PCI术后抗血小板治疗策略
PCI技术围手术期抗血小板治疗
冠心病介入治疗（PCI）可有效缓解心绞痛，改 善心功能及生活质量，延长寿命，这已被20多年来 相关临床试验和大量临床践所证实。
BUT…
接受PCI治疗的冠心病病人无论是在围手术期还是 术后长期，发生血栓的危险性均明显增高。 。
据报道，术后24小时急性血栓形成发生率16%，4周 内亚急性血栓发生率15%～18%，术后1年因血栓性 疾病导致AMI或死亡的发生率15%～18% 。
• 2、PCI术前给予负荷量氯吡咯雷，是否越早 越好？
PCI前3-24小时氯吡格雷 300mg预处理 给予负荷剂量的时间越早，受益越大
死亡/心梗/UTVR(%)
10
无波立维预处理
9
8.3%
8
提前3-6小时给予负荷剂量 7.9%
38.6 % RRR
7
p = 0.05
6
5.8%
5
提前6-24 小时给予负荷剂量
• ARMYDA-4研究是一项长期（至少10天以上） 服用氯吡格雷患者PCI术前再次负荷量能否改 善预后的多中心、前瞻性、双盲对照研究， 共纳入464例患者
• 结果表明对于长期服用氯吡格雷患者，PCI术 前再次服用负荷量不能进一步增加获益，但 也不增加出血并发症。
• 如果在行PCI前已经应用75 mg qd.的氯吡格 雷5～7天以上的患者，术前75 mg氯吡格雷 的剂量可能与应用300 mg氯吡格雷负荷剂量 的效果相似，不用再给负荷量。
术前75 mg氯吡格雷的剂量可能与应用300 mg氯吡格雷负荷 剂量的效果相似，不用再给负荷量。 • PCI前3-24小时给予氯吡格雷300mg预处理，给予负荷剂量的 时间越早，受益越大 • 150mg/d应用氯吡格雷，可减少氯吡格雷抵抗。
PCI 术后双联抗血小板治疗研究进展
用疗 效及 安全 性 的研究 进展 综述 如 下 。
１ Ｄ Ａ Ｐ Ｔ的 背 景
目前 我 国 ＣＨＤ患 者 的住 院病死 率可 达 ６ ， 远
期死 亡率 高达 １ ２ ｌ ４ ］ 。冠 状 动 脉造 影 分 析 ， 老年 组 与非 老 年组相 比冠脉病 变 差异 有 统计 学 意 义［ ５ 。双 联抗 血小 板治 疗 与 阿 司 匹林 单 药 治疗 相 比 ， 主要 出 血发 生率 有增 加趋 势 ， 但差 异没有 统 计学 意义 ， 且不 增加 颅 内 出血 风 险 。出血 风 险 主要 发 生 在 第 １年 ，
用至 少 １ 个月 ， 药 物洗 脱 支 架 至少 １ ２个 月 ， 过 早 停
用双 联抗 血小 板治 疗 ， 可 以增加 不 良心 血 管事 件 的 发生 率和 支 架 内血 栓 的形 成 ｌ 】 。多 数 指 南 推 荐 植 入 药 物 洗脱 支 架 （ ｄ ｒ ｕ ｇ — ｅ ｌ ｕ ｔ ｉ ｎ ｇ ｓ ｔ ｅ ｎ ｔ ，Ｄ Ｅ Ｓ ） 后 应 使 用双 联抗 血小 板药 物应 在 １ ａ以上 ， 在非 Ｓ Ｔ抬 高心 肌梗 死 或 Ｐ Ｃ Ｉ 患 者 中使 用 双联 抗 血 小 板 治 疗 是 都 有益 的 。对 低 危患 者接 受 选 择性 Ｐ Ｃ Ｉ 时， 双联 维 持 治疗 １ ２个 月可 使死亡 、 心 肌梗死 或卒 中的风险 降低
证实 可 以 降低 Ｐ Ｃ Ｉ 术 后 主要 不 良心 血 管 事 件 的发 生率 ， 这被 认 为是 由于 抗 血 小 板 药物 的疗 效 。氯 吡
格雷 联合 阿 司 匹林 抗 血 小 板 治 疗 是 美 国 大 学础 上 制 定 的 基本
第３ ６ 卷 第 ８期
２ ０ １ ３年 ８ 月
PCI术后非心脏手术围手术期抗血小板策略
借助大数据和人工智能技术，开发抗血小板决策 支持系统，为临床医生提供更加科学、客观的决 策依据。
PCI术后非心脏手术围手术期抗血小板策略的研究热点和难 点
最佳停药时机
如何在保证PCI术后支架通 畅的前提下，选择最佳的 停药时机，以降低围手术 期出血风险。
特殊人群管理
针对老年、肾功能不全、 合并其他基础疾病等特殊 人群，如何制定个体化的 抗血小板策略。
PCI术后非心脏手术围手术期抗血小板药物的副作用和注意
事项
过敏反应
出血风险
使用抗血小板药物可能导致出血 并发症，如消化道出血、脑出血 等，应密切观察患者情况，及时
处理。
部分患者可能对某些抗血小板药物 过敏，应在使用前进行过敏试验， 并备好急救药品。
药物相互作用
抗血小板药物可能与某些药物相互 作用，影响药效或增加副作用，应 告知患者注意。
况。
术后
术后应继续监测患者的生命体征 ，特别是凝血功能和血常规指标 。如发现出血或血栓形成迹象，
应及时采取相应措施。
PCI术后非心脏手术围手术期抗血小板策略的监测和评估
监测患者的生命体征、凝血功 能和血常规指标，记录围手术 期相关并发症的发生情况。
