冯世纶教授：经方的半表半里阴证
胡希恕和冯世纶教授应用柴胡桂枝干姜汤经验拾萃
胡希恕和冯世纶教授应用柴胡桂枝干姜汤经验拾萃吴英举【摘要】近代著名经方大师胡希恕先生率先提出:《伤寒论》体系不同于《黄帝内经》,《伤寒论》的六经来自八纲,临床中提倡先辨六经,再辨方证.冯世纶教授继承其学术思想,认为在临床中不管何病,只有先依据症状反应辨病位为半表半里即柴胡证,同时又有四肢厥冷,疲乏无力等,即可辨为上热下寒的半表半里阴证即厥阴病,亦即柴胡桂枝干姜汤方证,临床和当归芍药散合方较多,随症增损药物,多可获得良效.【期刊名称】《河南医学研究》【年(卷),期】2018(027)011【总页数】3页(P1921-1923)【关键词】胡希恕;冯世纶;半表半里阴证;柴胡桂枝干姜汤【作者】吴英举【作者单位】登封市中医院河南登封 452470【正文语种】中文【中图分类】R24胡希恕先生是近代著名的经方大师，最先提出《伤寒论》体系不同于《黄帝内经》，《伤寒论》中的六经来自八纲。
在临床中提倡先辨六经，再辨方证，强调“方证是辨证论治的尖端”。
冯世纶教授系胡希恕先生嫡传弟子，多年来一直致力于经方研究，系统总结了胡希恕先生的经方研究成果，提出《伤寒论》属于中医学独特的经方理论体系。
冯老学验俱丰，擅用经方，疗效卓著。
现将其及胡希恕先生运用柴胡桂枝干姜汤的临床经验介绍如下。
1 理论基础1.1 经文释义《伤寒论》147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
”关于该条文的解释，胡希恕：“伤寒虽已发汗，若表不解，仍宜桂枝汤更汗以解之。
五六日为传少阳病的时期，而医复下之，使外邪内陷，故不但出现柴胡证的胸胁满，而且兼有微结、往来寒热、心烦等。
津液大量亡失，故小便不利而渴。
胃中无饮，故不呕。
热伴气上冲，故头汗出。
下后有气上冲，其表未解可知。
凡此宜柴胡桂姜汤。
胸胁满，微结，即柴胡证胸胁苦满而有微结状。
微结是对照结胸的实结说的，在胁下而不在心下……胸胁苦满之症。
厥阴半表半里证，神合方用效堪彰
厥阴半表半⾥证，神合⽅⽤效堪彰厥阴半表半⾥证，神合⽅⽤效堪彰| 导读：冯世纶教授作为全国著名的经⽅学家，精通内、外、妇、⼉、⽪肤各科，理论与临床并著，更是重视后辈经⽅⼒量的培养，为经⽅医学的传承作出重要贡献。
本期分享冯教授临床带教厥阴病案例两则，通过师⽣问答，深⼊理解柴胡桂枝⼲姜汤合芍药⽢草汤在厥阴病的应⽤。
胡希恕经⽅医学案⼀耿某，男，24岁。
腰背颈痛⽉余，⼝⼲喜饮，⼿冷，⼤便软，⽇⼀⾏，⼩便正常，寐安，常有⼿ 淫。
平⽇稍紧张则⼿汗多，未⾏任何西医检查。
⾆苔⽩厚腻，脉弦细。
综合分析：⼝⼲喜饮，⼿冷为寒热错杂之象。
⼤便软、苔⽩厚腻,脉弦细为⾎虚⽔盛。
此属厥阴病，柴胡桂枝⼲姜汤合当归芍药散主之。
处⽅：柴胡12g，黄芩10g，天花粉12g，⽣龙⾻（同煎）15g，⽣牡蛎（同煎）15g，桂枝10g，⼲姜6g，当归10g，⽩芍10g，川芎6g，苍术12g，泽泻10g，茯苓12g，炙⽢草6g，7剂。
结果：药后腰背颈痛消失，⼝⼲减，⼤便已正常。
上⽅苍术增为15g，继进7剂巩固疗效。
问：当归芍药散是治疗腹痛的，本例未见腹痛亦可⽤？答：厥阴病每见有胸腹腰痛，多属上热下寒、⾎虚⽔盛。
温下寒，常以当归 芍药散养⾎利⽔。
笔者按：⾎虚⽔盛每易引起上热下寒，遇到这种类型的厥阴病，冯⽼每以柴胡桂枝⼲姜汤合当归芍药散治疗。
问：太阳病提纲症为“头项强痛”，每多见头痛项强、腰痛，本例腰背颈痛为何 不辨证为表证？答:表证不会有寒热错杂。
腰背痛不专属表证，可见于表、半表半⾥、⾥证及合病。
有表证者，⿇黄剂或桂枝剂可⽤，⼆加龙⾻汤亦常⽤；如寒湿在⾥，肾 着汤多⽤；⽽腰背胸在⼈体中段，在半表半⾥反较多，如属厥阴病，柴胡桂枝⼲姜汤合当归芍药散多⽤。
问：厥阴病有何特点？答：厥阴病属半表半⾥之阴证，不似表、⾥证单纯，较为复杂多变，运⽤胡 ⽼理论，⽤排除法可确定。
其上热下寒，以寒为本，以和法治之。
半表半⾥⽅证很多，简单说，当外邪初⼊半表半⾥，寒热往来，热明显，属少阳，⽤⼩柴胡汤， 当⼊半表半⾥阴证，⽤柴胡桂枝⼲姜汤或乌梅丸等。
冯世纶传授：六经辨证成熟于《伤冷论》[整理版]
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冯世纶传授：六经辨证成熟于《伤冷论》[整理版] 冯世纶教授:六经辨证成熟于《伤寒论》六经辨证成熟于《伤寒论》本文发表于2008-08-01 中国中医药报 ? 冯世纶卫生部中日友好医院一些资料表明，经方理论起源于神农时代，《汤液经法》标志了经方发展，而《伤寒论》标志了经方理论体系的确立。
杨绍伊所著《伊尹汤液经》一书，为我们提供了六经辨证的思路。
可叹者，杨绍伊把《伤寒论》原文分为《汤液经法》原文、张仲景论广条文、仲景遗论(弟子补入)条文三类，所据是文辞特点，其方法有待内行考订，其内容有待分析，这里仅就两个方面，来洞观仲景对六经辨证理论的发展。
1(分析六经提纲杨绍伊在所著《伊尹汤液经》中，认为《伤寒论》中的太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病(后世简称为六经或三阴三阳)名称，在《汤液经法》已出现，且有不少有关每经病证的论述，列为《汤液经法》原文，但无“××之为病”主体词，即后世所称之提纲，只在太阳病开头有“太阳病其脉浮”。
做为六经提纲的条文，皆列为既不是《汤液经法》原文，也不是仲景论广，而是仲景遗论，由其弟子加入，特别在厥阴病提纲前有“师曰”两字。
其意是在说:六经名早已出现，但在《伤寒论》才出现提纲，其提纲在仲景生前还未出现，而是其弟子后来加入。
提纲的出现标明了六经含义，提纲是八纲概念，为病位、病性概念，标明了六经实质，是解读六经的关键。
胡希恕先生正是据此，并仔细分析各经病有关条文辨明了六经实质，即太阳病实为表阳证;少阴病实为表阴证;阳病实为里阳证;太阴病实为里阴证;少阳病实为半表半里阳证;厥阴病实为半表半里阴证。
标明六经实质为八纲概念，不是经络概念。
2(分析《伤寒论》笫148条(赵开美本原文序号) 按扬绍伊的分类，《汤液经法》无148条原文，被列为是仲景论广加入，附于笫230条(阳明病，胁下坚满，不大便而呕，舌上胎者，可以小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。
冯世纶教授经方系1
冯世纶教授经方系列少阳眩晕赵某，男，29岁。
