机械通气的撤离_PPT幻灯片
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内容提要
定义 撤机时机的评估 撤机方法 撤机失败的评估 拔管的指证、执行、并发症
定义
逐渐减少呼吸支持的时间和强度，同时逐 渐恢复患者的自主呼吸，直至患者完全脱 离机械通气的过程。
撤离机械通气时机的掌握
目前临床医生面临的最大难题：
★确定什么时候可以撤机， --即撤机时机的把握。
★撤机后再插管率为3-19%。
撤机常用的筛查标准 (附加/理想标准)
标准 客观的 测量结果
主观的 临床评估
说明
足够的氧合 （如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.35； PEEP≤5-10 cmH2O；PaO2/FiO2≥150-300）； 稳定的心血管系统（如：HR≤140；血压稳定； 不需（或最小限度的）血管活性药； 没有高热,<38度； 没有明显的呼吸性酸中毒； 血色素≥8–10 g/dL 良好的精神活动（如：可唤醒的，GCS≥13，ramsay3-4分 停用镇静剂,或应用镇静剂但意识清醒或稳定的神经科患 者。）； 稳定的代谢状态（如：可接受的电解质水平）
３.间歇强制通气（IMV）方式撤机
优点：对于COPD的患者，这种逐渐撤机
的过程可以使肾脏逐渐发挥作用来代偿撤 机中所出现的二氧化碳分压上升。IMV对 气道平均压和循环功能的影响也较小。
４.压力支持通气（PSV）方式撤机
PSV是一项根据需要，以一定的吸 气压力来辅助患者吸气，帮助克服机械 通气管路阻力和增加潮气量。通过调节 吸气辅助压力水平，可以不同程度的分 担患者的呼吸肌负荷，减少呼吸功耗。 通过逐渐降低吸气辅助压力的水平来逐 渐加大每次呼吸中呼吸肌的负荷，直至 最后完全依靠患者的呼吸肌自主呼吸。
５.IMV/SIMV与PSV方式并用脱机
是目前临床上较为常用的撤机手段。 它可以使撤机过程更加平稳，尤其适合 于撤机指标处于边缘状态的病例。这种 方式在强调通气（IMV/SIMV）的间期 仍向自主呼吸提供一定水平吸气辅助压 力（PSV）。
不同撤机方式的比较：有研究表明，采用SIMV的方式撤机较T管、CPAP和 PSV的方式会延长上机时间，而后三种方式的差别不大。
SBT实施--试验时间选择
3min 30－120min 30min
心衰、ARDS、肺炎 青年患者 1－2h COPD 老年患者 长期带机患者除外
通过筛查阶段后继续SBT, 直至达30 ～120 min。因为SBT失败的患者通常 在SBT的前20 min内失败,而且有研究表明,初次SBT的成功率, 30 min与120 min SBT没有差别,因此,现主张初次SBT只要做30 min。
４.压力支持通气（PSV）方式撤机
起始压力水平因人而异，宜使潮气 量达10-12ml/kg。撤机中吸气辅助压 力的下调速度取决于下调中患者的耐受 性和呼吸-循环的监测结果，其中以潮气 量和呼吸频率的变化最具参考价值。当 吸气辅助压力调至刚可克服通气管路阻 力的水平（一般约为5-6cmH2O左右）， 稳定1-2小时后可考虑脱机。
３.间歇强制通气（IMV）方式撤机
IMV方式（或同步间歇强制通气，SIMV） 是目前撤机中最常采用的技术手段。IMV 方式下患者可以不受限制地自主呼吸，间 断接受预定潮气量的呼吸机正压送气来强 化通气，使患者呼吸中兼有自主呼吸和机 械通气成分。
３.间歇强制通气（IMV）方式撤机
短期机械通气患者，IMV频率可以在数 小时内迅速下调撤机。长期机械通气者 则需较长的过程。撤机开始时IMV频率 宜接近原控制呼吸频率或稍低，根据患 者的耐受情况，按每小时下调1-3次/分 的速度渐减IMV的频率，直到频率达2-4 次/分后维持2-4小时侯若情况稳定，可 以脱离呼吸机。撤机S源自T技术方法1.T型管间断脱机
是一种使患者交替依靠机械通气支 持呼吸和完全自主呼吸的撤机手段。在 撤机过程中逐渐增加患者自主呼吸的时 间，直至患者能够适应长期自主呼吸状 态并保持较好的通气和氧合功能。患者 能完全依靠自主呼吸12-24小时而无呼 吸功能不全表现，说明撤机成功。
1.T型管间断脱机
优点：T管撤机的器械简单，通气管路阻 力小。 缺点：撤机中无过渡而直接脱开呼吸机， 易于诱发呼吸肌疲劳并使患者精神紧张； 可因胸腔压骤然下降，使回心血量明显 增加而使左心功能不全的病例心衰加重； 脱机时必须有人在场密切监护。