对患者的抗血小板策略实施效 果进行评估，包括血栓形成和 出血风险的降低程度、患者恢 复情况等。
根据PCI术后的时间
01
PCI术后短期内（如1-3个月内）应继续使用抗血小板药物，以
降低血栓形成风险。
根据手术类型和风险
02
对于低风险手术，可在术前停用抗血小板药物，对于高风险手
术，应继续使用抗血小板药物或根据具体情况调整。
根据患者个体情况
03
根据患者的年龄、性别、基础疾病、出血风险等因素综合考虑
PCI 术后抗血小板药物的应用
天津医科大学第二医院心脏科 天津心脏病学研究所
李广平 2008-03-22 北京
• Antiplatelet therapy have become necessary drugs in managements of AMI and pre/post PCI
• All patients with or without PCI should be give antiplatelete agents except contraindication
0.0 0
血运重建
Placebo
Clopidogrel
RR: 0.82 (0.69-0.96)
100 200 300
PCI 0.20
累积风险 (%)
0.15
0.10
0.05
0.0 0
* 主要终点事件:死亡/MI/卒中
Placebo Clopidogrel
RR: 0.72 (0.57-0.90)
100 200 300 随访时间 (天)
在采用不同治疗策略的NSTEMI/UA患者中 氯吡格雷治疗1年终点事件*发生率均降低
药物治疗患者
累积风险 (%)
0.20 0.15 0.10 0.05
0.0 0
RR: 0.80 (0.69-0.92)
Placebo Clopidogrel
100 200 300
0.20 0.15 0.10 0.05
<75mg/天
13%
75-150mg/天 160-325mg/天
32% 26%
500-1500mg/天
0%
19%
10%
20%
30%
严重血管事件降低（％）
PCI患者的抗血小板治疗解读
【氯吡格雷】
作用机制：与血小板膜表面ADP受体结 合，使纤维蛋白原无法与糖蛋白 GPⅡb/Ⅲa受体结合，从而抑制血小板相 互聚集。
临床运用：在ST 段抬高型心肌梗死 (STEMI)、不稳定性心绞痛(UA)/非ST 段抬 高型心肌梗死(NSTEMI)及经皮冠状动脉介 入(PCI)治疗的患者中广泛应用，推荐剂量 75mg/d 。
PCI患者的抗血小板治疗嘉源自市第一医院PCI术的概念 经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)主要包括 经皮冠状动脉球囊血管成形术 、冠 状动脉支架置入术、冠状动脉旋磨 术、冠脉内血栓抽吸术、激光冠状 动脉成形术、冠状动脉内定向旋切 等，目前前两者在临床上运用最为 广泛。
冠状动脉造影阴性或病变不需要进 行介入治疗者可停用氯吡格雷。 对于口服阿司匹林不能耐受的患者 可用氯吡格雷75mg/d替代。
关于PCI术抗血小板治疗的几个问题讨论 对于长期服用氯吡格雷75mg维持剂 量的患者PCI术前加服负荷量有必要 吗？
有研究显示，对于长期服用氯吡格雷 的患者，PCI术前再次服用负荷量不能进 一步获益，但也不增加出血风险，如果行 PCI术前已应用75mg/d氯吡格雷5—7天以 上，其可能与应用300mg氯吡格雷负荷量 的效果相似，不再给予负荷量。
【普拉格雷】 作用机制：属第三代噻吩吡啶类 药物，在体内经多种肝酶代谢为活 性代谢物，后者与血小板表面P2Y12 受体不可逆结合，从而抑制ADP依懒 性血小板聚集。 临床运用：新型药物，临床运用 较少。
根据早年的多项临床大规模研究 显示，阿司匹林、氯吡格雷两者是 PCI患者的抗血小板治疗的基础药物 （熟称“双抗”）。
抗血小板药物
阿司匹林 氯吡格雷（波立维） 双嘧达莫（潘生丁） 替罗非班（欣维宁） 西洛他唑（培达） 普拉格雷、替卡格雷等新型药物
急诊PCI期间的抗血小板治疗
急诊PCI + 卒中病史
警惕！ 脑血管事件
研究纳入北京安贞医院2005年1月至2009年3月15798名在心内科接受PCI治疗的患者，在这些患者 中，有621名患者PCI前3个月内有卒中史
Zhang H,et al.Chinese Medical Journal 2010;123(12):1515-1519
择期PCI
急诊PCI
凝状态,已形成心脏血栓。
1.Werner N, et al. Circ Cardiovasc Interv, 2013, 6(4): 362−369. 2.贾丁等.中华老年多器官疾病杂志. 2016, 15(6):477-480.
