重大手术申请审批表
重大(致残)手术审批表
重大（致残）手术审批表
注：1、患者或代理人意见、患者与代理人关系、单位意见这三个栏目不走流程，为患方手工填写，但要显示并可以打印出来。
2、第一流程：经治医师（含经治医师）以上内容由医生填写；第二流程：科主任意见；第三流程：医务科意见；第四流程：主管院长意见。
流程结束。
另：1、原处方权及工号审批流程须更名，改为：处方权及抗菌药物使用审批流程；2、在拟申请处方权栏下加拟申请抗菌药物级别一栏；3、原拟审批处方权及拟批准抗菌药物删除不要，考试成绩栏目内容能够选择，即：可以√。
谢谢。
具体不清楚的地方请随时联络；0317*******或4211658或131********。
重大(特殊)手术审批单
重大（特殊）手术审批单
申报科室：申报日期：年月日
患者姓名：
性别：
年龄：
手术日期：年月日时分
手术名称：
手术级别：□一级□二级□三级□四级
麻பைடு நூலகம்方式：
特殊手术类型（在□中打√）
1.我院《手术分级管理办法》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；
2.预知预后不良或危险性很大的手术
3.被手术者系□外宾、□华侨、□港、□澳、□台同胞；
患者知情
同意情况
术者及职称
助手及职称
科主任签署
签字：日期：年月日
医务科审批
签字：日期：年月日
院领导审批
签字：日期：年月日
注：特殊手术必须进行科内术前讨论，并有病历记录，经科主任签字后报医务科审核，由副主任医师以上人员签发手术通知单
4.被手术者系特殊保健对象，如□高级干部、□著名专家、□学者、□知名人士、□民主党派负责人。
5.各种原因可能导致毁容或永久性伤残的手术；
6.可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术
7.邀请国内外著名的专家来院参加的手术；
8.被手术者系自杀或他杀等涉及法律问题的患者的手术；
术前讨论结果（包括针对特殊情况的处理、患者对手术耐受性的评估、术中可能预见情况及处理预案）
超范围手术审批表
江苏省医疗机构开展超级别范围
手术申请书
医疗机构名称
手术名称
手术类别
联系人姓名
职称
联系
邮政编码
电子邮箱
核发执业许可证的部门
申请日期
一、所申请手术大体情形
二、申请单位相关学科大体情形
（三）参与该技术项目要紧人员简况(1-3人；超过1人，可复印本表填写，插于本表后面并别离以A、B或A、B、C标记即可。
)
三、相关辅助人员与设施情形
四、开展该项技术的目的、意义和实施方案
五、该项医疗技术的大体概况
六、该项目的要紧风险、应急计谋与质量操纵
七、本机构医学伦理委员会结论意见：（医学伦理审查报告另附）
八、申请真实性声明。
重大(特殊)手术报告审批制度流程申请表
重大（特殊）手术报告审批制度与流程为完善手术管理，确保院内重大（特殊）手术安全，按照我院《手术分级管理制度》及《手术医师资格分级授权管理制度与程序》，特制定本制度：一、凡属下列之一的视为重大（特殊）手术：1、我院《手术分级管理制度》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；2、被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人；3、无主患者、有潜在的引起医疗纠纷的手术、进入司法程序的患者的手术；4、各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、预知预后不良的手术等；5、外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等相关规定执行；6、可能导致毁容或致残的手术；7、高风险手术：患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质等；8、新开展的手术，临床试验、研究性手术；9、器官切除及大器官移植。
以上9类手术，必须经医务部审批、备案。
二、报告审批流程1、一般的四级手术、新技术新项目手术及致残手术经科内讨论，科主任在已填写的《重大（特殊）手术审批单》上签署同意意见后，上报医务科。
2、医务科审批同意后报分院院长审批。
3、分管院长审批同意后，医务部备案并方可实施。
4、开展重大、高风险的新手术以及探索性（科研性）手术，上报医务部并经技术管理委员会、医学伦理委员会评审方能在医院实施。
5、对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。