２.持续气道正压（CPAP） CPAP属于一种自主通气方式，它
使气道内压始终保持在正压范围内，从 而可以促进氧的弥散，防止肺泡萎陷。 当CAPA水平减至3-5cmH2O以下，患 者能够较长时间（2-4小时以上）维持 良好自主呼吸时，即提示撤机已基本成 功。
４.压力支持通气（PSV）方式撤机
优点：PSV方式是作用于每次自主呼吸，
撤机时逐渐加做功负荷于每次自主呼吸， 而T管或IMV方式则是纯自主呼吸与完全 机械通气相交替。PSV的这种更为规律、 平稳的撤机特点及吸气-呼气时间、吸气 深度均由患者控制，使患者与呼吸机之 间的协调性更好，患者感觉舒适和易于 接受，对呼吸肌力和耐力也可起到锻炼 作用。
疾病的恢复期；认为可以撤机；咳嗽能力的评估 :咳嗽有 力,无过多气道分泌物
最重要的相关因素
导致机械通气的病因好转或祛除? 感染控制 镇静药物代谢 液体负荷
步骤二：SBT试验
判断能否成功撤机的重要诊断性试验
T管试验
PSV :逐步降低压力支持水平（5~10cmH2O） SIMV :逐步减少呼吸频率 SIMV+PSV :先PSV再SIMV CPAP:低水平（5cmH2O） 气管导管补偿（ATC，automatic tube compensation)
步骤一：撤机筛查
导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行 撤机的筛查试验，筛查试验包括下列四项内容：
①导致机械通气的病因好转或祛除； ②氧合指标：PaO2 /FiO2＞150-200；PEEP≤5-8 cmH2O；
FiO2≤0.4 to 0.5；pH≥7.25；COPD患者：pH＞7.30， PaO2＞50mmHg，FiO2＜0.35 ③血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没有 显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂 量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺＜510ug/kg/min）； ④有自主呼吸的能力。
定义 撤机时机的评估 撤机方法 撤机失败的评估 拔管的指证、执行、并发症
定义
逐渐减少呼吸支持的时间和强度，同时逐 渐恢复患者的自主呼吸，直至患者完全脱 离机械通气的过程。
撤离机械通气时机的掌握
目前临床医生面临的最大难题：
★确定什么时候可以撤机， --即撤机时机的把握。
★撤机后再插管率为3-19%。
撤机常用的筛查标准 (附加/理想标准)
标准 客观的 测量结果
主观的 临床评估
说明
足够的氧合 （如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.35； PEEP≤5-10 cmH2O；PaO2/FiO2≥150-300）； 稳定的心血管系统（如：HR≤140；血压稳定； 不需（或最小限度的）血管活性药； 没有高热,<38度； 没有明显的呼吸性酸中毒； 血色素≥8–10 g/dL 良好的精神活动（如：可唤醒的，GCS≥13，ramsay3-4分 停用镇静剂,或应用镇静剂但意识清醒或稳定的神经科患 者。）； 稳定的代谢状态（如：可接受的电解质水平）
３.间歇强制通气（IMV）方式撤机
优点：对于COPD的患者，这种逐渐撤机
的过程可以使肾脏逐渐发挥作用来代偿撤 机中所出现的二氧化碳分压上升。IMV对 气道平均压和循环功能的影响也较小。
４.压力支持通气（PSV）方式撤机
PSV是一项根据需要，以一定的吸 气压力来辅助患者吸气，帮助克服机械 通气管路阻力和增加潮气量。通过调节 吸气辅助压力水平，可以不同程度的分 担患者的呼吸肌负荷，减少呼吸功耗。 通过逐渐降低吸气辅助压力的水平来逐 渐加大每次呼吸中呼吸肌的负荷，直至 最后完全依靠患者的呼吸肌自主呼吸。
５.IMV/SIMV与PSV方式并用脱机
是目前临床上较为常用的撤机手段。 它可以使撤机过程更加平稳，尤其适合 于撤机指标处于边缘状态的病例。这种 方式在强调通气（IMV/SIMV）的间期 仍向自主呼吸提供一定水平吸气辅助压 力（PSV）。
不同撤机方式的比较：有研究表明，采用SIMV的方式撤机较T管、CPAP和 PSV的方式会延长上机时间，而后三种方式的差别不大。