PCI围手术期大出血 ” 引发死亡和其他严重不良事件
氯吡格雷预处理
(在院前或在转诊医院或在转运至 PCIPCI术中或术后给予氯吡格 雷)
为一项多中心、前瞻性登记研究，共纳入5955例行PPCI的STEMI患者，其中1635例接受氯吡格雷预处理，4320例未 接受氯吡格雷预处理。主要研究终点为自PCI医院出院时的不良事件，包括死亡、大出血、缺血性卒中、再次心梗、 阶段性PCI。
预处理是指在到达PCI导管室之前给予
氯吡格雷等抗血小板药物负荷剂量治 疗，包括：
急救医生在院前处方 或在转诊医院处方 或转运至PCI中心途中处方
早期获益
长期获益
500.2015.004.010
1.Dörler J, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2954-61. 2.Koul S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2989-97. 3.Bellemain-Appaix A, et al. JAMA. 2012;308(23):2507-16.
pci术后延长双抗血小板治疗风险与受益
2010年ACC会议上，韩国学者公布了DES-LATE研究结果：该研究由两个临床试验组成（REAL-LATE和ZEST-LATE) 研究对象：2701例植入DES一年内未发生心血管事件的患者 DES-LATE研究想回答的问题是：对DES-PCI患者服用12个月以上的阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗（DAT）是否优于单服用阿司匹林？
IIa C I B
I B*
Data suggest that certain patient population (e.g. high risk for thrombotic events, patients after SES or PES implantation) may benefit from prolonged DAPT beyond 1 year. ….3 lines below Recent data suggest that DAPT for 6 months may be sufficient because late and very late stent thrombosis correlate poorly with discontinuation of DAPT
Ff f
501 randomized to EES 499 received EES 10 received POBA for ≥1 lesion 4 had ≥1 failed treated lesion 5 died before 30 days 1 withdrew at 30 days
1:1
1:1:1:1
30-Days
Balancing Randomization
1° Endpoint Randomization
PCI术后阿司匹林和氯吡格雷抵抗病例分析
PCI术后阿司匹林和氯吡格雷抵抗病例分析一、案例背景知识简介阿司匹林作为一种经典的抗血小板聚集药物已经被广泛用于心血管疾病的防治。
然而不同患者服用阿司匹林的效果是存在差异的，表现为在长期服用治疗剂量甚至大剂量阿司匹林的情况下，仍然有缺血事件发生，此现象被称为阿司匹林抵抗（aspirin resistance，AR）。
我们拟通过该病例，对影响阿司匹林抵抗的相关因素、发生阿司匹林和氯吡格雷抵抗后的治疗对策等相关问题进行探讨。
二、病例内容简介患者，女性，61岁，主因发作性胸闷、憋气5个月入院。
患者3年前活动后出现胸闷、心慌、气短，伴肩背部放射性疼痛，持续2～3分钟后自行缓解。
1个月前于夜间休息时再次出现胸闷，伴大汗、恶心、呕吐，测血压160/100mmHg，于医院行冠脉造影检查，示三支病变，给予扩冠、降压等治疗后症状好转。
为进一步治疗于2011年10月20日住院。
糖尿病病史15年，高血压、脑梗死病史10年，无吸烟饮酒史，家族史、药物食物过敏史无特殊。
入院查体：体温36.5℃，脉搏87次/分，呼吸18次/分，血压178/98mmHg。
辅助检查：冠脉造影示：①LAD近段完全闭塞；②LCX近段完全闭塞；③RCA近段70%、远段三叉前90%狭窄。
