原醛的诊治指南教学文稿
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电子版讲义-原醛
原发性醛固酮增多症大纲要求1. 原发性醛固酮增多症的病因分类、临床表现、实验室和其他检查、诊断、鉴别诊断和治疗。
原发性醛固酮增多症定义：是由于肾上腺皮质病变，分泌过多的醛固酮（ALD），导致水钠储留、血容量增多、肾素-血管紧张素系统受抑制，继而出现以高血压、低血钾为主要表现的一种综合征，简称原醛症。
病因分类1. 醛固酮瘤（conn瘤）：多为单侧肾上腺皮质腺瘤引起；肾上腺皮质腺瘤（醛固酮瘤），直径介于1-2cm，切面呈金黄色。
原发性醛固酮增多症2. 特发性醛固酮增多症：简称为特醛症，双侧肾上腺皮质球状带增生；肾上腺双侧增生，多为双侧球状带弥漫性增生，偶为局灶性增生。
原发性醛固酮增多症3. 糖皮质激素可治性醛固酮增多症（GRA）：常染色体显性遗传病，醛固酮受体在束状带异位表达致束状带增生。
4. 原发性肾上腺皮质增生：单侧或双侧肾上腺皮质结节性增生，病因不清，约占1%。
原发性醛固酮增多症5. 醛固酮癌：少见，<1%，体积较大，往往分泌多种皮质激素；肾上腺皮质癌（同时分泌醛固酮）瘤体积大，直径5-6cm或更大。
原发性醛固酮增多症临床表现 高血压为其最早、最常见的表现；一般呈良性经过，血压逐渐升高，多170/110mmHg；一般降压药疗效较差；表现为头晕、头痛，长期高血压可致靶器官（心、脑、肾）损害。
原发性醛固酮增多症神经肌肉功能障碍①阵发性肌无力和周期性麻痹（诱因：劳累、进食高糖，使用失钾性利尿剂、寒冷、腹泻、大汗等），发作频率从每年几次至每日数次不等，先为双下肢，严重时波及四肢，甚至是呼吸肌。
②阵发性手足搐搦及肌肉痉挛：可与阵发性麻痹交替出现。
低血钾很严重时，由于神经肌肉应激性降低，手足抽搐不明显，补完钾以后，可能神经肌肉的应激恢复，手足抽搐变得明显。
原发性醛固酮增多症肾脏表现①失钾性肾病：长期大量失钾，肾小管空泡变性，致使浓缩功能障碍，引起多尿、夜尿增多、尿比重低。
②大量醛固酮使尿钙及尿酸排泄增多，易并发肾石病和尿路感。
原醛讲课101104
Young JR, et al. Endocrinology,2003,144:2208-2213
Primary Aldosteronism
Aldosterone-producing adenoma (APA)—35% Bilateral idiopathic hyperplasia (IHA)—60% Primary (unilateral) adrenal hyperplasia—2% Aldosterone-producing adrenocortical carcinoma—<1% Familial Hyperaldosteronism (FH) Glucocorticoid-remediable aldosteronism (FH type I)—<1% FH type II (APA or IHA)—<2% Ectopic aldosterone-producing adenoma or carcinoma—< 0.1%
Not stated
Loh et al(2000)
Rayner et al(2000)
Singapore
South Africa Chile
18%
32% 9.5%
20.6%
29% 0%
Fardella et al(2000)
肾素-血管紧张素-醛固酮系统
(Adapted and redrawn from Williams GH, Dluhy RG. Diseases of the adrenal cortex. In Braunwald E, Fauci AD, Kasper D, et al, eds. Harrison's Principles of Internal Medicine, 15th ed. New York: McGraw-Hill, 2001:2087.
内科学第七篇 第十四章 原发性醛固酮增多症
第七篇 内分泌系统疾病 第十四章
原发性醛固酮增多症 (Primary Aldosteronism〕
学时数：1学时
讲授目的和要求
掌握原发性醛固酮增多症(以下简称原醛症)的主 要病因、病理生理、临床特征和治疗方法
讲授主要内容
概述 病因和病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准
治疗
概述
1. 原发性醛固酮增多症：肾上腺皮质增生或肿瘤，致醛固酮自主性 的分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧 张素系统的活性。临床表现为高血压和低血钾综合征群。占高血 压患者10%
病因与病理
特发性醛固酮增多症〔IHA〕：占15%～40%；双肾上 腺球状带增生可伴有结节 机制： 1、存在醛固酮刺激因子，对AngII的敏感性作用增强；
ACEI可抑制 2、血清素拮抗剂可致醛固酮降低 3、垂体促醛固酮分泌因子
发病机制