经常头晕，诊为早期高血压，眼底示初期脑动脉硬化。
血压波动于150/100—130/95之间。
现见头昏头晕，失眠且睡眠多梦，常反复颠倒而难于入睡，睡着有乱梦纷纭，时觉胸闷，目涩。
舌淡，苔白薄，脉软，口微干，饮食二便尚可。
与当归芍药散调理：川芎9克，白芍12克，当归9克，茯苓12克，泽泻18克，苍术9克，生石膏60克。
七剂后，头晕有所减轻，仍失眠，多梦，现胸闷、目涩、时有恶心，此少阳头晕，与小柴胡加减：柴胡10克，黄芩10克，干草6克，生石膏60克，半夏10克，生龙牡各15克，红枣4枚，生姜10克，党参10克。
七剂，头晕已，胸闷恶心除，睡眠有好转，与丸药调养之。
按：贵在目涩、恶心显露方证。
少阴身冷恶风案冯世纶医案：少阴身冷恶风案一则罗某，中年男性，自觉身上四肢关节发紧感，似有冰块，身不疼，恶风，不敢吹空调及风扇，脚心凉，口干欲饮，舌暗红苔黄。
麻黄6g 桂枝10g 白芍10g 知母15g炙甘草6g 苍术15g 茯苓12g 炮附子10g秦艽10g 生白术15g 生石膏45g 豨莶草12g防己10g 生姜12g 大枣4枚七剂水煎服二诊服上方后诸症好转，脚心凉减轻，自诉现夜间可光膀入睡。
两膝、肩关节仍有紧感。
桂枝10g 白芍10g 炙甘草6g 茯苓12g炮附子15g 生白术15g 防己10g 薏苡仁18七剂水煎服【案】：此少阴表虚寒证比较明显，故发汗解凝，邪气汗出而散。
但发汗解表的同时要注意顾护正气，不可解表伤津耗气，故一诊在桂枝芍药知母汤的基础上加苓术附顾护中焦。
因其口干欲饮，此为上热，加生石膏清热二诊时，寒邪散去，余邪未尽，仍以桂枝加苓术附散邪、实里，加防己、薏苡仁加强散风寒湿邪的作用。
由此案可以看出：发汗解表切莫伤津液，无论太阳病还是少阴病，都要重视“阳”的作用。
正如大论曰：“此无阳也，不可发汗。
”此少阴表虚寒证比较明显，故发汗解凝，邪气汗出而散。
但发汗解表的同时要注意顾护正气，不可解表伤津耗气，故一诊在桂枝芍药知母汤的基础上加苓术附顾护中焦。
第148条方证考
第148条方证考作者：冯世纶《经方传真》是整理胡希恕老师以方类证的经验，出版后发现于小柴胡汤类证中，没有把《伤寒论》第148条收入，以为是老师疏忽，但细读其他方证却无一条疏漏者，久疑不解。
近翻阅老师上世纪70年代末期笔记，看到胡老师反复修改第147条和148条，终有所悟，老师是在思考：本条是属小柴胡汤方证？还是属柴胡桂枝干姜汤方证？小柴胡汤方证是半表半里阳证'《伤寒杂病论》论述小柴胡汤方证有19条之多，仅次于大承气汤、桂枝汤，是仲景论述最多、最详的方证，《伤寒论》第97条论述了少阳病小柴胡汤方证的形成：“血弱、气尽、腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。
”第96条阐明了小柴胡汤方证的四大要证，即：“伤寒五六日中风，往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。
”仲景在《伤寒论》还详细论述了：“呕而发热者”、“太阳病，脉浮细、嗜卧而胸满胁痛者”、“伤寒四五日，身热恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者”、“热入血室经水适断、寒热如疟状者”、“阳明病胁下硬满、不大便而呕、舌上白苔者”、“伤寒差以后更发热者”、“诸黄腹痛而呕者”、“妇人产后痉、郁冒、大便难而呕不能食者”、“四肢苦烦而头痛者”等诸多条文。
这些论述，使我们清楚了小柴胡汤方证为半表半里阳证。
柴胡桂枝干姜汤方证属半表半里阴证'有关论述柴胡桂枝干姜汤方证者，在《伤寒论》只有一条，即第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
”是说原为太阳伤寒，经过发汗、攻下治疗后，津液伤内传半表半里，因见胸胁满、寒热往来，与少阳证类似，但因津液伤甚，故见小便不利、渴而不呕、但头汗出、微结(大便干)等与小柴胡汤方证不同的症状，应用柴胡桂枝干姜汤治疗。
由本条可看出，柴胡桂枝干姜汤方证比小柴胡汤方证津伤更重，因此出现微结，从方药变化看，以甘草干姜汤理中气以复津液，其方证比小柴胡汤方证明显阴转。
经方的半表半里阴证_冯世纶
经方的半表半里阴证冯世纶(中日友好医院,北京100029)厥阴病的概念经方的厥阴病,是病位在半表半里的阴性证,与少阳病相对在5伤寒论6称为厥阴病。
人们对厥阴病争议最多,而对厥阴病的提纲更是争论的焦点。
5伤寒论6第326条:/厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。
0消渴为热证,厥阴病为半表半里阴证,据/无热恶寒者,发于阴也0,三阴病不应有热,厥阴理当不该有热,有人怀疑条文有错简。
以下条文大意是说厥阴病上虚下寒,寒乘虚以上迫,因感气上撞心、心中痛热的自觉证,蛔迫于寒而上于膈,故饥而不欲食,食则吐蛔。
寒在半表半里本不下利,与寒在里的太阴病自利益甚者不同,但若下之,则并于太阴里证而下利不止。
在5伤寒论6可以作为厥阴病提纲的仅此一条。
第329条:/厥阴病,渴欲饮水者,少少与之愈0。
阴证一般多不渴,但虚则引水自救,故厥阴病也有渴者,若渴欲饮水者可少少与之即愈。
应该指出少少与之即愈的渴,当然不同真正的消渴。
5伤寒论6厥阴病篇只有四条(除上述二条外还有二条)冠有/厥阴病0提首,但未出证治,以下虽出证治,但无一条冠以/厥阴病0字样。
5金匮玉函经6别为一篇题曰:/辨厥利呕哕病脉证并治第十0,按其内容,表里阴阳俱备,亦确是泛论上述四病的证和治,而非专论厥阴甚明,想必叔和当时以六经病后出此杂病一篇甚属不类,而厥阴篇只了了四条,且无证治,以为即是厥阴续文,乃合为一篇。
不过叔和未尝无疑,故于5金匮玉函经6仍按原文命题,以供后人参考。
惜5金匮玉函经6在元代时已少流传,注家仅据此证治用脏腑理论与上述提纲交相附会,因有厥阴为阴尽阳生之脏,其为病亦阴阳交错、寒热混淆等推论,此又非叔和初衷所料及。
其实仲景此篇另有深义,约言之有三点:¹胃为水谷之海、气血之源,胃气和则治,胃气衰则死,凡病之治必须重视胃气,因取此与胃有关的四种常见病,辨其生死缓急和寒热虚实之治,为三阴三阳诸篇作一总结。
º同本,肺肾为母子关系,肾气强则肺气充,因此温补肾的气阳,又有助于肺的气阳的充实。
冯世纶谈方证辨证
[原创]:冯世纶:六经辨证治万病方证对应最尖端冯世纶冯世纶，卫生部中日友好医院教授、主任医师、北京中医药大学博士后联合导师。