病变特征：三支病变，C型；冠脉分布为左右均衡型。
患者下肢动脉超声显示：下肢动脉硬化伴斑块形成，双侧胫前静脉、左侧股动脉起始段一分支管腔闭塞。
入院诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛；②2型糖尿病；③高血压。
三、主要治疗经过及典型事件患者于2011年10月21日在局麻下GAG+PCI+PTCA手术，于右冠植入支架一枚，术后给予阿司匹林肠溶片0.1g口服，每日1次；硫酸氢氯吡格雷片75mg口服，每日1次和低分子肝素钙注射液0.4ml，皮下注射每日1次三联抗凝。
2011年10月25日在局麻下再次行PCI 术，于回旋支植入支架2枚，前降支植入支架1枚。
术后行血栓弹力图，检查回报提示MA 66.4，ADP抑制率为23.9%，阿司匹林抑制率为20.7%，故调整硫酸氢氯吡格雷片为150mg口服，每日1次，同时临时给予盐酸替罗非班注射液100ml，静脉滴注。
PCI术后抗血小板药物治疗进展
B B
• 早期行介入治疗的UA/NSTEMI患者，如无高出血风险，可给 予氯吡格雷600mg负荷剂量，此后150mg/日持续6天，再以 75mg/日长期维持
中华心血管病杂志. 2012;40(4):271-7. J Am Coll Cardiol. 2012 Jul 16.
COX = 环加氧酶; ADP = 腺苷二磷酸; PAR-1 = 蛋白酶活化受体-1
抗血小板药物作用机理
新型P2Y12受体拮抗剂出台，为ACS治疗提供新选择
RRR= 19%
(P<0.001)
RRR= 24%
(P<0.001)
普拉格雷：显著降低
15个月CV死亡/MI/卒中 风险达19%
事件率(％)
MI: 5.8%vs 6.9% (p=0.005) CV死亡： 4.0% vs. 5.1%, (P=0.001) 全因死亡： 4.5% vs. 5.9% ( P<0.001). stroke： 1.5% vs. 1.3%, （P=0.22)
N Engl J Med. 2007;357:2001-15. N Engl J Med. 2009;361:1045-57.
氯吡格雷抵抗的血小板功能和基因检测 尚无更充分的证据证明有效
如果医生认为结果可以指导治疗，氯吡格雷的血小板功能或 者基因检测都被认为是合理的，但是，这些含量测定尚没有 足够多的证据支持。
2012ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients with UA/NSTEMI (Updating the 2007 Guideline and Replacing the 2011 Focused Update)
PCI术后抗凝方案及时间
PCI术后抗凝方案及时间
房颤病人通常都伴有冠心病，而且放支架之后既要抗血小板抗凝聚集治疗又要联合用药的治疗，最大的风险就是出血风险。
所以对于房颤合并有冠心病治疗之后的，一定要做好血栓形成风险的评分和出血风险的评分，就是运用做出血风险的评分。
一般中低出血风险的，对于择期植入裸支架的这一种，那么我们三联抗栓治疗，就是口服双联抗血小板聚集药物，要控制到一个月以内，然后再终身服用药物或者是口服抗血小板治疗，终生服用。
如果植入的是药物洗脱支架择期做的，那么能需要三到六个月的三联治疗，其中三到六个月结束之后，再服用十二个月的口服抗凝药物加氯吡格雷和治疗，最后终生服用口服抗凝药物。
对于急性冠脉综合征的诊治，不管是药物支架、药物洗脱支架，还是裸支架，都需要三联抗栓治疗六个月，最后再口服抗凝药物加入氯吡格雷或是阿司匹林十二个月，终生服用口服抗凝药物。
对于高危出血风险的，择期裸支架治疗的，一般能要三联抗栓二到四周，再单独口服抗凝药物终生。
对于急性冠脉综合征做的裸支架的，三抗联治疗要四周，然后再进行十二个月的口服抗凝药物加入氯吡格雷，最后终生服用口服抗凝药物。
PRECISE-DAPT及DAPT评分在老年PCI术后双联抗血小板治疗时限中的评估应用
PRECISE-DAPT及DAPT评分在老年PCI术后双联抗血小板治疗时限中的评估应用PRECISE-DAPT和DAPT评分在老年PCI术后双联抗血小板治疗时限中的评估应用近年来，随着人口老龄化的加剧，老年患者接受经皮冠状动脉介入术（PCI）的比例不断增加。
然而，老年患者的身体状况和药物代谢能力与年轻患者存在差异，因此他们在术后的治疗策略中可能需要特殊考虑。