正常解剖学：球状带-醛固酮合成酶;束状带-11β-羟化酶；醛固酮合成酶 和11β-羟化酶基因同在第8号染色体。DNA编码区有95%相同 同源染色体之间遗传物质不等交换。醛固酮合成酶基因与11 -羟化酶基 因5’端调控序列(均在8号染色体)的编码序列融合〔嵌合体〕。基因产物具 醛固酮合成酶活性，束状带表达，受ACTH控制
3、肾脏表现：慢性失钾 肾小管上皮细胞空泡变性
浓缩功能下降 多尿、夜尿增加；尿蛋白增多(低钾性)；
常并发尿路感染
4、心脏表现：
1〕心电图为低血钾表现：
QT延长、T波增宽、减低、倒置，U 波上升
2〕心律失常：
期前收缩(室性早搏多见)、室上性心动过速
5、IGT：低血钾
细胞释放胰岛素减少 糖耐量减低
实验室和其他检查
((＋＋))
aannggiiootteennssiinn II
原发性醛固酮增多症 (Primary Aldosteronism〕
学时数：1学时
讲授目的和要求
掌握原发性醛固酮增多症(以下简称原醛症)的主 要病因、病理生理、临床特征和治疗方法
讲授主要内容
概述 病因和病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准
治疗
概述
1. 原发性醛固酮增多症：肾上腺皮质增生或肿瘤，致醛固酮自主性 的分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧 张素系统的活性。临床表现为高血压和低血钾综合征群。占高血 压患者10%
病因与病理
特发性醛固酮增多症〔IHA〕：占15%～40%；双肾上 腺球状带增生可伴有结节 机制： 1、存在醛固酮刺激因子，对AngII的敏感性作用增强；
ACEI可抑制 2、血清素拮抗剂可致醛固酮降低 3、垂体促醛固酮分泌因子
发病机制
正常解剖学：球状带-醛固酮合成酶;束状带-11β-羟化酶；醛固酮合成酶 和11β-羟化酶基因同在第8号染色体。DNA编码区有95%相同 同源染色体之间遗传物质不等交换。醛固酮合成酶基因与11 -羟化酶基 因5’端调控序列(均在8号染色体)的编码序列融合〔嵌合体〕。基因产物具 醛固酮合成酶活性，束状带表达，受ACTH控制
3、肾脏表现：慢性失钾 肾小管上皮细胞空泡变性
浓缩功能下降 多尿、夜尿增加；尿蛋白增多(低钾性)；
常并发尿路感染
4、心脏表现：
1〕心电图为低血钾表现：
QT延长、T波增宽、减低、倒置，U 波上升
2〕心律失常：
期前收缩(室性早搏多见)、室上性心动过速
5、IGT：低血钾
细胞释放胰岛素减少 糖耐量减低
实验室和其他检查
((＋＋))
aannggiiootteennssiinn II
原醛症诊疗常规和指南(1)
原醛症诊疗常规和指南(1)
原醛症是一种罕见的代谢疾病，由于体内某些酶的缺乏或异常，导致
代谢产物二羧酸和杂酮在体内积累，引发多种严重的症状及并发症。
因此，科学、规范的诊疗常规和指南对于确诊和治疗原醛症非常重要。
1. 诊断标准：
原醛症的诊断需要结合器官代谢紊乱，家族史、生化代谢指标等
综合考虑。
目前，国际上普遍使用的诊断标准是以代谢物浓度及辅助
检查结果为依据，确定该疾病的种类和类型。
2. 治疗原则：
治疗原醛症的主要目标是减轻临床症状，对于患者的平稳生活实
施保护，防止严重的并发症和损害，提高患者和家庭的生活质量。
除了常规的药物治疗外，还应该注意日常护理的管理，如合理饮食、适应性运动、心理调整等手段。
此外，灵活掌握处方、剂量，有
利于避免不良反应及并发症的发生。
3. 营养保障：
原醛症患者需要长期接受限制性饮食，必须备齐各类代谢所需的
营养素，同时需注意食品稳定性和尿素的制约。
为了保证患者的营养
需求，医生在开具饮食方案时应严格按照代谢紊乱程度和代谢物浓度
制定配餐方案。
4. 家庭病史：
原醛症属于常染色体隐性遗传疾病，因此家庭病史的搜集是诊断
的重要参考。
如果家族内有同样的疾病，需要对亲属进行基因检测，
以便尽早发现并提供治疗干预。
总而言之，在对原醛症的诊疗中，诊断标准的规范、治疗原则的
严谨、营养保障的合理、家族病史的关注等诸多因素必须被综合考虑，以实现对患者的及时、准确地定性、治疗和管理。
原发性醛固酮增多症详解演示文稿
细胞外液增加
第六页，共39页。
肾脏
肾上腺皮质
醛固酮增加
肾素降低
血管紧张
素II降低
钾丢失增加 钠潴留增加
体液容量增加
低血钾
高血压
第七页，共39页。
继发性醛固酮增多症的发病机制
肾动脉硬化
肾脏低灌注
容量衰竭
肾素增加
血管紧张素 II增加
醛固酮增加
钾丢失增加 钠潴留增加 体液容量增加
多为双侧球状带弥漫性 增生，偶为局灶性增生 。
第十页，共39页。
原发性醛固酮增多症病因分类
3.糖皮质激素可治性醛固酮增多症（GRA）：常染色体显性遗传病，醛 固酮受体在束状带异位表达致束状带增生；
4.原发性肾上腺皮质增生：单侧或双侧肾上腺皮质结节性增生，病因不清
，约占1%；
第十一页，共39页。
原发性醛固酮增多症病因分类
1.为其最早、最常见的表现； 2.一般呈良性经过，血压逐渐升高，多170/110mmHg； 3.一般降压药疗效较差； 4.表现为头晕、头痛，长期高血压可致靶器官（心、脑、
肾）损害。
第十四页，共39页。
原发性醛固酮增多症临床表现
二.神经肌肉功能障碍
1.阵发性肌无力和周期性麻痹（诱因：劳累、进食高糖，使用 失钾性利尿剂、寒冷、腹泻、大汗等），发作频率从每 年几次至每日数次不等，先为双下肢，严重时波及四肢 ，甚至是呼吸肌。