中国当代杰出的经方临床家、教育家。
1938年出生于河北晋州，1965年毕业于北京中医药大学中医系，曾先后任职于北京中医药大学附属东直门医院、卫生部中日友好医院、北京武警三院。
多年来一直从事中医的临床、科研、教学工作，尤其重视中医的继承和发扬工作，先后师承于董建华、赵绍琴、胡希恕等老中医，尤其受胡希恕学术思想影响而专注于经方研究，整理总结了经方大师胡希恕先生经方研究成果，并考证了经方理论体系的形成，率先提出《伤寒论》属中医独特的经方理论体系，发表了“《伤寒杂病论》是怎样撰成的”等论文，出版学术专著《经方传真（胡希恕经方理论与实践）》（修订版）》、《胡希恕伤寒论通俗讲话》（以上为中国中医药出版社出版）、《中国汤液经方—伤寒杂病论传真》、《胡希恕讲伤寒杂病论》、《胡希恕病位类方解》、《冯世伦经方临床带教实录》（以上为人民军医出版社出版）、《解读伊尹汤液经》（以上为学苑出版社出版）等专著。
用经方治疗内、妇、儿、外、皮肤科等病，药简而效彰。
曾获国家和部级奖励我走向中医之路，特别是走向六经辨证的经方道路，有着偶然性，也有必然性。
我学医并不是由于自己出身于中医世家，而是与小时候我体弱多病及一段让我伤心的往事有关。
我小时候生在农村，老百姓生活困苦，农村人一般都看不起病，病得特别严重了才去看病。
我生下来不到半岁就因患中毒性消化不良而差点夭折。
我始终不能忘记的是，我的妹妹患麻疹合并肺炎，我母亲抱着她步行十几里地找医生看病，但进门后医生的家人却说大夫不在家，结果母亲白跑一趟只能无奈得又把妹妹抱回家。
实际上，是怎么回事呢？原来是那个医生一来对这种并没有把握，二来也知道我们家穷，就索性不给看病。
我母亲把妹妹抱回家没几天，妹妹就死掉了，母亲悲痛不已，半夜的哭声，给当时年幼的我留下刻苦铭心的回忆。
我妹妹的病，如果放到现在，吃几服药就好了。
冯世纶临证实录1--12
冯世纶临证实录（一）经方治愈反复发烧4年患儿经方治愈反复发烧4年患儿——冯世纶临证实录□ 高建忠山西中医学院第二中医院余晖首都医科大学附属北京中医医院笔者临证喜用经方，但总感不悟经方真谛。
因拜入当代经方大家冯世纶门下，日日侍诊于侧。
老师先辨六经，继辨方证，诊治处方，井然有序。
近治一4岁男孩，反复高烧4年，使用经方4剂而愈，经方的魅力得到淋漓体现。
原案实录，供同道参阅。
案例李某，男，4岁。
2010年3月6日初诊。
患儿自出生10月左右开始反复发热，经多方中、西药物治疗，但一直未能控制高烧。
为了给孩子治病，全家由农村搬到北京居住。
每隔三五天可以没有任何原因就发烧，而且一发病就是高烧，又特别难以控制。
经多家三甲医院门诊及住院检查，皆考虑呼吸道炎症性病变。
来诊时诉昨晚无明显诱因，又出现发热，体温38.6℃，服“退热药”汗出热退，今晨体温又上升至39.6℃,遂慕名就诊于冯世纶老师门诊。
刻下症见：发热，鼻塞，流涕，四肢厥冷。
舌尖红，舌苔白，脉浮紧数。
辨六经属太阳、阳明合病，辨方证属大青龙加薏苡败酱桔梗汤证。
处方：生麻黄18克，桂枝10克，炒杏仁10克，炙甘草6克，桔梗10克，生薏苡仁18克，败酱草18克，生石膏45克，生姜15克，大枣4枚。
1剂，水煎服。
嘱当晚先服四分之一量，温服后盖棉被。
见微汗，停后服；无汗，继服四分之一量。
停用其他药物。
2010年3月8日二诊：上方第1次服药后未见汗，但小便增多，体温有所下降（仍然39.4℃）。
继服第二次、第三次皆未见汗，待第4次给患儿服下最后的四分之一，即一剂药服尽，午夜汗出，体温恢复正常。
患儿安睡，次日白天玩耍如常。
至晚上体温又开始上升，达38.8℃，未服退热药。
刻下症见：发热，咽干，口干欲饮水，纳食减少，大便尚调，鼻流浊涕，精神欠佳。
舌质红，口唇红如妆，舌苔白，脉细滑数。
辨六经属少阳、阳明合病，辨方证属小柴胡加石膏汤证。
处方：柴胡24克，黄芩10克，清半夏15克，党参10克，桔梗10克，炙甘草6克，生石膏60克，生姜15克，大枣4枚。
胡派三代经方病案解析思路 冯世纶教授案解析太阴病(里阴证)医案
胡派三代经方病案解析思路冯世纶教授案解析太阴病（里阴证）医案冯世纶教授案解析太阴病（里阴证）医案㈠枳术汤治左下腹包块案徐某，女，25岁，2007年1月4日初诊。
左下腹包块8年余。
患者诉8年前曾去广东打工，由于不习惯南方水土以及饮食，出现习惯性便秘，自服果导片（2片／天）以通便。
服用100片，右下腹出现一个良性包块，大小约3.5cm×5.。
cm，质软，按之可移动或缩小，但不久又出现。
后患者调动工作，习惯性便秘好转，但左下腹包块仍旧存在。
腹部B超及腹部立卧位x线片均未见异常，其余生化检查均正常，患者为求中医治疗，慕名请冯老诊治。
现症见：形体偏胖，精神可，左下腹可见一3.5cm×5.0cm 包块，质软，按之移动并呃逆，偶有牵拉感，余未见异常，食纳可，眠安，二便调，舌质淡，舌苔薄白腻，脉沉细。
脉沉，舌质淡，舌苔薄白腻，水饮。
综合分析：辨证属太阴病兼有水饮，予枳术汤：枳实l0g，白术15g，苍术15g。
5剂，水煎服。
枳实行气、破结而消胀满；白术、苍术温中逐饮。
结果：患者服用2剂后，自觉包块明显减小，包块牵拉感消失，又继服3剂，左下腹包块消失，随访至今未再复发。
按：方子虽小，但切合病机，用之神效，八年之疾得以速愈。
冯老经方理论参悟之深可见一斑，令我辈大开眼界。
该患者左下腹包块，现代医学通过各种检查均未明确诊断，而患者却有明显的不适，这就靠中医的辨证论治了，当时患者叙述完症状后，冯老立刻就背出了《金匮要略·水气病》第32条的原文：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。
”冯老认为原文中的“旋盘”为古代做凉粉的盘子，但谓“边如旋盘”则说明边缘界限分明，再结合该患者的具体症状、体征，以及舌脉可判断此包块为水饮所作。
由于患者当年打工时，水土不服，且又久用果导片，导致脾胃功能受损，运化失常，水饮内停而致包块内生。
冯士纶经方带教医案——柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散
冯士纶经方带教医案——柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散三、柴胡桂枝干姜合当归芍药散类方证柴胡桂枝干姜汤方柴胡半斤，桂枝三两，干姜二两，瓜蒌根四两，黄芩三两，牡蛎二两（熬），炙甘草二两。
