颅脑外伤护理查房
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
或雾化吸入每4-8小时一次。 7.气管切开者，注意无菌操作，做好气切护
理。 8.给鼻饲流质病人喂饮食时抬高床头，进食1
小时内部搬动病人，防止食物反流入气道。
护理目标
患者现气管切开，未发生呼吸困 难。
三、护理诊断
营养失调：
低于机体需要量
相关因素： 1.因意识障碍或吞咽障碍而不能进
食。 2.消化道出血 3.高热，代谢增加。 4.机体修复，需要量增加。
1.保持病室清洁、 维持室温18-22度、湿度 50%-60%，避免空气干燥，定时开窗通风。
2.密切观察病人呼吸、 面色、 意识、 瞳孔变 化
3.随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 4.翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱。 5.吸痰前提高氧流量，每次吸痰时间〈 15秒，
防止脑缺氧。 6.痰液粘稠时，遵医嘱予气道湿化每小时1次
精擦浴，置冰袋于大血管处，头部置 冰帽。 （3）降低环境温度，必要时撤除棉 被。 （4）加强口腔护理及皮肤护理，及 时翻身。 （5）必要时遵医嘱对症处理
护理措施
3.降温的过程中应注意： （1）乙醇擦浴时禁擦前胸、后颈及
腹部，以免反射性心跳减慢：酒精过 敏者，不可醇浴。 （2）醇浴时头部置冰袋，足部置热 水袋。 （3）热水袋、冰袋应以双层棉布套 包裹，每半小时更换1次部位，防止 烫伤、冻伤， （4）随时更换汗湿的衣被，保持床 单干燥，防止病人受凉。
护理措施
1.意识障碍、吞Biblioteka Baidu障碍病人术后24小 时鼻饲流质。
2.病人出现腹胀、呕吐、腹泻、胃肠 道出血症状，及时报告医师处理，症 状缓解后以少量流质试喂，若无异常， 即逐渐增加饮食次数及量，并逐渐过 渡到高蛋白饮食。
3.保证胃肠营养的热卡供给。 4.保持输液及静脉营养的通畅。遵医
嘱每日输入20%脂肪乳剂等。
护理目标
患者最近三天体温未达到39摄氏 度以上
三、护理诊断
意识障碍
相关因素： 1.脑水肿致脑组织发生功能和结
构上的损失。 2.脑缺氧致脑细胞代谢障碍。 3.颅内压升高致脑血循环障碍。
护理措施
1.监测神志，瞳孔，呼吸变化1小时1次。 2.保持病人体位舒适，予以翻身拍背，2h一
次。 3.保持呼吸道通畅。 4，预防继发性损伤。 （1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。 （2）病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药
特重型颅脑损伤护理查 房
主讲人： 外一科
一、病情介绍
31床王梅，女，46岁，于2013年10 月19日12:20因“车祸致头部外伤神 志不清一小时余”入院，入院时 T36.8℃，P70次\分，R20次\分，BP： 128\76mmHg,神志浅昏迷，双侧瞳孔 均散大致5mm，光反应消失。于 12:35急诊在全麻+气管插管下行开颅 探查血肿清除术+去骨瓣减压+气管切 开术，于17:30术毕回室，术后神志深 昏迷，瞳孔左侧3mm右侧5mm，光反 应消失。
氧。 4。体温过高
护理措施
1.评估病人全身营养状况、皮肤情况。 2定时为病人翻身，在骶尾部和其它
骨突出部位垫体位垫，经常按摩受压 部位。 3.及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被， 并及时清洗局部。 4.为病人抹澡时。使用中性肥皂，水 温在50℃左右，避免用力擦、搓。 5.勤剪指甲，防止自伤。 6.加强饮食护理，改善全身营养状况， 增强机体抵抗力。
二、疾病简介
1.颅脑外伤：是指暴力作用于头颅而 产生的损伤，包括头部软组织损伤， 颅骨骨折和脑损伤。脑损伤后果最为 严重。
2.脑挫裂伤：主要是指暴力作用于头 部，引起大脑皮质的可见性气质性损 害，包括脑挫裂伤和脑裂伤。脑挫裂 伤指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚 完整的损伤。脑裂伤指软脑膜、血管 和脑组织同时有破裂的损伤，常伴有 外伤性蛛网膜下腔出血。脑挫裂伤的 继发性改变为脑水肿和血肿形成。
护理目标
患者现鼻饲流质饮食，加强营养 供给。
三、护理诊断
中枢性高热
相关因素： 丘脑下部、脑干、上颈髓损害或
病变，导致中枢性体温调节失常。
护理措施
1.监测病人体温，每4小时一次。 2.体温〉38℃以上，即采取降温措施。 （1）体温38-39℃时，予以温水擦浴。 （2）体温〉39℃时，以30%-50%酒