PCI术后抗血小板治疗是预防血栓形成和再狭窄的关键环节。
当前的指南建议使用双联抗血小板治疗（DAPT），即阿司匹林和氯吡格雷，在术后的一年内维持治疗。
然而，老年患者由于存在更高的出血风险，是否需要缩短DAPT的治疗时限仍存在争议。
为了解决这个问题， PRECISE-DAPT评分被提出，并被广泛应用于老年患者。
PRECISE-DAPT评分根据患者的年龄、性别、体重、贫血、肾功能、糖尿病和先前出血风险因素等因素进行评估，根据评分结果可预测患者一年内的出血风险。
根据指南建议，对于PRECISE-DAPT评分≥25的患者，建议在术后维持DAPT治疗，而对于评分<25的患者，可考虑在术后6个月停止抗血小板治疗。
然而，一项名为DAPT的研究对老年PCI术后DAPT治疗的时限进行了大规模、随机对照的研究。
该研究发现，在老年患者中，将DAPT治疗时限从一年缩短至6个月，可以在不增加心脑血管事件的风险的情况下减少出血风险。
因此，这一研究的结果支持在老年PCI患者中缩短DAPT治疗时限。
在临床实践中，医生需要综合考虑患者的临床特点、PRECISE-DAPT评分和DAPT研究的结果来确定老年PCI术后的抗血小板治疗策略。
不同的患者可能存在不同的风险因素，因此治疗策略应个性化，以达到最佳的风险和收益平衡。
同时，患者本人的偏好和意见也应该被充分考虑。
尽管PRECISE-DAPT和DAPT评分为治疗决策提供了重要依据，但也存在一些局限性。
PRECISE-DAPT评分是基于患者的基线特征进行评估，并不能完全预测患者未来的出血风险。
PCI术后抗血小板治疗的研究进展
PCI术后抗血小板治疗的研究进展冠心病多是由于遗传因素及环境因素所引起，病理特征为冠状动脉硬化，可对人们的身心健康产生严重的威胁。
对冠心病患者进行抗血小板治疗是临床上一种重要手段，对于PCI（经皮冠状动脉治疗）的患者而言更是至关重要。
本文特针对当前对PCI术后患者进行抗血小板治疗的最新进展进行了研究，现总结如下。
1. 冠心病及抗血小板治疗冠心病的病理机制在于冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄，引起心肌供血不足，且冠脉斑块的增大与破裂等现象可直接引发血栓的形成，进而引发冠脉管腔不同程度的闭塞，最终引发恶性心血管事件[1]。
冠脉闭塞、冠脉血栓形成的重要原因在于血小板聚集，由此可见，要从根本上对冠心病恶性事件起到防治效果，就应将防止血小板聚集、解聚已聚集的血小板、对已堵塞者进行灌注作为治疗的重点。
2. 冠心病的介入治疗在预防冠脉血管内血栓形成、防止冠脉闭塞方面，抗血小板是其中一种重要的治疗手段，但要对已经闭塞的血管进行治疗，就应利用冠脉介入治疗等机械性血管再通术进行治疗。
当患者冠脉狭窄较为严重时，应利用经皮球囊对闭塞或狭窄部位进行扩张，促进管腔恢复与血流通畅；如需对冠脉再发闭塞形成预防效果，则应对已扩张部位进行进一步支架植入术。
通过上述两种方式进行治疗，不仅能够在一定程度上对冠脉血流起到改善效果，同时也可大大降低再发闭塞的风险[2]。
3. 抗血小板药物3.1抑制血小板花生四烯酸代谢（1）环氧化酶抑制剂。
如阿司匹林、磺吡酮等，该类药物在临床抗血小板聚集药物中应用较为广泛，其药理机制在于通过选择性抑制血栓素A2合成，来达到抑制血小板聚集与血管收缩的根本目的。
（2）TXA2合成酶抑制剂。
如匹可托安、利多格雷、硝基阿司匹林、S18886等[3]。
3.2血小板膜受体拮抗剂（1）血小板ADP受体拮抗剂。
如普拉格雷、噻氯匹定、氯吡格雷等。
（2）血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。
如替罗非班、阿昔单抗等。
（3）血小板凝血酶受体拮抗剂。
PCI术后抗血小板治疗策略PPT课件
无论置入BMS或DES，双抗治疗
至少持续应用12个月
I; B
-
24
《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）》
基于循证证据，最新权威指南推荐： 2012年ACCF/AHA UA/NSTEMI指南
中高危行初始介入治疗者，应给予双联抗血小板治疗 PCI术前：推荐给予氯吡格雷负荷
• 间歇性跛行 • 急性肢体缺血, 静息痛, 坏疽, 坏死
