中毒： 毒素作用于中枢神经，如伴有
呕吐物的性状：
•
宿食不含胆汁——幽门梗阻 混有胆汁——梗阻在十二指肠乳头远端 褐色混浊含有渣滓——小肠梗阻 咖啡样物——上消化道出血 粪水样——低位肠梗阻
外科急腹症的诊断与鉴别诊断
外科急腹症的诊断与鉴别诊断前言急腹症是指病情突然发生，并以腹部疼痛为主要表现的一类疾病。
其主要症状为腹痛，伴有恶心、呕吐、腹胀等症状，严重者还可导致休克、腹膜炎等并发症。
外科急腹症是指由于外科疾病或外科诊疗造成的急腹症。
在临床上，外科急腹症是临床紧急状态的常见疾病之一，因此，及时、准确地诊断外科急腹症并快速采取手术干预是关键。
本文将介绍几种常见的外科急腹症及其诊断与鉴别诊断方法。
胆囊炎胆囊炎是胆囊内壁炎症反应所致的疾病，其症状包括腹痛、恶心、呕吐、腹胀等。
其一般发生于胆囊内结石或被异物阻塞的情况下，容易导致腹痛加重。
在临床上，一般通过腹部超声、CT等影像学检查进行诊断。
鉴别诊断：•胃肠道疾病：如急性肠炎、肠梗阻等；•腹部感染：如急性阑尾炎、腹膜炎等；•泌尿生殖系疾病：如泌尿系感染、子宫内膜异位症等。
急性阑尾炎急性阑尾炎是由于阑尾腔内细菌感染所导致的急性炎症，其症状包括腹痛、呕吐、腹泻等。
在临床上，一般通过腹部触诊、血液常规检查、急诊腹部超声或CT 等影像学检查进行诊断。
鉴别诊断：•胃肠道疾病：如胃炎、肠绞痛等；•腹部其他疾病：如肝和胰脏疾病等；•妇科疾病：如卵巢囊肿、女性生殖系感染等。
肠梗阻肠梗阻是指肠道腔内内容物不能通过肠管而引起的肠胀气、腹痛和呕吐的一种疾病。
在临床上，常通过腹部CT、腹部X线检查等影像学检查来进行诊断。
鉴别诊断：•肠炎疾病：如急性肠炎、肠结核等；•泌尿生殖系疾病：如泌尿生殖道梗阻等；•腹部感染：如急性胆囊炎、急性阑尾炎等。
急性胰腺炎急性胰腺炎是一种以腹痛为主要表现的疾病，常伴有呕吐、发热等症状，常见原因包括胆囊炎、酗酒等。
在临床上，通过血液学检查、腹部CT等影像学检查来进行诊断。
鉴别诊断：•胆囊炎等其他胆道疾病；•胃肠疾病：如急性胃炎等；•泌尿生殖系疾病：如泌尿生殖道感染等。
外科急腹症是临床紧急状态下的常见疾病，因此及时、准确地诊断外科急腹症并采取适当的干预措施极为重要。
本文介绍了常见的四种外科急腹症及其诊断与鉴别诊断方法，希望能够对临床医生在应对该类疾病时有所指导。
外科急腹症诊断
体位
起病时静止或用力体位：是否机械性因素引起的如肠扭转、绞窄性疝等 起病以后体位：不停的更换体位可能是梗阻性疾病；静卧不愿移动或改换体位常有腹膜炎；原来安静，后有短时不安，可能是休克开始的时间
起病
突然起病：病情一般较重 逐渐起病：病情一般较轻 起病前症状：如呼吸道症状（胸膜病变），寒战后发热（胆管感染），极度精神紧张（急性胰腺炎） 起病同时或即刻随后出现的症状：头晕、乏力（内出血），频繁呕吐（肠梗阻）
梗阻：梗阻以上官腔阻塞不同、平滑肌收缩增强、压力增高，进而可致代谢和血运障碍
出血：血管破裂或毛细血管损伤渗血，出现代偿反应和休克
病理
外科急腹症病因病理
三个要求：诊断正确、诊断及时、病理改变
诊断正确： 绝大多数病人可以在不延误治疗时间内获得诊断 至少可以得到有无手术适应症的诊断，并能判断应该手术的时间，或明确为不应手术治疗的疾病 诊断应该对治疗有指导作用
肠音是否高调：正常肠管经常有的气过水声和肠梗阻的气过水声的区别在于音的高调，有形容为金属音
血管杂音：多是假性腹主动脉瘤
听诊
