抗高血压药物的临床应用概述及进展

抗高血压药物的临床应用概述及进展
发表时间：2012-11-13T11:49:00.967Z 来源：《中外健康文摘》2012年第24期供稿作者：龙起权
[导读] 本文重点综述了抗高血压药物在心血管疾病中的临床应用及进展。

龙起权（广西北海市人民医院药剂科 536000）
高血压是一种以体循环动脉压升高为主的综合症，成年人静息时血压达21.3／12.7kpa（160／95mmHg）或以上者，可诊断为高血压，其伴随症状主要有头痛、耳鸣、眼花等。

高血压患者主要治疗措施是采用药物降低血压，药物治疗不仅能减轻高血压的临床症状，还能减少心、脑、肾等重要器官功能障碍引起的并发症，并延长寿命[1]。

因此，合理应用抗高血压药物有着十分重要的临床意义。

本文重点综述了抗高血压药物在心血管疾病中的临床应用及进展。

抗高血压药物的分类
目前世界卫生组织推荐的抗高血压药物分6大类[2]，如：α-受体阻滞剂、β-受体阻滞剂、利尿剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。

1.利尿剂
利尿降压药是WHO多次确定为抗高血压一线药物中的一类。

其作用原理主要是通过减少钠和体液潴留，降低血容量而使血压下降。

这类药物可分为强效利尿剂（呋塞米）、中效降压利尿剂（氢氯噻嗪）、弱降压利尿剂（螺内酯）。

高血压患者应用利尿剂，应先用中效利尿剂，无效时或有慢性肾衰竭时宜用强利尿剂。

使用时，先从小剂量开始，根据病情逐渐加量，尤其是老年人，初始的剂量更要小[3]。

此类药物的优点是可降低心血管疾病的发生率和病死率，减轻左心室肥大,但在使用中发现大剂量使用噻嗪类利尿剂可影响血糖和血脂代谢，可使血清总胆固醇和三酰甘油含量升高,高密度脂蛋白（HDL）含量下降,长期应用或大量服用可引起低钾血症，对心血管系统产生不利影响，故应适当补钾或与保钾利尿药合用。

近年开发的吲哒帕胺兼有利尿和钙拮抗剂的双重作用，因其疗效确切，不影响糖、脂代谢，其单独应用对轻、中度高血压疗效显著，不必加用利尿药，不良反应少，是较理想长效抗高血压药物[4]。

2.α-受体阻滞剂
此类药物对血管平滑肌后膜受体有高度的选择性阻断作用，可扩张静脉及小动脉血管，降压作用中等偏强，新制剂如特拉唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔对血脂具有有益的影响，可升高HDL，降低低密度脂蛋白（HDL）、总胆固醇和三酰甘油，对防治动脉粥样硬化有益[5]。

适用于高血压合并血脂代谢紊乱，良性前列腺肥大，对合并脂代谢障碍或前列腺肥大的老年高血压患者是首选药物。

但在应用过程中会出现首次给药血压下降的现象（首剂效应），故临床使用时要从小剂量开始，以避免发生严重的低血压反应。

3.β-受体阻断药：该类药物的发现和临床应用，是20世纪药理学和药物治疗学上的重大进展。

其降压机制是抑制交感神经，降低心肌收缩力，减少心输出量，增加左室射血分数，改善心率变异性，增加心力衰竭患者的运动耐量，尤其适用于伴有心绞痛、心肌梗死后、快速心律失常的轻中度高血压患者[6]。

此类药物可分为3代，第一代以普萘洛尔为代表，是第1个用于临床的β 受体阻断药。

为脂溶性β受体阻断药，在肝脏中代谢，并能通过血脑屏障，但选择性差。

第2代具有选择性β员受体阻滞作用，以阿替洛尔、美托洛尔为代表。

临床上第一代的普萘洛尔应用相对减少，二代、三代应用较多，特别是第三代β-受体阻滞剂比索洛尔增加了β-受体的选择性且无内在拟交感活性[7]。

卡维地洛具有α和β 受体的双重作用，这两个新药克服了前代对脂类、糖类的不良影响，正被认为是长期治疗高血压安全有效的药物[8]。

4.钙拮抗剂该类药物通过选择性的与钙通道结合，使钙通道开放数目减少，阻止钙离子进入细胞内，从而使血管平滑肌松弛，血管扩张，外周阻力减少，血压下降，减少心肌能量和氧的消耗，减少细胞遭受钙离子超负荷所致的影响，达到降压的目的[9]。

自七十年代研制以来，它已成为心血管领域应用最广泛的药物，适用于各型高血压尤其是重症高血压，常用的药物有维拉帕米、硝苯地平、尼群地平、尼莫地平、非洛地平、氨氯地平等。

尼群地平对肺气肿并发肺动脉高压有较好效果，不良反应少。

硝苯地平和非洛地平的控、缓释剂型能产生相对平稳持久的降压效果，也可减少心血管事件[10]。

尼莫地平可以透过血脑屏障，选择性扩张脑血管，还有抑制血小板聚集和抗血栓作用，是目前治疗缺血性脑血管疾病和预防高血压脑卒中的较好药物。

氨氯地平属于第三代的CCB，降压作用平稳、持久、缓和，对血脂、血糖及心脏功能无不良影响，口服吸收完全，长期使用不产生耐药性，也不产生血压的明显波动，心脏传导阻滞者禁用。

