眼球摘除手术同意书

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(完整版)眼科手术同意书

甘肃中医药大学附属医院眼科
眼睑肿物手术同意书
姓名
性别
年龄
血压 / mmHg
糖尿病 □有 □无
手术日期：年
月
日
一、术前诊断：
□有
□无
□上
□下
二、麻醉选择：
□表麻
□局麻
□全麻
三、拟行手术名称：
四、术中术后可能发生的情况（意外、并发症、后遗症） 1、麻醉意外，需行抢救或暂停手术； 2、术中出血、疼痛； 3、术后感染； 4、术后矫正不足或过矫，或睑缘外翻，或睑裂闭合不全； 5、术后有疤痕，或上 / 下睑皮肤下坠； 6、其复诊，否则后果自负。
术中术后可能出现的意外及并发症已向患者及其家属作详细说明和解释，病
员，家属，组织意见：患者及家属是否愿意承担手术风险同意手术：
□是
□否
患者签名：患者家属签名：主诊医生签名：
与患者关系：
□右
□上
□下
□睑内翻倒睫
□老年型 □瘢痕型 □先天性 □机械性
三、麻醉选择：
□表麻
□局麻
□其他
四、拟施手术名称：
□睑板楔形切除术
□眼轮匝肌
□缝线法
□其他
五、术中术后可能发生的情况（意外、并发症、后遗症）
1、麻醉意外，需行抢救或暂停手术；
2、术中出血、疼痛；
3、局部组织损伤；
4、术后感染；
5、术后矫正不足或过矫，或睑缘外翻，或睑裂闭合不全；
家属，组织意见：患者及家属是否愿意承担手术风险同意手术：
□是
□否
患者签名：患者家属签名：主诊医生签名：
与患者关系：
甘肃中医药大学附属医院眼科
倒睫与睑内翻手术同意书
一、基本信息：

白内障手术同意书

白内障摘除人工晶状体植入手术同意书姓名性别年龄科别住院号医生向患者说明白内障的基本概念与手术方式：白内障是指晶状体混浊，临床分为老年性、外伤性、先天性、代谢性白内障等多种类型。

老年性白内障是最常见的类型，也称年龄相关性白内障，是世界范围内最主要的致盲性眼病。

白内障的病因及发病机制还不完全明确，目前证实与年龄、性别、种族、环境、糖尿病、遗传、药物、营养、吸烟、高血压等因素有关。

白内障手术是将混浊的晶状体摘除，大多需要同时植入人工晶状体，使光线能地聚焦在视网膜上，提高术后视力。

人工晶状体有多种：①硬性人工晶状体，手术时切口较大，约6mm 左右；②软性人工晶状体，可以折叠，手术时切口小，约2~3mm，无需缝合，术后视力恢复快。

传统的人工晶状体为单焦点，不能兼顾看远看近的需求，术后往往需配戴眼镜。

近年来使用的多焦点可调节人工晶状体可以看远及看近，极大地减少了戴镜率。

白内障手术的潜在风险和对策：你所患白内障诊断明确，需要行白内障摘除+人工晶状体植入手术治疗。

按照法律要求，我们为您手术之前必须向您说明病情、医疗措施、手术风险及方案，并获得您或者您授权的近亲属同意。

因而希望您仔细听取我说明的情况并真正理解相关内容，您有权询问任何不明白的问题，希望我说明的这些情况不会引起您的担忧和不安。

您需要做的上述手术是一种非常成功的白内障手术方式，但也是具有一定难度的治疗方法，和其他手术一样存在一定的风险。

鉴于当今医学科技水平的限制和患者体质特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。

又由于已知或无法预见的原因，本手术有可能会发生并发症、损伤邻近组织、器官或发生某些难以防范和处理的意外情况。

即使在医务人员已谨慎地尽到工作职责和履行了合理注意义务的情况下，手术仍然有可能发生如下医疗风险：1、术中因患者年老、体弱、久病、代偿功能下降、情绪紧张等原因，可能诱发心、脑血管病等意外或加重原有疾病，甚至发生心脏骤停、呼吸衰竭，并因此危及生命。

