精神分裂症(1)

– 6%～73%/2.1%～12.3%
• 候选基因与基因扫描研究
病因假说2-神经生化病理假说
• 多巴胺（DA）功能亢进假说
– 绝大多数抗精神病药物是D2受体阻滞剂 – D1受体可能与阴性症状有关
• 谷氨酸功能低下假说 • 多巴胺系统和谷氨酸系统功能不平衡假说
病因假说3-环境因素
• 环境中的生物学因素
ICD-10排除标准
• 首先排除严重脑病、癫痫、或药物中毒或 药物戒断状态 存在广泛情感症状时，就不应作出精神分 裂症的诊断，除非精神分裂症的症状早于 情感症状出现 精神分裂症的症状和心境障碍症状同时出 现且程度均衡，应诊断分裂情感性障碍
•
•
ICD-10的精神分裂症后抑郁
• 发生在精神分裂症“余波”中的抑郁发作，很少 达到重度抑郁发作的程度。抑郁症状可能是疾病 的组成部分，也可能是患者在症状控制后出现的 心理反应，亦或抗精神病药引起 • a) 过去一年内符合精神分裂症的诊断 • b)依然存在某些精神分裂症症状（阴性症状多见） • c)至少符合抑郁发作的症状学标准
PANSS评分标准
• 每个项目均采用 7级操作性评分标准
– 1.无；2.很轻；3.轻度；4.中度；5.偏重；6.重度； 7.极重度
• 研究选择病例通常以PANSS总分60为标准 • 减分率 50%：药物治疗有效的标准 • 减分率20%：药物治疗起效的标准
PANSS评估标准的定义示例P1
• 1无症状，定义不适用于该病人 • 2很轻，症状可疑，可能是正常范围的上限 • 3轻度，有一或两个不明确、不具体、并非顽固坚持的妄想， 妄想不妨碍思考，社会交往或行为 • 4中度，有一个多变的，未完全成型的不稳定的妄想组合， 或几个完全成型的妄想，偶而妨碍思考、社会交往或行为 • 5偏重，存在许多完全成型的且顽固坚持的妄想，偶而妨碍 思考、社会交往或行为 • 6重度，有一系列稳定的，具体的妄想，可能系统化，顽固 坚持，且明显妨碍思考、社会交往和行为 • 7极重度，有一系列高度系统化或数量众多的稳定的妄想， 并支配病人生活的主要方面，以至常引起不恰当和不负责任 的行动，甚至可能因此危及病人或他人的安全
– 无法满足各自的排除标准 – 精神分裂症后抑郁属于疾病的不同发作阶段 – 双相障碍两相之间或反复发作抑郁之间插入12次分裂情感发作，维持原诊断
伴精神分裂症状的躁狂发作
• 一般情况：Sch症状后出现且先消失
• 两个难点
– 急起的高度精神运动性兴奋病例
– 药物治疗迅速控制精神运动性兴奋症状后，但 幻觉/妄想依然存在
精神分裂症的治疗
• 各阶段的治疗目标、治疗策略、用药原则
• 典型与非典型抗精神病药物的作用机制、 适应症、不良反应 • 换药的有关问题
• 药物治疗的规范化程序
治疗目标1－急性期治疗
1 ）缓解精神分裂症主要症状：阳性症状、阴性症 状、激越兴奋、抑郁焦虑和认知功能减退，争取最 佳预后 2）为恢复社会功能、回归社会作准备 3）预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发生 4 ）将药物治疗带来的不良反应降到最低的程度， 防止严重药物不良反应的发生；如粒细胞缺乏症， 恶性综合征、抗胆碱能性意识障碍等
精神分裂症
中国疾病控制中心精神卫生中心 《中国精神障碍防治指南》编写组
指南依据
文献资料
抗精神病药物药理作用及使用 临床研究结果综述
抗精神病药物使用现况调查 专家个人意见和经验 指南需要进行测试并不断修订
指南与治疗程序

