结合指南和共识谈腹泻病的规范化治疗

血 5%
间质 25%
细胞内 40%
体液比例高
水需求量大 水分代谢快
~1岁70%
--
间质 血 10~ 5% 15%
细胞内 40~45%
调节功能差 易水盐紊乱
成人55~60%
胃肠液中含有大量的电解质，失去大量肠液时，损失过多的HCO3-、 Na+，故多发生酸中毒，低钠血症，也可发生不同程度的缺钾。
指南
口服补液的历史
WHO和联合国儿童基金会(UNICEF)推广口服补液 盐I-第一代 WHO推广口服补液盐II，1992年被写入《中国腹泻控 制规划》
1975年
1985年
2002年
WHO和UNICEF推出口服补液盐III,并被写入2006年 《全球腹泻治疗指南》
口服补液盐III-博叶在中国上市; 和全球一样,中国也迈 入“III时代”
葡萄糖转运 水分进入血液
促进
葡萄糖 260个水分子+ 钠离子
小肠上皮细胞刷状缘
钠糖协同转运水机制
葡萄糖转运车
叶礼燕.口服补液疗法的历史与现状.实用儿科临床杂志.2008；23（7）：558-560
口服补液盐III的止泻机制
低渗透压提高肠道对水的净吸收
口服补液盐III 245mOsm/L
- 减少肠腔内残留的液体 - 减少对肠壁的刺激
- 从而减少肠蠕动
- 减少腹泻量、腹泻次数 低渗透压提高肠道对水的净吸收
叶礼燕.口服补液疗法的历史与现状.实用儿科临床杂志.2008；23（7）：558-560
系统分析：口服补液盐Ⅲ优于传统ORS
15个随机对照试验，包括2397例急性腹泻患者，腹泻病程不超过5天 随机分组：接受低渗ORS或传统ORS的治疗
标准ORS
口服补液盐Ⅰ 1975年 口服补液盐Ⅱ 1985年
低渗ORS
口服补液盐Ⅲ 2002年WHO最新配方 普遍使用
已被低渗ORS替代，不使用
无水葡萄糖22g、氯化钠 氢钠2.5g
成分含量 3.5g、氯化钾1.5g、碳酸 (每1000ml溶液含量) 钠盐浓度
无水葡萄糖20g、氯化钠 无水葡萄糖13.5g、氯化钠 3.5g、氯化钾1.5g、枸橼 2.6g、氯化钾1.5g、枸橼酸 酸钠2.9g 钠2.9g
1963年
1971年
1.候经元，张立俭 口服补液对49%血容量失血大鼠胃组织缺血性损伤(J) 中国全科医学 2009 12(3):452 2.Cancio L.C. Kramer GC et al Gastrointestinal fluid resuscitation of thermally injured patients J Burn Res 2006 27(5):561
我国腹泻治疗目前存在的问题
欧美使用率为80%
1、过度使用静脉输液
2、过多使用止泻药
3、抗生素使用不合理
全球普及率约为55%
中国使用率低于20%
规范腹泻的治疗刻不容缓
叶礼燕.口服补液疗法的历史与现状.实用儿科临床杂志.2008；23（7）：558-560
腹泻病的治疗原则—预防和治疗脱水是关键
1、预防脱水
腹泻病的治疗——ORS带来新“拐点”
ORT给腹泻病的死亡率带来“拐点”
口服补液盐是腹泻病治疗史上的重大成就
“口服补液盐的推出和运用是当代 最伟大的公共卫生成就之一”
被《The lancet》评为20世 纪最伟大的医学进展
WHO前总干事Gro Harlem Brundtland博士
WHO高度评价口服补液盐
• •
预防和治疗脱水 还能减少腹泻量、腹泻次 数、腹泻持续时间 减少呕吐次数，减少静脉 补液率
疗效
预防和治疗脱水
预防和治疗脱水
•
口服补液盐III的补水机制
转运
Na+ 葡萄糖
细胞内细胞间隙 血液 Na+、水吸收
•
Hale Waihona Puke Baidu
Na+
Na+–葡萄糖 载体
•
Na+(钠泵) 细胞间隙(Cl- ) 渗透压水分进入血液
口服补液盐Ⅲ的效果与静脉补液无差异
•研究对象:
–73例中度脱水的病毒性腹泻患者
•研究结论：
−ORT与IVF同样有效：4h时补液 成功率和住院率 −ORT开始治疗更为迅速 −中度脱水，ORT更合适
ORT口服补液疗法
IVF静脉给药
Spandorfe PR et al Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated children: A randomized, controlled trial. Pediatrics, 2005, 115(2):295-301.
