外科病人的体液及酸碱平衡

高渗性缺水
（1）病因：①水摄入不足；②水分丢失过多。 （2）临床表现 根据缺水程度，将高渗性缺水也分为三度 轻度—体液丧失量约占体重的2%~4%。缺水症状为口渴，少尿；缺 钠症状有厌食、恶心、软弱无力。 中度—体液丧失量达体重的5%（细胞外液的25%）。出现血容量 不足，表现脉搏细速，肢端湿冷，三陷一低（眼窝下陷、浅表 静脉瘪陷、皮肤干陷、血压下降）。 重度—体液丧失量达体重的6%~7%（细胞外液的30%~35%）。可 出现休克。
人体血液重量占体重的7%； 体重减轻 2-4% 轻度脱水； 4-6% 中度脱水； >6% 重度脱水
概述（续）细胞外液
人体的体液含量因性别、年龄、胖瘦而差异。脂肪不含 水多者体液含量少，随年龄增长体液含量越少。 “无功能性细胞外液”虽然正常情况下对体液平衡作用 甚少，但这部分液体的严重异常也可显著影响体液平衡。 如胃肠道消化液、胸腹腔的液体等
水中毒

又称水过多或稀释性低钠。系指在 病理和（或）人为治疗因素的作用 下，水的总摄入量超过总排出量， 以致水在体内潴留，循环血容量增 多及细胞内水过多。
水过多。 临床表现：分为急性水中毒和慢性水中 毒。 诊断：RBC、HCT下降、渗透压下降血浆
病史+临床表现
实验室化验：①尿比重下降低 于1.010②红细胞计数、红细胞 压积增高③血钠浓度＜ 135mmol/l
低渗性缺水
治疗：补液同时注意含盐溶液或高渗盐水静 脉输注。 需补Na+（g） =【正常Na+ （mmol/l）-血Na+（mmol/l）×体重 （kg）×0.6（female × 0.5） 】 ÷17 当天补充1/2量加生理需要量4.5g 补液量同1/2脱水量×体重+生理需要量
低渗性缺水
临床表现
根据缺钠程度，临床上可把低渗性缺水分为三度：
轻度—血清钠小于135mmol/L。。 中度—血清钠小于130mmol/L 重度—血清钠小于120mmol/L 轻度——缺水量达体重的3%左右 中度——缺水量达体重的5%左右。 重度——缺水量达体重的6%以上。
低渗性缺水
诊断：
低钾血症
临床表现：轻度低钾可无任何症状，当血清钾 <3mmol/L时可出现症 状。 ①神经肌肉症状：表情淡漠，倦怠嗜睡或烦躁不安；四肢肌肉软 弱无力，腱反射迟钝或消失，眼睑下垂，后延及躯干和呼吸肌； 当血清钾<2.5mmol/L时，可出现软瘫、呼吸无力、吞咽困难。 ②消化系统症状：食欲不振，纳差，口苦，恶心，呕吐，腹胀， 重则肠麻痹。 ③循环系统症状：心肌兴奋性、自律性增高，传导性降低。表现 为心动过速、心律失常、传导阻滞，严重时出现室颤，停搏于收 缩状态。 ④泌尿系统症状：可导致肾脏浓缩功能障碍，出现多饮，多尿， 夜尿增多，严重时出现蛋白尿和颗粒管型 。
水钠的代谢紊乱
按照水钠比例丢失分类：
缺水类型
等渗性 低渗性
丢失成分
等比失钠 水 钠＞水
典型病症
肠瘘 慢性肠梗阻
临床表现
不渴 不渴
实验室检查
血液浓缩 钠正常 钠
高渗性
钠＜水
热射病
口渴
钠
等渗性缺水
又称急性缺水或混合性缺水， 是外科临床中最常见的类型。水和 钠成比例地缺失，即血钠浓度正常 的细胞外液容量减少。以细胞外液 （包括循环血量）迅速减少为突出 表现。
成人每天水的出入量
摄入intake (ml/day) 1000 ～ 1500 排出output (ml/day) 1000～1500
饮水
尿
食物含水
内生水
700
300
呼吸失水
350
皮肤（无汗） 500 粪 150
总量
2000 ～
2500
总量 2000～2500
1、渗透压的维持—下丘脑-垂体后叶-抗利尿激
治疗：禁水、利尿。
水中毒
（1）预防重于治疗。对有导致水过多病理因素者，应严格控 制入水量，并积极治疗原发病。 （2）立即停止水的摄入。 （3）应用速效利尿剂：宜选用髓袢利尿剂如速尿（呋塞米、 呋喃苯胺酸，针剂，20mg/2ml；片剂：20mg/片），或渗透 性利尿剂（20%甘露醇溶液） （4）纠正细胞内、外液的低渗状态：常用5%氯化钠溶液，一 般先给予100 ml，于1小时内缓慢静脉滴注。 （5）处理并发症：合并脑水肿者除上述处理外，惊厥者可予 10%葡萄糖酸钙溶液10~20 ml，缓慢静脉推注。低钾者酌情 补钾。 （6）透析治疗：适用于病情急而严重的患者。
高渗性缺水
诊断： 病史+临床表现
实验室化验：①尿比重增高②红 细胞计数、红细胞压积增高③血钠浓 度＞150mmol/l
高渗性缺水