眼部手术术前告知暨知情同意书

眼部手术术前告知暨知情同意书姓名: 性别: 年龄: 身份证号：住院号（病案号）:入院诊断_____________________________________________________________________拟施手术名称_________________________________________________________________尊敬的_________女士／先生：根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。

现依法告之如下：一、禁忌症严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全，身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。

二、医疗风险1．一般风险1.1医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，就医者及时就医，以便得到有效治疗。

1.2受医学技术发展水平所限。

目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求。

另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想。

故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。

1.3术后手术部位会留有疤痕，疤痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的疤痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重疤痕增生和疤痕疙瘩的风险，且难以消退。

1.4术后肿胀时间常轻长（轻者1-6个月．重者一年以上）。

因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。

2、特殊风险2.1术后可能有出血、淤血和慢性水肿。

水洗和污染伤口会导致感染，甚至伤口裂开。

2.2手术切口会遗留疤痕，其程度与患者是否瘢痕体质有关，两侧瘢痕也可能完全对称。

2.3正常情况下重睑术的切口和双眼术后外观会有轻度不对称，上睑皮肤过松需切除较多皮肤时，切口瘢痕可能会超出重睑皱折。

角膜手术知情同意书模板

角膜手术知情同意书xx医院角膜手术知情同意书患儿姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的眼患有角膜疾病，需要在□表面麻醉□球后/球周阻滞□神经安定镇痛□全麻下进行：□穿透性角膜移植□板层角膜移植□角膜内皮移植□深板层角膜移植□羊膜移植/覆盖□角膜切开□胬肉切除□角膜缘干细胞移植□板层角膜移植□结膜瓣覆盖□部分角膜/结膜切除□角膜磨镶术□其它角膜即人们常说的“黑眼珠”，实际上它是透明的，外伤、感染、先天异常、肿瘤等多种因素可致角膜混浊，外观及视力将受到影响。

角膜混浊后药物治疗大多无效，为了重新恢复视力，往往需要将混浊的角膜去除，这时就需要进行角膜移植手术。

另外，角膜感染经药物治疗无效或角膜感染可能导致角膜穿孔或已经穿孔时，为控制感染或恢复眼球的完整性就必须进行角膜手术，否则眼球将因感染或眼内物脱出而丧失。

手术的主要目的：□清除病灶□改善视力□改善外观□恢复眼球结构的完整性□切除肿物□控制感染□为进一步治疗提供基础具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。

手术潜在风险和对策以下是此次角膜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

（详见麻醉知情同意书）2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1)术中因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心脏病、糖尿病等恶化，以及可能诱发眼部血管意外导致失明--- 抢救；2)可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血、视力下降甚至丧失，严重者可致休克，危及生命；手术可能因此终止或改期 --- 抢救；3)术中驱逐性出血--- 更改术式及再手术；4)术中损伤虹膜、晶状体，必要时同期晶状体摘除、前部玻璃体切割；5)继发青光眼、并发性白内障和视网膜脱离--- 再手术；6)原发供体衰竭--- 再手术；7)术后发生排斥反应，致使移植失败--- 再手术；8)术后角膜大散光影响视力--- 配镜或手术治疗；9)术后缝线脱落、伤口愈合不良、伤口裂开--- 再手术缝合；10)感染，特别是眼内炎，可能导致永久性视力丧失--- 药物治疗或手术；。

眼内容物剜除术手术同意书

眼内容物剜除术手术同意书尊敬的患者：您好！在您决定接受以眼内容物剜除术手术之前，请您详细阅读以下手术同意书，并确保您充分理解手术的风险、利益和可能的并发症。

1. 手术目的以眼内容物剜除术是一种手术技术，旨在从眼部完整、安全地移除异物或其他有害物质，以恢复眼部的正常功能和舒适感。

2. 手术过程手术将在一间手术室中进行，由经验丰富的眼科医生进行操作。

在手术前，您将接受眼部麻醉，以确保手术过程的舒适度。

医生将使用专业工具和设备，根据具体情况选择适当的技术和方法，剜除眼部内的异物或有害物质。

3. 风险与并发症尽管以眼内容物剜除术是一种常规手术，但仍存在一定的风险和可能的并发症，包括但不限于以下情况：- 出血：手术过程中可能出现轻度出血，但一般情况下会在手术后自行止血。

