肾功能不全患者合理用药与监护
文志勇-- 常用药物在肾功能不全患者中的使用
第四节
降压药物
降压药物
ACEI/ARB
Cr>265umol/L慎用，用药监测：治疗 2-4 周后应评价疗效并复查血钾、 肌酐水 平及 eGFR。 若发现eGFR 降低＞30% 或肌酐水平升高＞30% ，应减小药物剂 量并继续监测，必要时停药。
噻嗪类利尿剂
CrCl<30ml/min时，基本无利尿作用，建议换用袢利尿剂。
依诺肝素：CrCl<15-30ml/min预防剂 量：每日 2000IU；治疗剂量：每日 100 IU/Kg。 那曲肝素钙（速碧林）不推荐用于 <30ml/min的患者。
பைடு நூலகம்
磺达肝癸钠 2.5mg qd
内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(201 5)
CrCl 20~50ml／min的患者中，给药剂 量应减少至1.5mg，每日一次， <20ml/min禁用
非布司他：痛风患者的一线用药，起始剂量20mg/d，2-4周可增加20mg/d，最大
剂量80mg/d，合并心脑血管疾病的老年人应谨慎使用；CKD4~5期降尿酸药物优先考虑非 布司他，最大剂量40mg/d。
➢ 促进尿酸排泄 苯溴马隆：高尿酸血症和痛风一线用药。应注意大量饮水及碱化尿液；起始剂
量25mg/d，2-4周可增加25mg/d，最大剂量100mg/d；禁用于肾结石患者， CrCl<20ml/min 患者禁用。
内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(201 5)
抗凝药物
1.1 新型口服抗凝药物--VTE 治疗
相关临床试验排除了CrCl<30ml/min的患者 ，不推荐使用。严重肾功能衰竭(肌酐清除率 <30ml/min)、肾功能不稳定或出血风险高的患者，肝素(UFH)可能更合适。
执业药师继续教育肾功能不全患者合理用药答案
肾功能不全患者合理用药
单项选择题：每道题只有一个答案。
1-以下哪项不属于合理用药的要素(C)
A.平安性
B.有效性
C.可及性
D.经济性
2-关于肾脏功能说法有误的是(B)
A.肾小球滤过功能
B.肾小球重吸收功能
C.肾小管分泌功能
D.肾脏内分泌功能
3-GFR为55ml/min按照肾功能分期为(C)
A.1期
B.2期
C.3期
D.4期
4-100%肾脏去除的药物，如果肾功能降低一半，那么给药剂量需要(A)
A.降低一半
B.增加一倍
C.降低三分之一
D.增加三分之一
多项选择题：每道题有两个或两个以上的答案，多项选择漏选均不得分。
1-肾脏疾病患者哪些方面会发生改变(ABC)
A.患者敏感性
B.药效学
C.药动学
D.药物稳定性
2-以下关于肾脏疾病患者，正确的有(ABC)
A.肾脏疾病患者需要考虑剂量调节
B.肾脏疾病患者需要注意营养调节
C.肾病患者游离药物浓度降低
D.肾病患者蛋白结合率降低。
肾功能不全合理用药
可应用，治疗量 需减少
避免使用，确有 指征应用者调整 给药方案*
注：* 需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。
肾功能减退抗菌药物的应用