三、重大（特殊）手术目录妇科：（1）全子宫(次广泛子宫)切除加盆腔淋巴结清扫术（2）卵巢恶性肿瘤根治性手术（3）卵巢自体移植术（4）输卵管移植术（5）外阴广泛性切除及腹股沟淋巴结清扫术（6）广泛子宫全切加盆腔淋巴结清扫术（7）新技术新项目手术（8）外阴重建术（9）重大内镜手术包括：腹腔镜根治性子宫切除术、腹腔后淋巴结切除术、深部子宫内膜异位病灶切除术、盆底重建术、先天性生殖道畸形矫治术、子宫内膜癌及卵巢癌分期手术等（10）异位妊娠失血性休克手术（11）盆腔脓肿合并感性休克手术（12）两性畸形整形术（13）生殖道瘘修补术（14）联合盆腔脏器切除术产科：（1）剖宫产同时子宫切除术（2）有产科合并症者行剖宫产术，例如：凝血功能障碍者行剖宫产术（3）剖宫产同时行附件瘤切除术外科（1）甲状腺癌联合根治术（颈清）（2）乳腺癌根治术（3）改良根治性乳癌切除术（4）结肠癌根治术（5）肠切除，肠吻合术（包括肠闭锁）（6）直肠癌扩大根治术（7）复杂的腹部腹腔镜及内镜的诊疗手术（8）新开展的手术重大手术报告审批工作流程重大（特殊）手术审批单申报科室：申报日期：年月日注：特殊手术必须进行科内术前讨论，并有病历记录，经科主任签字后报医务科审核，由副主任医师以上人员签发手术通知单。
重大手术审批表
出血，休克，脂肪栓塞，下肢静脉栓塞，骨折复位、固定困难，心脑血管意外，感染，内固定断裂等。
患者及家属意见：患者签字：
家属签字：与患者关系：年月日
科室主任意见：
签名：年月日
医务科意见：
签名：年月日
业务院长意见：
签名：年月日
XX中医医院重大手术审批表
科室：床号：住院号：
患者姓名：CCC性别：XX年龄：XX联系方式：XXXXXX
身份证：XXXXXXXXXXXXXX住址：XXXXXXXXX
术前诊断：
拟行手术名称：
麻醉方法：硬膜外麻醉师：XXX
手术时间：2013-09-06术者：XXX助手：XXX、XXX、XXX
病情简介：患者，男，80岁，4天前骑自行车摔倒，致伤左髋部，伤后觉左髋部疼痛，不敢活动，在辛集卫生院拍片并口服药治疗，在家卧床休息，症状不缓解。来我院就诊，收入院。常胃胀、反酸，口服舒肝健胃丸、香砂旋短缩畸形。诊断：左股骨粗隆间骨折。
重大疑难特殊手术审批表
重大疑难、特殊手术审批表申报科室：申报日期：年月日患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：手术日期：年月日时分手术名称：手术级别：□一级□二级□三级□四级麻醉方式：重大疑难手术类型（在□中打√）特殊手术类型（在□中打√）1.□《医院手术分级管理制度》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；2.□预知预后不良或危险性很大的手术；3.□被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的手术；4.□被手术者系特殊保健对象，如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；5.□各种原因可能导致毁容或永久性伤残的手术；6.□可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术；7.□邀请国内外著名专家来院参加的手术；8.□被手术者系自杀或他杀等涉及法律问题的患者的手术。
1.患者系□外宾、□华侨、□港、□澳、□台同胞；患者系特殊保健对象如□高级干部、□著名专家、□学者、□知名人士、□民主党派负责人。
2.□各种原因导致毁容或致残；3.□涉及法律风险，可能引起司法纠纷的；4.□同一病人 24 小时内需再次手术者；5.高风险手术（□患者年龄超过 80 岁、□基础病较多、□病情较严重、□特殊体质、□致残手术、□紧急手术无人签署知情同意书）。
6.□邀请外院医师来院参加手术者；7.□人体器官移植手术；8.□虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术；9.□重大的新手术以及临床试验、研究性手术；10.□卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。
手术方式术前讨论结果：（包括针对特殊情况的处理、患者对手术耐受性的评估、术中可能出现情况及处理预案）患者或委托代理人意见术者及职称科主任签署意见医务处审批意见院领导审批意见患者或委托代理人签名助手及职称签字：日期：年月日签字：日期：年月日签字：日期：年月日注：重大疑难及特殊手术必须进行科内术前讨论，并有病历记录，经科主任签字后报医务处审核，由副主任医师以上人员签发手术通知单。
