中医诊断学问诊

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2.耳聋
听力减退或消失
性质 实证 虚证 生理现象
病机
肝胆火炽、外伤、药物 肾精亏虚 年高气虚精衰
表现特点 新病暴聋 久病渐聋 年老耳渐聋
重听:久病、肾精虚衰
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（二）问目
1.目痛
痛剧—实证,肝火上炎、风热上攻 微痛—虚证,阴虚火旺
2.目眩
实证—风火上扰、痰湿上蒙清窍 虚证—中气下陷、肝肾精血亏虚
成人—肾气不足、膀胱虚衰
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九、问妇女
询问要点:经、带、胎、产
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（一）月经不调
1.经期异常
月经先期:血热、气虚 月经后期:血虚、寒凝 月经先后不定期:肝气郁结、脾肾虚损
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2.经量异常
（1）月经过多:热盛、脾肾气虚、血瘀、崩漏 （2）月经过少: 精血亏少
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寒热的类型
（一）恶寒发热 （二）但寒不热 （三）但热不寒 （四）寒热往来
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恶寒发热—外感表证
寒重热轻,无汗:表寒证 热重寒轻,汗出:表热证 热轻,恶风汗出:表虚证
“有一分恶寒,便有一分表证” 恶寒发热并非独见于表证
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但寒不热—里寒证
新病恶寒:里实寒证 久病畏寒:里虚寒证
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（二）问嗜睡
嗜睡
痰湿困脾 脾气虚弱 心肾阳虚 温病热入营血
嗜睡与但欲寐、昏 睡的区别
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八、问二便
询问要点:二便次数、质、量、排便感
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（一）问大便
1.便次异常
便秘 实证—热盛伤津、阴寒内结
虚证—津亏血少、气阴两亏
泄泻 实证—新病暴泻,大肠湿热、伤食
第三节 问 诊
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【目的要求】
1、掌握问现在症状的内容及临床意义 2、熟悉问诊的方法及注意事项 3、了解问诊的意义
【授课方式】 CAI课件 【课 时】 8 学时
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概述
一、 问诊的意义 二、问诊的方法
1、医者态度、语言 2、有目的（围绕辨证要点）、有重点（现病史）
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头痛的性质
发病急,病程短,头痛较剧,痛无休止:
外感头痛,属实证 风寒头痛
风热头痛
风湿头痛
发病慢,病程长,头痛较缓,时痛时止:
内伤头痛,属虚证 气虚头痛
血虚头痛
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肾虚头痛
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2.头晕
肝火上炎
实 肝阳上亢
痰湿内阻
瘀血阻络
虚 气血两虚 肾精亏虚
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多少、部位、冷热及主要兼证
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（一）表证辨汗
表证有汗 表热证:外感热邪 表虚证(太阳中风证):外感风邪
表证无汗—表寒证:外感寒邪
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（二）里证辨汗
“自汗,盗汗,各有阴阳之证,不 得谓自汗必属阳虚,盗汗必属 阴虚也。” “血瘀亦令人
自汗、盗汗”
自汗:日间汗出,活动尤甚—气虚或阳虚 盗汗:睡时汗出,醒则汗止—阴虚 大汗:实热证或亡阳证 战汗:先全身恶寒战粟,接着大汗出—邪正相争,疾
尿量增多—虚寒、消渴病 尿量减少—实热证、汗吐下后、水肿病
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2.尿次异常
（1）小便频数:膀胱湿热、脾肾阳虚
（2）癃闭:小便不畅,点滴而出为“癃”;小便不通, 点滴不出为“闭” 实证—膀胱湿热、瘀血、结石 虚证—肾阳不足、脾气不升
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3.排尿感异常
（1）小便涩痛:淋证 （2）余沥不尽:肾气不固 （3）小便失禁:肾气不固、下焦虚寒 （4）遗尿 小儿—肾气未充
气血两虚 寒凝血瘀 （3）闭经:血瘀、肝气郁结、脾肾亏虚
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3.经色、经质异常
色淡红质稀:气血亏虚
色深红质稠:血热 色紫暗夹血块:寒凝血瘀
4.痛经:
气滞血瘀、阳虚寒凝、气血亏虚
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（二）问带下
白带:脾肾阳虚、寒湿下注或湿浊下注 黄带:湿热下注 赤白带:肝郁化热
肺痈—胸闷痛而咳吐脓血腥臭痰 热毒蕴肺,腐肉成脓
痞满 寒痞:胸满而不痛,胸冷,咳吐涎沫,脉迟 热痞:烦渴,脉数
虚痞:少气,呼吸不畅,脉弱,喜太息
痰痞:咯痰多,脉滑
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2.问胁部（肝胆）
如肝气郁结、肝火郁滞、肝胆湿热、血瘀 、