抗菌药物 红霉素、阿奇霉素等大 氨苄西林 环内酯类 利福平 阿莫西林 克林霉素 多西环素 哌拉西林 美洛西林 苯唑西林 青霉素 羧苄西林 阿洛西林 头孢唑啉 头孢噻吩 庆大霉素 妥布霉素 奈替米星 阿米卡星 卡那霉素 链霉素 四环素 土霉素 头孢氨苄 头孢拉定 头孢呋辛 头孢西丁 头孢他啶 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 氟胞嘧啶 伊曲康唑静脉注射剂 呋喃妥因 萘啶酸 特比萘芬 不宜选用 头孢唑肟 头孢吡肟 氨曲南 亚胺培南/西司他丁 美罗培南 头孢哌酮 头孢曲松 头孢噻肟 头孢哌酮/舒巴坦 氨苄西林/舒巴坦 氯霉素 阿莫西林/克拉维 两性霉素B 酸 替卡西林/克拉维 异烟肼 酸 哌拉西林/三唑巴 甲硝唑 坦 伊曲康唑口 服液 氧氟沙星 磺胺甲噁唑 左氧氟沙星 甲氧苄啶 加替沙星 氟康唑 环丙沙星 吡嗪酰胺 肾功能减退时的 应用 可应用，按原治 疗量或略减量
临床药师参与高血压病伴肾功能不全患者降压治疗的药学监护
Ｎａｎｊｉｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｊｉａｎｇｓｕ Ｎａｎｊｉｎｇ ２１０００８，Ｃｈｉｎａ）
ＡＢＳＴＲＡＣＴ ＯＢＪＥＣＴＩＶＥ：Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｒｏｌｅ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｈａｒｍａｃｉｓｔｓ ｉｎ ａｎｔｉｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅ ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔ ｗｉｔｈ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｒｅｎａｌ ｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ． ＭＥＴＨＯＤＳ： Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｈａｒｍａｃｉｓｔｓ ｐａｒｔｉｃｉｐａｔｅｄ ｉｎｔｏ ｔｈｅ ｄｒｕｇ
临床 药师参 与高血 压病伴 肾功能不全 患者降压 治疗 的 药学监护
缪 阳 ，徐 航 （１．盐城市第一人民医院药剂科，江苏盐城 ２２４００５；２．南京大学医学院附属鼓楼医院药学分 类 号 Ｒ９６９．３
文 献 标 志 码 Ａ
ＤＯＩ １０．１４００９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—２１２４．２０１７．０２．０４６
￥主管 药 师 。研 究 方 向 ：临 床 药学 。Ｅ—ｍａｉｌ：３５２３８０３３７＠ ｑｑ．ｏｏｍ
（１ ｔｒｉｍ Ｈｇ＝０．１３３ ｋＰａ），心率 １１４ ７￣／ｍｉｎ。生 化检 查结 果 显 示 ：肌酐 ３３８ Ｉ．￣ｍｏＬ／Ｌ［肾小 球 滤过率 （ｅＧＦＲ）２７．３８ ｍＬ／ｍｉｎ］， 尿 酸 ４８６．８ ｔｘｍｏｌ／Ｌ，给 予琥 珀 酸 美 托 洛 尔 缓 释 片 ４７．５ ｍｇ，口 服 ，１日 １次 ；苯磺 酸氨氯 地平 片 ５ ｍｇ，口服 ，１日 １次 治疗后 ， 患者血压控制欠佳 ，胸闷 、头痛症 状反复发 作 ，性 质 同前 ，为 求 进一步诊疗 ，遂来盐城市第一人 民医院就诊 ，被 收入心内科。
肾功能不全肾功能不全患者的护理措施
肾功能不全肾功能不全患者的护理措施肾功能不全是指肾脏无法正常运作，导致体内废物和液体无法正确排出体外的疾病。
这种情况下，合理的护理措施对肾功能不全患者的康复至关重要。
本文将介绍针对肾功能不全患者的护理措施，目的在于最大程度地保护和维护患者的肾功能，提高其生活质量。
一、合理的饮食管理肾功能不全患者需要特别注意饮食，以减轻肾脏负担，保护残存肾单位。