重大(越级)手术审批表
科室：
1．申报类别
甲类手术□ 越级手术□ 新手术□ 多学科手术□ 已开展但成功例数较少手术□
特殊手术
01保健对象手术□02高风险手术□
03术后非预期再次手术□04医疗纠纷倾向手术□
05毁容或致残倾向手术□06器官切除及器官移植手术□
07预知预后不良手术□08其它手术□
2.病人情况
姓名：
年龄：
住院号：
疾病名称：
主要病情描述：
3．手术情况
手术名称：
手术日期： 年 月 日 时手Biblioteka 级别：越级原因：夜班急救□
上级医师外出□
其他特殊情况说明：
主刀者姓名： 级别：
第一助手姓名： 级别：
主要手术方案：
4．科室意见： 同意□不同意□
主刀者签字 科主任签字
年 月 日 年 月 日
5.医务科意见 同意□不同意□
（盖 章） 科主任签字
年 月 日
6.出院前跟踪访视记录
A病情：稳定□不稳定□B愈后： 良□中□差□C并发症： 有□无□
其 他：
验收人签字
年 月 日
注：本表一式两份，一份存病历中，一份由医务科存档。
重大手术申请审批表培训资料
重大手术申请审批表
重、大手术申请审批表
科室：床号：住院号：
患者姓名：性别：年龄：联系方式：
身份证：住址：
术前诊断：
拟行手术名称：
麻醉方法：麻醉师：
手术时间：术者：助手：
病情简介：
术中、术后可能发生情况：
患者及家属意见：患者签字：
家属签字：与患者关系：年月日
科室主任意见：
签名：年月日医务科意见：
签名：年月日院领导意见：
签名：年月日
重大及疑难手术申报审批表
科室患者姓名性别男女年龄床号住院号单位
初步诊断拟行手术名称
拟行麻醉方法手术时间申请医师病情简介：
拟行手术方案：
科室主任意见
签名：年月日
医务科长意见
签名：年月日
业务院长意见
签名：年月日
备注：
院外专家会诊申请书
医院：
患者性别年龄科室床号住院号
入院诊断：
我自愿申请院外专家来院对我/ 患者进行会诊
1、申请院外专家会诊原因：
（1）进一步明确诊断；
（2）来院治疗、手术。
2、申请专家：
医院，医师，职称。
3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。
申请人签字：时间：年月日时分
（患者家属请写明有效证件号码）
科室意见：
主治医师：
科主任：
时间：年月日时分
医务科意见：
科主任：
时间：年月日时分
院长意见：
签名：
时间：年月日时分。
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签名： 签名： 签名：
年
月日
年
月日
年
月日
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院外专 家会诊申请书
医院：
患者
性别
年龄
科室
床号
住院号
入院诊断：
我自愿申请院外专家来院对
我/
患者进行会诊
1、申请院外专家会诊原因：
（1）进一步明确诊断；
（2）来院治疗、手术。
2、申请专家：
医院，
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只供学习与交流
患者签字： 与患者关系：
年月日
签名：年月日Fra bibliotek签名：年月日
签名：
年月日
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科室 床号 初步诊断 拟行麻醉方法 病情简介：
重大及疑难手术申报审批表
患者姓名
性别
住院号
单位
拟行手术名称
手术时间
男 女 年龄 申请医师
拟行手术方案：
科室主任意见 医务科长意见 业务院长意见 备注：
医师，职称
。
3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、 市内交通费、 劳务费及其他相关费用。
申请人签字： （患者家属请写明有效证件号码）
时间： 年 月 日 时 分
科室意见：
主治医师： 科主任： 时间： 年 月 日 时 分
医务科意见：
科主任： 时间： 年 月 日 时 分
院长意见：
只供学习与交流
签名： 时间： 年 月 日 时 分
资料收集于网络，如有侵权
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重、大手术申请审批表
科室： 患者姓名： 身份证： 术前诊断： 拟行手术名称： 麻醉方法： 手术时间： 病情简介：
床号： 性别：
年龄： 住址：
住院号： 联系方式：
术者：
麻醉师： 助手：
术中、术后可能发生情况：
患者及家属意见： 家属签字： 科室主任意见： 医务科意见： 院领导意见：