鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议

计划靶区（PTV）
计划靶区 PTV 的大小应根据本单位实测数据来 外放，如没有实测数据，鼻咽癌病例PTV外放一 般不应小于 3mm ， PTV 外放理论上是三维方向上 外放的，但在实际工作中，PTV外放时，应根据 具体情况，在脊髓、脑干、颞叶处可适当缩小 至 1-2mm ，在 PTV 与腮腺、软腭、口咽侧壁粘膜、 下颌骨等敏感器官相邻时，应确认外放PTV不大 于 3mm 。颈部近皮肤处 PTV 不应超出皮肤，一般 需距皮缘3-5mm，内侧应注意尽量避开椎动脉管。
临床靶区（CTV）勾画
如果肿瘤非常局限，位于顶壁， GTV 最下一层下放 1.5cm 仍不能包全鼻咽粘膜 ，这种情况下，建议 CTV1在第一颈椎下缘分开，该层面以下只包括咽旁 间隙，，不包括咽后壁粘膜。 总之， CTV 的勾画在上述原则下，应根据病变侵犯 的具体部位进行个体化的处理。
临床靶区（CTV）勾画
大体靶区的勾画
图像融合技术帮助确 认GTV： 由于 CT 模拟定位时 不能增强，肿瘤显示 不理想，和 MRI 融合后， 肿瘤显示海绵窦，眶 尖、中颅窝、咽旁间 隙、舌下神经管外口 部分受压均能显示， 有助于帮助确定GTV
大体靶区的勾画
肿瘤临近脑干时的处理：
鼻咽癌大多为局部晚期，甚至肿瘤破坏 斜坡，长入颅内，如与脑干紧邻或推挤脑干 移位，在这种情况下，采用每周一次 IGRT， 或每 2-3 周重复 CT 模拟扫描，观察肿瘤消退 情况，及时缩小 GTV ，尽量减少脑干受照射 体积及剂量。
大体靶区的勾画
选择合适的窗宽、窗位：
在颅底和接近颅底层面应该选择骨 窗，否则容易遗漏骨骼的破坏，在勾 画咽旁间隙附近时选择软组织窗，并 适当微调窗宽、窗位，使肿瘤和周围 软组织之间的密度差最大，为勾画靶 区提供方便。
选择合适的窗宽、窗位：
骨窗显示骨骼破坏明显优于头窗
大体靶区的勾画
图像融合技术确认GTV： 调 强 放 射 治 疗 计划 是 基 于 CT 定 位 获 得 影像勾 画 靶区 的 ， 有 时 患者对静 脉对 比增强过 敏 ， 无 法 增强 对 比 使 肿 瘤范围显 示不 理 想 。 同 时很多证 据表明， MRI 在显示鼻咽 癌侵 犯范围时 明显优于 CT 。 采 用 CT/MRI 融 合 技 术可 以 帮 助 更 加准确的 确定靶区范围。如右图：
临床靶区（CTV）勾画
颈部CTV勾画时应注意对皮肤的保护，一般要求在 皮下3-5mm，以避免皮肤因为建成效应和面罩固定 时造成皮肤高剂量，出现严重皮肤放疗反应。
临床靶区（CTV）勾画
鼻咽颈部淋巴结分区是根据 RTOG/EORTC 提出的 颈部淋巴结阳性时颈部淋巴结 CTV 定义制定的，在 2003年上述机构公布了颈部淋巴结阴性的颈部淋巴 结 CTV 定义，该定义是基于头颈部鳞癌（不包括鼻 咽癌）的证据获得的。因此，必须注意他与2008鼻 咽癌分期中颈部淋巴结分区定义的差别。
靶区勾画完成后的修饰和自我检查