折现代量：柴胡125，桂枝45，干姜30，瓜蒌根60，黄芩45，牡蛎30，炙甘草30。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服，初服微烦，复后汗出便愈。
方解：本方是小柴胡汤去半夏加栝楼根的变剂。
黄芩苦寒，伍干姜之辛温以理微结。
栝楼根之润得牡蛎之收，更能止渴。
桂枝甘草治气冲并兼和外。
人参补中、大枣雍满均非微结所宜，故去之。
故此治柴胡去半夏加栝楼汤证，气上冲有阳微结或外不和者。
小柴胡汤治半表半里阳证即少阳病，而本方治半表半里阴证即厥阴病，其主要变化在干姜。
原文解读：《伤寒论》147条、伤寒五六日，已发汗而复下，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
解读：伤寒五六日，虽已发汗，病不解则常转入少阳柴胡证。
医不祥查，又误用下法，使邪热内陷，虽胸胁满未去，但已阳微结，即指津液伤而大便硬。
津液不下，故小便不利。
津液虚少，热更伤津致燥，故渴而不呕。
气冲于上，故但头汗出。
往来寒热，心烦，为柴胡证未解，宜柴胡桂枝干姜汤主之。
注：阳微结——胡希恕先生说：“即阳气（津液）内竭的大便硬结症。
祥见阳明病篇，互参自明”。
方证要点：本方证是半表半里虚寒厥阴证，以四肢厥冷、口干或苦，大便干，小便不利等为主证。
从以上两条可看出，本方与小柴胡汤都用于半表半里病，但小柴胡汤治疗阳热证，而本方则用寒多微有热或但寒不热证，也就是半表半里阴证。
冯老依八纲释六经，认为本方证当有便干，即“阳微结”，《胡希恕讲伤寒杂病论》指出：“大便微结者，可用本方，大便正常服本方可致微溏”。
阴证不得有热，但半表半里不同于少阴和太阴邪有直接出路，无热证出现。
而厥阴病邪无直接出路，故很容易寒郁化热，故常见上热下寒，而但寒不热者很少见，这就是本方治疟寒多，微有热，或但寒不热的主要原因。
冯世纶教授运用经方的经验与体会
冯世纶教授运用经方的经验与体会冯世纶教授是我国著名的伤寒学者和经方临床家，是已故中医学家胡希恕先生的高徒。
冯先生教学、临床近半个世纪，学验具丰。
他精湛的医技和高尚的医德，早为海内外人士所肯定。
笔者有幸待诊于左右，受益匪浅。
先生不但教给我诊治疾病的方法，同时也教会了我如何体会病人的疾苦和怎样做人，这是我一生都难以忘怀的。
今仅就先生辨证风格，谈一下他对经方的认识和运用。
1.真武汤真武汤，又名玄武汤。
先生认为本方有温阳利水，健脾蠲饮的功效。
其中茯苓淡渗利水，主治心下动悸。
白术健脾去湿，主治小便不利。
附子辛温燥热，可以温通十二经络，有振奋元阳，除痹止痛的作用。
生姜止呕散饮，祛寒健胃。
白芍可以滋阴利水，和营除痹。
这五味药互相配伍，互相监制，不但可以协同发挥温阳利水，健脾蠲饮的功效，而且相互之间避免了彼此的副作用。
先生曾对真武汤的适应症，进行了高度的概括“头晕心悸，下肢浮肿或痛，脉沉”。
也就是说，临床上无论见到什么样的疾病，只要符合上述真武汤的适应症，就可以大胆运用。
起初由于听起来很新鲜，所以对老师的话将信将疑。
后来经过先生的不断教导以及自己在临床上小心谨慎的验证，事实证明，这些都是先生临证中所积累的宝贵心得。
一、肾下垂治疗后遗症张某，男，48岁，司机。
有腰痛史近二十年。
久经中西医治疗，一直没有得到有效的控制。
去年公出，在哈尔滨医大二院确诊为肾下垂伴肾积水，经过腰穿注射硬化剂奎宁，病情一度得到缓解。
但是，三个月前，由于过度劳累，腰痛再次复发。
刚开始可以通过休息，使腰痛得以减轻。
到后来就需借助止痛药来缓解病情了。
诊时证见：腰酸腰痛，自觉腰部肿胀、发热，而又怕冷。
无头晕目眩，但常于起立时眼前发黑。
心悸纳少，胃脘恶寒。
左足背上有手指肚大一块麻木而失知觉。
大便时结时溏，小便有时可见血尿。
口干不思饮，舌淡胖，苔白润。
切腹呈心下痞状态，切脉沉弦。
证属阳虚停饮，治以温阳化饮，予真武汤化裁：炮附子10克、白芍15克、茯苓30克、苍术15克、生姜10克、阿胶10克、白术15克、茜草10克结果：服上药七剂后，已经看不到血尿，腰痛也大为减轻，肿胀失，局部发热感无。
经方的表阴证_冯世纶
经方的表阴证冯 世 纶(中日友好医院,北京100029) 经方中的少阴病是与太阳病相对的表阴证,前已有所论述,今再论其详。
少阴病与六经理论概念经方发展到《伤寒论》出现太阳病、阳明病、少阳病、太阳病、少阴病、厥阴病称谓,后世称之为六经或三阴三阳。
其概念及涵义,因为历史及学术等原因做出了不同的解释。
经方学家认为:论中虽称之为病,其实即是证,而且来自八纲[1],并认为,经方辨证论治的主要特点,则是从患病人体反映出的症状,以八纲分析得出辨证,再以相应的方药治疗。
其于八纲的说明,则表、里、半表半里三者均属病位的反映,而反谓阴、阳、寒、热、虚、实六者均属病情的反映。
不过病情势必反映于病位,而病位亦必有病情的反映,故无病情则无病位,无病位则亦无病情。
由于寒热虚实从属于阴阳,故反映于病位的都有阴阳二类不同病情(证候)出现,三个病位即是六种病情(证候),也即在表有表阳证太阳病、表阴证少阴病,在里有里阳证阳明病、里阴证太阳病,在半表半里有半表半里阳证少阳病、半表半里阴证厥阴病,这即是《伤寒论》所称的六经。
如图1所示。
在《伤寒论》中,“表”指体表,即由皮肤、肌肉、筋骨等所组成的机体外在躯壳。
表证,是指病位在表而言。
病位是指病邪集中反映的病位,不是病变所在的病位,即使病变在里,但病邪集中反映于表位也称之为表证,亦或称之为邪在表或病在表。
根据疾病反映出的症状,在表的病位当有阴阳二种不同的证,对此,《伤寒论》有明确说明,如第7条(赵开美本,以下同):“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”。
山田宗俊认为此条是“就其病发之始而言,所以称发也。
”又说:“所谓阴阳二字,指其人因有寒热虚实之殊,而言太阳、少阳、阳明皆属实热;少阴、太阴、厥阴皆属虚寒……其发于阳之始为太阳,发于阴之始谓之少阴”[2]。
是说人体所患疾病在表的病证可概括为两类,一类为阳实热之体,正气相对旺盛,症状反映有发热恶寒者,为在表的阳证,也即太阳病;一类为阴虚寒之体,气血沉衰,反映为无发热而恶寒者,为在表的阴证,与太阳相对当指少阴病。
冯世纶老师医案
冯世纶老师医案痹证案高某男 61岁已退休2007年1月23日来诊右侧膝关节内侧疼痛1年余，跛行，难以站起。
曾被诊断为退行性关节炎。
口中和，近两天鼻塞流涕，有口疮，大便可。
面红，舌有裂纹，边有齿痕。
苔白，脉细弦。
既往有高血压病多年，服西药不规则，有饮酒嗜好。
