眼球摘除手术同意书

眼球摘除手术知情同意书

姓名____ __ 性别_ _ 年龄_ _____年___月___日术前诊断：_______________手术方式选择：________________________

术中及术后可能发生的问题:

眼球摘除术是一种破坏性手术，待手术的眼球的视功能已全部丧失或无恢复之希望，为解除患眼剧痛之苦或对健眼的威胁，或眼球内恶性肿瘤为防止肿瘤扩散危及生命，以及有碍美容需要改善外观者方选择该手术。因此，在决定摘除眼球之前患者必须认真考量和家属充分沟通。由于病员有知情同意权，所以必须了解以下问题。

1、医生有在术中决定采取何种术式的决定权，一种是眼球摘除术：

将眼球周围的组织切断，将眼肌游离后，将整个眼球取出；第二种是眼内容物剜除术，其目的也是一样的，但它不需要切断眼肌和视神经，而只是将眼内容物如晶体、葡萄膜、玻璃体等取出。

2、术中牵拉眼球时病人常会出现眼胀、胸闷、恶心呕吐，甚至眼心

反射等不适。

3、患眼长期慢性炎症、化学伤或眼球破裂伤的眼球，常会造成球结

膜与巩膜广泛瘢痕性粘连使术中分离困难，影响术后安装义眼。

4、由于术中需要分离组织，剪断视神经，术中存在出血的风险。

5、由于眼球内容物的摘除，术后组织吸收消肿后，难免在恢复过程

中眼球存在塌陷的可能，术中植入眼胎会减轻眼球的塌陷。

6、感染、眼内炎的可能，虽然大部分经治疗能够好转，但仍有0.2%

的病人会出现严重感染。

7、对药物不易控制的恶性眼内感染的，发生以上风险的可能性更大。

8、对于已经多次手术者，再一次手术往往以上并发症的发生率更高，很有可能影响手术效果。

9、对年纪较大或小，或有心、脑、血管疾病患者，易发生麻醉意外，

心、脑、血管及全身意外。

10、药物过敏任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、

皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

医生努力用最好的技术，尽最大的努力，争取最好的效果。若发生以上问题，医生将尽有可能采取再一次或多次手术的方式继续为病人尽力治疗。病人及家属在手术前，对以上所有可能出现的问题必须有清楚的理解，在完全认可的情况下，方可请求医生进行手术。若有不理解的问题，在手术前家庭开会集体讨论，或与主管医生共同商谈。

家属或患者意见：_________________________________

本人签字：____________

家属签字：________________________ 家属和患者关系：

医生签字：________________________ 日期：_____年____月__ _日