由于靶区和危机器官的勾画分别在 100 多层的横断 面上逐层进行，所以相邻层面之间的靶区有时会变 化较大，如果不予修饰，则会给物理师增加计划的 困难性，是的靶区的剂量分布和适形度，甚至是周 围的危及器官的剂量均会受到影响，因此，在靶区 和危及器官勾画完成后，应在所勾画的区域内任选 一平面 ( 多选几次），在横断面、矢状面和冠状面 分别观察各层靶区的衔接情况，如出入过大的应在 其相邻的上下层面确认其必要性或进行修饰，使靶 区各层之间平滑过渡。
靶区勾画完成后的修饰和自我检查
靶区勾画完成后，可以根 据解剖结构，以及与常规 放射治疗照射野的比对， 从大体上评价靶区勾画是 否合理，第一、与MRI冠状 位比较，看看肿瘤、咽旁 间隙是否包全，第二，在 计划系统上通过正侧位重 建，三维显示靶区与常规 照射野比较，是否包全了 照射范围，这样互相比较， 有利于提高靶区勾画的准 确性和水平的提高。
50.96/28
60.06/33
同侧Ⅳ和Ⅴb区，对侧Ⅲ区
50.96～54/28 ～30 同侧Ⅴb区，对侧Ⅲ和Ⅳ区
CTV颈部包括的范围和PTV的剂量处方
淋巴结区
CTV
包
括
范
围
照射剂量（Gy/F）
60.06/33
阳性淋巴结＜3cm CTV1
双侧Ⅱ，Ib后份， Ⅲ 区和Ⅴa区 双侧Ib 、Ⅱ、 Ⅲ、 Ⅳ和Ⅴa区
临近颌下腺的靶区勾画﹝N0﹞
临床靶区（CTV）勾画
对于Ⅱ区淋巴引流区，由于Ⅱa区淋巴结通常在颈 静脉外缘，该处的胸锁乳突肌前缘的CTV1可以用颈 阔肌作为外界，淋巴引流区边界根据2008鼻咽癌分 期界定。 颈部淋巴引流区CTV1无论淋巴结是否阳性，均应包 括茎突后间隙，上界须达颈静脉出颅处。Ⅴ 区的 后界需要包括软组织间隙，而不像头颈部鳞癌一样 在两侧斜方肌前缘连线处。
双侧Ⅱ区
CTV2 CTV1 CTV2
阳性淋巴结≥3cm
CTV1以外的其他颈部淋巴结引流区 双侧Ⅱ区，同侧 Ib 、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴa和Ⅴb区
50.96～54/28 ～30
单侧Ⅱ区 +Ⅲ区
同 Ⅱ区 对侧Ⅲ、Ⅳ和Ⅴa区 同Ⅱ区（但不包括Ib 区）
Ⅴa区
临床靶区（CTV）勾画
Ⅰb区包括在CTVnd内的指征：
鼻咽肿瘤侵犯舌根； Ⅱa区转移性淋巴结包膜外侵或直径≥3cm； ⅡA和ⅡB都有淋巴结转移而且已经融合； 鼻咽肿瘤侵犯鼻腔≥后1/3、软硬腭、齿槽等； Ib 区有转移性淋巴结，或该区阳性淋巴结切除 术后； IIa区淋巴结巨大，侵犯颌下腺或者全颈均有淋 巴结转移，则 CTV2 包括 Ib 区淋巴结，及包括患 侧颌下腺。
大体靶区的勾画
勾画顺序：
从最熟悉或最具代表性的层面或者肿瘤范围最 清楚层面开始，勾画肿瘤侵犯范围是时通常选择从 颅底或鼻咽代表性层面开始，对肿瘤明显破坏颅底 和鼻咽，颅底代表性结构无法辨认时，可以从肿瘤 侵犯范围与周围组织分界最为明显的层面开始，勾 画过程中遵循左右对照，上下层面连续对照的原则， 确保GTV勾画准确和Gy图像融合