辨证论治:无热而关节痛，为表阴证;患者病程长，又见口中和，为里阴证;辨证为少阴太阴合病，治疗上以桂枝芍药知母汤加减。
麻黄10, 桂枝10, 知母10, 苍术15, 茯苓12, 防风己各10, 炙甘草,, 川附子,0, 大枣,枚秦艽10, 仙灵脾10, ，大功劳叶12, 生姜12, 七剂问:六经辨证为少阴痹证，为何不用麻黄附子细辛汤,答:经方辨证的步骤是先辨八纲以定六经，再辨方证。
辨方证一来要读仲景书，二来靠老师传授，三来是临床中摸索，逐渐积累经验。
所以说，辨六经较易而辨具体的方证较难。
桂枝芍药知母汤与麻黄附子细辛汤都是少阴太阴合病，但具体方证不同，这就要看各人的经验及辨方证的功夫了。
问:,诊时患者疼痛较严重，为何不加止痛药,答:中药中没有所谓的止痛药，都是依据整体的状态而调整。
死执所谓的止痛药而不整体调理，是起不到止痛效果的。
问:像元胡丶乳香不是止痛药吗,答:是通过活血祛瘀而起作用，有瘀血证才用。
如胡老对于疼痛偏于,侧的用活血药。
像这例如果用药后症状不缓解，可适当加活血药。
问:仙灵脾在此是什么作用，是补肾吗,答:太阴药，也就是增强附子的温阳强壮作用以祛邪。
2007年2月6日二诊汗出后鼻塞流涕止，右膝关节痛减，口干，大便可，苔白脉细弦问:二诊见口干，是否合并阳明证,答:不是阳明病。
这是汗出而津液更伤了，呈外邪内饮，津不上承之证，应从太阴论诒。
(按:从三诊可看出，去掉麻黄发汗药，增加附子用量，口干反而减轻了。
)老师:六经辨证属少阴太阴合病，汗出表邪减而津亏，应去麻黄，治疗上改为桂枝加附子汤加减。
桂枝10, 苍术15, 炙甘草,, 川附子,2, 大枣,枚生姜12, 白芍10, 茯苓12, 防风己各10, 秦艽10, 仙灵脾12, 七剂2007年3月13日三诊鼻不塞，流涕止，右膝关节痛己基本消失，由坐位站起己不困难，行走利索了，现遗右足跟疼痛，口不干了，口疮消失，大便可，苔白，脉细弦方证同上，仍予上方，增川附子为,5, 七剂继进问:一诊用药己取效，俗话说千方易得，一效难求。
《常用经方临床应用要点》之半表半里证
《常用经方临床应用要点》之半表半里证【半表半里证方剂】半表半里证有几个类方。
最大最常用的几个类方是柴胡剂。
那么这个柴胡剂呢，我们把它放到一块儿来说。
先通说一下这个柴胡剂的主要的临床表现。
柴胡剂的主要的表现，口苦是一个典型的症状。
只要有口苦，不管他轻也好，重也好。
口苦的轻了，说明它柴胡剂的分量上不是很重。
口苦重了，这一个柴胡剂的分量就重了。
就是一个度的问题，但是只要有口苦，基本上就可以断定它有柴胡剂。
往来寒热这也是一个典型症状，最典型的是那种疟疾。
它发起病来，一阵冷，一阵热的。
冷的时候，那个上牙碰下牙响。
热的时候想脱衣服。
平时这样的，遇到这样的很少。
平时这个往来寒热是什么样，在比较稳定的环境下，他突然就觉得有点冷，想穿衣服，一会又过去了，过会又觉得有点热了。
这就构成了往来寒热。
胸胁苦满，古人说的话非常科学，首先从部位上，胸部和胁，这个胁，应该是这个腋下，严格地说是腋下这个地方，实际上，包括这个肋骨下，前后都属于柴胡证的范畴。
苦满就是以满为主，按现代医学我们把它理解成或轻或重里边有炎症了，出现胀满。
而且柴胡剂治疗的大部分病，好多病都属于炎症。
胸胁满严重的还有些疼。
胸胁满还有一个特点，左侧和右侧是一样的，虽然说它器官不一样。
特别是肋下的地方，右侧是肝胆，左侧是脾和胰腺，但是呢，只要他有胀满的感觉，你不用分左右，只要是有这个症状，也能构成柴胡证。
小柴胡汤四大主证里边，有一个精神方面的疾病，这个精神不愉快啊，心烦啊，这也是跟柴胡证关系比较密切的。
包括一些像现代临床说的内分泌病，像淋巴这类的病也是，基本是柴胡剂治疗的范畴。
小柴胡汤证的默默不欲饮食，这个默默是精神方面的，不欲饮食就不是，严格说来就不是柴胡证了。
小柴胡汤不是有里虚吗，应该是里虚的这块儿。
柴胡证还有一些，像口苦，咽干目眩。
但这个目眩吧，和头晕有时候不大好分。
所以说这个眼觉得怎么样。
当然这个眼用柴胡的机会也比较多。
但是这个眼发眩，咱们在临床当中没怎么碰到这种情况？大概就会理解成头晕，这个头晕往往就会比较复杂一点，所以不能用它单独来判定柴胡证，但是他有这种机会。
《伤寒论》中的六经实为六证——汉典中医冯世纶经方医学传承班
《伤寒论》的六经及方证理论不同于《内经》的六经理论，是一独特的理论体系。
其文化根源相同，阴阳、八纲概念相同，但其六经实质有了明确变化，有其明显特点。
(一)《伤寒论》六经来自八纲：我国古代用《易经》、六经解释自然界万事万物，医学当亦不例外，我们虽不能确知张仲景为什么用六经名，但通过分析仲景全书的内容，考证《伤寒论》的撰成，可知《伤寒论》的方证，主要来自《汤液经法》。
其书详于八纲辨证和脏腑辨证，而《伤寒》舍弃了脏腑辨证，主用八纲辨证。
如《汤液经法》中有五脏大小补泻方39方证，张仲景撰用了这些方证于《伤寒论》中，其方证名不用脏腑名，“但以某药之，以推主为识之义耳。
”如《汤液经法》中的小泻脾汤，《伤寒论》改称四逆汤，看其方名即知该方药温热，治里寒四逆证为主。
即注重病症的八纲特点，而不是脏腑功能。
(二)加入半表半里概念：更有所不同的是，张仲景引入了半表半里概念，其确凿的证明是《伤寒论》的第148条：“伤寒五六日，头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也;脉沉亦在里也，汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外(表)也。
脉虽沉紧(细)，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。
可与小柴胡汤，若不了了者，得屎而解。
”其前的八纲辨证只有表、里概念，正是由于张仲景把半表半里病位概念，加入八纲辨证中，才产生了六经和六经辨证。
张仲景由八纲加入半表半里理念，使病位变为三，创建六经辨证论治体系，恰好顺应了老子一生二、地法天、人数三──三阴三阳为人之道，也即人法天地阴阳之合和。
六经名亦可能即缘于此，但六经的实际内容，当主要是张仲景所总结的提纲和各方证。
(三)凸显八纲概念：《伤寒论》的六经，是指太阳、阳明、少阳和少阴、太阴、厥阴而言。
《伤寒论》虽称之为病，其实即是证，而且这些证是用八纲表述的证。
基于八纲的说明，所谓表、里、半表半里三者，均属人体患病后，出现的症状在病位的反应。
【听冯老讲经方】经方治疗面痤.
