2016-中国PCI冠脉介入指南专业解读

中危 低危
转运
可选转运
治疗选择
紧急介入 （<2h）
早期介入 （<24h)
介入 （<72h)
先行非侵入性检查， 再决定是否侵入检查
ESC：欧洲心脏病学会；NSTE-ACS：非ST抬高型急性冠脉综合征；PCI：经皮冠状动脉介入治疗
Roffi M, et al. European Heart Journal. 2016;37:267–315
另一项中国研究：无保护LM-PCI患者 NERS II 预测不良心脏事件发生率优于SYNTAX
NERS、NERS II、SYNTAX评分预测MACE的曲线下面积（AUC）
1年MACE 真阳性率（敏感性）
假阳性率（1-特异性）
NERS II ≥ 19 是累积MACE事件和支架血栓的唯一独立预测因子。 MACE [ HR: 3.27 (1.86-5.23), P≤0.001 ]；支架血栓 [ OR: 22.15 (12.47-57.92), P≤0.001 ]
2016中国PCI指南解读
仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的，审批号： 437Hale Waihona Puke Baidu20.022，有效期至2017年6月7日
2016 中国经皮冠状动脉介入治疗指南公布
执笔者：韩雅玲 院士 发起单位：中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组
中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会 中华心血管病杂志编辑委员会
低危缺血患者，先行非侵入性检查（首选心脏超声等影像检查），寻找缺血证据， 再决定是否采用侵入策略 根据患者临床情况、合并症、冠状动脉病变严重程度（如SYNTAX评分），由心 脏团队或心脏内、外科联合会诊制定血运重建策略
I
A
I I
A C
eGFR：估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate）；LVEF：左室射血分数；CABG：冠状动脉旁路移植术
B 推荐级别升高 I A PCI
a 冠状动脉直径狭窄＜90%并有缺血证据，或FFR≤0.8； SCAD：稳定性冠心病；FFR：血流储备分数；LVEF:左心室射血分数；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400
对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支 血管病变患者，根据SYNTAX评分（I，B）和 SYNTAX II评分（IIa，B）评估中、远期风险， 选择合适的血运重建策略。
SCAD患者血运重建方法推荐
SCAD患者血运重建推荐
冠心病程度（解剖/功能） 针对预后 左主干直径狭窄＞50%a 前降支近段直径狭窄＞70% a 二支或三支冠状动脉直径狭窄＞70%a， 且左心室功能受损（LVEF＜40%）a I I I A A A 类别 等级
基线SYNTAX评分 基线SYNTAX II评分
0.591 0.694 敏感性
P<0.0001
1-特异性
• SS-II 较SS更好预测LM-PCI的远期死亡 (c-统计：SS=0.591 vs SS-II=0.694，P<0.0001)
• 多变量分析，SS-II是LM-PCI远期死亡的强独立预测因子 [HR: 1.76 (1.10-2.82), P=0.02]
STEMI：直接PCI是首选
减少时间延误是STEMI实施再灌注治疗的关键问题，应尽量缩短首 次医疗接触（FMC）至PCI的时间和初次接触至医院转出时间，从 而降低院内死亡风险。
STEMI患者直接PCI推荐 对于首诊可开展急诊PCI的医院，要求FMC至PCI时间 <90 min 对于首诊不能开展急诊PCI的医院，当预计FMC至PCI的 时间延迟<120 min时，应尽可能将患者转运至有直接 PCI条件的医院 根据我国国情，可请有资质的医生到有PCI设备的医院行 直接PCI，但要求FMC至PCI时间<120 min
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400
新指南的重要更新
• 概述：优化了早期危险评分系统
• 血运重建策略选择
• PCI术中操作和主要并发症防治措施
• PCI围术期抗栓治疗
• 其他围术期药物治疗及术后管理
新指南推荐优化了早期危险评分系统
评估危险的变量数 评分标准 临床因素 (项) 冠状动脉造影因素 (项) 验证结果 CABG PCI 推荐类型及证据水平
单中心、前瞻性研究纳入1528例无保护左主干接受PCI治疗的患者，术前应用SYNTAX II评分或其他评分对患者的基线特征进行 评估，术后平均随访4.4年，评估不同评分对患者全因死亡的影响。 LM-PCI：左主干病变经皮冠状动脉介入治疗 Xu B,et al. J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:1128–37
PCI 冠心病程度（解剖/功能） 类别 无前降支近段病变的单或双支病变 存在前降支近段病变的单支病变 存在前降支近段病变的双支病变 左主干病变 SYNTAX 评分≤22分 SYNTAX评分22~32分 SYNTAX评分>32分 三支病变 SYNTAX 评分≤22分 SYNTAX评分>22分 I I I I IIa III I III 等级 C A C B B B B
根据11项冠状动脉造影病变解剖特点定量评价病变的复杂程 度的危险评分方法。对于病变既适于PCI又适于CABG且预 期外科手术病死率低的患者，可用SYNTAX评分帮助制定治 疗决策，至今仍在临床上广泛使用 在SYNTAX评分的基础上，新增是否存在无保护左主干病变， 并联合6项临床因素（包括年龄、肌酐清除率、左心室功能、 性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周围血管病）的风险评 估法，在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期死亡率 方面，优于单纯的SYNTAX评分
STEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC：首次医疗接触；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400