询问病史和检查身体
血常规：血红蛋白、包细胞计数和分类检查
1
尿常规：有两个目的，一是检查有无严重内科疾病（糖尿病、肾小球病变），二是检查是否泌尿系疾病（红细胞、尿量）
2
粪常规：大便次数、便血（肠套叠、出血性或坏死性肠炎）
询问病史和检查身体
询问病史和检查身体
既往史
询问病史和检查身体
避免主观、只寻找支持的资料，不能忽视否定的资料
一般先从腹部开始重点检查，注意寻找腹痛的原因
同时收集关于手术禁忌的资料
检查仍按视、触、叩、听四步进行
收集体征的资料首先是核对原来的设想，是否可以收集到更多的支持资料
急腹症的诊断与鉴别诊断
腹型紫癜等。
（二）外科急腹症
（1）一般先有腹痛，后出现发热等伴随 症状；（2）腹痛或压痛部位较固定，程度 重；（3）常可出现腹膜刺激征，甚至休克 ；（4）可伴有腹部肿块或其他外科特征性 体征及辅助检查表现。
• 1）胃十二指肠溃疡急性穿孔：溃疡病史， 典型的“板样腹”、肝浊音界消失、 X线检 查膈下游离气体可以确诊。
（3）卵巢肿瘤蒂扭转：其中最常见为卵巢 囊肿扭转。病人有卵巢囊肿史。疼痛突然发 作。出现腹膜炎体征提示有扭转肿瘤缺血、 坏死。
谢谢
（5）急性肠梗阻： 单纯性肠梗阻时表现 为腹胀、腹痛、肛门停止排便排气，病情加 重可发生血循环障碍，进展为绞窄性肠梗阻 ，腹腔穿刺液、呕吐物或肛门排出物为血性 液体，有手术史应考虑肠粘连;儿童可能是肠 套叠或肠蛔虫;老人低位肠梗阻可能是结肠肿 瘤。
（6）急性阑尾炎：转移性右下腹痛和右下 腹固定压痛是急性阑尾炎的典型表现。
综合上述病史及体格检查进行综合分 析，大多能明确诊断。但有少数病例仍难 确定诊断，其中多数需剖腹探查才能确诊。
急腹症的鉴别诊断
腹腔外疾病
• 下肺肺炎、胸膜炎，急性心脏疾患 • 内分泌和代谢病：尿毒症、糖尿病危象 • 血液病：急性白血病、镰状细胞贫血危
象
• 免疫系统：急性风湿热、系统性红斑狼 疮
脐
小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回
周
肠憩室炎、慢性腹膜炎等
下 右下 阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结
腹
炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等
部 下腹 宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、 盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧
左下 腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠 穿孔、结肠癌等
外科急腹症的诊断和鉴别诊断
梁日光 2006年３月４日
急腹症
是腹部急性疾病的总称，是指腹部或盆腔脏 器因急性炎症、穿孔、破裂、梗阻、绞窄或 血管栓塞等所引起以急性腹痛为主要症状的 一组疾病。
急腹症分类
外科急腹症 妇科急腹症 内科急腹症 儿科急腹症
诊断分四步：
１、有无急腹症 ２、是外科急腹症还是其他急腹症 ３、是哪一类型的外科急腹症 ４、是哪个脏器引起的急腹症
１、常有外伤、或停经史，如外伤内脏破裂、 宫外孕破裂等。 ２、腹膜刺激征不明显，可有移动性浊音、腹 部膨隆、休克。 ３、腹腔穿刺可抽出不凝血。 ４、Ｂ超可探入腹腔内液性暗区及受损伤的脏 器。