原发性醛固酮增多症诊断
5.功能试验： D. 9α-氟氢化可的松试验：口服1mg/天，共3天，原醛者血尿
ALD不受抑制； E. 盐水负荷试验：卧位抽血后予生理盐水2000ml于4小时内滴注，
原醛者ALD下降很少或不下降，血钾下降 F. 卡托普利试验：卧位抽血后口服卡托普利25mg，坐位2小时后
第六页，共39页。
肾脏
肾上腺皮质
醛固酮增加
肾素降低
血管紧张
素II降低
钾丢失增加 钠潴留增加
体液容量增加
低血钾
高血压
第七页，共39页。
继发性醛固酮增多症的发病机制
肾动脉硬化
肾脏低灌注
容量衰竭
肾素增加
血管紧张素 II增加
醛固酮增加
钾丢失增加 钠潴留增加 体液容量增加
多为双侧球状带弥漫性 增生，偶为局灶性增生 。
第十页，共39页。
原发性醛固酮增多症病因分类
3.糖皮质激素可治性醛固酮增多症（GRA）：常染色体显性遗传病，醛 固酮受体在束状带异位表达致束状带增生；
4.原发性肾上腺皮质增生：单侧或双侧肾上腺皮质结节性增生，病因不清
，约占1%；
第十一页，共39页。
原发性醛固酮增多症病因分类
1.为其最早、最常见的表现； 2.一般呈良性经过，血压逐渐升高，多170/110mmHg； 3.一般降压药疗效较差； 4.表现为头晕、头痛，长期高血压可致靶器官（心、脑、
肾）损害。
第十四页，共39页。
原发性醛固酮增多症临床表现
二.神经肌肉功能障碍
1.阵发性肌无力和周期性麻痹（诱因：劳累、进食高糖，使用 失钾性利尿剂、寒冷、腹泻、大汗等），发作频率从每 年几次至每日数次不等，先为双下肢，严重时波及四肢 ，甚至是呼吸肌。
原发性醛固酮增多症诊断
5.功能试验： D. 9α-氟氢化可的松试验：口服1mg/天，共3天，原醛者血尿
ALD不受抑制； E. 盐水负荷试验：卧位抽血后予生理盐水2000ml于4小时内滴注，
原醛者ALD下降很少或不下降，血钾下降 F. 卡托普利试验：卧位抽血后口服卡托普利25mg，坐位2小时后
原发性醛固酮增多症段详解演示文稿
当前第6页\共有44页\编于星期三\21点
当前第7页\共有44页\编于星期三\21点
肾上腺生理功能
肾上腺皮质产生和分泌醛固酮、皮质醇和性激素，
肾上腺皮质较厚，位于表层，约占肾上腺的80%，从外
往里可分为球状带、束状带和网状带三部分。
球状带细胞---分泌盐皮质激素，主要是醛固醇 束状带细胞---分泌糖皮质激素，主要是皮质醇 网状带细胞---分泌性激素，如脱氢雄酮和雌二醇，
影像学检查 3、肾上腺CT和MRI 可检出5mm以上的肿瘤，
特醛症可表现为正常或双侧弥漫性增大。
当前第37页\共有44页\编于星期三\21点
影像学检查
B超:显示直径>1.3cm腺瘤 CT:显示直径>5mm腺瘤
肾上腺静脉血激素测定:
可测两侧肾上腺血管内醛固酮 含量, 对诊断价值较大
当前第38页\共有44页\编于星期三\21点
当前第25页\共有44页\编于星期三\21点
尿液及生化检查 1、常规，尿pH多呈中性或碱性，可示间歇性或持续性蛋
白尿，尿量增多，尿比重偏低且固定，并发感染者可有白 细胞。
2、尿钾：在普通饮食条件下，血钾低于3.5mmol/L， 但尿钾不低，每日尿钾仍在25mmol以上，是特征之一。
3、尿钠：排出量较摄入量为少或接近平衡。
当前第13页\共有44页\编于星期三\21点
病因分类
特发性醛固酮增多症 约占15-40％，其肾上腺病变为双侧球
状带细胞增生。病因尚不明，可能为某种 肾上腺外的因子兴奋醛固酮分泌，也可能 与5-HT或组胺介导的醛固酮分泌过度兴奋 有关，也有认为与肾上腺球状带细胞对血 管紧张素Ⅱ的敏感性增加。ACEI治疗有效
此外：肌细胞蜕变明显，横纹不同程度消失。 生化中提示肌细胞钾含量减低而钠浓度增高。
原醛2016精讲
欧洲指南 2008-2016，2016 CSE
PA分型与定位——肾上腺CT
典型表现：
APA :为附着于内或外支的结节样低密度灶， CT 值通常在10HU 以下（-33—28HU），动态增强 和延迟扫描时腺瘤呈快速廓清；常 < 2 cm，增强 扫描呈中度强化，明显低于强化的肾上腺实质； 环形强化 IHA : 正常、内侧支或外侧支增粗或多结节影 分泌醛固酮的皮质癌（常 > 4 cm）
肾上腺CT 局限性
敏感性高、特异性低（55-60%）， 对诊断APA 价值有限：
APA小: 可能表现为正常，或与增生难以鉴别 肾上腺结节影： APA 大结节性肾上腺增生 原发性增生中的小结节 肾上腺无功能腺瘤
PA分型：醛固酮-地塞米松抑制试验
临床表现高度怀疑糖皮质素可抑制性醛固酮增多症(GRA)的患者： 如卧立位醛固酮试验发现ALD受ACTH-皮质醇的调节，即12AM 醛固酮水平较8AM低，但醛固酮分泌呈双侧分泌、未发现肾上腺 腺瘤；或者出现以下情况：年轻起病≤20岁、PA家族史、早发的 脑卒中、一般降压药效果不好，但对地米、AMILORIDE、 SPIRONOLACTONE有效的病人。
2016 欧洲指南:若年轻患者（＜35 岁）伴自发 性低血钾、醛固酮水平明显升高及单侧肾上腺 病变（CT 检查符合肾上腺皮质腺瘤特征）， 可不需AVS，可直接手术
PA分型----卧立位醛固酮试验
