房颤规范化治疗

胺碘酮
口服或静脉
奎尼丁
口服
疗效较差或未完全了解的药物
普鲁卡因胺
静脉
地高辛
口服或静脉
索他洛尔
口服或静脉
推荐类别
I I I I IIa IIb
IIb III III
证据力度
A A A A A B
C A A
持续时间Fra Baidu bibliotek过7天的房颤药物转复
药物
给药途径
已证实有效的药物
多非利特
口服
胺碘酮
口服或静脉
依布利特
静脉
低危病人 初发房颤 有心电监护条件 某些药物用于女性时要小心（如可能发生尖端扭
转型室速）
药物复律
可选用
Ⅰ类抗心律失常药（伴器质性心脏病时禁用）
普罗帕酮 氟卡尼
Ⅲ类抗心律失常药
胺碘酮 索他洛尔 多非立特 依布立特
房颤的长期治疗
目标： 将房颤转复并维持窦性节律 不能恢复并维持窦性节律时控制心室率 预防血栓栓塞
房颤复发多数出现在电复律后的头一个月 电复律前预先药物治疗能提高复律成功率，
防止早期复发
持续性房颤电复律前用药
基础心脏病
无
有
氟卡尼、普罗帕酮、索他 洛尔
心房颤动的规范化治疗
南京医科大学第一附属医院心脏科 邹建刚
定义 ?
房颤是以心房活动不协调继而损及机械 功能为特点的室上性心律失常。
P波消失，被颤动波取代。房室传导正 常，心室率不规则；房室阻滞、有室性 或交界性心动过速干扰，RR间期规则。
合并相关心律失常
房颤可单独存在。 可以合并心房扑动、房速。
分类
3P分类 阵发性房颤（paroxysmal AF） 持续性房颤（persistent AF） 永久性房颤（permanent AF）
孤立性房颤（lone AF）：<60岁，缺少心肺疾 病临床或超声心动图证据
特发性房颤 非瓣膜病房颤（NVAF）
阵发性 [1，4] （自行终止）
首次发现
持续性[2，4] （不能自行终止）
氟卡尼
口服
普罗帕酮
口服或静脉
奎尼丁
口服
疗效较差或未完全了解的药物
普鲁卡因胺
静脉
索他洛尔
口服或静脉
地高辛
口服或静脉
推荐类别
I IIa IIa IIb IIb IIb
IIb III III
证据力度
A A A B B B
C A C
房颤复律药物推荐用药方法
电复律
适用于： 症状严重或血流动力学恶化的持续性房颤 药物复律无效
复律前准备： 甲状腺功能、血清肌酐、血钾水平和经胸壁心 脏超声检查，有血栓栓塞可能的行食管心脏 超声检查
成功率
直流电复律成功率为65%~90% 取决于房颤持续时间、左房大小、基础
心脏病、体重和肺部疾病 起始能量150J，不成功用200J 栓塞和心律失常是电复律的主要并发症
电复律前的药物治疗
心房因素：房颤的机制
房颤的发生包括两个基本过程： 一个或数个快速除极兴奋灶的自律性增高
一个或多个环路的折返
房室传导
房颤时，房室结起到限制传导的作用。 房室结有两个入口：界嵴（后面）；房
室隔（前面）。 房颤时的旁道传导可引起致命的极快心
室率。
房颤对心肌和血流动力学的影响
心房同步机械活动的丧失 心室反应不规则 心室率过快
血栓栓塞
房颤病人发生血栓栓塞的病理生理学仍 不清楚
多归因于左房血栓 房颤时心房机械协调收缩能力丧失，左
心耳血流速度降低 一般认为血栓的形成需要房颤持续48h 年龄
病因和相关疾病情况
房颤的急性诱因：饮酒、手术、触电、 心肌炎、肺栓塞、甲状腺机能亢进。
年轻病人中，大约30%~50%的阵发性 房颤和20%~25%的持续性房颤为孤立 性房颤。
麻醉风险 因同步不佳引起室颤 栓塞
电复律时应注意
需要麻醉 起始能量为150J~200J 电击前应检查同步按钮
药物复律
优点 无须麻醉 减少房颤早期复发 如不成功，可增加随后进行的电复律的成功性 在ER和门诊使用方便
缺点
成功率不如电复律高 致心律失常作用
药物复律
适应症
心律控制
窦性节律的恢复及维持有助于缓解症状、 预防栓塞并减少心动过速性心肌病的发生。
复律的基础
必要性 成功率 复发的可能性：持续时间、左房大小、
基础病因 危险性：血栓栓塞、并发其他心律失常
复律的方法
药物复律 电复律
方法选择
有急性心力衰竭、低血压、心绞痛恶化、 心室率难以控制时，以及患者不能耐受 房颤的症状者，立即电复律
中的危险从50~59岁增加到80~89岁的23.5%。 房颤病人的总死亡率是正常窦性心律的2倍。
病理生理学机制
心房因素 房室传导 房颤对心肌和血流动力学的影响 血栓栓塞
心房因素：心房病理学
有器质性异常 正常和异常心房肌纤维的毗邻排列 纤维化或脂肪浸润，参与炎症或变性过程 炎症的作用
永久性[3]
房颤的分类： 1 发作通常<=7天（大多<24h）；2 通常>7天；3 转复失败或不易转复；4 阵发性或持 续性房颤都可能反复发作
流行病学
房颤占心律失常住院病人的34.5% <60岁，发病率<1% >80岁，发病率>6% 男性多见，有报道孤立性房颤占所有房
颤的12%
预后
卒中病人中有六分之一为房颤病人。 Framingham Heart Study中，房颤所致卒
初发房颤多数可在24~48h自动转复 房颤持续7天以内，尤其是持续时间小
于48h者，药物复律非常有效 房颤持续时间越长，复律成功率越低
药物复律
IA，IC和III类抗心律失常药物
7天及7天以内的房颤药物转复
药物
给药途径
已证实有效的药物
多非利特
口服
氟卡尼
口服或静脉
依布利特
静脉
普罗帕酮
口服或静脉
静脉用药控制心室率
适应症
CHF 有胸痛症状 心室率过快控制不佳 伴预激综合征 COPD
静脉用药控制心室率
可选用药物（无预激）
Ca2+拮抗剂 β—blockers 洋地黄制剂 胺碘酮
伴预激时
普罗帕酮 胺碘酮 普鲁卡因胺
电复律
有效率67%—100% 相对较安全 风险
神经源性房颤
临床表现
可以伴有症状，也可无症状 症状与心室率、潜在机能状态、房颤持
续时间以及个体感觉有关 多数有心悸、胸痛、呼吸困难、乏力或
头晕 房颤可引起心动过速介导心肌病
房颤的处理
房颤急性发作的处理 房颤的长期治疗
急性房颤的处理
静脉用药控制心室率 转复窦性心律（药物复律/电复律）