【听冯老讲经方】经方治疗面痤建设经方医学理论体系与修学体系是我们的责任与使命按语：冯世纶经方医学传承学院将组织在线系统、系列研讨胡希恕经方医学活动，其中一项就是“听冯老讲经方”。
在此，我们要特别感谢文字整理工作组的同仁们，将冯老既往，特别是近期有关讲座内容及时整理成文，有选择性的与我们大家分享！本次与大家一起学习的是“经方治疗面痤”这一专题，这是冯老2015年10月22日应邀在南阳参加中华中医药学会2015年中医美容学术年会所作的学术报告。
本次讲座由“面痤概述”、“时方认识”、“经方认识”、“何谓经方”和“常见方证举案”五部分组成，我们也将分五期与大家见面。
冯老为我们重点讲述了什么是经方，以及经方治疗面痤常见方证，最终向我们传授了经方治疗面痤的“威力杀手锏”，其中的心法是什么？敬请期待。
正文各位专家、各位同仁，上午好！今天有幸参加咱们这个会，我感到非常高兴！我不是美容专家，我只是看大内科，所以这次来这里，大会给了我一个学习的机会，我感到非常的高兴！今天，其它话不说了，咱们书归正传，谈一谈有关美容的事。
我没有什么经验，又不是专家嘛，给大伙谈一谈治疗痤疮的一些经验，用经方治疗痤疮的一些学习体会。
我讲的这些学习体会一般受益于我的老师胡希恕先生，今天是他的117周年诞辰，也是他逝世31周年的纪念日，在这里我讲课也就是纪念他吧【一、面痤概述】第一个题目要讲面痤的概述。
在座的都是专家，这个痤疮的概念我就不用讲了，大伙都比我清楚。
病因大伙都清楚，诊断鉴别大伙也更清楚，我就不多说了。
【二、时方认识】第二个问题讲讲中医时方（对痤疮）的认识。
我们现在有时方和经方，大伙都熟悉的，时方是怎么认识痤疮的？它的特点是什么？它是以病因辨证为主。
它认识痤疮的基本病机是什么？有这么几个方面：素体阳热偏盛，加上青春期生理机能旺盛，营血日渐偏热，血热外壅，气血瘀滞，蕴阻肌肤。
分了几型：第一个是肺经风热证；第二个是脾胃湿热证；第三个是肝气郁结证；第四个是肝肾阴虚证。
冯世纶：如何掌握经方用药规律
冯世纶：如何掌握经方用药规律经方与后世方相比，因理论体系不同，故而用药也有所不同。
如后世方认为桂枝、附子等不能用于热证，而经方常用于热证；后世方认为升麻升提，而经方认为主清里热；后世方用黄芩解表，而经方用其清半表半里、里热……因此，欲掌握经方用药，必先清楚经方的主要理论，分而述之不过以下三要点。
认识六经实质欲知经方用药规律，必先明确六经实质。
经方的六经实质，至今仍莫衷一是。
《伤寒论》原序有王叔和所谓的误导为重大原因之一，使后世认为张仲景根据《内经》撰成了《伤寒杂病论》。
这样，经方的六经便是《内经·热论》的六经，而与《伤寒论》的主要内容不符，遂使经方六经实质扑朔迷离。
其实，了解经方的形成史，六经的实质也自然明白。
经方的起源，当追溯于上古神农时代。
人们认识、适应大自然，即用八纲（表、里、寒、热、虚、实、阴、阳），认识疾病、药物亦用八纲。
有病时，最多见者当属外感一类，其证在表。
长期实践得知，病在表用发汗的药物可治愈，于是积累了生姜、葱白、麻黄、桂枝、蜀椒等治表证经验。
然而，有的病经发汗或未经治疗而愈，但有的经治疗亦未愈而病入于里，此时不应再用发汗治疗，而应下治里之药。
因里证分阴阳，里热者，用清里热药，如黄芩、石膏、大黄等；里虚寒者，用温补药，如干姜、人参、附子等。
经验代代相传，以文字记载，其代表著作即《神农本草经》，该书在汉代完善整理传承，代表了经方单方方证的形成，《汉书·艺文志》：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。
及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。
”这一记载，实际标明了经方的起源和经方医学的特点，即经方起源于神农时代，起始即用八纲认识疾病和药物，即有什么证，用什么药治疗，积累了疾病的证和治疗该证的药的证药对应经验，即单方方证经验。
疾病复杂多变，古人渐渐发现，有的病只用一味单方药治疗不力，渐渐摸索了两味、三味……复方药治疗经验，积累了复方方证经验，其代表著作为《汤液经法》。
_半表半里_衍生于八纲_冯世纶
中国中医药报/2006年/8月/24日/第005版学术“半表半里”衍生于八纲冯世纶有人认为“半表半里难以从属于八纲”(见中国中医药报2006年7月26日“《伤寒论》六经辨证是辨病辨证辨症结合的有机体系”一文)，那么它从属于何者？从何而来？其概念是什么？这对于理解仲景医学特点乃至六经实质甚关重要。
东汉前医籍无记载现存的《内经》及东汉前医籍皆无半表半里一词及类似概念(恕笔者读书少未读到)，只见表和里概念：如《汉书・艺文志・方技略》记载：“医经七家……医经者，原人血脉、经落(络)、骨髓、阴阳、表里，以起百病之本，死生之分；而用度箴、石、汤、火所施，调百药齐和之所宜”、“经方十一家……经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。
”古人对疾病的认识概念，一般谓病初病轻在表，病久病重多入里，即对病位的概念只有表里、浅深。
近代辞书有异议何谓半表半里？普通字典没有这一名词，一些大型词典收录了该词，如《辞海》1979年版谓：“半表半里：中医学名词，指病邪介于表里之间，出现寒热往来(即恶寒和发热交替发作)、胸胁胀痛、心烦……等症，《伤寒论》中的少阳病即为半表半里证。
”《辞海》1999年版作修改谓：“半表半里：中医学名词，指病邪介于表里之间的病证，可见寒热往来(即恶寒和发热交替发作)、胸胁胀满、心烦、……等症，如《伤寒论》中的少阳病。
此外，《温疫论》中的邪在膜原，亦称半表半里证。
”《中医名词辞典》(陈西河著，五洲出版社1985年版)谓：“半表半里：是指少阳经处在太阳表的一半，阳明里的一半，是表入里，里出表的门户，所以叫半表半里。