悬饮、少阳证
3.问胃脘部
如寒邪犯胃、胃火、气滞、血瘀、食滞、
、有次序（现病史、既往史、个人史、家族史）等 查询病情 3、适当提示,避免诱导 4、对危重者应抓住要点扼要询问 5、及时记录病历、病情
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问诊的内容
一、 一般情况 二、问生活史(生活习惯) 三、问家族史和既往病史 四、问起病 五、问现在症状
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问现在症状（重点）
胃阳虚、胃阴虚
4.问腹部
腹部部位的划分及所属脏腑病变
如大腹隐痛,喜温喜按:脾胃虚寒
小腹胀痛,小便不利:膀胱湿热
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五、问耳目
（一）问耳 1.耳鸣
性质
病机
实证 肝胆火盛,上扰清窍
表现特点 骤发,声大如潮,按之不减或加重
虚证 肝肾阴虚、肾精亏虚、脾虚失养 渐发,声小如蝉鸣,按之减轻或暂止
阳明腑证 湿温病 阴虚证
微热
轻度发热,热势较低 气虚、阴虚及气郁的表现 气虚、阴 虚、气郁
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2.按病机分:阴虚发热、气虚发热、小儿夏季热
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寒热往来—半表半里证
伤寒少阳证—寒热往来,发无定时 疟疾—寒热往来,发有定时
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二、问汗
汗的形成及作用 询问要点:汗之有无、汗出的时间、
虚证—久病缓泻,脾虚、脾肾阳虚
黎明前腹痛作泻,泻后痛减,伴 有形寒肢冷、腰膝痠痛
“五更泄” （脾肾阳虚,寒湿 内积）
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2.便质异常
（1）完谷不化—脾胃虚寒、肾阳虚 （2）溏结不调—肝郁乘脾、脾虚
下痢脓血—痢疾 （3）便血 鲜红—近血（痔疮、肛裂）
黑便—远血（消化道出血）
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病转折点
黄汗:全身汗出色黄如柏汁,汗出粘衣—湿热交蒸
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（三）局部辨汗
头汗 上焦邪热上蒸
中焦湿热上蒸 素体阳气偏盛炎上 虚阳上越
半身无汗—经络闭塞,气血运行不周 手足心汗—阴虚阳亢、中焦湿热
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三、问头身
（一）问头部 1.头痛
前额连眉棱骨痛—阳明经 头颞或一侧头痛—少阳经 部位 后枕痛连项背—太阳经 巅顶痛—厥阴经 头痛连齿—少阴经 头痛晕沉,腹泻自汗—太阴经
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（二）问周身
身痛 新病—实证:外感风寒湿邪、阳毒 久病—虚证:气血亏虚
身重:湿邪、脾气亏虚 四肢关节痛:
多见于痹证（行痹、痛痹、著痹、热痹） 腰痛:肾虚、寒湿、瘀血等
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四、问胸胁脘腹
1.问胸部
胸痹—胸痛憋闷,痛引肩臂,时轻时重 心脉运行不畅
真心痛—胸背彻痛剧烈,面色青灰,手足青 至节:心脉急骤闭塞
2.厌食:食积胃脘、肝胆湿热、脾胃湿热、妊娠恶阻 3.多食易饥:胃火亢盛、胃强脾弱、消渴病、瘿病 4.饥不欲食:胃阴不足、虚火内扰 5.偏嗜食物:虫积或妊娠
除中:久病重病患者本不能食,而突然
索食暴食—为脾胃之气将绝
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（三）问口味
口淡—脾胃气虚、寒证 口甜或粘腻—脾胃湿热、肝胆火旺 口中泛酸—肝胃蕴热 口中酸馊—伤食 口苦—热证 口咸—肾虚、寒证
（三）问妊娠 （四）问产后
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十、问小儿
（一）问出生前后情况 （二）问预防接种、传染病史、遗传病史 （三）问发病原因
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七、问睡眠
生理:卫气昼行阳经、阳气盛则寤 卫气夜入阴经、阴气盛则寐
病理:失眠——阳不入阴 嗜睡——阳不出表
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(一)问失眠
失眠的病机 阴血亏虚,心神失养
(虚) 邪气内盛,心神被扰
(实)
失眠
心肾不交 心脾两虚 胆郁痰扰 食滞内停
阳不入阴,神不守舍 失眠
3.目昏—气虚、肝血不足、肾精亏虚 4.雀目—肝血不足
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六、问饮食与口味
（一）口渴与饮水
1.口不渴:寒证、湿证、无明显燥热病证 2.口渴多饮:燥证、热证、消渴病 3.渴不多饮:阴虚、湿热、痰饮、瘀血
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（二）问食欲与食量
1.食欲减退 新病、暴病:正气抗邪 久病:脾胃虚弱、湿邪困脾
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但热不寒—里热证
1.按症状:壮热、Βιβλιοθήκη 热、微热三种发热类型鉴别表
类型
临床特点
兼症
壮热
高热持续不退
面赤、汗多、烦渴饮冷
临床意义 里实热证
潮热 日晡潮热 热势较高,日晡热甚 湿温潮热 身热不扬,午后热甚 阴虚潮热 午后或入夜低热
腹痛拒按,大便燥结 头身困重,苔黄而腻 五心烦热,骨蒸发热
张景岳《十问歌》
“一问寒热二问汗,三问头身四问便, 五问饮食六胸腹,七聋八渴俱当辨, 九问旧病十问因,再兼服药参机变, 妇女尤必问经期,迟速闭崩皆可见, 再添片语告儿科,天花麻疹全占验”