SBT实施--试验时间选择
3min 30－120min 30min
心衰、ARDS、肺炎 青年患者 1－2h COPD 老年患者 长期带机患者除外
通过筛查阶段后继续SBT, 直至达30 ～120 min。因为SBT失败的患者通常 在SBT的前20 min内失败,而且有研究表明,初次SBT的成功率, 30 min与120 min SBT没有差别,因此,现主张初次SBT只要做30 min。
４.压力支持通气（PSV）方式撤机
起始压力水平因人而异，宜使潮气 量达10-12ml/kg。撤机中吸气辅助压 力的下调速度取决于下调中患者的耐受 性和呼吸-循环的监测结果，其中以潮气 量和呼吸频率的变化最具参考价值。当 吸气辅助压力调至刚可克服通气管路阻 力的水平（一般约为5-6cmH2O左右）， 稳定1-2小时后可考虑脱机。
３.间歇强制通气（IMV）方式撤机
IMV方式（或同步间歇强制通气，SIMV） 是目前撤机中最常采用的技术手段。IMV 方式下患者可以不受限制地自主呼吸，间 断接受预定潮气量的呼吸机正压送气来强 化通气，使患者呼吸中兼有自主呼吸和机 械通气成分。
３.间歇强制通气（IMV）方式撤机
短期机械通气患者，IMV频率可以在数 小时内迅速下调撤机。长期机械通气者 则需较长的过程。撤机开始时IMV频率 宜接近原控制呼吸频率或稍低，根据患 者的耐受情况，按每小时下调1-3次/分 的速度渐减IMV的频率，直到频率达2-4 次/分后维持2-4小时侯若情况稳定，可 以脱离呼吸机。撤机S源自T技术方法1.T型管间断脱机
是一种使患者交替依靠机械通气支 持呼吸和完全自主呼吸的撤机手段。在 撤机过程中逐渐增加患者自主呼吸的时 间，直至患者能够适应长期自主呼吸状 态并保持较好的通气和氧合功能。患者 能完全依靠自主呼吸12-24小时而无呼 吸功能不全表现，说明撤机成功。
1.T型管间断脱机
优点：T管撤机的器械简单，通气管路阻 力小。 缺点：撤机中无过渡而直接脱开呼吸机， 易于诱发呼吸肌疲劳并使患者精神紧张； 可因胸腔压骤然下降，使回心血量明显 增加而使左心功能不全的病例心衰加重； 脱机时必须有人在场密切监护。
２.持续气道正压（CPAP） CPAP属于一种自主通气方式，它
使气道内压始终保持在正压范围内，从 而可以促进氧的弥散，防止肺泡萎陷。 当CAPA水平减至3-5cmH2O以下，患 者能够较长时间（2-4小时以上）维持 良好自主呼吸时，即提示撤机已基本成 功。
４.压力支持通气（PSV）方式撤机
优点：PSV方式是作用于每次自主呼吸，
撤机时逐渐加做功负荷于每次自主呼吸， 而T管或IMV方式则是纯自主呼吸与完全 机械通气相交替。PSV的这种更为规律、 平稳的撤机特点及吸气-呼气时间、吸气 深度均由患者控制，使患者与呼吸机之 间的协调性更好，患者感觉舒适和易于 接受，对呼吸肌力和耐力也可起到锻炼 作用。
疾病的恢复期；认为可以撤机；咳嗽能力的评估 :咳嗽有 力,无过多气道分泌物
最重要的相关因素
导致机械通气的病因好转或祛除? 感染控制 镇静药物代谢 液体负荷
步骤二：SBT试验
判断能否成功撤机的重要诊断性试验
T管试验
PSV :逐步降低压力支持水平（5~10cmH2O） SIMV :逐步减少呼吸频率 SIMV+PSV :先PSV再SIMV CPAP:低水平（5cmH2O） 气管导管补偿（ATC，automatic tube compensation)
步骤一：撤机筛查
导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行 撤机的筛查试验，筛查试验包括下列四项内容：
①导致机械通气的病因好转或祛除； ②氧合指标：PaO2 /FiO2＞150-200；PEEP≤5-8 cmH2O；
FiO2≤0.4 to 0.5；pH≥7.25；COPD患者：pH＞7.30， PaO2＞50mmHg，FiO2＜0.35 ③血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没有 显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂 量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺＜510ug/kg/min）； ④有自主呼吸的能力。