抗高血压药物的临床应用概述及进展

抗高血压药物的临床应用概述及进展发表时间：2012-11-13T11:49:00.967Z 来源：《中外健康文摘》2012年第24期供稿作者：龙起权[导读] 本文重点综述了抗高血压药物在心血管疾病中的临床应用及进展。

龙起权（广西北海市人民医院药剂科 536000）高血压是一种以体循环动脉压升高为主的综合症，成年人静息时血压达21.3／12.7kpa（160／95mmHg）或以上者，可诊断为高血压，其伴随症状主要有头痛、耳鸣、眼花等。

高血压患者主要治疗措施是采用药物降低血压，药物治疗不仅能减轻高血压的临床症状，还能减少心、脑、肾等重要器官功能障碍引起的并发症，并延长寿命[1]。

因此，合理应用抗高血压药物有着十分重要的临床意义。

本文重点综述了抗高血压药物在心血管疾病中的临床应用及进展。

抗高血压药物的分类目前世界卫生组织推荐的抗高血压药物分6大类[2]，如：α-受体阻滞剂、β-受体阻滞剂、利尿剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。

1.利尿剂利尿降压药是WHO多次确定为抗高血压一线药物中的一类。

其作用原理主要是通过减少钠和体液潴留，降低血容量而使血压下降。

这类药物可分为强效利尿剂（呋塞米）、中效降压利尿剂（氢氯噻嗪）、弱降压利尿剂（螺内酯）。

高血压患者应用利尿剂，应先用中效利尿剂，无效时或有慢性肾衰竭时宜用强利尿剂。

使用时，先从小剂量开始，根据病情逐渐加量，尤其是老年人，初始的剂量更要小[3]。

此类药物的优点是可降低心血管疾病的发生率和病死率，减轻左心室肥大,但在使用中发现大剂量使用噻嗪类利尿剂可影响血糖和血脂代谢，可使血清总胆固醇和三酰甘油含量升高,高密度脂蛋白（HDL）含量下降,长期应用或大量服用可引起低钾血症，对心血管系统产生不利影响，故应适当补钾或与保钾利尿药合用。

近年开发的吲哒帕胺兼有利尿和钙拮抗剂的双重作用，因其疗效确切，不影响糖、脂代谢，其单独应用对轻、中度高血压疗效显著，不必加用利尿药，不良反应少，是较理想长效抗高血压药物[4]。

2.α-受体阻滞剂此类药物对血管平滑肌后膜受体有高度的选择性阻断作用，可扩张静脉及小动脉血管，降压作用中等偏强，新制剂如特拉唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔对血脂具有有益的影响，可升高HDL，降低低密度脂蛋白（HDL）、总胆固醇和三酰甘油，对防治动脉粥样硬化有益[5]。

适用于高血压合并血脂代谢紊乱，良性前列腺肥大，对合并脂代谢障碍或前列腺肥大的老年高血压患者是首选药物。

但在应用过程中会出现首次给药血压下降的现象（首剂效应），故临床使用时要从小剂量开始，以避免发生严重的低血压反应。

3.β-受体阻断药：该类药物的发现和临床应用，是20世纪药理学和药物治疗学上的重大进展。

其降压机制是抑制交感神经，降低心肌收缩力，减少心输出量，增加左室射血分数，改善心率变异性，增加心力衰竭患者的运动耐量，尤其适用于伴有心绞痛、心肌梗死后、快速心律失常的轻中度高血压患者[6]。

此类药物可分为3代，第一代以普萘洛尔为代表，是第1个用于临床的β 受体阻断药。

为脂溶性β受体阻断药，在肝脏中代谢，并能通过血脑屏障，但选择性差。

第2代具有选择性β员受体阻滞作用，以阿替洛尔、美托洛尔为代表。

临床上第一代的普萘洛尔应用相对减少，二代、三代应用较多，特别是第三代β-受体阻滞剂比索洛尔增加了β-受体的选择性且无内在拟交感活性[7]。

卡维地洛具有α和β 受体的双重作用，这两个新药克服了前代对脂类、糖类的不良影响，正被认为是长期治疗高血压安全有效的药物[8]。

4.钙拮抗剂该类药物通过选择性的与钙通道结合，使钙通道开放数目减少，阻止钙离子进入细胞内，从而使血管平滑肌松弛，血管扩张，外周阻力减少，血压下降，减少心肌能量和氧的消耗，减少细胞遭受钙离子超负荷所致的影响，达到降压的目的[9]。

自七十年代研制以来，它已成为心血管领域应用最广泛的药物，适用于各型高血压尤其是重症高血压，常用的药物有维拉帕米、硝苯地平、尼群地平、尼莫地平、非洛地平、氨氯地平等。

尼群地平对肺气肿并发肺动脉高压有较好效果，不良反应少。

硝苯地平和非洛地平的控、缓释剂型能产生相对平稳持久的降压效果，也可减少心血管事件[10]。

尼莫地平可以透过血脑屏障，选择性扩张脑血管，还有抑制血小板聚集和抗血栓作用，是目前治疗缺血性脑血管疾病和预防高血压脑卒中的较好药物。

氨氯地平属于第三代的CCB，降压作用平稳、持久、缓和，对血脂、血糖及心脏功能无不良影响，口服吸收完全，长期使用不产生耐药性，也不产生血压的明显波动，心脏传导阻滞者禁用。