STEMI：溶栓后PCI的推荐
溶栓后PCI推荐 建议所有患者溶栓后24 h内送至PCI中心 建议溶栓成功24 h内行冠状动脉造影并根据需要对IRA行血运重 建 溶栓后出现心原性休克或急性严重心力衰竭时建议行急诊冠状动 脉造影并对相关血管行血运重建 建议对溶栓失败患者（溶栓后60 min ST段下降＜50%或仍有胸 痛）行急诊补救性PCI 类别 I I I I 等级 A A B A
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400
非PCI中心推荐根据患者危险分层及早转运（新增）
极高危
高危 中危 低危
建议立即转运至PCI中心行紧急PCI 建议发病24h内转运至PCI中心行早期PCI 建议转运至PCI中心，发病72h内行延迟PCI
考虑转运行PCI或药物保守治疗
CABG 类别 IIb I I I I I I 等级 C A B B B B A
I B 大面积缺血（缺血面积＞左心室10%） 证据水平增加， 增加冠脉狭窄程 I C 单支通畅冠状动脉直径狭窄＞50%a 度和LVEF 描述的 具体数值 针对症状
任一冠状动脉直径狭窄＞70%a，表现为 活动诱发的心绞痛或等同症状，并对药 物治疗反应欠佳 I A
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400
NSTE-ACS患者冠状动脉造影和血运重建推荐
推荐
极高危患者，包括：①血液动力学不稳定或心原性休克；②顽固性心绞痛；③危 及生命的心律失常或心脏停搏；④心肌梗死机械性并发症；⑤急性心力衰竭伴难 治性心绞痛和ST段改变；⑥再发心电图ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段 抬高。推荐进行紧急冠状动脉造影（＜2 h）
PCI：经皮冠状动脉介入治疗
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400
2015 ESC指南：NSTE-ACS危险分层/介入时机/转运策略
诊断NSTE-ACS PCI中心 极高危 风险分层 高危
立即转运至PCI中心 24小时内转运至PCI中心
非PCI中心 极高危 高危 中危 低危
NSTE-ACS：强调早期诊断的重要性， 推荐使用hs-cTn快速确诊和排除NSTE-ACS
在无心电图ST段抬高的前提下，推荐使用高敏肌 钙蛋白（hs-cTn）检测作为早期诊断工具之一， 并在60 min内获取检测结果（I，A），根据即刻 和1h hs-cTn水平快速诊断或排除NSTEMI
NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死
新指南的重要更新
• 概述：优化了早期危险评分系统
• 血运重建策略选择
• PCI术中操作和主要并发症防治措施
• PCI围术期抗栓治疗
• 其他围术期药物治疗及术后管理
SCAD：优化患者血运重建的推荐， 低中危患者PCI推荐级别升高
建议以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预 的决策依据，狭窄≥90%时。可直接干预； 当病变直径狭窄<90%时，建议仅对有相应 缺血证据，或FFR≤0.8的病变进行干预。
类别
等级
I
C
高危患者，包括：①肌钙蛋白升高；②心电图ST段或T波动态演变（有或 无症状）；③GRACE评分＞140分。推荐早期行冠状动脉造影，根据病变情况决 定是否行侵入策略（＜24 h）
细化紧急冠脉造影人群， 推荐级别升高
I A
中危患者，包括：①糖尿病；②肾功能不全，eGFR＜60 ml/min/1.73 m2；③左 心室功能下降（LVEF＜40%）或慢性心力衰竭；④心肌梗死后早发心绞痛；⑤ 近期行PCI治疗；⑥既往行CABG治疗；⑦109分<GRACE评分<140分；⑧无创 性负荷试验时再发心绞痛症状或出现缺血性心电图改变。推荐侵入策略（＜72 h）
SYNTAX评分
SYNTAXII评分
CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400
中国研究：无保护LM-PCI患者， SYNTAXII预测预后远期死亡较SYNTAX更具价值
SYNTAX II与SYNTAX预测远期死亡的曲线下面积 (AUC)
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400
危险评分系统更新特点及原因
更新评分 EuroSCORE II评分
更新原因和评分特点
由于EuroSCORE基于较早期的研究结果，过高估计了血运 重建的死亡风险，不建议继续使用，由EuroSCORE II替代。 EuroSCORE II通过18项临床特点评估院内病死率
前瞻性、多中心注册研究，入选1,463例无保护左主干植入DES的患者，评估NERS II评分与传统NERS评分及SYNTAX评分相比 对1年主要不良心脏事件的预测能力。主要终点：术后1年MACE，包括心肌梗死、心源性死亡和靶血管血运重建。 LM-PCI：左主干病变经皮冠状动脉介入治疗 Shao-Liang Chen, et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2013;6:1233–41
短期（院内或30d内）
EuroSCORE II
新增推荐
推荐级别降低
18
0
院内病死率
IIa B
IIb C
EuroSCORE
17
0
手术病死率
III B
III C
中、远期
SYNTAX
推荐级别升高
0
11
>1年MACCE风险
IB
IB
SYNTAX II
新增推荐
6
12
4年病死率
IIa B
IIa B
CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件
STEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC：首次医疗接触；PCI：经皮冠状动脉介入治疗
类别 I
等级 A
I
B
IIb
B
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400
基于我国国情， 无法及时行PCI可在30min内尽早启动溶栓
如预计FMC至PCI的时间延迟>120 min，对有适应证的 患者，应于30 min内尽早启动溶栓治疗（I，A ） 对STEMI患者尽早溶栓并进行早期PCI治疗是可行的，尤其 适用于无直接PCI治疗条件的患者。