麻醉药品、第一类精神药品基数申请领用表

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2020年麻醉药品、第一类精神药品购用申请表

2020年麻醉药品、第一类精神药品购用申请表
分管负责人
药学部门负责人
采购人员
注:此表一式三份、县区卫健委留存一份,报市卫健委二份
单位负责人:
填表人:
注:此表一式三份、县区卫健委留存一份,报市卫健委二份
单位负责人:

填表人:
50mg:1ml×5支 盒
10mg:1ml×10支 盒
10mg:2ml×10支 盒
0.1mg:2ml×10支 盒
0.5mg:10ml×2支 盒
1mg:2ml×5支 盒
50mg

100mg(30mg:1ml) 盒
100mg:2ml×10支 盒
100mg:2ml×10支 盒
30mg 1ml×10支 盒
15mg:1ml×10支 盒
2020年麻醉药品、第一类精神药品购用申请表
单位(公章):
品名
杜冷丁针 杜冷丁针 盐酸吗啡针 盐酸吗啡阿托品针 枸椽芬太尼针 枸椽芬太尼针 瑞芬太尼针 麻黄素粉 麻黄素粉 氯胺酮针 强痛定针 盐酸麻黄碱注射液 磷酸可待因针
规格
单 上年度 目前 现申 位 实际用数 库存数 请数
100mg:2ml×10支 盒
医疗机构基本情况登记表
医疗机构名称 医疗机构代码
地址
电话号码
印鉴卡号 邮编
年住院人次
床位数
平均日门诊量
执业医师数
药剂人员数 医疗机构法定 代表人(负责人)
其中: 人经卫生行政部门或二 级以上医疗机构组织的麻精药品
指示培训并考核合格
其中: 人经卫生行政部门或二 级以上医疗机构组织的麻精药品
指示培训并考核合格

麻醉药品、第一类精神药品基数申请领用表格模板

麻醉药品、第一类精神药品基数申请领用表格模板

精心整理麻醉药品、第一类精神药品基数申请领用表
2.本表内容有变动要及时重新申请审批。

附件:
病区麻醉药品、一类精神药品管理制度
1.?应当指定专职人员(经医院麻、精药品培训并考试合格)负责麻醉药品、第一类精神药品?日常管理工作。

人员保持相对稳定并掌握与麻醉、精神药品相关的法律、法规、规定。

熟悉麻醉药品和精神药品使用和安全管理制度。

处方医师必须是取得麻、精一处方权的职业医师。

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向各?
3?
规格、
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7
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9、?对麻醉药品、第一类精神药品的储存、发放、使用实行批号管理和追踪,出现问题及时查?找或者追回并立即逐级上报。

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10、患者使用麻醉药品、一类精神药品注射剂时,如单次使用剂量不足一支剂量时,应将残余?量弃去,并填写《麻醉药品、一类精神药品弃去记录表》,操作执行人和护士长双人签字。

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11、患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时,各病区应当要求患者将剩余的麻醉药品、第?一类精神药品无偿交回药剂科不得私自处置或增加为基数。

麻醉药品和第一类精神药品管理各类表格模板

麻醉药品和第一类精神药品管理各类表格模板
报告部门: 报告日期: 年 月 日 编号:
品名
剂型
规格
生产单位
批号
有效期
单位
数量
不合格原因:
拟处理意见:
报告人: 复核人:
审批处理意见:
审批人:
审批日期: 年 月 日
(公 章)
处理结果:
经办人: 复核人: 日期: 年 月 日
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录
日期
药品名称
规格
单位
空安瓿批号
数量
是否为原批号
年度麻醉药品注射剂购用计划表
药品名称
规格
计量
单位
上年度
申请用量
上年度实际用量源自本年度申请用量卫生行政部门
核定用量
填报医疗机构(公章)
联系:
医疗机构法定代表人(签章)
填报人:(签章)
年 月 日
卫生行政部门审批意见
印章
年 月 日
说明:此表一式两份,卫生行政部门存档一份,麻醉药品及精神药品经销单位一份。
麻醉药品注射剂增补购用计划表
表一:
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
(封面)
申请单位:(盖章)
医疗机构代码:□□□□□□□□□□□
□□□□□□□□□□□
主管部门:(盖章)
申请时间: 年 月 日
表二:
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
一、医疗机构基本情况
二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录
三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表
医疗机构名称:
期间:年月日至年月日
品名
规格
单位
批号
有效期
上年度库存量

麻醉药品基数备案

麻醉药品基数备案

30mg*10 片

药剂科意见:
年月日
主管领导意见:
年月日
年月日 年月日
ห้องสมุดไป่ตู้
说明:基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻 醉药品、一类精神药品的需要,医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精 神药品存放在这些科室内的数量。基数设定应切合实际。
年月日 年月日
麻醉药品、第一类精神药品**年度基数备案
部门
序 号
药品名称
枸橼酸舒 芬太尼
盐酸瑞芬 太尼
盐酸麻黄 碱
硫酸吗啡
医务科意见:
护理部意见:
剂型 注射剂 粉针剂 注射剂 缓释片
责任人
备案日期 年月日
规格 固定基数 单位 生产企业 配送企业
50ug*1ml *10支