立位较卧位ALD下降30%以上: 醛固酮瘤APA (70-80%) 糖皮质素可抑制性醛固酮增多症GSA 单侧的原发性肾上腺增生症PUAH 立位较卧位ALD 上升或不下降者: 特发性醛固酮增多症 IHA 醛固酮瘤APA (20 -30%)
体位试验——趋于淘汰
PA分型与定位——肾上腺CT
典型表现：
APA :为附着于内或外支的结节样低密度灶， CT 值通常在10HU 以下（-33—28HU），动态增强 和延迟扫描时腺瘤呈快速廓清；常 < 2 cm，增强 扫描呈中度强化，明显低于强化的肾上腺实质； 环形强化 IHA : 正常、内侧支或外侧支增粗或多结节影 分泌醛固酮的皮质癌（常 > 4 cm）
肾上腺CT 局限性
敏感性高、特异性低（55-60%）， 对诊断APA 价值有限：
APA小: 可能表现为正常，或与增生难以鉴别 肾上腺结节影： APA 大结节性肾上腺增生 原发性增生中的小结节 肾上腺无功能腺瘤
PA分型：醛固酮-地塞米松抑制试验
临床表现高度怀疑糖皮质素可抑制性醛固酮增多症(GRA)的患者： 如卧立位醛固酮试验发现ALD受ACTH-皮质醇的调节，即12AM 醛固酮水平较8AM低，但醛固酮分泌呈双侧分泌、未发现肾上腺 腺瘤；或者出现以下情况：年轻起病≤20岁、PA家族史、早发的 脑卒中、一般降压药效果不好，但对地米、AMILORIDE、 SPIRONOLACTONE有效的病人。
2016 欧洲指南:若年轻患者（＜35 岁）伴自发 性低血钾、醛固酮水平明显升高及单侧肾上腺 病变（CT 检查符合肾上腺皮质腺瘤特征）， 可不需AVS，可直接手术
PA分型----卧立位醛固酮试验
立位较卧位ALD下降30%以上: 醛固酮瘤APA (70-80%) 糖皮质素可抑制性醛固酮增多症GSA 单侧的原发性肾上腺增生症PUAH 立位较卧位ALD 上升或不下降者: 特发性醛固酮增多症 IHA 醛固酮瘤APA (20 -30%)
体位试验——趋于淘汰
原醛症诊疗常规和指南
肾素活性
肾素由肾小球旁细胞产生、贮存、分泌，是一种水解蛋白酶，能作用 血管紧张素原转变为血管紧张素Ⅰ，再通过转化酶的作用形成血管紧 张素Ⅱ。肾素-血管紧张素系统在机体血压、水和电解质平衡的调节 中起重要作用。 肾素活性正常值： 1.0～2.5μg· L-1/h。 肾素活性临床意义： 降低见于原发性高血压低肾素型、原发性醛固酮增多症、假性醛固酮 增多症、糖皮质素抑制性醛固酮增多症、11-β羟化酶缺乏症、肾上腺 素瘤、17-α羟化酶缺乏症、分泌促肾上腺激素异位瘤、肾实质性疾病 等。 升高见于原发性高血压高。肾素型、恶性高血压、巴特综合征、血管 性高血压、妊娠、肝硬化水肿、肾上腺功能减退、低钠饮食、肾小球 旁细胞瘤等。
药物
ARR化验
ARR的评估被认为具有高敏感性，试验方 法正确以及具有影响性的药物被洗脱之后 患者在清晨，离床活动2小时至少，静坐515分钟，在试验之前的氯化钠摄入没有限 制
A试验前准备
尽量在试验前纠正低血钾 在采血之后的30分钟内分离血浆 鼓励患者适量进盐 洗脱对于ARR影响较大的药物，至少4周
AVS肾上腺静脉取样
我们要求患者愿意手术并且可以进行的时 候，单侧和双侧肾上腺疾病必须进行AVS 检查，由一名有经验的放射科医师进行操 作 APA(醛固酮瘤, Aldosterone producing adenoma)和单侧肾上腺增生在手术以后一般 所有人都能够达到血钾水平正常。高血压 都有所好转，在30-60%的患者中得到痊愈。 在双侧特醛中，肾上腺切除术很难达到缓 解，很难纠正高血压
影像学不能分辨小腺瘤和意外瘤，AVS是 最好的鉴别单侧和双侧PA的方法。AVS花 费较大，并且是侵入性的诊断方法。我们 可以应用ARR以避免假阳性，确诊试验以 排除假阴性，在确诊的患者中进行AVS的 检查。
原发性醛固酮增多症教学
过多）减低。严重低钾血症时，神经肌肉应激性降 低，手足搐搦不显著，补钾后加重
原发性醛固酮增多症教学
11/39
3、肾脏表现：慢性失钾 肾小管上皮细胞空泡变性 浓缩功效下降 多尿、夜尿增加；尿蛋白增多(低钾性)； 常并发尿路感染 4、心脏表现： 1）心电图为低血钾表现：
QT延长、T波增宽、减低、倒置，U 波上升 2）心律失常：
6、产生醛固酮异位肿瘤：少见
原发性醛固酮增多症教学
9/39
临床表现
1、高血压：主要表现,早期可出现。普通不呈恶性经过。
BP：170/100mmHg左右
早期： 高血压、醛固酮增多、肾素-血管担心素被抑制
第二期： 高血压、轻度低钾
第三期： 高血压、严重低钾肌麻痹
原发性醛固酮增多症教学
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2、神经肌肉功效障碍 1）肌无力（经典者为周期性麻痹） 诱因：劳累、久坐、利尿剂、呕吐、腹泻 常见在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困难 低钾程度重、细胞内外钾浓度差大者症状愈重 2）肢端麻木、手足搐搦：游离钙和血镁（随尿排出
aannggiiootteennssiinnooggeenn
((＋＋))
aannggiiootteennssiinn II
((＋＋))