- 感染：手术可能引发眼部感染，但我们会采取预防措施来降低感染风险。

- 眼部组织损伤：手术过程中可能对眼部组织造成损伤，但医生会尽力保护眼部结构的完整性。

- 视力损害：在极少数情况下，手术可能导致视力受损或视野缺损，但这种情况非常罕见。

4. 术后护理与恢复手术后，医生会为您提供详细的术后护理指导，包括使用眼药水、避免揉搓眼睛、避免剧烈运动等。

请您严格遵守医生的建议，并按时前来复诊，以确保手术效果和眼部的健康恢复。

5. 拒绝或撤销同意您有权拒绝接受手术，或在手术前随时撤销同意。

如果您决定不接受手术，请及时告知医生，我们会为您提供其他合适的治疗方案。

6. 综合考虑在您决定接受手术之前，我们已经充分考虑了您的病情、手术风险与利益，并与您进行了详细的沟通和解释。

我们相信，以眼内容物剜除术是最适合您的治疗方案，并将竭尽全力提供最优质的医疗服务。

请在阅读并理解上述内容后，在下面的空白处签字确认，表示您已经充分了解手术的风险与利益，并同意接受以眼内容物剜除术手术。

患者签名：____________________日期：_______________________医生签名：____________________。

翼状胬肉手术知情同意书

翼状胬肉手术知情同意书
门诊号姓名：年龄：岁性别：男 / 女
术前诊断：眼翼状胬肉
拟施手术名称：（）翼状胬肉切除术（）自体球结膜瓣移植术（）结膜囊成形术（）睑球粘连分离术（）角膜缘干细胞移植术
有关手术中及手术后可能发生的一些并发症、意外情况及生命危险，特向家属和单位阐明如下：
1、麻醉意外及心脑血管意外；积极治疗，必要时转科治疗；
2、术中出血；
3、感染可能；
4、术后复发可能；
5、术后结膜瘢痕形成；
6、术后角膜斑翳；
7、角膜炎的可能；
8、术后眼部异物感；
9、难以预料的意外和并发症。

虽有以上风险，但我仍同意手术治疗。

患者及家属签字：手术医师签字：
年月日
第 1 页。

眼科白内障手术知情同意书

眼科白内障手术知情同意书
我， {患者姓名}，根据我自愿接受眼科白内障手术，特此同意并确认以下事项：
1. 手术目的：本手术旨在治疗我的眼科白内障问题，恢复我眼
睛的正常视力。

2. 手术描述：手术将通过 {医生姓名} 使用现代眼科手术技术
和设备，进行白内障摘除和人工晶体植入操作。

手术将在眼科手术
室内完成，一般情况下不需要住院。

3. 手术风险：任何手术都有一定风险，包括但不限于感染、出血、角膜破裂及其他术后并发症的可能性。

尽管医生将尽最大努力
降低风险，但无法保证手术的绝对安全。

4. 术后护理：术后我需要根据医生的指示进行正确的护理和用药。

我也明白在手术后的一段时间内可能出现视力变化、轻微眼胀、视物模糊等正常现象。

5. 手术费用：手术费用将根据医疗机构的规定进行收费。

我已经了解并同意支付相关费用。

6. 可选择的治疗方案：我已经被医生告知有其他可选择的治疗方案，但我决定接受眼科白内障手术。

7. 合作和遵守：我将积极配合医生和医疗团队的工作，按照医嘱做好术后康复护理，并遵守所有医疗机构的规章制度。

8. 后续随访：我同意按照医生的建议进行术后随访，并如有需要接受相关治疗。

此知情同意书是我在理解并充分考虑了手术的风险和收益后签署的。

我已经阅读并理解了上述内容，并对本手术做出自愿决定。

患者签名：_________________ 日期：_________________
医生签名：_________________ 日期：_________________。