目前许多心血管医生将CCB作为治疗高血压的“ 一线用药”，适用于轻、中、重度高血压[11]。

5.肾素-血管紧张素系统抑制剂
肾素-血管紧张素系统（RAS）是由肾素、血管紧张素及其受体构成的重要体液调节系统，在心血管活动和水电解质平衡中起着重要的调节作用。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）
5.1 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
此类药物主要通过控制肾素-血管紧张素-醛固酮系统而调节人体血压，血管紧张素转化酶（ACE）使血管紧张素（AngⅠ）转换为血管紧张素Ⅱ（AngⅡ），AngⅡ可直接收缩血管，间接造成水钠潴留，导致血压升高，而AngⅠ可以抑制ACE的活性，阻碍AngⅠ转化为AngⅡ,降低AngⅡ的含量，并且可以减少缓激肽（BK）的降解，使体内BK升高，扩张血管，降低血压。

BK作用于血管内皮细胞的β2受体，激活左旋精氨酸NO途径，并导致血管内皮超极化因子（E-DRF）的释放，增强了扩血管作用，同时BK减少具有收缩血管作用的缓激肽的释放，使周围的小动脉扩张，有效逆转AngⅡ的促血管平滑肌细胞增生和心室构型重建，对缺血心肌和肾脏具有保护作用[12]。

与大多数血管扩张剂不同，ACEI降低血压而不引起心率增加。

该类药物由于可以增加缓激肽的浓度，因此其主要的不良反应是持续性干咳，发生率为1%～20%。

迄今此类药物已公认为一线抗高血压药物之一。

尤其是伴有心衰或糖尿病、左心室功能异常、高血脂、老年性中重度高血压及糖尿病肾病的高血压患者，ACE常作为首选药物，但肾功能不全、妊娠高血压患者慎用，高钾血症患者禁用。

5.2 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）
血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）受体拮抗剂是一类新型的抗高血压药物，ARB主要是通过其高亲和力和特异性与血管紧张素型受体结合，阻断AngⅡ的压力反应和功能性反应，具有肯定的抗高血压作用，对降低舒张压和收缩压均有良好的效果[13]。

AngⅡ受体拮抗剂可分为肽类和非肽类，每类又可以分为选择性AT1和AT2受体拮抗剂。

肽类拮抗剂由于其性质类似于ATⅡ，故对ATⅡ受体特异高，但它对ATⅡ只呈非竞争性抑制作用，并且对ATⅡ受体还有部分激动作用，并且口服无效，作用时间短，所以临床应用大受限制。

而非肽类拮抗剂呈竞争性阻断ATⅡ的作用，对ATⅡ受体无部分激动作用。

另外，这类拮抗剂还兼有可长期口服和作用时间长的特点，因此，临床应用较广[14]。

ARB可
阻断AngⅡ对心肌细胞的增殖作用，有效预防和逆转高血压所致的左心室肥厚，降低左心室的充盈压和后负荷，同ACEI一样可以改善充血性心力衰竭，并能改善高血压患者胰岛素抵抗，促进尿酸的排泄，减少高血压合并痛风的发生，对靶器官有保护作用，尤其不影响缓激肽降解和前列腺素合成，故不引起干咳和血管神经性水肿，适用于由于使用ACEI引起咳嗽的患者。

常用药物有氯沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、缬沙坦等，对肾脏无不良影响，长期应用耐受性好，已成为治疗心血管病和肾脏病的一类重要抗高血压药物[15]。

展望
内皮素受体拮抗剂
内皮素是一类作用非常强大的内源性血管收缩因子和压力肽，ET有两种受体即ETA和ETB 目前出现的ET拮抗剂大致可分为三类,ETA 受体拮抗剂、ETB受体拮抗剂和ETA/ETB拮抗剂，肽类ETA拮抗剂作用短暂,不易口服，有BQ123和FK139317，非肽类ETA/ETB双重RO470203和SB209670等均显示良好的降压作用[16]。

作用于5-HT羟色胺受体的药物
5-HT主要通过5-HT1A和5-HT2A两种受体发挥作用[17]，前者激动可介导中枢性降压，后者激动可使交感神经活动增加，引起多数血管收缩，血压上升，乌拉地尔和酮色林是作用于5-HT受体的抗高血压药。

多巴胺受体激动剂: 多巴胺受体有DA1和DA2两个亚型，DA1分布于突触后膜，激动后产生冠状动脉、肾脏动脉、大脑动脉及肠系膜动脉舒张，同时也能使肾脏对水钠的重吸收减少[18]，DA2受体分布于突触前膜，激动时使儿茶酚胺类物质（如NE）及醛固酮释放减少%。

目前开发的DA受体激动剂克服了口服不能吸收的缺点，保留了DA的作用特点。

除多巴胺外，现在心血管疾病治疗中应用的多巴胺受体激动剂有：异波帕胺、非诺多巴、多培沙胺等[19]。

NO合酶：一氧化氮又称血管内皮衍生松弛因子，是内源性血管扩张剂，将其作为一个新的靶点，会为我们提供发展一大批新型抗高血压药物的可能[20]。

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