((＋＋)) aannggiiootteennssiinnIIII
HHyyppeerrkkaalleemmiiaa
((－－))
HHyyppoonnaattrreemmiiaa
Ald水平升高时，往往需要做抑制试验 抑制Ald分泌方法：
1）生理盐水输注法：平衡餐试验基础上，卧位，0.9% 盐水ml，静脉点滴，4h内输完，输注前后测定血浆 Ald 结果：正常人血浆Ald水平下降；原醛症时无改变
原发性醛固酮增多症教学
11/39
3、肾脏表现：慢性失钾 肾小管上皮细胞空泡变性 浓缩功效下降 多尿、夜尿增加；尿蛋白增多(低钾性)； 常并发尿路感染 4、心脏表现： 1）心电图为低血钾表现：
QT延长、T波增宽、减低、倒置，U 波上升 2）心律失常：
6、产生醛固酮异位肿瘤：少见
原发性醛固酮增多症教学
9/39
临床表现
1、高血压：主要表现,早期可出现。普通不呈恶性经过。
BP：170/100mmHg左右
早期： 高血压、醛固酮增多、肾素-血管担心素被抑制
第二期： 高血压、轻度低钾
第三期： 高血压、严重低钾肌麻痹
原发性醛固酮增多症教学
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2、神经肌肉功效障碍 1）肌无力（经典者为周期性麻痹） 诱因：劳累、久坐、利尿剂、呕吐、腹泻 常见在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困难 低钾程度重、细胞内外钾浓度差大者症状愈重 2）肢端麻木、手足搐搦：游离钙和血镁（随尿排出
aannggiiootteennssiinnooggeenn
((＋＋))
aannggiiootteennssiinn II
((＋＋))
((＋＋)) aannggiiootteennssiinnIIII
HHyyppeerrkkaalleemmiiaa
((－－))
HHyyppoonnaattrreemmiiaa
Ald水平升高时，往往需要做抑制试验 抑制Ald分泌方法：
1）生理盐水输注法：平衡餐试验基础上，卧位，0.9% 盐水ml，静脉点滴，4h内输完，输注前后测定血浆 Ald 结果：正常人血浆Ald水平下降；原醛症时无改变
原醛的诊治指南
避免溶血和凝血
运送过程中及离心前保持室温，离心后血浆在测试前迅速冷冻
ARR测定结果的影响因素
年龄：大于65岁者，肾素水平较醛固酮下降快，使ARR
采血时间，饮食，体位的要求
药物治疗情况 采血的方法
血钾水平
肌酐水平：肾衰竭者，可能有ARR的假阳性
ARR结果的判定
ARR较正常值升高时，可采用确诊试验进行继续诊断
介于两者之间，单侧或双侧病变
敏感性95%，特异性100%
Young WF, etc. Role for adrenal venous sampling in primary aldosteronism. Surgery，2004，
136:1227–1235
肾上腺静脉取血（AVS）
注意：
AVS操作较困难，应由有经验的放射科或介入科医生进行操作
肾上腺CT
各种类型PA的CT表现
APA多为低密度小结节 IHA可能表现为正常或者结节样改变 产Ald的肾上腺癌多为＞4cm的结节，偶尔可以较小，同时有恶性肿 瘤的其他改变
肾上腺CT
CT的局限性
当显示为双侧结节样改变或者正常时，易把小的APA误认为IHA 部分微腺瘤可能是局部肾上腺增生，此时不宜行单侧肾上腺切除术
尿Ald＜10μg/24h（27.7nmol/d），并排除肾脏疾病后，PA的可能 性较小
尿Ald ＞ 12μg/24h（33.3nmol/d）Mayo Clinic 或 尿Ald ＞ 14μg/24h（38.8nmol/d）Cleveland Clinic
则PA可能性很大
注：严重高血压，肾功不全，心功不全，心律失常及严重低钾者禁做
氟氢可的松抑制试验
原醛症诊疗常规和指南详解演示文稿
第23页，共25页。
影像学不能分辨小腺瘤和意外瘤，AVS是 最好的鉴别单侧和双侧PA的方法。AVS花 费较大，并且是侵入性的诊断方法。我们 可以应用ARR以避免假阳性，确诊试验以 排除假阴性，在确诊的患者中进行AVS的 检查。
第24页，共25页。
AVS的敏感性和特异性。95%，100%， 右侧肾上腺采血难度较大。放射科医师的
早发（小于40岁）心血管事件的家族史 原醛患者的一级亲中有高血压者
第7页，共25页。
ARR
血浆醛固酮/肾素活性比值（Aldosterone/rennin ratio， ARR）：血浆醛固酮与肾素浓度的比值。若该比值（血浆 醛固酮的单位：ng/dl，肾素活性单位：ng/ml/h）≥40， 提示醛固酮过多分泌为肾上腺自主性，结合血浆醛固 酮浓度大于20ng/dl，则ARR对诊断的敏感性和特异性 分别提高到90%，91%。是高血压患者中筛选原醛最 可靠的方法
C其他因素
大于65岁，肾素水平可能降低，导致较高 的ARR。
一天中的时间，最近的饮食情况，体位， 以及保持该体位的时间
药物 采血的方法 血钾水平 肌酐水平（肾衰有可能导致ARR假阳性）
第14页，共25页。
ARR计算
PRA：ng/ml/h PAC：ng/dl 我院pg/ml，10pg/ml=1ng/dl ARR：20-40/25