爱马仕眼科手术同意书

爱马仕眼科手术同意书亲爱的患者，感谢你选择我们医院进行眼科手术。

在手术之前，我们需要你签署一份同意书，明确你对手术的理解和同意。

请你仔细阅读以下内容并在最后签署。

1. 手术信息：- 手术类型：爱马仕眼科手术（请提供具体手术名称）- 麻醉方式：局部麻醉/全身麻醉- 术前检查：你已经接受了必要的术前检查，以确保手术的适宜性和安全性。

- 风险：手术过程中可能出现出血、感染、视力下降、眼压升高等并发症。

你已经被告知这些风险，并理解这些风险的可能性和后果。

- 预期效果：手术后，你可能会获得改善的视力和生活质量。

然而，结果可能因个体差异而有所不同。

2. 术前准备：- 饮食：手术前一天晚上开始禁食，并在手术当天早上遵循医生的指导。

- 药物：请告知医生你目前正在使用的药物，并遵循医生的指导停止或继续使用。

- 全身健康：确保你身体健康，没有患上感染性疾病或其他疾病，医生将进行必要的评估。

3. 手术后护理：- 药物使用：医生将为你开具必要的眼药水或其他药物，并告知如何正确使用和管理它们。

- 日常护理：手术后一定要遵循医生的日常护理指导，包括眼部清洁、休息和避免剧烈运动等。

- 复诊和检查：手术后需要定期复诊和检查，以评估手术效果和处理任何后续问题。

请注意，这份同意书是为了确保你对手术的充分理解和知情同意。

如果你有任何疑问或顾虑，请在签署之前与医生进一步沟通。

我已经仔细阅读并同意上述内容。

患者姓名：______________________签字：______________________日期：______________________。

眼科手术知情同意书

眼科手术知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1手术知情同意书医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。

手术目的1、进一步明确诊断2、切除病灶3、缓解症状4、其他:预期效果1、疾病诊断进一步明确2、疾病进展获得控制/部分控制/未控制3、症状完全缓解/部分缓解/未缓解4、其他手术潜在风险和对策医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、我理解任何手术麻醉都存在风险。

2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3、我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：（1）麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命（2）术中根据病变情况或因解剖部位变异变更术式（3）脉胳膜上腔大出血（4）感染（5）视力下降（6）复发（7）慢青光眼（8）并发性白内障（9）眼内炎（10）眼球摘除（11）需二次手术（12）角膜溃疡（13）矫正效果不佳或欠矫或过矫（14）复视（15）疤痕畸形愈合（16）吻合失败（17）流泪（18）心脑血管异外危及生命（19）交感性眼炎（20）因病灶或患者健康的原因，终止手术，或急诊请上级专家会诊或转上级医院（21）病灶切除不全，或肿瘤残体存留；4、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓\慢支\肺气肿等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外, 甚至死亡。

5、我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法，并且解答了我关于此次操作的相关问题。

2024年眼睛手术协议书范文范本最新

2024年眼睛手术协议书范文范本最新甲方（患者）：_____________________乙方（医疗机构）：_____________________鉴于甲方希望接受眼睛手术治疗，乙方作为专业医疗机构，愿意为甲方提供眼睛手术服务，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就甲方接受乙方提供的手术服务事宜，经协商一致，签订本协议书。

第一条服务内容1.1 乙方根据甲方的病情和需求，为甲方提供以下眼睛手术服务：_____________________1.2 手术的具体内容、步骤、预期效果及可能的风险，乙方已向甲方进行了详细说明，甲方已充分理解并同意接受。