４、梗阻性急腹症
１、腹痛呈阵发性，呈绞痛样，如急性机械性 肠梗阻、尿路结石、胆石嵌顿等。 ２、腹膜刺激征不明显。如为肠梗阻可有肠鸣 音亢进，气过水声，如胆管梗阻可出现胆囊肿 大、梗阻性黄疸等。尿路结石可有血尿。 ３、化验检查、Ｘ线、Ｂ超检查对诊断有帮助。
是何脏器病变引起的外科急腹症
（第４步）
１、急性阑尾炎
１、转移性右下腹痛，常有恶心、呕吐、发热。 ２、右下腹固定性压痛及腹肌紧张。 ３、白细胞总数及中性粒细胞增多。
２、胃十二指肠溃疡急性穿孔
１、多有溃疡病史。 ２、突发性上腹部剧痛，以后疼痛逐渐扩散到 全腹。 ３、腹膜刺激激征明显。 ４、白细胞总数及中性粒细胞增多。Ｘ线检查 多见膈下游离气体。
３、腹痛伴有恶心呕吐，停止排气排 便或伴有黄疸。
内科伴发热、腹泻。 妇科与月经紊乱或生产史有关。
4、腹痛部位固定。
内科：部位不固定。 妇科：在中下腹、盆部，向会阴、骶尾部放射
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临床三基训练普通外科急腹症的诊断与鉴别诊断
(总分：19.00，做题时间：60分钟)
一、(一)选择题 (总题数：9，分数：9.00)
1.急性化脓性腹膜炎首选的检查是
（分数：1.00）
A.诊断性穿刺√
B.腹部平片
C.B超
D.CT
E.腹腔灌洗
解析：
2.腹部闭合性损伤，休克，抽吸可见胆汁，最好的处理办法是
（分数：1.00）
A.立即手术治疗
B.抗休克治疗
C.抗休克的同时，抗感染治疗
D.抗休克治疗同时，手术治疗√
E.抗休克治疗好转后，手术治疗
解析：
3.消化性溃疡穿孔，典型的特点中，下列不正确的是
（分数：1.00）
A.有时可引起右下腹痛，类似“转移性腹痛”
B.腹部平片可见膈下新月形透亮影
C.确诊后需要手术
D.多有季节性，周期性发作特点
E.腹部叩诊肝脏浊音界扩大√
解析：
4.胰腺炎的腹痛，最初常见于
（分数：1.00）
A.右上腹向右肩部放射
B.上腹部向腰背部放射√
C.左上腹向腰背部放射
D.剑突下向左肩部放射
E.上腹部向右肩部放射
解析：
5.急腹症难以确诊时，可采取
（分数：1.00）
A.可给予缓泻剂，或灌肠治疗
B.若疼痛难忍，可给予吗啡或哌替啶止痛
C.疼痛加重，出现腹膜刺激征，可以急诊手术剖腹探查√
D.出现腹膜刺激征，诊断不明，不能剖腹探查
E.疼痛加重，出现腹膜刺激征时，应加大抗生素用量
解析：
6.转移性右下腹痛应首先考虑
（分数：1.00）
A.消化性溃疡穿孔，胃内容物沿右结肠旁沟流至右下腹
B.急性阑尾炎√
C.急性胰腺炎
D.急性肠炎
E.右输尿管结石沿管径下行
解析：
7.急性胰腺炎疼痛加剧，并出现休克征象，应该考虑
（分数：1.00）
A.出现胰腺脓肿
B.出现假性囊肿
C.转变为出血坏死型√
D.为胆源性胰腺炎
E.慢性胰腺炎复发
解析：
8.10岁男孩，右下腹持续性痛，阵发加剧4天，发热，呕吐5次，为胃内容物，2天未排大便，仍排气。
查：体温38．8℃，脉搏100次／分，腹稍胀，未见肠型，右下腹扪及5cm×4cm肿块，边界不清有压痛，肌紧张和反跳痛，肠鸣音减少，直肠指诊阴性，白细胞18×109／L，中性80％，应诊断为
（分数：1.00）
A.肠套叠
B.肠结核
C.蛔虫团肠梗阻
D.阑尾周围脓肿√
E.盲肠癌
解析：