外轮廓变化导致靶区位置改变
临床靶区（CTV）勾画 临床靶区的定义：
临床靶区分为高危临床靶区（CTV1)和低 危临床靶区（ CTV2 ）或称为预防照射区。 CTV1 理论上应该分为原发肿瘤 GTV 和阳性淋 巴结的 CTV 两个部分。为了简化靶区勾画的 复杂程度，将原发肿瘤和阳性淋巴结的 CTV 同时考虑，包括在CTV1内，故CTV1包括以下 三个部分：原发肿瘤的 CTV ，转移淋巴结的 CTV、高危淋巴引流区。
临床靶区（CTV）勾画
最主要的差别在于：
Ⅱ区的上界，鼻咽癌Ⅱ区的上界必须到达颈静脉出 颅的水平，鼻咽癌淋巴结转移的特点是两条通路： 颈静脉通路和脊副神经链。颈静脉孔由血管部和神 经部组成，这个地方是两个通路的交汇点，也是鼻 咽癌颈部淋巴结两条通路转移的解剖学基础； Ⅳ区的下界， Ⅳ区的下界为胸锁关节 / 锁骨上缘， 而非胸锁关节上2.0cm； Ⅴa/b区的界限也与2003不一样，必须引起注意。
CTV颈部包括的范围和PTV的剂量处方
淋巴 结区 CTV1 N0
CTV
包
括
范
围
照射剂量（Gy/F）
60.06/33
双侧Ⅱ、Ⅴa区
CTV2
阳性淋巴结＜3cm CTV1 单侧 Ⅱ区 CTV2 阳性淋巴结≥3cm 阳性淋巴结≥3cm 阳性淋巴结＜3cm
双侧Ⅲ区
双侧Ⅱ和Ⅴa区，同侧Ib后 份、 Ⅲ区 双侧Ⅱ和Ⅴa区，同侧Ib后 份、 Ⅲ和Ⅳ区
危及器官和功能器官的勾画
在枕骨大孔处，将最后一层脑干命名为脊髓，以保 证脊髓受量在可接受范围内。 颞叶勾画 CTV 以外，前床突上缘水平以下部分的颞 叶，CTV和所勾画的“颞叶”不应有重叠； 除非肿瘤临近或侵犯软腭、硬腭，否则应尽量避免 将软腭、硬腭勾画在临床靶区内； 除非肿瘤临近或侵犯口咽侧壁，否则应尽量避免将 口咽侧壁粘膜勾画在靶区内； 脊髓勾画范围至少应在靶区以外 2CM ，推荐全部勾 画。
临床靶区（CTV）勾画
临床靶区（CTV）不要求一定对称
临床靶区（CTV）勾画
CTV的勾画：
原发肿瘤的CTV1必需包括：颅底、咽旁间隙、翼腭 窝、破裂孔、卵圆孔等颅底通路以及鼻腔 /上颌窦 后1/3，并且保证粘膜面有1.0-1.5cm的安全距离。 强调对口咽粘膜的保护， CTV1 的下界在原发肿瘤 （GTV）下方1.0-1.5cm处分开。不包括从该处往下 的口咽粘膜，以避免出现咽部严重的放疗早晚反应。
鼻咽癌调强放疗靶区勾画的 基本方法及建议
靶区命名
靶区名称 GTVnx PGTVnx GTVrpn 定 义 包括影像学及内窥镜可见的原发肿瘤部位 GTVnx+外放3mm 影像学诊断的咽后转移淋巴结 包括影像学、临床或病理确定的颈部转移淋巴结 GTVnx+ 周围高危区域+颈淋巴结高危转移区 CTV1 +外放3mm
GTVnd
CTV1 PTV1 CTV2 PTV2
其他颈淋巴结预防照射区
CTV2 +外放3mm
大体靶区的勾画
GTV的确认：