第二条手术费用2.1 手术费用总计为人民币（大写）：______________________元。

2.2 甲方应于本协议签订之日起____天内支付定金人民币（大写）：______________________元。

2.3 余款甲方应于手术前____天内支付给乙方。

第三条手术时间3.1 手术预定时间为：____年____月____日。

3.2 如遇特殊情况需变更手术时间，乙方应至少提前____天通知甲方。

第四条甲方权利与义务4.1 甲方有权了解手术的详细情况，包括但不限于手术方法、可能的并发症、术后恢复等。

4.2 甲方应如实告知乙方其健康状况、既往病史等信息。

4.3 甲方应按照乙方的要求，按时进行术前检查和准备。

第五条乙方权利与义务5.1 乙方有权根据甲方的健康状况，决定是否进行手术。

5.2 乙方应保证手术由具备相应资质的医生执行。

5.3 乙方应保证手术环境符合卫生标准，使用合格的医疗器械。

第六条保密条款6.1 双方应对本协议内容及甲方的个人信息保密。

6.2 未经甲方书面同意，乙方不得将甲方的个人信息用于非医疗目的。

第七条违约责任7.1 如甲方未按约定支付手术费用，乙方有权要求甲方支付违约金，违约金为未支付部分的____%。

7.2 如乙方未能按约定提供手术服务，应退还甲方已支付的费用，并支付违约金，违约金为已支付部分的____%。

眼部手术知情同意书

手术知情同意书患者姓名性别年龄身份证号术前诊断手术名称、方案及麻醉方式需要在麻醉下进行手术。

手术潜在风险和对策医生告知我医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术都有可能出现麻醉意外、血肿、感染、神经损伤、休克或其他意想不到的情况。

2.我理解美容整形手术受医学技术发展水平所限，目前医疗美容手术尚无法满足人们的所有需求，任何美容整形手术效果都是在原基础上改善，并不能任意塑造，故医生虽尽最大努力仍不能达到尽善尽美的程度，可能出现手术效果不理想或不能完全达到就医者的要求，若出现上述情况，我可在一年内来院复诊并认可医生根据具体情况采取相关的修复方案，不以任何理由及形式向院方提出经济方面的要求。

3. 我理解多数美容整形手术效果不会终生维持，随时间延长效果会逐渐减弱或消失。

使用组织代用品有发生排异、老化、变形、移位、破裂的风险，许多情况尚难预料，若发现异常反应及时就医处理。

此系就医者个体体质所致，本人认可医生的处理方案必要时同意取出或更换，处理类似情况的所有费用自理。

4. 术后或有伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合风险且手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在半年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生或瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

5.人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称。

6. 术后肿胀需1～2周基本消退，完全消退需1～6个月，少数人需更长时间。

因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。

7. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、药物过敏、精神异常等病史及经期、孕期不宜手术的情况，会导致手术风险会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或其他意外，由此出现的不良后果院方不承担责任。

2024年眼睛手术协议书模板范本

2024年眼睛手术协议书模板范本甲方（患者）：_____乙方（医疗机构）：_____鉴于甲方因个人健康需要，拟接受乙方提供的眼科手术治疗服务，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，特订立本协议，以资共同遵守。

第一条服务内容1.1 乙方同意为甲方提供以下眼科手术服务：_____。

1.2 手术将由乙方具有相应资质的医生执行，确保手术的安全性和有效性。

第二条双方权利与义务2.1 甲方的权利与义务：2.1.1 甲方有权了解手术的详细情况，包括但不限于手术方法、可能的风险、术后恢复等。

2.1.2 甲方应如实向乙方提供个人的健康状况和相关医疗信息。

2.1.3 甲方应按照乙方的要求，按时进行术前检查和术后复查。

2.1.4 甲方应按照乙方的指导，做好术前准备和术后护理。

2.2 乙方的权利与义务：2.2.1 乙方有权根据甲方的健康状况，决定是否进行手术。

2.2.2 乙方应向甲方提供专业的医疗服务，并确保手术的安全性。

2.2.3 乙方应在手术前后向甲方提供必要的医疗咨询和指导。

2.2.4 乙方应保证手术环境的卫生和手术器械的消毒。

第三条费用及支付3.1 手术费用总计为人民币（大写）：_____元整（￥_____）。

3.2 甲方应在手术前支付全部费用，乙方在收到款项后应向甲方开具正式发票。

第四条违约责任4.1 若甲方未按时支付手术费用，每逾期一日，应向乙方支付未付款项千分之五的违约金。

4.2 若乙方未能按照约定提供手术服务，应全额退还甲方已支付的费用，并支付相当于手术费用百分之十的违约金。

第五条争议解决双方因本协议的解释或履行发生争议时，应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第六条其他6.1 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期至手术完成且甲方康复为止。