”《实用医学词典》(中国医科大学，人民卫生出版社，1990年)谓：“半表半里：中医八纲辨证之一，病变部位既不在表，又不在里，而介于表里之间的证候，例如少阳病在三阳来说，已离开太阳之表，但又未入阳明之里，出现寒热往来、胸胁苦满、心烦作呕、不欲饮食、口苦、咽干、目眩等。
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冯世纶教授：经方的半表半里阴证导读伤寒论》撰写特点之一,是前详后略,太阳病篇最详,是论述了与其他病的鉴别及证治方证。
厥阴病放在最后内容最少,是因证治方证已在前论述。
依厥阴病提纲,可正确判定厥阴病,以是说明厥阴病当属半表半里阴证。
厥阴病的概念经方的厥阴病,是病位在半表半里的阴性证,与少阳病相对在《伤寒论》称为厥阴病。
人们对厥阴病争议最多,而对厥阴病的提纲更是争论的焦点。
《伤寒论》第326条:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。
”消渴为热证,厥阴病为半表半里阴证,据“无热恶寒者,发于阴也”,三阴病不应有热,厥阴理当不该有热,有人怀疑条文有错简。
以下条文大意是说厥阴病上虚下寒,寒乘虚以上迫,因感气上撞心、心中痛热的自觉证,蛔迫于寒而上于膈,故饥而不欲食,食则吐蛔。
寒在半表半里本不下利,与寒在里的太阴病自利益甚者不同,但若下之,则并于太阴里证而下利不止。
在《伤寒论》可以作为厥阴病提纲的仅此一条。
第329条: “厥阴病,渴欲饮水者,少少与之愈”。
阴证一般多不渴,但虚则引水自救,故厥阴病也有渴者,若渴欲饮水者当然不同真正的消渴。
《伤寒论》厥阴病篇只有四条(除上述二条外还有二条)冠有“厥阴病”提首,但未出证治,以下虽出证治,但无一条冠以“厥阴病”字样。
《金匮玉函经》别为一篇题曰:“辨厥利呕哕病脉证并治第十”,按其内容,表里阴阳俱备,亦确是泛论上述四病的证和治,而非专论厥阴甚明,想必叔和当时以六经病后出此杂病一篇甚属不类,而厥阴篇只了了四条,且无证治,以为即是厥阴续文,乃合为一篇。
不过叔和未尝无疑,故于《金匮玉函经》仍按原文命题,以供后人参考。
惜《金匮玉函经》在元代时已少流传,注家仅据此证治用脏腑理论与上述提纲交相附会,因有厥阴为阴尽阳生之脏,其为病亦阴阳交错、寒热混淆等推论,此又非叔和初衷所料及。
其实仲景此篇另有深义,约言之有三点:①胃为水谷之海、气血之源,胃气和则治,胃气衰则死,凡病之治必须重视胃气,因取此与胃有关的四种常见病,辨其生死缓急和寒热虚实之治，为三阴三阳诸篇做一总结。
②同时也正告医家,表里阴阳赅括万病,伤寒、杂病大法无殊,试看桂枝、柴胡、白虎、承气、瓜蒂、四逆等伤寒治方,适证用之亦治杂病。
③此外乌梅丸、当归四逆汤等条虽论治厥,但证属厥阴,又不无暗示为厥阴病的证治略示其范也。
由于半表半里为诸脏器所在,病邪郁集此体部则往往影响某一脏器或某些脏器出现症状反应,以是证情复杂多变,不似表里的为证单纯,较易提出简明的概括特征,如少阳病的口苦、咽干、目眩亦只说明阳热证的必然反应,故对于半表半里阳证来说,这是不够概括的。
至于厥阴病的提法就更成问题了。
惟其如是,则半表半里阳证、阴证之辨便不可专凭《伤寒论》所谓少阳和厥阴的提纲为依据。
故经方大师胡希恕提出用排除法来判断少阳与厥阴,即:因为表里易知,阴阳易判,凡阳性证除外表里者,当即属半表半里阳证;凡阴证除外表里者,当即属半表半里阴证。
厥阴病治则解悟因厥阴病的概念不清楚,其治疗原则也就含混不清。
但人们对乌梅丸是治疗厥阴病的方剂,认识大概是一致的,而对其他方药看法不一,厥阴病再没有其他方证了吗?反复研读厥阴病提纲,联想到乌梅丸中亦有黄连、黄柏,它们也是清热药矣!太阴里阴证治用四逆辈,不用清热药,少阴表阴证治用桂、麻方中加附子、细辛等也不用清热药,皆因“无热恶寒者,发于阴也”。
厥阴半表半里阴证也应遵循这一原则,那么乌梅丸也不是治疗厥阴病的方剂?几十年来百思不得其解。
由于临床因常用柴胡桂枝干姜汤治疗诸多慢性病,疗效颇佳,当再进一步探索经方的理论时,时常想到柴胡桂枝干姜汤它是属少阳病的治剂?还是厥阴病的治剂?反复再读有关原文时,就可明白,柴胡桂枝干姜汤是与乌梅丸相同,属厥阴病治剂,也即是治疗半表半里阴证的方剂。
试看《金匮要略·疟病》:“附方(三):柴胡桂姜汤方治疟寒多,微有热,或但寒不热,服一剂如神效。
”再看《伤寒论》第147条:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。
”可见柴胡桂姜汤原本是治疗“但寒不热”者,也治疗“往来寒热、心烦”者。
显然与治疗半表半里阳证的小柴胡汤相类而不相同。
相类者,皆用于病在半表半里证也;不同者,小柴胡汤用于阳证,而柴胡桂姜汤用于阴证也。
因此,柴胡桂姜汤是治疗半表半里阴证厥阴病的典型方剂之一。
这样由柴胡桂姜汤、乌梅丸等方证来分析厥阴病,就很容易明白厥阴病的概念了。
这里也就证明了厥阴病提纲不存在原则性大问题,即厥阴病可出现上热,但它是上热下寒,以寒为本。
它的病机及症状反应符合三阴三阳的病变规律,即“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”。
不过单纯的表阴证和里阴证,在临床常可遇到,可毫无热症。
但半表半里阴证却很少见到无上热者。
所常见的柴胡桂枝干姜汤证多是“寒多,微有热,或但寒不热”。
《外台秘要》用柴胡桂姜汤“治疟寒多,微有热,或但寒不热”,张路玉注解到:“小柴胡汤本阴阳二停之方,可随症之进退,加桂枝、干姜则进而从阳;若加栝蒌、石膏则退而从阴,可类推矣”。
这里道破了柴胡桂姜汤的天机,明确告诉后人,柴胡桂姜汤是由小柴胡汤变化而来,主要加入桂枝、干姜而成,由治疗半表半里阳证,变为治疗半表半里阴证。