肾素活性正常值： 1.0～2.5μg·L-1/h。 肾素活性临床意义：
降低见于原发性高血压低肾素型、原发性醛固酮增多症、假性醛固酮增多症、糖皮质
素抑制性醛固酮增多症、11-β羟化酶缺乏症、肾上腺素瘤、17-α羟化酶缺乏症、
分泌促肾上腺激素异位瘤、肾实质性疾病等。 升高见于原发性高血压高。肾素型、恶性高血压、巴特综合征、血管性高血
影像学不能分辨小腺瘤和意外瘤，AVS是 最好的鉴别单侧和双侧PA的方法。AVS花 费较大，并且是侵入性的诊断方法。我们 可以应用ARR以避免假阳性，确诊试验以 排除假阴性，在确诊的患者中进行AVS的 检查。
第24页，共25页。
AVS的敏感性和特异性。95%，100%， 右侧肾上腺采血难度较大。放射科医师的
早发（小于40岁）心血管事件的家族史 原醛患者的一级亲中有高血压者
第7页，共25页。
ARR
血浆醛固酮/肾素活性比值（Aldosterone/rennin ratio， ARR）：血浆醛固酮与肾素浓度的比值。若该比值（血浆 醛固酮的单位：ng/dl，肾素活性单位：ng/ml/h）≥40， 提示醛固酮过多分泌为肾上腺自主性，结合血浆醛固 酮浓度大于20ng/dl，则ARR对诊断的敏感性和特异性 分别提高到90%，91%。是高血压患者中筛选原醛最 可靠的方法
C其他因素
大于65岁，肾素水平可能降低，导致较高 的ARR。
一天中的时间，最近的饮食情况，体位， 以及保持该体位的时间
药物 采血的方法 血钾水平 肌酐水平（肾衰有可能导致ARR假阳性）
第14页，共25页。
ARR计算
PRA：ng/ml/h PAC：ng/dl 我院pg/ml，10pg/ml=1ng/dl ARR：20-40/25
肾素活性正常值： 1.0～2.5μg·L-1/h。 肾素活性临床意义：
降低见于原发性高血压低肾素型、原发性醛固酮增多症、假性醛固酮增多症、糖皮质
素抑制性醛固酮增多症、11-β羟化酶缺乏症、肾上腺素瘤、17-α羟化酶缺乏症、
分泌促肾上腺激素异位瘤、肾实质性疾病等。 升高见于原发性高血压高。肾素型、恶性高血压、巴特综合征、血管性高血
202X年原醛症
7、家族性ALD增多(zēnɡ duō)症（FH) ①FH-Ⅰ即为糖皮质激素可抑制性ALD增多症。 ②FH-Ⅱ为家族性疾病，常染色体显性遗传， 病因未明。
第十二页，共七十五页。
病理 生理 (bìnglǐ)
❖ 醛固酮由肾上腺球状带分泌，作用于远端肾小 管，集合管，生理作用：保持细胞外液容量， 机体(jītǐ)含钠量，又称盐皮质激素。
③MRI：阳性率低于CT a：T1加权像比肝脏信号低或相同，T2稍增高 （腺瘤）b：T1等信号，T2明显增高（癌）
第三十六页，共七十五页。
④放射性碘化胆固醇肾上腺扫描，诊断符合率 >90%
a：多用于不能确定肿瘤是否于或来源于肾上腺皮 质 者。 (pízhì)
b：DXM抑制期能反映皮质形态和功能
第三十七页，共七十五页。
1、原发性高血压：①血和尿Ald升高(shēnɡ 。 ɡāo) ②普通降压药治疗有效。③一般血钾正常，应 用利尿剂后可降低。 2、肾性高血压(肾动脉狭窄)：①血压进行性 升高。②视网膜损害和肾损害。③氮质血症和 酸中毒。④肾动脉血管杂音。⑤一般血钾正常， 应用利尿剂或伴肾小管损害后可降低。
第十七页，共七十五页。
1）肌无力及周期性麻痹，常为首发就诊症状。 诱因：劳累(láolèi)、久坐、利尿剂、呕吐、腹泻 常见在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困难 低钾程度重、细胞内外钾浓度差大者症状愈重.
第十八页，共七十五页。
2）肢端麻木：排K+、H+增加(zēngjiā)，碱中毒、 游离Ca2+下降，出现手足搐搦，肢端麻木。 严重低钾血症时，神经肌肉应激性降低，手足 搐搦不明显，补钾后加重。
性早搏多见)、最严重可发生室颤。 ③心肌：肥厚、纤维化、右室舒张期充盈受限，
第十二页，共七十五页。
病理 生理 (bìnglǐ)
❖ 醛固酮由肾上腺球状带分泌，作用于远端肾小 管，集合管，生理作用：保持细胞外液容量， 机体(jītǐ)含钠量，又称盐皮质激素。
③MRI：阳性率低于CT a：T1加权像比肝脏信号低或相同，T2稍增高 （腺瘤）b：T1等信号，T2明显增高（癌）
第三十六页，共七十五页。
④放射性碘化胆固醇肾上腺扫描，诊断符合率 >90%
a：多用于不能确定肿瘤是否于或来源于肾上腺皮 质 者。 (pízhì)
b：DXM抑制期能反映皮质形态和功能
第三十七页，共七十五页。
1、原发性高血压：①血和尿Ald升高(shēnɡ 。 ɡāo) ②普通降压药治疗有效。③一般血钾正常，应 用利尿剂后可降低。 2、肾性高血压(肾动脉狭窄)：①血压进行性 升高。②视网膜损害和肾损害。③氮质血症和 酸中毒。④肾动脉血管杂音。⑤一般血钾正常， 应用利尿剂或伴肾小管损害后可降低。
第十七页，共七十五页。
1）肌无力及周期性麻痹，常为首发就诊症状。 诱因：劳累(láolèi)、久坐、利尿剂、呕吐、腹泻 常见在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困难 低钾程度重、细胞内外钾浓度差大者症状愈重.