以下是一些建议：1. 限制摄入蛋白质：摄入适量的高质量蛋白，如瘦肉、蛋白粉和豆类，但要避免摄入过量的蛋白质，以减少氮负担。
2. 控制钠的摄入：少食盐、腌制食品和罐头食品，以维持体内的水盐平衡。
3. 补充适量的维生素和矿物质：维生素和矿物质是维持肾功能的重要营养素，应遵循医生的建议补充。
二、保持合理的水平衡水分摄入和排出的平衡对肾功能不全患者至关重要。
以下是一些建议：1. 控制水的摄入量：根据医生的建议，控制每天的饮水量，以维持体内的水平衡。
2. 确保足够的水分摄入：保持适当的水分摄入是保持肾功能稳定的关键，但要注意掌握水分的摄入量，避免过度饮水。
三、监测病情变化对于肾功能不全患者，定期监测病情变化是必要的。
以下是一些建议：1. 定期检查肾功能指标：包括血肌酐、尿素氮等，以了解肾功能的变化情况。
2. 监测尿量：尿量的变化可以反映肾功能的稳定性，应及时记录和报告医生。
3. 注意观察不适症状：如乏力、食欲不振、恶心等，这些症状可能是肾功能不全的表现，需及时向医生汇报。
四、提供心理支持肾功能不全患者常常会面临生活质量下降和心理压力增加的问题。
以下是一些建议：1. 提供信息和教育：为患者提供关于肾功能不全的详细信息和合理的期望，帮助他们更好地理解和应对病情。
2. 患者间的互助支持：鼓励患者与其他肾功能不全患者交流，分享经验和情感，相互支持。
五、合理用药对于肾功能不全患者，合理用药是保护肾功能的重要一环。
以下是一些建议：1. 遵循医生的处方：按照医生的建议正确使用药物，避免自行用药。
肾功能不全患者合理用药和监护
抗真菌药
两性霉素B对肾小管有直接毒性作用，还可引起入球、出球小动脉收缩，使肾血流量和肾小球滤过率降低，导致急慢性肾功能损害。 两性霉素B的肾毒性与用药总量、基础肾脏疾病、合并用药等有关，表现为Ⅰ型肾小管性酸中毒、尿崩症、低血钾、低血镁、血肌酐及尿素氮升高。
≥90
CKD诊治；缓解症状；保护肾功能
2
GFR轻度降低
60～89
评估、减慢CKD进展； 降低心血管病危险
3
GFR中度降低
30～59
减慢CKD进展；评估、治疗并发症
4
GFR重度下降
15～29
综合治疗；透析前准备
5
肾衰竭
<15
如出现尿毒症，需及时替代治疗
美国肾脏病基金会K／DOQI专家组对 慢性肾脏病(CKD)分期的建议
肾功能不全患者的药学监护方法
对肾功能损害患者而言, 个体化给药方案应基于药物的药动学性质及患者的肾功能来制定, 对药物的剂量及给药间隔进行调整, 仅遵循常规剂量给药可能导致毒性反应或无效治疗。
《药物治疗学( pharmacotherapy)》介绍了一种肾功能损害患者个体化药学监护方法——
刘军,赵敏.氨基苷类抗生素的肾毒性及降低肾毒性的对策[J].国外医学·抗生素分册,2003,24(6):253-256．
β-内酰胺类
静脉滴注及肌肉注射青霉素类可致急性肾衰竭、急性间质性肾炎，口服或静脉滴注青霉素类可致血尿、尿蛋白异常、尿崩症、尿潴留、肾绞痛等。 部分头孢菌素对肾小管有直接毒性，与用药剂量和用药时间有关，多见于第 1代、第 2 代头孢菌素，第 3 代头孢菌素的肾毒性一般较低。 已有碳青霉烯类药物亚胺培南西司他丁引起急性肾小管坏死的报道。
执业药师继续教育 肾功能不全患者合理用药
执业药师继续教育肾功能不全患者合理用药单选题：每道题只有一个答案。
1-下列哪项不属于合理用药的要素A.安全性B.有效性C.可及性D.经济性2-关于肾脏功能说法有误的是A.肾小球滤过功能B.肾小球重吸收功能C.肾小管分泌功能D.肾脏内分泌功能3-GFR为55ml/min按照肾功能分期为A.1期B.2期C.3期D.4期4-100%肾脏清除的药物，如果肾功能降低一半，那么给药剂量需要A.降低一半B.增加一倍C.降低三分之一D.增加三分之一5-当药物活性药物通过肾脏清除的比例（fe）≥（），肾脏疾病患者需要调整剂量。