6.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

6.3 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

甲方（签字）：_____乙方（签字）：_____签订日期：_____年_____月_____日。

眼部手术知情同意书(2023)

Xxxxx医院眼部手术知情同意书顾客姓名性别年龄身份证号码病历号这是一份有关眼部手术操作的告知书，目的是告诉您手术/操作的相关事宜。

1、术前诊断拟施行的手术/操作名称：2、医生会说明：手术/操作的性质、目的、预期的效果：告知可能出现的意外、并发症和风险：（一）一般风险整形、美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。

受医学发展水平所限，目前整形、美容手术尚无法满足人们的所有要求，术前就医者与医师应进行充分沟通，客观地认识手术效果，以免发生医患认知差异等不愉快事件。

（二）特殊风险眼部手术做不到双侧完全对称，存在溢泪风险。

眼部手术失败后的二期修整手术难度和风险更高，可能仍有部分缺陷，而达不到较理想的手术的效果。

眼部年轻化整形手术并不能改变眼周皮肤软组织正常衰老松弛进程，年轻化效果并不是永久性的。

重睑成形术、重睑修复术、上睑松弛整形术、内眦和外眦整形术、上睑倒睫矫正术、上眼睑退缩矫正术①重睑术后有一段较长时期的眼部肿胀、重睑皱襞曲折和不自然，年龄越大这一情况越明显；②埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失；③有上睑明显凹陷、眼球突出的患者术后有重睑不自然或"三眼皮"的风险。

④轻度上睑下垂者，虽可行重睑术，但效果欠佳；较严重的上睑下垂甚至不能形成重睑；⑤上睑皮肤松垂者需切除部分上睑皮肤，术后有产生眼睑额外皱襞，双眼眼睑不自然、不对称等风险；切口瘢痕也可能会超出重睑皱襞。

⑥有较严重内眦赘皮的患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或形成的重睑外观不自然；⑦内眦赘皮整形术后的瘢痕因难以隐蔽会较明显，两侧也会有不对称的风险，应慎重考虑选择；⑧内眦和外眦开大手术会有难以隐蔽的瘢痕，有造成下睑向下松垂等不自然的可能；⑨内眦和外眦开大手术后存在溢泪、内外眦角变形、结膜穹隆变浅、结膜外露等可能；⑩重睑失败后的修复常十分困难，术后可能无改善。

上睑下垂整形术①上睑下垂术后双眼不能完全对称，且不够自然；②上睑下垂患者术后会有眼睑闭合不全，有导致角膜炎甚至失明的风险，闭合不全期间需要每天使用眼膏（眼药水）滴眼、眼罩、绷带镜等保护角膜措施。

角膜异物剔除告知书模板

角膜异物剔除是一项需要患者知情同意的医疗操作。

以下是一个角膜异物剔除告知书的简单模板，您可以根据实际情况进行修改和补充。

角膜异物剔除告知书
尊敬的患者（姓名）：
您好！在接受角膜异物剔除手术之前，请您务必仔细阅读以下信息，并在明确理解的情况下签署同意。

手术名称：角膜异物剔除
手术目的：
角膜异物剔除是为了从您的眼睛角膜表面移除异物，以恢复您的视觉舒适度和保护眼睛健康。

手术过程：
医生会使用适当的器械和方法，小心地在您的角膜表面剔除异物。

手术过程通常会在眼麻醉下进行，以减轻不适感。

可能的风险和并发症：
尽管手术在专业医生的监护下进行，但可能出现以下风险和并发症，包括但不限于：
- 眼部不适或疼痛
- 视觉模糊
- 眼部感染
- 眼部炎症
- 出血或血肿
- 其他罕见并发症
同意书声明：
我已经理解并获得了关于角膜异物剔除手术的信息，我知晓可能的风险和并发症。