大体靶区勾画之前，要根据患者距治疗时间不超过 1 月的增强 MRI/CT 检查显示的肿瘤侵犯范围、临床 查体（特别是口腔、口咽部检查，间接鼻咽、喉镜； 颈淋巴结触诊）以及光导纤维镜检查结果确定肿瘤 范围。临床查体和光导纤维镜检查非常重要，如肿 瘤沿粘膜面侵犯时MRI或CT显示均不理想；在MRI或 CT影像上判断软腭受累与否及口咽部靶区和扁桃体 的分界也是非常困难的。
脑的供血通路除了颈动脉系统，还有椎动脉 系统，对颈部需要照射的头颈部肿瘤患者来 讲，椎动脉系统的保护就显得尤为重要，原 则是：如果不是肿瘤侵犯的原因，应尽量避 免将椎动脉孔置于射野内（ PTV 内），在骨 窗时可以清楚的看见横突孔和椎动脉的位置。
椎动脉处靶区的处理
气管、喉处靶区的处理
尽可能保护喉、气管，避开 高剂量区
危及器官和功能器官的勾画
鼻咽癌调强放射治疗除了希望提高肿瘤治疗疗效外， 另外一个重要的目标就是控制危及器官在耐受剂量 范围内，同时对功能器官如腮腺、颌下腺、甲状腺 等器官进行保护。因此定义了脑干、脊髓、颞叶、 视神经、视交叉、晶体、颞颌关节、下颌骨、喉、 气管、食管、腮腺、甲状腺等靶区，并对其勾画作 了相应规定。 腮腺需要勾画整个腮腺组织。 颞颌关节画三层（3mm一层），包括关节囊，
多种影像学手段准确获取肿瘤侵犯范围 （CT图像最好选骨窗）
大体靶区的勾画
腮腺淋巴结的处理：
尽管 NPC 腮腺淋巴结转移率较低，仅 1-3% 。 但是，正因为其少见所以临床上较易遗漏， 因此在勾画靶区时应注意腮腺区的异常信号 或占位改变，必要时与影像科医师沟通。
大体靶区的勾画
勾画界面：
将计划系统的勾画 界面置于同时显示 横断位、矢状位和 冠状位的界面如图， 这样能够在三维方 向上帮助确认肿瘤 范围。
早期病例鼻腔、软腭硬腭处靶区的处理
危及器官和功能器官的勾画
甲状腺功能减退是鼻 咽癌放疗后的常见晚 期反应，鼻咽癌的颈 淋巴结转移颈静脉链 淋 巴 结走行 的 。因此 ， 在勾画下颈部 CTV 时应 仔细，不必要包括胸 锁乳突肌的锁骨头， 尽量减少甲状腺的照 射体积和剂量。
危及器官和功能器官的勾画
早期病例垂体处靶区的处理
靶区和危及器官权重的选择
靶区和危及器官权重的选择是非常困难的选择，特 别是对可能会获得长期生存的病例如鼻咽癌，我们 的努力是致力于在尽量提高肿瘤局部控制率的同时， 最大限度减少周围危及器官的剂量和副反应。权重 的选择永远是在两者之间的重要性比较后的一个妥 协，但原则是：重要危及器官如脊髓、脑干的权重 ＞肿瘤＞一般危及器官。在此原则下，具体情况具 体分析，根据病变的具体情况及本单位的设备和质 控条件进行个体化的处理，并且这个权重的选择应 有医师来做，而不是留给物理师。
阳性淋巴结的CTV勾画：
阳性淋巴结，无包膜外受侵，CTV1在阳性淋巴结部 位外放 0.5cm ，同时应包括阳性淋巴引流区以及外 放一站淋巴引流区； 阳性淋巴结，有包膜外受侵，与周围组织明显粘连， CTV1在阳性淋巴结部位外放 1.0cm ，并根据与皮肤、 骨骼、气腔的关系适当调整； 我们注重对颌下腺进行适当保护，Ⅱa区有阳性淋 巴结时， CTV 对同侧颌下腺进行部分保护， Ⅱa区 无阳性淋巴结时，CTV不包括同侧颌下腺。