目前许多心血管医生将CCB作为治疗高血压的“ 一线用药”，适用于轻、中、重度高血压[11]。

5.肾素-血管紧张素系统抑制剂肾素-血管紧张素系统（RAS）是由肾素、血管紧张素及其受体构成的重要体液调节系统，在心血管活动和水电解质平衡中起着重要的调节作用。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）5.1 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）此类药物主要通过控制肾素-血管紧张素-醛固酮系统而调节人体血压，血管紧张素转化酶（ACE）使血管紧张素（AngⅠ）转换为血管紧张素Ⅱ（AngⅡ），AngⅡ可直接收缩血管，间接造成水钠潴留，导致血压升高，而AngⅠ可以抑制ACE的活性，阻碍AngⅠ转化为AngⅡ,降低AngⅡ的含量，并且可以减少缓激肽（BK）的降解，使体内BK升高，扩张血管，降低血压。

BK作用于血管内皮细胞的β2受体，激活左旋精氨酸NO途径，并导致血管内皮超极化因子（E-DRF）的释放，增强了扩血管作用，同时BK减少具有收缩血管作用的缓激肽的释放，使周围的小动脉扩张，有效逆转AngⅡ的促血管平滑肌细胞增生和心室构型重建，对缺血心肌和肾脏具有保护作用[12]。

与大多数血管扩张剂不同，ACEI降低血压而不引起心率增加。

该类药物由于可以增加缓激肽的浓度，因此其主要的不良反应是持续性干咳，发生率为1%～20%。

迄今此类药物已公认为一线抗高血压药物之一。

尤其是伴有心衰或糖尿病、左心室功能异常、高血脂、老年性中重度高血压及糖尿病肾病的高血压患者，ACE常作为首选药物，但肾功能不全、妊娠高血压患者慎用，高钾血症患者禁用。

5.2 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）受体拮抗剂是一类新型的抗高血压药物，ARB主要是通过其高亲和力和特异性与血管紧张素型受体结合，阻断AngⅡ的压力反应和功能性反应，具有肯定的抗高血压作用，对降低舒张压和收缩压均有良好的效果[13]。

AngⅡ受体拮抗剂可分为肽类和非肽类，每类又可以分为选择性AT1和AT2受体拮抗剂。

肽类拮抗剂由于其性质类似于ATⅡ，故对ATⅡ受体特异高，但它对ATⅡ只呈非竞争性抑制作用，并且对ATⅡ受体还有部分激动作用，并且口服无效，作用时间短，所以临床应用大受限制。

而非肽类拮抗剂呈竞争性阻断ATⅡ的作用，对ATⅡ受体无部分激动作用。

另外，这类拮抗剂还兼有可长期口服和作用时间长的特点，因此，临床应用较广[14]。

ARB可阻断AngⅡ对心肌细胞的增殖作用，有效预防和逆转高血压所致的左心室肥厚，降低左心室的充盈压和后负荷，同ACEI一样可以改善充血性心力衰竭，并能改善高血压患者胰岛素抵抗，促进尿酸的排泄，减少高血压合并痛风的发生，对靶器官有保护作用，尤其不影响缓激肽降解和前列腺素合成，故不引起干咳和血管神经性水肿，适用于由于使用ACEI引起咳嗽的患者。

常用药物有氯沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、缬沙坦等，对肾脏无不良影响，长期应用耐受性好，已成为治疗心血管病和肾脏病的一类重要抗高血压药物[15]。

展望内皮素受体拮抗剂内皮素是一类作用非常强大的内源性血管收缩因子和压力肽，ET有两种受体即ETA和ETB 目前出现的ET拮抗剂大致可分为三类,ETA 受体拮抗剂、ETB受体拮抗剂和ETA/ETB拮抗剂，肽类ETA拮抗剂作用短暂,不易口服，有BQ123和FK139317，非肽类ETA/ETB双重RO470203和SB209670等均显示良好的降压作用[16]。

作用于5-HT羟色胺受体的药物5-HT主要通过5-HT1A和5-HT2A两种受体发挥作用[17]，前者激动可介导中枢性降压，后者激动可使交感神经活动增加，引起多数血管收缩，血压上升，乌拉地尔和酮色林是作用于5-HT受体的抗高血压药。

多巴胺受体激动剂: 多巴胺受体有DA1和DA2两个亚型，DA1分布于突触后膜，激动后产生冠状动脉、肾脏动脉、大脑动脉及肠系膜动脉舒张，同时也能使肾脏对水钠的重吸收减少[18]，DA2受体分布于突触前膜，激动时使儿茶酚胺类物质（如NE）及醛固酮释放减少%。

目前开发的DA受体激动剂克服了口服不能吸收的缺点，保留了DA的作用特点。

除多巴胺外，现在心血管疾病治疗中应用的多巴胺受体激动剂有：异波帕胺、非诺多巴、多培沙胺等[19]。

NO合酶：一氧化氮又称血管内皮衍生松弛因子，是内源性血管扩张剂，将其作为一个新的靶点，会为我们提供发展一大批新型抗高血压药物的可能[20]。

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