有一些证据表明，对于急性腹泻婴儿，无乳糖喂养可减少住院儿童腹泻持续时 间。然而，这在门诊条件中还没有被证明。
100%同意
(22/22)
8.91 8.41 7.86 6.91 7.17
100%同意
(22/22)
91%同意
(20/22)
(17/22) (21/22)
77%同意 95%同意
Lo Vecchio A,et al.An international consensus report on a new algorithm for the management of infant diarrhoea [R].Acta Paediatr,2016.
“仅仅通过简单的口服补液的方法，就能 够安全有效地治疗 90% 以上各种病因和各 年龄患者的腹泻！
WHO.腹泻治疗-医生和高年资工作者使用手册 .2005年
2016年国家卫计委公布的腹泻病临床路径
腹泻治疗首选口服补液盐III
临床路径病种
婴儿腹泻
对象
1岁以内婴儿
药物选择/治疗方案
医嘱
（七）药物选择。 1.根据脱水情况选择口服补液盐（经口或经 口服补液盐 鼻饲管）或静脉补液；如无脱水，给予口 服补液盐预防脱水。
90mmol/L
90mmol/L
75mmol/L
葡萄糖浓度
渗透压
张力
111mmol/L
311mOsm/L 2/3张
111mmol/L
311mOsm/L 2/3张
75mmol/L
245mOsm/L 1/2张
口服补液盐的特性对比（二）
国际通用名
国内通用名 稳定性 口感 安全性 适应症
标准ORS
口服补液盐Ⅰ
易吸潮，不方便保存 口感苦涩，不易接受 含钠浓度较高，有诱发高 钠血症的危险
腹泻引起的轻度脱水
低渗ORS
口服补液盐Ⅲ
方便保存 口感更好，更易接受 钠浓度降低，避免了高钠血症
• •
口服补液盐Ⅱ
方便保存 用枸橼酸钠代替碳酸氢 钠，口感有所改善 含钠浓度较高，有诱发 高钠血症的危险
腹泻引起的轻度脱水
腹泻引起的轻中度脱水 补充钠、钾、氯
陈述
1 急性腹泻定义为粪便密度降低，或者24小时内正常排便频率增加，排便超过 三次，持续时间少于七天。 实验室和微生物调查一般不推荐用于急性腹泻，但在临床痢疾、高烧、风险地 区、相关慢性病和免疫缺陷型婴儿的情况下应予以考虑。 具有下列情况之一的患有急性腹泻的婴儿可能需要进行住院治疗：神经系统异 常、顽固性呕吐、胆汁呕吐、疑似手术病症、严重出血和家庭环境差或婴儿年 龄不到两个月大。
2、纠正脱水 3、继续饮食 4、合理用药
中国腹泻病诊断治疗方案.中国实用儿科杂志.1998；13（6）：381-384.
补液方式
• 口服补液
• 鼻饲补液
• 静脉补液
11
《中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南》 治疗（一）：补液治疗
2016《中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南》
Lo Vecchio A,et al.An international consensus report on a new algorithm for the management of infant diarrhoea[R].Acta Paediatr,2016.