9.男性患儿3岁，上腹部汽车撞伤2小时人院，腹腔诊断性穿刺(一)。
诊断为腹壁挫伤，伤后8小时腹部逐渐饱胀，腹部扪诊时哭闹，腹肌紧张，肠鸣音消失，应考虑
（分数：1.00）
A.胃破裂，弥漫性腹膜炎√
B.腹壁挫伤
C.肝破裂
D.脾破裂
E.胰腺损伤
解析：
二、[A3／A4型题](总题数：1，分数：3.00)
(1～3题共用题干) 男性，29岁，饱餐后突然发生上腹痛，蔓延至全腹8小时，腹痛呈持续性，体检：舟状腹，全腹明显压痛，反跳痛，肝浊音界缩小，移动性浊音阳性，肠音消失。
（分数：3.00）
(1).应考虑为（分数：1.00）
A.急性胆囊穿孔腹膜炎
B.消化性溃疡穿孔腹膜炎√
C.急性阑尾穿孔腹膜炎
D.重症胰腺炎并感染
E.急性肠扭转
解析：
(2).上述患者最适合的处理是（分数：1.00）
A.胃肠减压，使用抗生素
B.补充血容量
C.穿刺引流
D.急诊手术√
E.观察4～8小时病情不见好转再手术
解析：
(3).如诊断为十二指肠前壁溃疡穿孔，并幽门梗阻，采取手术治疗，选哪种方法最适宜（分数：1.00）
A.胃大部切除毕Ⅰ式
B.溃疡穿孔修补术
C.胃大部切除毕Ⅱ式√
D.旷置性胃大部切除术
E.胃大部切除胃空肠吻合术
解析：
三、[B型题](总题数：1，分数：4.00)
(1～4题共用备选答案) A．需紧急手术治疗 B．需待休克好转后才能手术治疗 C．待休克好转后手术治疗D．一般不需手术治疗 E．一般不需特殊处理（分数：4.00）
(1).血源性腹膜炎（分数：1.00）
A.
B.
C.
D. √
E.
解析：
(2).感染性休克伴腹膜炎（分数：1.00）
A.
B.
C. √
D.
E.
解析：
(3).急性腹膜炎伴休克（分数：1.00）
A. √
B.
C.
D.
E.
解析：
(4).盆腔脏器感染并腹膜炎（分数：1.00）
A.
B. √
C.
D.
E.
解析：
四、(二)填空题(总题数：1，分数：1.00)
10.女性患者的腹痛原因待查，外科疾病一定要与 1疾病相鉴别。
（分数：1.00）
填空项1:__________________ （正确答案：妇科疾病）
解析：
五、(三)名词解释(总题数：1，分数：1.00)
11.牵涉痛
（分数：1.00）
__________________________________________________________________________________________ 正确答案：( 牵涉痛由于自主神经定位的不准确，某部位的疼痛引起另一部位的疼痛，如阑尾炎的脐周痛。
) 解析：
六、(四)问答题(总题数：1，分数：1.00)
12.常见的急性腹痛有哪些?
（分数：1.00）
__________________________________________________________________________________________
正确答案：( 答：可以从外科疾病，内科疾病，妇科疾病回答此问题。
也可按解剖部位回答此问题。
(1)
胸部疾病，包括冠心病时心绞痛，心肌梗死，胸膜炎，带状疤疹，以及激惹膈肌的疾病等。
(2)腹部疾病，包括消化性溃疡，胆道疾病，胰腺疾病，小肠疾病如肠梗阻等，结肠疾病，泌尿系统疾病如肾结石，腹壁疾病，以及妇科常见疾病如输卵管，卵巢疾病等，产科疾病，如宫外孕破裂等。
(3)神经系统疾病和全身性疾病，如神经炎，颅内病变，血液病，中毒，药物等。
)
解析：。