抗血小板治疗的目的还在于预
防全身动脉粥样硬化血栓形成
-
17
BASKET-LATE: DES术后需长期氯吡格雷治疗
% Patients
复合终点:心性死亡或非致死性 MI(%)
6
P=0.01
5
4.9
4
3
2
1.3
1
0
DES
BMS
血栓相关事件 (%)
– 目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司 匹林及氯吡格雷的剂量
– 应正确评估肾功能，据此调节GPⅡb/Ⅲa拮抗剂剂量， 严重肾功能不全者(CCr<30ml/min)应该减量
随访结束时，与75mg氯吡格雷组相 比较，150mg氯比格雷组主要终点事件 率相对风险降低35.6%（P= 0.017）。
Kap lan Meier分析显示：平均随访18个月， 两组累计无事件生存率有显著性差异（Log rank P=0.0138）。
RRR：35.6%，P=0.017 主 要 终 点 事 件 率
全性。前瞻性纳入608例成功行DES植入术的ACS患者。PCI术后随机纳入术后75mg氯吡格雷治疗组（n=307）与
1➢5主0m要g氯终吡点格包雷括治全疗因组死（亡n、=致30死1）或，非治致疗死3性0d心，肌30梗d死后以所及有靶患-血者管接血受运每重日建75（mTg氯VR吡）格。雷治疗至术后1年。
PCI术后的药物管理
PCI术后的药物管理[size=+0]河南中医学院第一附属医院作者：朱初麟陈鹏经皮冠状动脉介入( percutaneous coronary intervention，PCI)治疗能迅速恢复心肌供血,改善缺血心肌的血氧供需，作为冠心病的主要治疗手段之一，其挽救了大量患者的生命。
但是冠脉介入术后的规范药物治疗至关重要，其对于防止术后再发心绞痛、预防支架内再狭窄、改善患者胸痛症状、提高患者生活质量等方面都有重要意义。
本文就急性冠脉综合征的患者PCI术后的药物管理做一简要评述。
1 抗血小板治疗抗血小板药物可以减少动脉血栓形成，特别是冠状动脉介入治疗术后患者，需要强化抗血小板治疗以降低不良心血管事件发生率。
1.1 环氧化酶1抑制剂(COX-1)—阿司匹林可抑制环氧化酶-1 ，减少花生四烯酸合成前列腺素和血栓素A2 ，从而抑制血小板聚集无过敏及出血风险增加的支架术后患者，阿司匹林100mg/d，长期服用(I类推荐，证据水平B)。
1.2 二磷酸腺苷受体拮抗剂其活性代谢产物与P2Y12 受体结合，从而抑制由ADP 介导的血小板聚合作用。
1.2.1 氯吡格雷(1)置入DES者，无高危出血风险时术后75m，2次/天，两周后75mg/d至术后至少12个月。
置入BMS者，75 mg/d至少1个月，最好12个月(出血风险增高者最少2周)(I类推荐，证据水平B)。
(2)所有接受PCI但未置入支架的STEMI患者，氯吡格雷应至少持续14d(I 类推荐，证据水平B)。
(3)未行再灌注治疗的STEMI和非STEMI患者择期PCI后可长期(1年)口服氯吡格雷75 mg/d(Ⅱa类推荐，证据水平c)。
(4)阿司匹林过敏或不能耐受者可用氯吡格雷替代(I类推荐，证据水平A)。
两者联合应用效果优于任何一种药物单独使用。
1.2.2 普拉格雷其药效不受CYP3A4类药物干扰及CYP2C19、AB CB1基因多态性的影响（如奥美拉唑等），可用于氯吡格雷抵抗患者。
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抗血小板治疗中国专家共识2013
双联抗血小板治疗（阿司匹林与氯
吡格雷）是预防支架围手术期及术后血
栓事件的常规方法
PCI术后长期两联抗血小板治疗
二级预防的基石
减少主要冠脉 事件风险
Am J Cardiol 2008;101:960 –966
不减少全因死亡
减少MI风险
不增加主要 出血风险
PCI术后抗血小板治疗的剂量与疗程 ——需要全面权衡利弊
增加ASA剂量可增加出血并发症
6.0% 5.0%
4.9%
P<0.001 4.0%
出血发生率 (%)
4.0%
3.0%
3.5% 2.6%
ASA
2.0%
2.0% 1.0% 0.0%
2.3%
氯吡格雷+ASA
< 100 mg
100–200 mg
> 200 mg
Peters RJ, et al. Circulation. 2003;108:1682-1687.