A.0.5B.1C.1.5D.2多选题：每道题有两个或两个以上的答案，多选漏选均不得分。
1-肾脏疾病患者哪些方面会发生改变A.患者敏感性B.药效学C.药动学D.药物稳定性2-下列关于肾脏疾病患者，正确的有A.肾脏疾病患者需要考虑剂量调节B.肾脏疾病患者需要注意营养调节C.肾病患者游离药物浓度降低D.肾病患者蛋白结合率降低3-WHO合理用药的标准是（）A.处方的药应为适宜的药物。
B.在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应。
C.正确地调剂处方。
D.以准确的剂量，正确的用法和疗程服用药物。
E.确保药物质量安全有效。
4-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的不良反应有（）A.持续性干咳B.高血钾C.低血钾D.血管神经性水肿5-CKD患者营养治疗的意义有（）A.减少含氮代谢产物生成B.改善营养状况C.减少尿蛋白排泄D.推迟进入透析。
肾功能不全患者合理用药
2.药效学改变
- drug effect may be exaggerated or attenuated in patients with renal disease
维持性血液透析（MHD) 维持性腹膜透析（CAPD)
0.6
0.4 (如病人可耐受)
0.8 0.6
1.2
1.2-1.3
0.12
0.2
/ 0.12
30-35
30-35 (2型DM肥 胖者热量适 当减少)
维生素 叶酸，磷 <800mg/d
0.12
30-35
维生素 叶酸 铁
高生物价蛋白质
高生物价蛋白质又称优质蛋白
Older patients
Sources: nephron information center Website: /cgi-bin/CGSI.cgi
Abbreviated MDRD formula
GFR = 186 x (sCr)^-1.154 x (age)^-0.203
肾功能不全患者服药期间应密切监测血钾， 如果血钾水平大于5.5mmol/L，应减少 ACEI/ARB剂量或停药。
常用RAAS阻断剂
肾内常用
用法用量
卡托普利（开博通） 12.5-50mg， bid-tid 宜餐前1h服药
福辛普利（蒙诺） 10-40mg， qd
氯沙坦（科素亚） 25-100mg， qd
血液透析过程中多数β-内酰胺类药物被部分清除。为维持抗 菌药物效果，可在透析结束后给药；若透析前6h内给药，则 可在透析结束后补充维持剂量。
肾功能不全患者合理用药(讲)PPT课件
05
监测与评估在肾功能不全患者合理用药中应 用
CHAPTER
实验室检查指标解读及意义
血清肌酐（Scr）和尿素氮（BUN）
01
反映肾小球滤过功能，其升高程度与肾功能损害程度相关。
估算肾小球滤过率（eGFR）
02
通过Scr等指标计算得出，用于评估肾功能损害程度。
电解质和酸碱平衡指标
03
如血钾、血钠、血氯、血钙、血磷等，反映肾脏调节电解质和
肾功能不全患者合理用药(讲 )ppt课件
目录
CONTENTS
• 肾功能不全概述 • 肾功能不全患者用药原则 • 常见肾功能不全患者用药误区及案例分析 • 合理用药方案制定与实施 • 监测与评估在肾功能不全患者合理用药中应用 • 总结与展望
01 肾功能不全概述
CHAPTER
定义与分类
定义
肾功能不全是指肾脏功能部分或全部 丧失的病理状态。根据肾小球滤过率 （GFR）可将肾功能不全分为轻度、 中度和重度三类。
