重大手术申请审批表
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院外专 家会诊申请书
医院：
患者
wenku.baidu.com性别
年龄
科室
床号
住院号
入院诊断：
我自愿申请院外专家来院对
我/
患者进行会诊
1、申请院外专家会诊原因：
（1）进一步明确诊断；
（2）来院治疗、手术。
2、申请专家：
医院，
医师，职称
。
3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、 市内交通费、 劳务费及其他相关费用。
申请人签字： （患者家属请写明有效证件号码）
时间： 年 月 日 时 分
科室意见：
主治医师： 科主任： 时间： 年 月 日 时 分
医务科意见：
科主任： 时间： 年 月 日 时 分
院长意见：
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签名： 时间： 年 月 日 时 分
只供学习与交流
患者签字： 与患者关系：
年月日
签名：
年月日
签名：
年月日
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科室 床号 初步诊断 拟行麻醉方法 病情简介：
重大及疑难手术申报审批表
患者姓名
性别
住院号
单位
拟行手术名称
手术时间
男 女 年龄 申请医师
拟行手术方案：
科室主任意见 医务科长意见 业务院长意见 备注：
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重、大手术申请审批表
科室： 患者姓名： 身份证： 术前诊断： 拟行手术名称： 麻醉方法： 手术时间： 病情简介：
床号： 性别：
年龄： 住址：
住院号： 联系方式：
术者：
麻醉师： 助手：
术中、术后可能发生情况：
患者及家属意见： 家属签字： 科室主任意见： 医务科意见： 院领导意见：
签名： 签名： 签名：
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院外专 家会诊申请书
医院：
患者
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科室
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入院诊断：
我自愿申请院外专家来院对
我/
患者进行会诊
1、申请院外专家会诊原因：
（1）进一步明确诊断；
（2）来院治疗、手术。
2、申请专家：
医院，
医师，职称
。
3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、 市内交通费、 劳务费及其他相关费用。
申请人签字： （患者家属请写明有效证件号码）
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科室意见：
主治医师： 科主任： 时间： 年 月 日 时 分
医务科意见：
科主任： 时间： 年 月 日 时 分
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