水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次， 并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。
护理目标
患者现神志浅昏迷，得到满意的 生活护理，注意密切观察病情。
三、护理诊断
有皮肤完整性受损的 危险
相关因素： 1，病人因意识障碍不能自行改变体
位，致局部长时间受压。 2.全身营养不良。 3.微循环灌注不良，致皮肤缺血、缺
二、疾病简介
3.硬膜下血肿：指位于硬脑膜与蛛网 膜之间的血肿，占颅内血肿的40%左 右，常继发于对冲性脑挫裂伤，出血 多来自挫裂的脑实质血管损伤。
4.蛛网膜下腔出血：是多种病因所致 脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急 性出血性脑血管病，血液直接流入蛛 网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔 出血。
二、疾病简介
5.颅底骨折：可由颅骨骨折线延 伸或由强烈的见解性暴力作用于 颅底所致，常为线性骨折。暴力 作用的部位和方向与颅骨骨折线 的走向有一定规律，依发生部位 不同可分为：颅前窝骨折、颅中 窝骨折、颅后窝骨折
三、护理诊断
清理呼吸道无效
相关因素： 1.因意识障碍而不能自行排痰 2.长期卧床使痰液淤积
护理措施
3、辅助检查
头颅CT示：左额颞叶脑挫裂伤， 右额颞部硬膜下血肿，左颞部硬 膜外血肿，左颞骨骨折，气颅， 蛛网膜下腔积血，蝶窦积血，右 侧侧脑室受压，中线明显左移。
胸部CT示：双侧胸腔积液
4.临床诊断
一、特重型闭合性颅脑伤 1.广泛性脑挫裂伤 2.右额颞部急性硬膜下血肿 3.继发脑干伤 4.外伤性蛛网膜下腔出血 5左颞骨骨折 6.左颞部急性硬膜外血肿 7颅底骨折，气颅 8.右颞顶部头皮挫裂伤，头皮血肿 二、双侧胸腔积液 三、原发性高血压病
1、现病史
患者约于入院前一小时许，骑电 瓶车不慎被他人汽车撞倒致头部 外伤，头左颞顶部着力，伤后持 续昏迷，频繁呕吐，非喷射性， 为血性胃内容物。
2、过去史及家属史
过去史：患者家属诉既有“子宫 切除”手术史5年，有“高血压” 病史数年，未正规治疗，否认 “冠心病、糖尿病、高血脂”病 史，否认“肝炎、结核、伤寒” 等其他传染病病史。无药物，食 物过敏史，近期未行预防接种。
理。 8.给鼻饲流质病人喂饮食时抬高床头，进食1
小时内部搬动病人，防止食物反流入气道。
护理目标
患者现气管切开，未发生呼吸困 难。
三、护理诊断
营养失调：
低于机体需要量
相关因素： 1.因意识障碍或吞咽障碍而不能进
食。 2.消化道出血 3.高热，代谢增加。 4.机体修复，需要量增加。
1.保持病室清洁、 维持室温18-22度、湿度 50%-60%，避免空气干燥，定时开窗通风。
2.密切观察病人呼吸、 面色、 意识、 瞳孔变 化
3.随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 4.翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱。 5.吸痰前提高氧流量，每次吸痰时间〈 15秒，
防止脑缺氧。 6.痰液粘稠时，遵医嘱予气道湿化每小时1次
精擦浴，置冰袋于大血管处，头部置 冰帽。 （3）降低环境温度，必要时撤除棉 被。 （4）加强口腔护理及皮肤护理，及 时翻身。 （5）必要时遵医嘱对症处理
护理措施
3.降温的过程中应注意： （1）乙醇擦浴时禁擦前胸、后颈及
腹部，以免反射性心跳减慢：酒精过 敏者，不可醇浴。 （2）醇浴时头部置冰袋，足部置热 水袋。 （3）热水袋、冰袋应以双层棉布套 包裹，每半小时更换1次部位，防止 烫伤、冻伤， （4）随时更换汗湿的衣被，保持床 单干燥，防止病人受凉。
护理措施
1.意识障碍、吞Biblioteka Baidu障碍病人术后24小 时鼻饲流质。
2.病人出现腹胀、呕吐、腹泻、胃肠 道出血症状，及时报告医师处理，症 状缓解后以少量流质试喂，若无异常， 即逐渐增加饮食次数及量，并逐渐过 渡到高蛋白饮食。
3.保证胃肠营养的热卡供给。 4.保持输液及静脉营养的通畅。遵医
嘱每日输入20%脂肪乳剂等。
护理目标
患者最近三天体温未达到39摄氏 度以上
三、护理诊断
意识障碍
相关因素： 1.脑水肿致脑组织发生功能和结
构上的损失。 2.脑缺氧致脑细胞代谢障碍。 3.颅内压升高致脑血循环障碍。
护理措施
1.监测神志，瞳孔，呼吸变化1小时1次。 2.保持病人体位舒适，予以翻身拍背，2h一