评估患者肾功能
根据肾小球滤过率（GFR）等指 标，准确评估患者的肾功能水平， 为制定个体化治疗方案提供依据。
选择合适药物
优先选择对肾功能影响小、安全 性高的药物，避免使用肾毒性药
物。
调整药物剂量
根据患者的肾功能水平，适当调 整药物剂量，确保药物治疗的安
全性和有效性。
多学科协作在合理用药中作用
1 2 3
CHAPTER
药物选择与调整策略
选择对肾脏影响小的药物
避免使用肾毒性药物
在多种药物可选的情况下，应优先选 用对肾脏功能影响小、安全性高的药 物。
尽量避免使用具有明显肾毒性的药物， 如必须使用，应严密监测肾功能变化， 及时调整治疗方案。
【优选】肾功能不全患者的用药监护PPT资料
186-442 451-707
≥707
说明
大致相当于 CKD2期
大致相当于 CKD3期
大致相当于 CKD4期
大致相当于 CKD5期
肾功能不全患者的药学监护方法 肾功能减退时，药物剂量调整的计算方法
虽然比较稳定，但在老年人、肌肉萎缩者，其水平偏低。
相对于早期的氨基苷类抗生素，这些抗生素对耐药菌的抗菌活性显著提高，加之临床工作者开展合理用药的努力，其耳、肾毒性也明
◆肾小管上皮表面积大，与药物接触机会多，容易发生抗原-抗体 复合物沉积，产生过敏性血管炎等变态反应；
◆肾小管在酸化过程中pH的改变，可影响某些药物的溶解度，易 致药物在远端肾小管和集合管降解或沉积，造成小管腔阻塞，从而 损害肾小管；
◆肾小管的主动分泌和重吸收功能，使药物可能在肾组织蓄积； ◆肾脏的逆流倍增系统使肾髓质和乳头部的药物浓度大大增加， 故一些药源性肾病易出现肾乳头坏死。
易引起肾损害的药物
据统计，约25%的肾功能衰竭患者与应用肾毒性 药物有关。
徐航,Guy-Armel Bounda,张海霞,等.易引起肾损害的药物.中国药业[J]. ,20(2):80-82.
易发生药源性肾损害的原因
◆肾脏血流量充沛，增加了肾脏暴露于循环中药物的机会，受药 物毒性作用的影响较大；
◆肾脏耗氧量大，组织代谢率高，能量需求高，缺血缺氧时易受 到损伤，对药物肾毒性的易感性较高，肾内多种酶作用活跃，一些 酶可将药物降解为有毒性产物；
5
肾衰竭
<15
如出现的尿指毒标症，，有需利及于时对替患代者治作疗 出适当的处理。
两种分期标准的对比
肌酐清除率 血肌酐 慢性肾衰竭分期 （Ccr） （Scr）
（ml/min） （μmol/L）
肾功能不全患者不合理用药医嘱分析
肾功能不全患者不合理用药医嘱分析!许伟，彭婕南京大学医学院附属鼓楼医院药学部，南京210008摘要目的：通过对本院肾功能不全患者不合理用药医嘱情况进行分析，为该类患者合理用药提供参考$方法：筛取2019年1〜12月前置审方因肾功能不全不合理用药问题被药师打回的医嘱，对不合理医嘱的科室分布、药物种类及药师建议的接受率进行统计分析$结果：在药师打回医嘱496条中，老年科不合理用药问题最多,占医嘱30.04%；在不合理用药种类中，抗感染药物比例最大,占46.77%；在药师建议接受率中，由63.64%上升至88.89%,且外科比内科高，有禁忌症使用较用法用量不合理高。
结论：肾功能不全患者用药存在一定问题，建议加强事前审方干预、医师培训以及药学服务等多项措施共同干预，促进肾功能不全患者合理用药。
关键词肾功能不全；用药分析；前置审方中图分类号R692；R969.3文献标志码A文章编号1673-7806（2021）01-050-03肾功能不全是由各种肾脏疾病和（或"肾外疾 病引起的肾小球严重破坏，使机体在排泄有毒代谢物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合征候群；当肾功能受损时，药物的吸收、分布、代谢、排泄及机体对药物的敏感性均可发生改变，从而影响药物浓度、疗效及安全性叫因此该类患者合理用药尤为重要。
