心力衰竭用药

心力衰竭的临床用药
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心力衰竭的临床用药
心力衰竭是一种临床综合症，是由于心肌损害或由于持 续性心脏负荷过重使心肌收缩力下降，造成心排血量不 能满足机体代谢的需要，组织、器官血液灌注不足，并 出现肺循环和（或）体循环淤血。 在心衰病理生理过程中，交感神经活性代偿性增强，儿 茶酚胺增多，肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活，失 代偿后损害心血管系统等
2008年美国心脏病协会（ACC）公布了全球迄今为止规模最大的 ONTARGET研究，入选25260例心血管病例或高危糖尿病而无心 衰的高危人群，A组接受雷问题米普利10mg，B组接受替米沙坦 80 mg，C组则同时接受雷米普利10mg＋替米沙坦80mg联合治疗 。一级终点为心血管死亡、心肌梗死、脑卒中和心力衰竭住院。 结果发现，C组和B组的血压下降幅度均高于A组，但三组间的一 级终点观察结果显示，其下降幅度A组为16.5%,B组为16.7%，而 C组也仅为16.3%，三组间比较差异并无统计学差异。
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心衰治疗药物的分类
➢ 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制药 ① 血管紧张素转化酶抑制药 ② 血管紧张素Ⅱ受体阻断药 ③ 醛固酮受体拮抗药 ➢ 利尿药 ➢ β-肾上腺素受体阻断药 ➢ 强心苷 ➢ 血管扩张药 ➢ 其他治疗心衰的药物 米力农、氨氯地平、伊伐布雷定
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血管紧张素转化酶抑制药及相关受体拮抗药
排钠利尿使细胞内Ca2+减少。 排钠——降低动脉壁细胞内Na+的含量，并通过Na+-Ca2+ 交换机制，降低细胞内Ca2+——血管平滑肌舒张； 促进Na+、水排泄，减少体液量，降低心脏前、后负荷，消 除或缓解静脉淤血及其引发的肺水肿和外周水肿。
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【应用】 轻度CHF，单独应用噻嗪类利尿药 中度CHF 口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾类利尿药合用； 严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者，
更令人感到沮丧的是，联合治疗组不但不能产生协同保护作用， 反会增加不良反应，特别是低血压和肾脏损害。雷米普利和替米 沙坦联合应用组中，虽然一级终点无差别，但低血压、晕厥、肾 功能受损、高钾血症等事件增加。新发糖尿病和肾功能损害亦较 单用雷米普利组有增加趋势，未能印证加用ARB替米沙坦在这方 面的有利作用。鉴于此，该研究不推荐替米沙坦和雷米普利联合 使用，这一研究的结论目前被国际医学界所普遍认同。不过，科 学知识的积累和更新是无止境的，对于ACEI与ARB联合使用还存 在值得进一步探讨的空间。
➢ 常用药：氯沙坦（losartan）、缬沙坦（valsartan）及 厄贝沙坦（irbesartan）。
➢ 不易引起咳嗽、血管神经性水肿等不良反应，与转化酶 抑制药合用可产生协同作用。但不主张ARB替代ACபைடு நூலகம்I
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传统的观点是作用机制相同的药物不宜联合应用，因为两者的 不良反应可能叠加。ACEI与ARB均作用于RAAS，因此从理论 上讲，ACEI与ARB不宜同时应用。
➢ 血管紧张素转化酶抑制药 ➢ 血管紧张素Ⅱ受体拮抗药 ➢ 醛固酮受体拮抗药
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血管紧张素转化酶抑制药
【药理作用与机制】
➢ 降压及治疗心衰作用 ➢ 对血流动力学的作用 ➢ 抑制和逆转心血管重构 ➢ 保护血管内皮和抗动脉粥样硬化作用
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【临床应用及评价】
ACEI可用于治疗临床症状严重程度不同的各类CHF患者，包 括无症状左室功能不全患者及重度CHF患者。
噻嗪类药物常无效，宜静脉注射呋塞米（furosemide）。
【注意事项】 大剂量利尿药可以减少有效循环血量，进而 降低心排血量，故大量的利尿可以加重心力衰竭。
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评价
利尿剂在治疗中的地位
1、能更快地 缓解心衰症状： 数小时或数天内减轻肺水肿和周围水肿；地高辛、 ACEI、或ß阻滞剂的效果需要数周或数月才能显效 正确应用控制体内液体潴留 2、是唯一能够完全控制心衰液体潴留的药物 3、合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关 键要素
醛固酮受体拮抗药
➢ 醛固酮（aldosterone，ALD）参与心肌重构过程， 引起心肌纤维化，诱发心律失常和猝死。
➢ 常用药物的有螺内酯（spironolactone）和依普利 酮（eplerenone）。
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利尿药
【药理作用与机制】 （1）早期降压机制：排钠利尿造成体内Na+和水的负平衡，
使细胞外液和血容量减少。 (2)长期应用降压机制：
ACEI可以改善严重CHF患者的预后，严重CHF患者可首选 ACEI并加用强效利尿药如呋塞米和地高辛。
心衰根本治疗的基石 ： 保护心肌，防治心室重塑，降低 死亡率，改善远期预后
用药原则：小剂量开始，逐渐加量，终身用药
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【不良反应与防治】
常见不良反应为低血压反应，多见于用药初期。治疗时以小 剂量开始，后逐渐增量，可减少初期低血压反应的发生。 CHF合并肾功能不全者，易引发高钾血症，故需监测血钾水 平，并应避免同时使用钾盐和留钾利尿药。
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合理应用利尿剂注意事项
①间歇使用排钾利尿剂，以使机体电解质有恢复平衡的过程 ；而保钾利尿剂起效较慢，作用较弱，故宜持续应用； ②排钾与保钾利尿剂作用时，一般可不必补充钾盐； ③根据病情轻重选择利尿剂； ④肾功能不全时应选择袢利尿剂，禁用保钾利尿剂； ⑤根据治疗反应调整剂量； ⑥注意水、电解质紊乱，特别是低钾、低镁和低钠血症；⑦ 注意药物的相互作用；如卡托普利不能与螺内酯联用； ⑧噻嗪类对脂质代谢、糖代谢均有不良影响，并可引起高尿 酸血症。
但是临床观察发现：ACEI与ARB联合应用对降低尿蛋白效果 更好，也有RCT得出相同的结果。
鉴于对RAAS系统双重阻断作用寄予厚望，学者们试图探讨 ACEI与ARB的联合使用效果。曾经有过一些研究显示出两者 联用呈现出来的积极效果。例如CALM、COOPERATE和 CALM Ⅱ研究显示,ACEI和ARB联合治疗能更好地保护肾脏， 减少蛋白尿。Val-HeFT研究和CHARM-added研究表明，联合 治疗对慢性心力衰竭患者有益。所以，在其他特定人群如蛋白 尿、心衰患者中联合治疗有应用价值。但此类研究毕竟太少， 其试验中研究所收集的样本量也均较小(仅数百人)，其说服力 有限。
禁忌症：双侧肾动脉狭窄，血肌酐明显升高，高血钾，低血压 常用药物： 卡托普利，依那普利等
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血管紧张素Ⅱ受体拮抗药
➢ 血管紧张素Ⅱ受体拮抗药(ATⅡ receptor antagonist) 可直接阻断AngⅡ与其受体结合，对于ACE途径和非ACE （胃促胰酶）途径产生的AngⅡ都有拮抗作用；同时还具 有预防及逆转心血管重构的作用。