半表半里阴证是三阴证之一,本应是“阴不得有热”,当是“但寒不热”,但病在半表半里不同于在表和里,邪有直接的出路,可从汗、吐、下解,故少阴表、太阴里不见热症(但表阴证麻黄附子细辛汤方证有“反发热”,因挟饮),而半表半里厥阴病邪无从出、邪无直接出路,故极易寒郁化热,这就可明白治疗“疟寒多”、或“但寒不热”的疟疾为何以用黄芩了。
以是可知厥阴病提纲中的“消渴,气上撞心,心中热”,这是寒郁化热,因是中寒、下寒故“饥而不欲食,食则吐蛔”。
“消渴”,也不过是上热下寒的表现,症如同消渴,而不同于消渴。
从“饥而不欲食,食则吐蛔”来看,其人虽渴而喝不了多少水,甚则饮入则吐,所以不是真正的消渴。
为此第329条曰: “厥阴病,渴欲饮水者,少少与之愈”,正是在说明厥阴有渴的特点,更证实冒似消渴而不是消渴。
另外还有从少阳病转变为厥阴病者,如第147条: “伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者”,说明原是小柴胡汤证,由于汗、下等误治,致邪热内陷、津液内伤而成半表半里阴证。
因此,第326条: “厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止”,概括了厥阴病主要特点,并能提示治疗原则,做为厥阴病提纲当是适宜的。
而厥阴病的概念的主要特点应该是:一、“寒多,微有热,或但寒不热”。
二、上热下寒。
这些从治疗厥阴病的方证可得到印证。
厥阴病的主要方证解柴胡桂姜汤方证方剂组成柴胡24g,桂枝9g,干姜6g,天花粉12g,黄芩9g,牡蛎9g,炙甘草6g。
适应证本方为小柴胡去半夏加栝蒌汤的变方。
黄芩苦寒,伍干姜之辛温以理微结。
栝蒌根之润得牡蛎之收,更能止渴。
桂枝甘草治气冲并兼和外。
人参补中、大枣壅满均非微结所宜,故去之。
故本方治柴胡去半夏加栝蒌汤证,而见心下微结、气上冲胸于半表半里阴证者。
按:仲景对本方证的论述只有一条,即《伤寒论》第147条。
而在《金匮要略·疟病》仅以附方附后,但示“治疟寒多,微有热,或但寒不热”实有深义,已在前论述。
本方证对辨别厥阴病有特殊意义,宜注意。
2.乌梅丸方证方剂组成乌梅300枚,细辛48g,干姜90g,黄连134g,当归42g,炮附子48g。
蜀椒42g,桂枝48g,人参48g,黄柏48g。
适应证此方以法制蜜丸亦可煎汤服。
本方主以辛、附、姜、椒驱在下之寒,辅以连、柏清在上之热。
另以人参、当归补气血,桂枝降其冲气。
妙在主用乌梅渍之苦酒,大酸大敛,一方面有助人参、当归以补虚,一方面有助连、柏以治泄,并还有以制辛、附、姜、椒的过于辛散。
此为中虚寒自下迫,虚热上浮,固脱止利的治剂,适应于上热下下迫,虚热上浮,固脱止利的治剂,适应于上热下寒的胸胁腹痛、腹泻等半表半里阴证。
3.半夏泻心汤方证方剂组成半夏12g,黄芩9g,干姜9g,炙甘草9g,人参9g,黄连3g,大枣4枚。
适应证半表半里阴证呈现上热下寒,因见呕而肠鸣、心下痞硬者。
按:《伤寒论》第149条:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤,此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。
若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。
”这里不但详细说明了该方证的形成,即原是半表半里阳证的小柴胡汤证,误以下法治之而陷于半表半里阴证即厥阴病,故柴胡不中与之,而应与治疗厥阴病的半夏泻心汤治疗,还说明了与大陷胸汤、与大柴胡汤的鉴别。
宜注意。
4.甘草泻心汤方证其方为半夏泻心汤增量甘草。
其适应证为半夏泻心汤证中气较虚而急迫者。
5.生姜泻心汤方证其方为半夏泻心汤减干姜量,而加大量生姜。
其适应证为半夏泻心汤证寒饮较重、呕逆下利较甚者。
6.干姜黄连黄芩人参汤方证其方为半夏泻心汤去大枣、甘草、半夏。
其适应证为上热下寒见胸中烦热、呕吐、下利、心下痞满者。
7.黄连汤方证其方为半夏泻心汤去黄芩加桂枝。
其适应证为半夏泻心汤证又见心烦、腹痛、呕逆者。
8.六物黄芩汤方证其方为黄连汤去黄连、甘草而加黄芩。
其适应证为干呕、下利而心下痞满者。
以上八方证,其方剂组成皆为苦辛开降,其证皆为上热下寒,即皆属半表半里阴证,这些方证都有应验于厥阴病提纲。
总结以上是有关厥阴病概念及治则和主要方证的探讨。
《伤寒论》撰写特点之一,是前详后略,太阳病篇最详,是论述了与其他病的鉴别及证治方证。
厥阴病放在最后内容最少,是因证治方证已在前论述。
又由于历史的原因,成无己等以《内经》注《伤寒论》,忽视了经方自成体系的理论,而使许多问题终未解决。
实际要真正解读《伤寒论》,必须要弄清它原有的理论体系,这样认识庐山真面貌就不难了,对厥阴病的认识即是如此。
依照经方理论,厥阴病是病位在半表半里的阴性证,治疗用温药这是无疑的。
表阴证少阴病用温药、里阴证太阴病用温药、半表半里阴证厥阴病用温药是相同的道理,而且多是干姜、附子、细辛等,所用温药几乎相同,只是加于不同的方证中。
以是可知,经方是先有方证,后有八纲,再有六经,六经来自八纲。
六经病的判断方法,在《伤寒论》都有提纲,并明确了三阴三阳的特征,即“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶者,发于阴也”。
这样判定六经各证是很简单的事了。
但是厥阴病是较特殊的病,因处于半表半里,邪无直接出路,易呈现寒郁化热,所以上热下寒为多见,其方证以上热下寒证多见,但寒不热者较少见。
通过临床体会,遵用胡希恕老师排除法,可明了厥阴病最典型代表方证应是柴胡桂姜汤,其他尚有乌梅丸、半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、干姜黄连黄芩人参汤、黄连汤等。