1mg*5支

30mg*1ml *10支

麻醉药品和第一类精神药品管理 各类表格模板格

麻醉药品和第一类精神药品管理 各类表格模板格
四、医疗机构执业证副本复印件
五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件
六、医疗机构2006年购药计划
七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件
八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件
九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度
交回部门
交回人
接受部门
接受人
换领药品数量
单位
说明:1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况。
2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。
麻醉药品、第一类精神药品退库记录
品 名
剂型
规格
生产单位
批号
单位
退库数量
质量情况
退库原因
退库部门:
××××医院
年月日
表六:
年度麻醉药品精神药品购用计划表
药品名称
规格
计量
单位
上年度
实际用量
本年度
申请用量
药品监督部门核定用量
注:要根据本院医疗需要制定采购计划,并经药剂科负责人、麻醉、精神药品的管理小组和医院主要负责人审核签字,向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品,保持合理库存,不得随意购买。购买药品付款要采取银行转账方式,禁止现金采购。
表五:
《麻醉药品和第一类精神药品》处方权
执业医师名录及签名留样
医疗机构(盖章)卫生行政部门(盖章)
姓名
性别
职称
科室
执业范围
执业证书编号
医师签名留样
授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知
医院各科室:

病区基数药申请表

病区基数药申请表

1ml:2mg/支 2ml:1mg/支 2ml:20mg/支
30 备用 6 备用 50 备用
14 一般药品 盐酸多巴酚丁胺注射液 15 一般药品 盐酸艾司洛尔注射液 16 一般药品 盐酸胺碘酮注射液
2ml:20mg/支 2ml:0.2g/支 3ml:0.15g/支
20 备用 10 备用 10 备用
17 一般药品 盐酸利多卡因注射液 18 一般药品 酮咯酸氨丁三醇注射液(尼松) 19 一般药品 盐酸乌拉地尔注射液 20 一般药品 盐酸多沙普仑注射液 21 一般药品 注射用盐酸纳洛酮
50 精神药品 盐酸纳布啡注射液
2ml:20mg/支 50 备用
51 精神药品 酒石酸布托啡诺注射液
1ml:1mg/支 50 备用
52 第一类精神药品 盐酸麻黄碱注射液
1ml:30mg/支 10 备用
53 麻醉药品 枸橼酸芬太尼注射液
2ml:0.1mg/支 60 备用
第2页
54 麻醉药品 枸橼酸舒芬太尼注射液 55 麻醉药品 注射用盐酸瑞芬太尼 56 麻醉药品 盐酸吗啡注射液 57 一般药品 盐酸右美托咪定注射液 58 一般药品 0.9%氯化钠注射液 59 一般药品 0.9%氯化钠注射液 60 一般药品 0.9%氯化钠注射液 61 一般药品 0.9%氯化钠注射液(冲洗用) 62 一般药品 5%葡糖糖注射液 63 一般药品 10%葡萄糖注射液 64 一般药品 5%葡萄糖氯化钠注射液 65 一般药品 复方氯化钠注射液 66 一般药品 20%甘露醇注射液 67 一般药品 灭菌注射用水
45 高危药品 罗库溴铵注射液
5ml:50mg/支 30 备用
46 高危药品 50%葡糖糖注射液
20ml:10mg/支 5 备用
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麻醉药品、第一类精神药品基数申请领用表
制度》。

2. 本表内容有变动要及时重新申请审批。

附件:
病区麻醉药品、一类精神药品管理制度
1.应当指定专职人员(经医院麻、精药品培训并考试合格)负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作。

人员保持相对稳定并掌握与麻醉、精神药品相关的法律、法规、规定。

熟悉麻醉药品和精神药品使用和安全管理制度。

处方医师必须是取得麻、精一处方权的职业医师。

2.各病区根据临床需求申请麻精药品储备基数,由药剂科和主管院长审核批准备案后,向各科室发放基数。

每季度由“麻精药保管人员”现场对麻、精一药品的基数进行检查,并做详细的检查记录,保管人和护士长应在检查记录表中签字。

3、储存麻醉药品、一类精神药品必须专柜加锁、专人负责。

对进出专柜的麻醉药品、第一类精神药品建立专用帐册,逐笔记录。

记录内容包括:日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用签字不得漏项,做到帐、物、数量、批号相符。

4、被指定的专职人员应当对该病区的“交接班记录”逐日检查不得有遗漏。

5、患者使用麻醉药品、一类精神药品注射剂或者贴剂的,使用后将原批号的空安瓿或者用过的废弃贴剂回收妥善保管,并记录收回的空安瓿或者废贴数量以及批号。

6、应当对麻醉药品、第一类精神药品处方进行专册登记,内容包括:患者姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、床号、临床诊断、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。

专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。

7、麻醉药品、一类精神药品只限于在院内临床使用并不得经患者传递。

8、各病区、手术室存放麻醉药品、一类精神药品应当配备防盗设施。

9、对麻醉药品、第一类精神药品的储存、发放、使用实行批号管理和追踪,出现问题及时查找或者追回并立即逐级上报。

10、患者使用麻醉药品、一类精神药品注射剂时,如单次使用剂量不足一支剂量时,应将残余量弃去,并填写《麻醉药品、一类精神药品弃去记录表》,操作执行人和护士长双人签字。

11、患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时,各病区应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回药剂科不得私自处置或增加为基数。

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