治疗： 积极治疗原发病； 补液 途径 口服或静脉补低 补液种类 渗液5%GS，0.45%NS，（血钠mmol/l正常钠值体重）×4+生理需要量2000ml 急性每小时下降1~2mmol/l，已下降 20~25mmol/l或148mmol/l，停止补液。 慢性每小时下降0.5mmol/l，避免出现脑水肿 监测离子内环境，避免出现低钠血症，水中毒。
等渗性缺水
诊断：
病史+临床表现
实验室化验：①尿比重增高②红细 胞计数、红细胞压积增高③血钠浓度 无明显变化
等渗性缺水
治疗：
积极治疗原发病 补液 体重减轻 2-4% 轻度脱水； 4-6% 中 度脱水； >6% 重度脱水 补液补钠法 平衡盐液 1/2脱水量×体重+日常需要水
2000ml+钠4.5g
注意事项
离子监测Na+、CL-、K+
低渗性缺水
又称慢性缺水或继发性缺水。 即为伴有细胞外液减少的低钠血 症。其特征为：水、钠同时缺失， 但失钠多于失水。主要为细胞外 液减少。
低渗性缺水
病因：①消化液持续丢失，如反复呕吐、腹泻、 胃肠道瘘。②大创面慢性渗液。③大出汗后补 液中未补钠盐。④大量应用排钠利尿剂（如噻 嗪类、利尿酸）时未及时补钠。⑤急性肾功能 衰竭多尿期、失盐性肾炎、肾小管性酸中毒等 导致肾脏排钠增多，又补充了水分。
2、细胞内、外液之间的平衡
主要受到晶体渗透压的影响，通过半透膜不断交流。细胞内 K+ 因其浓度差的存在常有向外渗出的趋势。细胞膜的离子交换仅限 于阳离子，Na+ -K+泵机制是把因浓度差不断渗入的Na+ 排出细 胞外，内外浓度差而把渗出的K+ 拉回细胞内，维持一定的离子 浓度差，水随着离子有规律地进进出出，保持着细胞内、外液成 分的稳定。
细胞外液量的改变。
病因：失血、胃肠液急性丢失、其中分布 性变化是容量失调的另一特殊表现类型， 即细胞外液在体内被“扣押”于无功能间 隙，引起功能细胞间隙的缩减。
浓度失调
指细胞外液中水的减少或增加，导致渗透 微粒的浓度即渗透压发生变化。由于Na+ 占细 胞外液渗透微粒的90%. 故浓度失调就表现为 低钠血症
体液代谢失调—细胞外液
容量失调 细胞外液总量变化 浓度失调 细胞外液因量变导致渗透压 （主要为Na+））变化 成分失调 细胞外液其他溶质及酸碱度变 化 细胞外液
阳离子 Na+（90%） K+ CA++ MG++
阴离子
Cl-
HCO3-
蛋白质
容量失调
容量缺失：又称低容量血症，可分急性和 慢性；急性又称急性缺水或等渗性缺水， 水和盐成比例丢失。（无渗透压改变），引起
低渗性缺水
监测血钠变化重要性： 中央脑桥性脱髓鞘形成（CPM）中枢神 经脱髓鞘综合征 急性 （48h内）每小时提高1~2mmol/l 慢性 每小时提高0.5mmol/l，48小时 不超过20~25mmol/l
高渗性缺水
又称原发性缺水。即为伴有细胞外液 减少的高钠血症。其特征为：水钠同时 损失，但失水多于失钠；细胞外液减少 且渗透压升高，细胞内液缺水程度超过 细胞外缺水。临床以口渴为特征性表现。
低钾血症
钾的来源全靠食物摄入。钾的平衡 规律是“多进多排，少进少排，不 进也排”。钾的异常有低钾血症和 高钾血症，低钾血症在外科常见。
低钾血症
血清钾<3.5mmol/L为低钾血症。
病因：①摄入不足：见于长期禁食而补钾不足 或未补钾者；②利尿剂、急性肾衰竭多尿期、从 肾脏排出过多；③补液治疗，补钾量不足④钾从 肾外途径丧失；⑤体内分布异常：全身总钾量未 减少，而是血清钾向细胞内转移，大量葡萄糖和 胰岛素代谢、呼吸性碱中毒，家族性低钾性周期 性麻痹。
等渗性缺水
病因：1.消化液的急性缺失。体液在所谓
“第三间隙”中扣押。如肠梗阻、急性弥漫性 腹膜炎、腹膜后感染等大量体液积于肠腔、腹 腔或软组织间隙。 2.体液损失在感染区或软组织内，如 大面积烧伤大量渗液，肠梗阻。
等渗性缺水
临床表现：根据缺水缺钠程度，将等渗性缺
水分为三度。
轻度—体液丧失量约占体重的2%~4%。缺水症状为口渴，少尿；缺 钠症状有厌食、恶心、软弱无力。 中度—体液丧失量达体重的5%（细胞外液的25%）。出现血容量 不足，表现脉搏细速，肢端湿冷，三陷一低（眼窝下陷、浅表静 脉瘪陷、皮肤干陷、血压下降）。 重度—体液丧失量达体重的6%~7%（细胞外液的30%~35%）。可出 现休克。
无功能细胞外液－对体液平衡作用小（占体1~2%） 结缔组织液 脑脊液 关节液 消化液－大量丢失会使体液发生明显变化
概述（续）体液成分
离子成分 细胞外液 阳离子 Na+ 细胞内液 K+ Mg2+
阴离子 Cl- HCO3- 蛋白质
HPO42+ 蛋白质
体液平衡及渗透压的调节
渗摩浓度－每公斤水中溶质颗粒的渗摩 数。凡不能自由透过细胞膜而被隔于细胞外 间隙的溶质构成有效渗摩，即张。 血浆渗透压－290～310 mOsm / L