指南：Guideline

指导方针，行动纲领

治疗程序：Algorithm
• a) 思维鸣响，思维插入或撤走或广播 • b) 涉及躯体或四肢运动或特殊思维、行为、 感觉的被影响、被控制体验，或被动妄想； 以及妄想性知觉 • c) 对病人的行为进行跟踪性评论，或彼此对 病人加以讨论的幻听，或源自身体某一部位 的其他类型的幻听 • d)与文化不相称且根本不可能的其他类型的 持续性妄想—（即：荒谬离奇的妄想）
– 母孕期病毒感染/孕期和围产期合并症
• 环境中的社会心理因素
– 低经济收入、早年生活应激、家庭 – 人格发展
病因假说4-大脑病理与神经发育异常假说
• 功能性疾病与器质性疾病之说 • 侧脑室扩大且与治疗无关
– 部分与遗传有关
• 海马、额叶皮层、扣带回、内嗅脑皮层等 部位有细胞结构的紊乱
– 推测是脑发育阶段神经元移行异位病率约3.8‰～8.4‰ • 全国1982年、1993年调查结果终生患病率
–5.69‰—6.55‰
• 浙江省（2001）和河北省（2004）调查终生 患病率为6.62‰
–时点病率分别为3.0 ‰，5.46‰
发病年龄与起病方式
• 50%左右的患者在20-30岁起病
ICD-10症状标准之e-h
• e)任何感官的幻觉—伴有短暂或未充分成形的无明 显情感内容的妄想、或伴有持久的超价观念、或 连续数周以上每日都出现（即：除思维鸣响和评 论性幻听之外的其他幻觉） • f) 思潮断裂，或语词新作 • g)紧张性行为：如兴奋、奇异姿势或蜡样屈曲、 违拗、缄默、木僵等 • h)”阴性症状”：如情感淡漠、言语贫乏、情感反 应迟钝或不协调（排除抑郁或神经阻滞剂所致）
社交/职业功能障碍
工作/人际关系/自我照顾
认知缺陷
注意 记忆 执行功能 (如, 抽象)
共病
物质依赖 强迫 躯体疾病
心境症状 抑郁
焦虑 无望感 耻辱感 自杀意念
ICD-10对特征症状的描述摘要
• 以特征性的思维和知觉歪曲、情感不恰当或 迟钝为总体特点
– 深层的思维、情感和行为被他人洞悉或共享 – 自然或超自然的力量以奇特方式影响自己 – 自己成为周围所发生一切现象的中心 – 典型的思维障碍表现为（在正常精神活动中受 到抑制的）某一整体概念的外围或无关特征被 放在首要位置—（如：隐喻思维、思维松弛） – 听幻觉很常见
预后影响因素
• • • • 起病形式、病程、诱因 病前性格与社会功能 家族史、家庭经济状况、家庭关注度 首次治疗时机与效果、维持治疗的时间 与依从性
疾病的总体特征
阳性症状
妄想 幻觉 言语混乱 紧张症
攻击、敌对
兴奋、攻击 敌对、不合作 激越、躁狂
阴性症状
情感平淡 少语 意志缺乏 兴趣缺乏 社会退缩
PANSS攻击危险性补充项目
• S1 愤怒（Anger）主观状态为指向他人的不悦 和激惹。
• S2 延迟满足困难（Difficulty in delaying gratification） 强人所难，坚持立即满足其要求， 当需要或渴望被延迟满足时，明显不悦
• S3 情感不稳（Affective lability） 情绪表达不 稳定、波动、不恰当和/或控制不良
– 如果不存在任何精神分裂症症状，则诊断为抑郁发作； 如果精神分裂症症状仍然显著，则维持原分型
鉴别诊断的几个问题
• 难鉴别的
– 伴有心境障碍症状的精神分裂症—伴有精神病 性症状的心境障碍 – 分裂情感性障碍 – 分裂型障碍
• 本应容易鉴别的
– 器质性精神障碍和精神活性物质所致精神障碍 属于必须排除之列；神经症性障碍、创伤后应 激障碍、人格障碍属于“低等级” 诊断
分裂型障碍
• 属于精神分裂遗传谱系（可发展成精神分 裂症），在精神分裂症患者家属中多见 • 以类似精神分裂症的古怪行为、异常思维 和情感为特征，但从无明确的精神分裂症 典型表现
• 至少在2年以上病程中（持续或发作性 的），满足3-4项分裂型障碍的症状标准
分裂情感性障碍
• 疾病的同一次发作中，同时存在或者相差 几天出现鲜明而典型的精神分裂症和心境 障碍的症状（各自满足症状学标准）
治疗策略1－急性期
①急性期以阳性症状、激越冲动、认知功能受损为主要 表现，宜采取积极强化性药物治疗以缓解症状；
②扩大基本痊愈患者的比例； ③疗程至少4～6周； ④按病情、家庭照料情况和医疗条件选择住院／门诊／ 社区或家庭病床治疗；当具有明显危害社会安全和严重 自杀自伤行为，应通过监护人同意紧急收住院治疗； ⑤进行家庭教育和对患者进行心理治疗
前驱期症状及发展形式
• 前驱期的非特异性表现：情感和行为症状多见
– 焦虑、易激惹、睡眠障碍；认知障碍、注意障碍 – 多疑、怪异思维、行为和性格改变、社会退缩 – 持续时间可能几个月甚至数年
• 前驱症状的三种发展形式
– 非特异性变化特异性的精神病前症状精神病 – 特异性变化对此变化的神经症性反应精神病 – 前哨综合征：前驱症状自动缓解，并不发展至精神病
– 国内调查80%左右在16-35岁 – 偏执型起病约32-35岁；单纯型平均22岁
• 2/3慢性或亚急性起病
– 少数患者急性起病
精神分裂症的病程与预后
• 多数慢性迁延/部分间断发作/少数自然痊愈 • 1994年-1996四川新津县农村调查结果为例
– 查出510例，其中30%（156例）从未接受过任 何治疗；70%（354例）接受过治疗 – 从未治疗者和接受治疗者的临床痊愈分别为 9.6%，31.1% – 约2/3患者残留明显的精神病性症状
ICD-10诊断要点
• 一个月或以上时期的大部分时间内确实存在 （a）—（d）中至少一个症状（如不明确， 则至少需要两个）；或者分别来自（e）— （h）中至少两组症状中的两个症状
– 要诊断单纯型，则要求 (i)项症状持续存在至少 一年，并有（h）中的症状（如情感淡漠、言语 贫乏）
ICD-10症状标准之a-d
“病因未明的精神病”
• 遗传因素和环境因素相互作用而发病 • 几种病因学假说与研究进展
–遗传、神经生化病理、环境因素、神经 发育异常
• 精神病
–重性精神病的“代表” –幻觉/妄想/精神运动兴奋与抑制
病因假说1-遗传因素
• 遗传因素在发病中起重要作用
• 一级亲属同患危险率约为4%～14%，是一般人群 的10倍 • 双亲均患精神分裂症，子女患病危险率40%以上 • 二级亲属中，患病危险率约高于一般人口的3倍 • 国外：单卵孪生的同病率较双卵孪生子高4-6倍