脑血管病, PAD等
特殊人群的抗血小板治疗
高龄患者（≥75岁）
• 阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变；双联抗血小板 治疗时，阿司匹林剂量不超过100mg/d。 • 急性期使用氯吡格雷75mg/d，酌情降低或不使用负荷量。
• 使用血小板GP IIb/IIIa抑制剂需严格评估出血风险。
• 使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险因素时，联合质 子泵抑制剂（PPI）。
I
溶栓后PCI治疗者，如未接受氯吡格雷负荷剂量：
溶栓后≤24h内行PCI，PCI前或PCI时氯吡格雷300mg 溶栓后>24h行PCI， PCI前或PCI时氯吡格雷600mg
B
I I
C C
不论植入DES或BMS，术后氯吡格雷75mg/日维持至少12个月
I
B
基于循证证据，最新权威指南推荐： 2013年ESC UA/NSTEMI指南
特殊人群的抗血小板治疗 慢性肾脏病
– 是ACS预后不良的独立危险因素 – 目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司 匹林及氯吡格雷的剂量 – 应正确评估肾功能，据此调节GPⅡb/Ⅲa拮抗剂剂量， 严重肾功能不全者(CCr<30ml/min)应该减量
韩雅玲，等.第三军医大学学报，2008,30（5）：435-438
高危亚组分析：高危ACS患者150mg氯吡格雷 维持治疗可显著获益
本研究旨在评估氯吡格雷600mg负荷量后给予150mg维持量治疗对植入DES的急性冠脉综合征患者的长期疗效与 安全性。前瞻性纳入608例成功行DES植入术的ACS患者。PCI术后随机纳入术后75mg氯吡格雷治疗组（n=307）与 150mg氯吡格雷治疗组（n=301），治疗30d，30d后所有患者接受每日75mg氯吡格雷治疗至术后1年。 主要终点包括全因死亡、致死或非致死性心肌梗死以及靶血管血运重建（TVR）。 韩雅玲，等.第三军医大学学报，2008,30（5）：435-438
Circulation. 2007;115:813-818
DES术后支架血栓的类型
e-Cypher 注册研究结果 (n=15171)
总的血栓发生率 0.87%， 76%早期事件;24%晚期； 16%发生于氯吡格雷停药后。 后果:42%死亡; 44%MI; 50%TLR
亚急性
迟发
Circulation 2006;113:1434-1441
I; B
《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）》
基于循证证据，最新权威指南推荐： 2012年ACCF/AHA UA/NSTEMI指南
中高危行初始介入治疗者，应给予双联抗血小板治疗 PCI术前：推荐给予氯吡格雷负荷 PCI术时：PCI术前未服用者，推荐氯吡格雷负荷 拟行PCI治疗者，PCI前或PCI时尽早使用氯吡格雷600mg
抗血小板治疗的目的还在于预 防全身动脉粥样硬化血栓形成
BASKET-LATE: DES术后需长期氯吡格雷治疗
复合终点:心性死亡或非致死性 MI(%) P=0.01 6 4.9 % Patients
4 3 2 1 0
P=.04
5.0
4.1
4.0
% Patients
5
3.0 2.0 1.0 0.0
P=.09 1.3 1.2
Aspirin + Clopidogrel
13.6
12 10.5 10 8.6
P=0.12
9.8 9.5 9.8
% of
8
6
4
2
0
≤100 mg n=5320
101-199 mg n=3109
≥200 mg n=4110
Peters RJ, et al. Circulation. 2003;108:1682-1687.