医护人员
水代谢是腹泻的主要问题 而不是腹泻的持续时间
国内指南：婴儿急性腹泻的 临床营养干预路径
重度脱水 静脉补液 脱水纠正
婴儿急性腹泻
轻、中度脱水
ORS纠正脱水
无脱水 ORS预防脱水
补锌
＜6个月
母乳喂养 混合喂养
＞6个月
人工喂养
继续母乳
好转 一周无好转 转用无乳糖或低乳糖配方 腹泻缓解3天后转正常 病因治疗 营养干预 未缓解继续低/无乳糖配方 仍未缓解
口服补液的历史
1905年
Paul 报道给大出血的伤员口服或者灌胃低温盐水维 持循环功能 Schedl 和 Clifton 证实小肠上的钠 - 葡萄糖转运载体， 并可以带走多余水分 美军将补液措施大规模运用于包括霍乱在内的临床治 疗，并取得很好的效果, 孟加拉难民烈性传染病致死率 由50%下降至5%
共识
95%同意
(21/22)
平均分
(9分制)
8.34
2
100%同意
(22/22)
8.73
3
95%同意
(21/22)
8.60
√
4A
4B 4C 4D 5
急性腹泻治疗的基础是口服补液盐（ORS）和继续喂养。
具有有效性证据的益生菌可以被认为是ORS的辅助用药。 消旋卡多曲可以被认为是ORS的辅助用药。 蒙脱石可以被认为是ORS的辅助用药。
结合指南和共识谈儿童腹泻病的规范化治疗
腹泻直通车
腹泻在全球死亡原因中排名靠前
- 2015年腹泻导致死亡人数：139万，其中5岁以下儿童死亡人数：53万 - 每天仍有1400名5岁以下儿童死于腹泻
腹泻病的主要危险
液体
感染
食物
脱水
死亡
营养不良
3
婴幼儿体液代谢特点-易脱水和电解质紊乱
儿 童 间质 细胞内 血体 5% 液40% 35% 容 量 新生儿80% 特 点 总 体 间质 细胞内 血 5% 液 20% 40% 容 量 2~14岁65% 比 例 高 — 儿 童 体 液 分 布 特 点 组 织 间 液 比 例 高
学术机构相关指南和共识的推荐
出版年份 编写出版者 相关指南或者共识 中国儿童急性感染性腹泻病临 床实践指南 欧洲儿童胃肠炎诊治指南 急性感染性腹泻诊疗专家共识 临床指南-急性腹泻 儿童腹泻病诊治治疗原则专家 共识 腹泻病治疗指南 适用患者 腹泻治疗的首要原则
2016
2014 2013 2012 2009 2005
中华医学会
ESPGHAN 中华医学会 世界胃肠病组 织(WGO) 中华医学会 世界卫生组织 (WHO)
儿童
儿童 成人 成人/儿童 儿童 儿童
预防脱水和治疗脱 水--推荐使用“低 渗性口服补液盐III”
口服补液盐III的成分及质量体积浓度和摩尔浓度
口服补液盐的特性对比（一）
国际通用名
国内通用名 配方来源时间 国外使用情况
轮状病毒肠炎 感染性腹泻 手足口病
6个月~24个月 1.口服补液盐或静脉补液。 成人和儿童 儿童
（七）药物选择。
口服补液盐：按需
（六）治疗方案的选择。 1.一般治疗，软食、流食或半流食，注意休 口服补液盐 息，消化道隔离； 2.ORS的口服，静脉补充液体及电解质等。 必要时补充电解质液
http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf
2009年
1.候经元，张立俭 口服补液对49%血容量失血大鼠胃组织缺血性损伤(J) 中国全科医学 2009 12(3):452 2.Cancio L.C. Kramer GC etal Gastrointestinal fluid resuscitation of thermally injured patients J Burn Res 2006 27(5):561
关于婴幼儿腹泻治疗新算法的国际共识报告
Lo Vecchio A,et al.An international consensus report on a new algorithm for the management of infant diarrhoea [R].Acta Paediatr,2016.
WHO腹泻治疗目标
WHO/UNICEF（2013年4月12日） “预防及控制肺炎和腹泻的综合性全球行动计划”，呼吁
“让90%以上的腹泻儿童用上低渗口服补液盐III！”
http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2013/pneumonia_diarrhoea_plan_20130412/zh/
0% -10% -20% -30%
粪便量 -20% 静脉补液 率 -33% 呕吐发生率 -30%
系统分析结论： • • • 减少粪便量20% 减少呕吐率30% 减少静脉补液率33%
-40% -50%
Expert Consultation on Oral Rehydration Salts (ORS) Formulation -oral rehydration salts, a new reduced osmolarity formulation http://rehydrate.org/ors/expert-consu;tation.html P1-15