脓毒症凝血障碍课件

DIC中经典的凝血测试如下：（1）血小板计数；（2）PT/部分
凝血酶原时间/国际标准化比值（INR）；（3）纤维蛋白原；（4）
纤溶标志物：血浆D-二聚体（纤维蛋白降解产物）；（5）抗凝标志
物：蛋白质C（PC）和抗凝血酶Ⅲ（ATIII）；（6）纤溶活性：纤溶
酶原和α2-抗纤溶酶；（7）抗纤溶活性：纤溶酶原激活剂抑制剂
凝血酶激活的纤溶抑制物（TAFI）形成增多， 可以降低血块通透性同时增加血凝块硬度。 TAFI 与血小板分泌的多聚磷酸盐使TPA（组织型纤溶酶 原激活剂）失效。中性粒细胞分泌的弹性蛋白酶可 降解纤溶蛋白酶，促进血凝块的持久性。
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脓毒症血栓形成的机制 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
促凝上调
抗凝
抗纤溶作用
内皮损伤
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促凝上调
促凝上调是由于脓毒症中组织因子和炎症因子之间的
相互作用形成。组织因子负责结合和活化细胞表面的因子 Ⅶ，从而形成辅酶复合物来扩增Xa因子的产生。组织因子 的表达后，炎症因子如肿瘤坏死因子（TNF），IL-1，
原因。凝血酶与凝血酶调节蛋白结合可激活PC。 PC蛋白可以水解因
子V和VII，因子V和VII对凝血酶的生产必不可少。
丝氨酸蛋白酶是一种天然的抗凝血酶，由循环中的肝素类物质成
倍激活。严重脓毒症时，由于凝血酶的ຫໍສະໝຸດ Baidu续形成，抗凝血酶（AT）
的合成明显下调且消耗显著增多 。此外，内皮细胞膜结合的类肝素
黏多糖被炎症因子降低，这种减少进一步限制了AT的生物活性。
凝血功能的经典检测 血液粘性试验 脓毒症凝血障碍的综合分析
促凝上调
脓毒症血栓形成的机制 抗凝
抗纤溶作用
内皮损伤
弥散性血管内凝血（DIC）
多系统器官功能障碍的发病机制
血栓形成是脓毒症的保护机制
组织因子途径抑制物（TFPI）
抗凝血酶
针对脓毒症中间环节的治疗方法
活化蛋白C
血栓调节蛋白
细胞凋亡
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IL-6激活，然后炎症因子抑制自身抗凝剂且导致内皮损伤
。
炎症可以激活血小板活化因子（PAF）。血小板活化
后粘附到白细胞和内皮细胞，即成为凝血酶生成的表面位 点和其他凝血因子的细胞信号。
血液中的内毒素（LPS）在15分钟内即可引起血管内 皮损伤，这将损害关键抗凝血机制。
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CAS可能是由多途径紊乱导致，而非单一途径，这也解释 了为什么许多单一治疗都效果不佳。这篇文章将讨论急性 脓毒症凝血功能障碍的发病机制，以及它导致MODS的原 因；同时也将讨论评估凝血状态的方法和治疗手段。
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脓毒症凝血障碍的评估方法
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抗纤溶作用
活化的内皮细胞和血小板均可以表达纤溶酶原 激活物抑制物（PAI）。炎性因子如TNF-α，IL-1 和IL-6可显著降低血栓调节蛋白的表达，继而引起 APC减少。缺乏APC抑制PAI，血栓的稳定性增加。
（PAI-1）；（8）DIC标记物：凝血酶原片段F1+2，九因子（FIX），
和十因子（FX）激活肽；（9）综合评分系统。
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血液粘性试验
从理论上讲，血栓弹力测定（TEM）可以让临床医 生更直接的了解体内凝血情况。TEM的特异性高， TEM在脓毒症早期出现低凝状态是严重脓毒症患者 28天致死率的独立危险因素。
凝血功能障碍的经典检测方法
凝血常规（CCTs）如凝血酶原时间（PT），部分凝血酶原时间
和纤维蛋白原，存在一定的局限性。用血浆测定的凝血功能消除了血 小板的影响。CCTs的替代方法，如人体抗凝物质的测定、纤溶活性 标记物、DIC的分子标记物，临床实用性差且对于一些特定病种尚未 验证效果。经典实验室检测的问题：高灵敏度，低特异性。
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脓毒症凝血障碍的综合分析
经典的化验以及弹力测验结合DIC评分， SAPS II，SOFA，和APACHE II这些评分方式可以提供准 确的评估。
建议可以检测多个脓毒症中的血清标记物如凝 血酶抗凝血酶复合物（TAT）、蛋白质C（PC）、 和血浆纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）来估计 死亡率和显性DIC的发展。
抗凝
组织因子途径抑制物（TFPI）是一种早期的凝血途径调节物，被
组织因子和FVIIa联合激活。TFPI结合并抑制Fxa，TFPI–FXa复合物
结合并抑制组织因子-FVIIa，从而防止凝血早期放大。
活化蛋白C（APC）是一种强效的抗凝血剂，也有促进纤溶反应
和抗炎的特性。脓毒症中APC功能紊乱是早期的高凝状态的一个重要
内皮损伤
内皮细胞的表面是一层带负电荷的糖蛋白，被 称为“糖被”。 完整的糖被有丰富的肝素硫酸盐供 应，可排斥循环中的血小板，具有抗凝作用。
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凝血异常普遍存在于脓毒症患者，是导致MODS的重要因 素 。从显性血栓栓塞性疾病到微血管纤维蛋白沉积，都 可以是急性脓毒症凝血障碍（CAS）的表现。在严重的情 况下，急性弥散性血管内凝血（DIC）可以表现为血栓形 成和弥漫性出血。
血小板聚集试验是另一种重要的弹性测量手段。该 试验采用多种血小板激动剂，以确定整个血液采样 的血小板功能。血小板减少和功能障对危重人群的 影响很明确，功能障碍维持的时间越长，死亡率越 高。
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