第十八页，共七十五页。
2）肢端麻木：排K+、H+增加(zēngjiā)，碱中毒、 游离Ca2+下降，出现手足搐搦，肢端麻木。 严重低钾血症时，神经肌肉应激性降低，手足 搐搦不明显，补钾后加重。
性早搏多见)、最严重可发生室颤。 ③心肌：肥厚、纤维化、右室舒张期充盈受限，
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原发性醛固酮增多症筛查 及诊治指南
四川大学华西医院 内分泌代谢科
吕庆国
Page 3
原醛的病因分类及流行病学 原醛的筛查 原醛的诊断 原醛的治疗
Page 4
原醛（primary aldosteronism，PA）
原醛是一组醛固酮分泌过多，肾素-血管紧张素系统受 抑制但不受钠负荷调节的疾病
醛固酮分泌增多主要在于心血管损害（心肌肥厚、心 律失常、心肌纤维化和心力衰竭），血浆肾素受抑制、 钠潴留、排钾增多而导致低血钾 发病年龄高峰为30 ~ 50 岁, 女性多于男性
单纯血钾或血浆醛固酮水平：敏感性低 单纯血浆肾素水平：特异性低
推荐：血浆醛固酮与肾素活性的比值（Aldosterone to renin ratio，ARR）为目前较为可靠的筛选方法，若对结 果有怀疑时，可进行重复测定
ARR测定的注意事项
测定前的准备：
尽量纠正低血钾 一般不用限制钠盐的摄入 停用显著影响结果的药物至少4周： 如：盐皮质激素受体拮抗剂：螺内酯，阿米洛利
Stowasser M, etc. Evidence for abnormal left ventricular structure andfunction in normotensive individuals with familial hyperaldosteronism type I. J Clin Endocrinol Metab,2005, 90:5070–5076
PA的流行病学
低血钾在PA中并不多见
近期的研究证实：只有较少数的患者存在低钾，病情严重者容易发生 低钾
半数的APA和约17%的IHA患者有低钾
因此低钾不是诊断PA的必要条件，其敏感性较低，PA中低钾的阳性 率也较低
Rossi GP, etc. A prospective study of the prevalence of primary aldosteronism in 1,125 hypertensive patients. J Am Coll Cardiol, 2006 48:2293–2300 Rossi GP, Renal damage in primary aldosteronism: results of the PAPY Study. Hypertension，2006 48:232–238
ARR结果的判定
ARR较正常值升高时，可采用确诊试验进行继续诊断 Ald：ng/dl PRA：ng/ml·h ARR的切点值：20-40
排钾利尿剂：速尿，双克等 甘草类药物 尽量控制好血压，对结果影响较小的降压药物： 非二氢吡啶类：维拉帕米缓释片 血管舒张剂：肼屈嗪 α受体拮抗剂：哌唑嗪，多沙唑嗪，特拉唑嗪
ARR测定的注意事项
如果在停用上述药物后，并且血压得到控制的情况下，测 定的ARR无法诊断，则停用下述的药物至少2周：
β受体阻滞剂， 中枢α-2受体激动剂（可乐定，α-甲基多巴等）， 非甾体抗炎药
(aldosterone-secreting adrenocortical carcinoma) 产生醛固酮的异位肿瘤 (aldosterone-secreting ectopic tumor)
PA的流行病学
既往资料：占轻中度高血压的1%，并认为低血钾是必要 条件
目前资料显示：PA在高血压中的比例大于10%（断面或 前瞻性研究），在药物难治性高血压中约为17~23%
高危人群的筛查
JNC高血压分级为2、3级者 口服药物较难以控制的高血压（应用三种或以上的抗高血
压药物时，血压仍大于140/90mmHg） 高血压伴低钾者 应用利尿剂后容易引起低血钾者 高血压伴肾上腺意外瘤者 早发高血压家族史 在年轻时（＜40岁）已发生脑血管事件者 PA的一级亲属
PA筛查的方法
Page 5
PA的病因类型
肾上腺醛固酮瘤(aldosterone-producing adenoma, APA) 特发性醛固酮增多症
(idopathic hyperaldosteronism, IHA) 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症
(glucocorticoid-remediable aldosteronism, GRA) 原发性肾上腺皮质增生 (primary adrenal hyperplasia, PAH) 产生醛固酮的肾上腺癌
ACEI，ARB及肾素受体抑制剂 二氢吡啶类
ARR测ห้องสมุดไป่ตู้的注意事项
采血要求
采血时间：早上起床后，坐、站或走至少2小时后，然后取坐姿5-15 分钟
避免溶血和凝血 运送过程中及离心前保持室温，离心后血浆在测试前迅速冷冻
ARR测定结果的影响因素
年龄：大于65岁者，肾素水平较醛固酮下降快，使ARR 采血时间，饮食，体位的要求 药物治疗情况 采血的方法 血钾水平 肌酐水平：肾衰竭者，可能有ARR的假阳性
Loh KC, etc. Prevalence of primary aldosteronism among Asian hypertensive patients in Singapore. J Clin Endocrinol Metab,2000, 85:2854–2859 Rossi GP, etc. A prospective study of the prevalence of primary aldosteronism in 1,125 hypertensive patients. J Am Coll Cardiol, 2006 48:2293–2300
Page 8
原醛的病因及流行病学 原醛的筛查 原醛的诊断 原醛的治疗
患病率高
PA筛查的必要性
在同等的血压水平上，PA较原发性高血压有更高的心血 管病变的发生率及死亡率
Milliez P, etc. Evidence for an increased rate of cardiovascular events in patients with primary aldosteronism. J Am Coll Cardiol,2005,45:1243–1248