我在知情的情况下，自愿同意进行角膜异物剔除手术。

签名：___________________ 日期：___________________
（患者签名）
签名：___________________ 日期：___________________
（医生签名）
请在签字之前咨询医生，确保您对手术过程、风险和并发症有清晰的理解。

如有疑虑或问题，请随时向医生咨询。

祝您手术顺利，恢复健康！
（医疗机构名称）
请注意，这只是一个简单的模板，具体告知书需要根据医疗机构的实际情况和法律法规进行适当的修改和定制。

在使用前，建议您咨询医疗法律专业人士以确保其合法性和准确性。

眼球摘除申请书模板

尊敬的医院眼科主任：您好！我是贵医院眼科患者，因病情需要，特此向贵医院申请进行眼球摘除手术。

现将我的病情及申请理由如下：一、病情概述我于____年__月__日因____（原因）导致右眼受伤，经过一段时间的治疗，病情并未得到明显好转。

根据眼科医生的诊断，我的右眼已经失去了恢复视力的可能性。

此外，眼球内部的炎症持续存在，严重影响了我的日常生活和工作。

在经过充分的思想斗争和咨询专家意见后，我决定接受眼球摘除手术，以摆脱病痛的折磨。

二、手术必要性1. 失去视力：右眼已经无法恢复视力，继续保留眼球对我而言并无实际意义。

2. 炎症困扰：眼球内部的炎症持续存在，多次治疗效果不佳，严重影响了我的生活质量。

3. 心理负担：面对失去视力的现实，我经历了严重的心理压力和痛苦，摘除眼球有助于减轻我的心理负担。

4. 功能重建：通过眼球摘除手术，我可以充分利用左眼视力，进行功能重建，提高生活品质。

三、手术风险与收益1. 手术风险：任何手术都存在一定的风险，但我相信贵医院的专业技术和严谨的医疗态度，能够降低手术风险。

2. 收益：通过手术，我能够摆脱病痛，恢复正常的生活和工作，具有一定的社会和经济效益。

四、申请理由1. 减轻病痛：眼球摘除手术能够消除我眼部疾病的痛苦，提高生活质量。

2. 恢复正常生活：手术后，我可以充分利用左眼视力，恢复正常的生活和工作。

3. 感恩社会：作为一名患者，我深知医疗资源的重要性，我希望通过接受手术，减轻家庭和社会的负担。

4. 积极面对：我愿意积极面对现实，勇敢接受手术，以乐观的心态迎接未来。

综上所述，我恳请贵医院同意我的眼球摘除手术申请，并为我安排合适的手术时间和方案。

我相信，在贵医院的专业治疗下，我能够战胜病魔，重拾信心，回归正常的生活和工作。

此致敬礼！申请人：（签名）____年__月__日。

眼球摘除手术同意书

眼球摘除手术同意书眼球摘除手术知情同意书姓名____ __ 性别_ _ 年龄_ _____年___月___日术前诊断:_______________手术方式选择:________________________术中及术后可能发生的问题:眼球摘除术是一种破坏性手术，待手术的眼球的视功能已全部丧失或无恢复之希望，为解除患眼剧痛之苦或对健眼的威胁，或眼球内恶性肿瘤为防止肿瘤扩散危及生命，以及有碍美容需要改善外观者方选择该手术。

因此，在决定摘除眼球之前患者必须认真考量和家属充分沟通。

由于病员有知情同意权，所以必须了解以下问题。

1、医生有在术中决定采取何种术式的决定权，一种是眼球摘除术:将眼球周围的组织切断，将眼肌游离后，将整个眼球取出;第二种是眼内容物剜除术，其目的也是一样的，但它不需要切断眼肌和视神经，而只是将眼内容物如晶体、葡萄膜、玻璃体等取出。