JAMA 2007; 297:159-68
DES时代对两联抗血小板治疗的共识
对因任何原因不能依从12个月两联抗血小板治疗或预计12个月内进行外科手术者， 强烈建议不要植入DES
加强病人教育及院后管理，停抗血小板药前务必与心血管医生联系
任何侵入性或外科手术需提前停用两联抗血小板治疗时均应考虑血栓的危害性， 择期外科手术最好在充分抗血小板治疗后进行（DES 12个月后，BMS1个月后）
PCI术后双联抗血小板药物应用持续时间
剂量推荐 推荐及证据水 平
阿司匹林
术后100mg长期维持 I; C
氯吡格雷
接受BMS的患者
75mg维持剂量 双联抗血小板治疗至少1个月， 最好持续应用12个月； I; B 双联抗血小板治疗至少12个月 无论置入BMS或DES，双抗治疗 至少持续应用12个月
置入DES患者 对ACS患者
可用于高危病人，但还需更多临床证据
ACC/AHA/SCAI PCI指南推荐（2007）
PCI术后长期抗血小板治疗的疗程
PCI后长期抗血小板治疗的依据
—— 并不仅仅是支架血栓
• 一过性缺血发作 • 缺血性中风 缺血性猝死
• 心绞痛（稳定性、不稳定性） • 心肌梗死 • 间歇性跛行 • 急性肢体缺血, 静息痛, 坏疽, 坏死
ISAR-CHOICE-2研究结论
150mg/d氯吡格雷维持量抑制血小板作用更强
ADP诱导的血小板聚集率
P2Y12活性单位 (VerifyNow)
Eur Heart J 2007 28(15):1814-9
ACS患者PCI术后150mg维持量氯吡格雷治疗： 长期不良事件风险显著降低
随访结束时，与75mg氯吡格雷组相 比较，150mg氯比格雷组主要终点事件 率相对风险降低35.6%（P= 0.017）。 Kap lan Meier分析显示：平均随访18个月， 两组累计无事件生存率有显著性差异（Log rank P=0.0138）。
I
I I IIb
B
A B B
早期行介入治疗者，如无高出血风险，可给予氯吡格雷 600mg负荷剂量，此后150mg/日持续6天，再以75mg/日长期 维持 PCI术后，置入DES后氯吡格雷75mg/日维持至少12个月
I
B
基于循证证据，最新权威指南推荐： 2013年ACCF/AHA STEMI指南
行直接PCI者，尽早或PCI术时给予氯吡格雷600mg负荷剂量
置入BMS后DAPT应至少服用1个月
I
置入二代DES后，DAPT应服用6～12个月
A B
I
高缺血危险（如支架内血栓形成、服用DAPT时复发ACS、MI后/ 弥漫性CAD）及出血危险性较低的患者DAPT可能需要服用1年以 上
高出血危险，不能推迟的外科手术或同时行抗凝治疗的患者， 可能需在置入DES后服用DAPT 1～3个月 服用氯吡格雷患者若支架内血栓形成，应考虑采用普拉格雷或 替格瑞洛，而无需中断治疗 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂应仅在紧急情况下考虑应用。
ACS患者PCI术后150mg维持量氯吡格雷治疗， 出血风险无显著增高
平均随访18个月，150mg维持量氯吡格雷治疗与75mg维持量氯吡格雷治疗总的 出血事件发生率无显著差异。
P=0.368
发 生 率 P=0.574
韩雅玲，等.第三军医大学学报，2008,30（5）：435-438
高维持量氯吡格雷治疗
Jackson SP, Schoenwaelder SM. Nat Rev Drug Discov. 2003;2(10):775-89. 中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2009;37(1):4-25. 急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8.
药物? Drug 疗程? Duration 剂量? Dosage
缺血事件、出血风险、依从性、价格
PCI术后长期抗血小板治疗的剂量
ASA剂量与疗效—ATC荟萃分析结果
Aspirin dose 500-1500mg daily 160-325mg daily 75-150mg daily <75 mg daily ASA 14.5% 11.5% 10.9% 17.3% CTRL 17.2% 14.8% 15.2% 19.4% Reduction 19%±3 26%±3 32%±6 13%±8
• CURE研究亚组分析中 : 60岁以上的NSTE-ACS患者使用阿司匹林联合氯吡格雷（300mg负荷后， 75mg/d维持9-12个月），与单用阿司匹林比较，降低心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中的联合 终点事件率，且心血管死亡和卒中发生率有降低趋势。对大于75岁的患者，因颅内出血风险明显增 加，不建议使用血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂。研究不建议在出血风险增加或非高危患者，如基线 肌钙蛋白水平正常、不合并糖尿病和非高龄患者（＜75）使用阿司匹林、氯吡格雷和血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂的三联抗血小板治疗。