四川大学华西医院 内分泌代谢科
吕庆国
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原醛的病因分类及流行病学 原醛的筛查 原醛的诊断 原醛的治疗
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原醛（primary aldosteronism，PA）
原醛是一组醛固酮分泌过多，肾素-血管紧张素系统受 抑制但不受钠负荷调节的疾病
醛固酮分泌增多主要在于心血管损害（心肌肥厚、心 律失常、心肌纤维化和心力衰竭），血浆肾素受抑制、 钠潴留、排钾增多而导致低血钾 发病年龄高峰为30 ~ 50 岁, 女性多于男性
单纯血钾或血浆醛固酮水平：敏感性低 单纯血浆肾素水平：特异性低
推荐：血浆醛固酮与肾素活性的比值（Aldosterone to renin ratio，ARR）为目前较为可靠的筛选方法，若对结 果有怀疑时，可进行重复测定
ARR测定的注意事项
测定前的准备：
尽量纠正低血钾 一般不用限制钠盐的摄入 停用显著影响结果的药物至少4周： 如：盐皮质激素受体拮抗剂：螺内酯，阿米洛利
Stowasser M, etc. Evidence for abnormal left ventricular structure andfunction in normotensive individuals with familial hyperaldosteronism type I. J Clin Endocrinol Metab,2005, 90:5070–5076
PA的流行病学
低血钾在PA中并不多见
近期的研究证实：只有较少数的患者存在低钾，病情严重者容易发生 低钾
半数的APA和约17%的IHA患者有低钾
因此低钾不是诊断PA的必要条件，其敏感性较低，PA中低钾的阳性 率也较低
Rossi GP, etc. A prospective study of the prevalence of primary aldosteronism in 1,125 hypertensive patients. J Am Coll Cardiol, 2006 48:2293–2300 Rossi GP, Renal damage in primary aldosteronism: results of the PAPY Study. Hypertension，2006 48:232–238
ARR结果的判定
ARR较正常值升高时，可采用确诊试验进行继续诊断 Ald：ng/dl PRA：ng/ml·h ARR的切点值：20-40
排钾利尿剂：速尿，双克等 甘草类药物 尽量控制好血压，对结果影响较小的降压药物： 非二氢吡啶类：维拉帕米缓释片 血管舒张剂：肼屈嗪 α受体拮抗剂：哌唑嗪，多沙唑嗪，特拉唑嗪
ARR测定的注意事项
如果在停用上述药物后，并且血压得到控制的情况下，测 定的ARR无法诊断，则停用下述的药物至少2周：
β受体阻滞剂， 中枢α-2受体激动剂（可乐定，α-甲基多巴等）， 非甾体抗炎药
(aldosterone-secreting adrenocortical carcinoma) 产生醛固酮的异位肿瘤 (aldosterone-secreting ectopic tumor)
PA的流行病学
既往资料：占轻中度高血压的1%，并认为低血钾是必要 条件
目前资料显示：PA在高血压中的比例大于10%（断面或 前瞻性研究），在药物难治性高血压中约为17~23%
高危人群的筛查
JNC高血压分级为2、3级者 口服药物较难以控制的高血压（应用三种或以上的抗高血
压药物时，血压仍大于140/90mmHg） 高血压伴低钾者 应用利尿剂后容易引起低血钾者 高血压伴肾上腺意外瘤者 早发高血压家族史 在年轻时（＜40岁）已发生脑血管事件者 PA的一级亲属
PA筛查的方法
Page 5
PA的病因类型
肾上腺醛固酮瘤(aldosterone-producing adenoma, APA) 特发性醛固酮增多症
(idopathic hyperaldosteronism, IHA) 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症
(glucocorticoid-remediable aldosteronism, GRA) 原发性肾上腺皮质增生 (primary adrenal hyperplasia, PAH) 产生醛固酮的肾上腺癌
ACEI，ARB及肾素受体抑制剂 二氢吡啶类
ARR测ห้องสมุดไป่ตู้的注意事项
采血要求
采血时间：早上起床后，坐、站或走至少2小时后，然后取坐姿5-15 分钟
避免溶血和凝血 运送过程中及离心前保持室温，离心后血浆在测试前迅速冷冻
ARR测定结果的影响因素
年龄：大于65岁者，肾素水平较醛固酮下降快，使ARR 采血时间，饮食，体位的要求 药物治疗情况 采血的方法 血钾水平 肌酐水平：肾衰竭者，可能有ARR的假阳性
Loh KC, etc. Prevalence of primary aldosteronism among Asian hypertensive patients in Singapore. J Clin Endocrinol Metab,2000, 85:2854–2859 Rossi GP, etc. A prospective study of the prevalence of primary aldosteronism in 1,125 hypertensive patients. J Am Coll Cardiol, 2006 48:2293–2300
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原醛的病因及流行病学 原醛的筛查 原醛的诊断 原醛的治疗
患病率高
PA筛查的必要性
在同等的血压水平上，PA较原发性高血压有更高的心血 管病变的发生率及死亡率
Milliez P, etc. Evidence for an increased rate of cardiovascular events in patients with primary aldosteronism. J Am Coll Cardiol,2005,45:1243–1248