次。 3.保持呼吸道通畅。 4，预防继发性损伤。 （1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。 （2）病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药
特重型颅脑损伤护理查 房
主讲人： 外一科
一、病情介绍
31床王梅，女，46岁，于2013年10 月19日12:20因“车祸致头部外伤神 志不清一小时余”入院，入院时 T36.8℃，P70次\分，R20次\分，BP： 128\76mmHg,神志浅昏迷，双侧瞳孔 均散大致5mm，光反应消失。于 12:35急诊在全麻+气管插管下行开颅 探查血肿清除术+去骨瓣减压+气管切 开术，于17:30术毕回室，术后神志深 昏迷，瞳孔左侧3mm右侧5mm，光反 应消失。
氧。 4。体温过高
护理措施
1.评估病人全身营养状况、皮肤情况。 2定时为病人翻身，在骶尾部和其它
骨突出部位垫体位垫，经常按摩受压 部位。 3.及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被， 并及时清洗局部。 4.为病人抹澡时。使用中性肥皂，水 温在50℃左右，避免用力擦、搓。 5.勤剪指甲，防止自伤。 6.加强饮食护理，改善全身营养状况， 增强机体抵抗力。
二、疾病简介
1.颅脑外伤：是指暴力作用于头颅而 产生的损伤，包括头部软组织损伤， 颅骨骨折和脑损伤。脑损伤后果最为 严重。
2.脑挫裂伤：主要是指暴力作用于头 部，引起大脑皮质的可见性气质性损 害，包括脑挫裂伤和脑裂伤。脑挫裂 伤指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚 完整的损伤。脑裂伤指软脑膜、血管 和脑组织同时有破裂的损伤，常伴有 外伤性蛛网膜下腔出血。脑挫裂伤的 继发性改变为脑水肿和血肿形成。
护理目标
患者现鼻饲流质饮食，加强营养 供给。
三、护理诊断
中枢性高热
相关因素： 丘脑下部、脑干、上颈髓损害或
病变，导致中枢性体温调节失常。
护理措施
1.监测病人体温，每4小时一次。 2.体温〉38℃以上，即采取降温措施。 （1）体温38-39℃时，予以温水擦浴。 （2）体温〉39℃时，以30%-50%酒
水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次， 并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。
护理目标
患者现神志浅昏迷，得到满意的 生活护理，注意密切观察病情。
三、护理诊断
有皮肤完整性受损的 危险
相关因素： 1，病人因意识障碍不能自行改变体
位，致局部长时间受压。 2.全身营养不良。 3.微循环灌注不良，致皮肤缺血、缺
二、疾病简介
3.硬膜下血肿：指位于硬脑膜与蛛网 膜之间的血肿，占颅内血肿的40%左 右，常继发于对冲性脑挫裂伤，出血 多来自挫裂的脑实质血管损伤。
4.蛛网膜下腔出血：是多种病因所致 脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急 性出血性脑血管病，血液直接流入蛛 网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔 出血。
二、疾病简介
5.颅底骨折：可由颅骨骨折线延 伸或由强烈的见解性暴力作用于 颅底所致，常为线性骨折。暴力 作用的部位和方向与颅骨骨折线 的走向有一定规律，依发生部位 不同可分为：颅前窝骨折、颅中 窝骨折、颅后窝骨折
三、护理诊断
清理呼吸道无效
相关因素： 1.因意识障碍而不能自行排痰 2.长期卧床使痰液淤积
护理措施
3、辅助检查
头颅CT示：左额颞叶脑挫裂伤， 右额颞部硬膜下血肿，左颞部硬 膜外血肿，左颞骨骨折，气颅， 蛛网膜下腔积血，蝶窦积血，右 侧侧脑室受压，中线明显左移。
胸部CT示：双侧胸腔积液
4.临床诊断
一、特重型闭合性颅脑伤 1.广泛性脑挫裂伤 2.右额颞部急性硬膜下血肿 3.继发脑干伤 4.外伤性蛛网膜下腔出血 5左颞骨骨折 6.左颞部急性硬膜外血肿 7颅底骨折，气颅 8.右颞顶部头皮挫裂伤，头皮血肿 二、双侧胸腔积液 三、原发性高血压病
1、现病史
患者约于入院前一小时许，骑电 瓶车不慎被他人汽车撞倒致头部 外伤，头左颞顶部着力，伤后持 续昏迷，频繁呕吐，非喷射性， 为血性胃内容物。
2、过去史及家属史
过去史：患者家属诉既有“子宫 切除”手术史5年，有“高血压” 病史数年，未正规治疗，否认 “冠心病、糖尿病、高血脂”病 史，否认“肝炎、结核、伤寒” 等其他传染病病史。无药物，食 物过敏史，近期未行预防接种。