2、术中牵拉眼球时病人常会出现眼胀、胸闷、恶心呕吐，甚至眼心反射等不适。

3、患眼长期慢性炎症、化学伤或眼球破裂伤的眼球，常会造成球结膜与巩膜广泛瘢痕性粘连使术中分离困难，影响术后安装义眼。

4、由于术中需要分离组织，剪断视神经，术中存在出血的风险。

5、由于眼球内容物的摘除，术后组织吸收消肿后，难免在恢复过程中眼球存在塌陷的可能，术中植入眼胎会减轻眼球的塌陷。

6、感染、眼内炎的可能，虽然大部分经治疗能够好转，但仍有0.2%的病人会出现严重感染。

7、对药物不易控制的恶性眼内感染的，发生以上风险的可能性更大。

8、对于已经多次手术者，再一次手术往往以上并发症的发生率更高，很有可能影响手术效果。

9、对年纪较大或小，或有心、脑、血管疾病患者，易发生麻醉意外，心、脑、血管及全身意外。

10、药物过敏任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

医生努力用最好的技术，尽最大的努力，争取最好的效果。

若发生以上问题，医生将尽有可能采取再一次或多次手术的方式继续为病人尽力治疗。

眼球摘除协议书

眼球摘除协议书甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________身份证号码/护照号码：_________________________乙方（医疗机构）：___________________________医疗机构执业许可证号：_______________________鉴于甲方因眼部疾病或损伤，经医学诊断需进行眼球摘除手术，甲乙双方在平等、自愿的基础上，就甲方接受眼球摘除手术一事，达成如下协议：第一条手术目的甲方因眼部疾病或损伤，经乙方专业医生诊断，确认需进行眼球摘除手术以防止病情恶化或避免进一步的并发症。

第二条手术风险及后果乙方已向甲方详细说明手术可能带来的风险及后果，包括但不限于感染、出血、疼痛、视力丧失等。

甲方已充分理解并接受这些风险。

第三条手术费用甲方同意支付乙方因进行眼球摘除手术所产生的全部费用，包括但不限于手术费、住院费、药品费、材料费等。

具体费用由乙方根据实际发生情况计算并通知甲方。

第四条术前准备甲方应按照乙方的要求进行术前检查和准备，包括但不限于血液检查、心电图、B超等，并保证提供的信息真实、准确。

第五条术后护理乙方将提供必要的术后护理指导，甲方应按照乙方的指导进行术后恢复和护理，以促进伤口愈合和减少并发症。

第六条保密义务乙方对甲方的个人信息和医疗信息负有保密义务，未经甲方同意，不得向第三方透露。

第七条违约责任如任何一方违反本协议的约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。

第八条争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院通过诉讼方式解决。

第九条协议的变更和解除本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除本协议。

第十条其他本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：_____________________日期：____年____月____日乙方（盖章）：_____________________日期：____年____月____日。

翼状胬肉手术同意术

金平县人民医院翼状胬肉手术知情同意书科室:眼、耳鼻咽喉科姓名: 性别: 年龄: 岁住院号: 住址：职业：【术前诊断】眼翼状胬肉【拟行手术名称】眼翼状胬肉切除+角膜移植+干细胞移植术手术日期：手术医师：【拒绝手术可能发生的后果】翼状胬肉继续生长影响视力等【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】1、术中麻醉意外、过敏危及生命；2、术中出血可能；3、术中损伤邻近组织，出现睑球粘连、斜视、复视等；5、角巩膜穿孔可能；6、术后视力无提高；7、术后复发可能;8、术后屈光不正，散光可能；9、术后感染、角膜溃疡可能；10、术后结膜充血消退缓慢；11、术后眼干燥症（怕光、异物感等）；12、其他：结膜息肉.我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。

针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。

但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

我（填同意）接受该手术方案并愿意承担手术风险。

并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。

患者或家属签字：医师签字：签字时间：年月日时分地点：眼、耳鼻喉科办公室我（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。

患者或家属签字：医师签字：签字时间：年月日时分签字地点：。

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