为提高临床肾功能不全患者的合理用药水平，保障该类患者的用药安全，现调取事前审方中因肾功能不全由于不合理用药问题被药师复审打回的医嘱，对其统计分析&1资料与方法1.1资料2019年南京大学医学院附属鼓楼医院因肾功能不全用药问题被打回的医嘱计496条。
1.2方法通过前置审方系统调取2019年药师打回的所有医嘱,筛选因肾功能不全用药问题被Excel软件统计出的不合理医嘱,包括科室分布、不合理用药种类及药师建议的接受情况。
采用内生肌酐清除率（Ccr）来反映肾小球滤过率（GFR）,其公式为:Ccr （男）（mL-min"1）=[（140-年龄）#体重（kg）x88.4]/[72x 血清肌酐浓度（!mol-L"1）]；Ccr（女）=Ccr（男）x0.85[2]。
肾功能不全患者合理用药PPT课件
预防性措施和注意事项
预防性措施
为了降低药物对肾脏的损害，肾功能 不全患者在用药前应向医生说明病情， 尽量避免使用肾毒性较大的药物。
注意事项
在使用药物时，应严格按照医生的指 示用药，不要自行增减剂量或改变用 药方式。同时，应定期监测肾功能， 以便及时发现并处理肾脏问题。
06 案例分析和实际应用
案例一
总结词
综合治疗，控制血压和血脂水平
详细描述
除了控制血糖水平外，综合治疗还包括控制血压和血脂水 平。降压药物和降脂药物的选择也应考虑对肾脏的影响， 同时需密切监测肾功能变化，及时调整治疗方案。
总结词
关注并发症，提高患者生活质量
详细描述
糖尿病合并肾功能不全患者易出现多种并发症，如心血管 疾病、贫血等。在药物治疗过程中，应关注患者的并发症 情况，采取综合治疗措施，提高患者的生活质量。
配伍禁忌
某些药物在混合使用时会产生化学反应，导致药物失效或产生有害物质，肾功能 不全患者应避免同时使用这些药物。
药物不良反应和应对措施
不良反应
肾功能不全患者在使用药物时可能会出现不良反应，如恶心 、呕吐、头痛、皮疹等。
应对措施
一旦出现不良反应，应及时停药并就医，根据医生的建议采 取相应的治疗措施。
，可以有效控制感染。
对于中度或重度肾功能不全患 者，需要谨慎使用抗生素，并 密切监测肾功能和感染控制情 况。
抗生素的选择应根据患者的具 体情况而定，如青霉素类、头 孢菌素类等。
05 肾功能不全患者用药的注 意事项和风险
药物相互作用和配伍禁忌
药物相互作用
肾功能不全患者在使用药物时，可能会与其他药物发生相互作用，影响药物的疗 效或增加不良反应的风险。
分类
肝、肾功能不全患者的给药护理
肝、肾功能不全患者的给药护理肝脏是人体内进行解毒及药物代谢的重要器官，大部分药物经肝脏代谢。
肝功能不良者，药物的吸收、分布、代谢和排泄等环节均受到不同程度的影响，主要表现为首过消除降低，经肝脏代谢的药物消除变慢，药物与血浆蛋白结合减少及经胆汁排泄的药物转运减慢，可以使药物的药理效应和不良反应增强，甚至蓄积中毒，加重肝脏功能的损害。
肾脏是药物排泄的主要器官。
大部分药物经肾脏排泄，肾功能减退时，主要经肾排泄的药物消除变慢，t1/2延长，药物蓄积体内，致使药物作用增强，甚至产生毒性反应；肾功能减退者常伴有低蛋白血症，使得弱酸性药物与血浆蛋白结合率降低，游离药物浓度增加，血药浓度增加，药物不良反应亦增加。
因此，肝、肾功能不良者的给药护理，对于合理用药，减少药源性疾病及药物治疗事故极为重要。
一、药物对肝、肾的毒性(一)药物对肝脏的毒性1.药源性肝毒性分型①细胞毒型。
药物直接损害肝细胞，临床表现为：乏力、食欲缺乏、恶心、上腹不适、黄疸，血清氨基转移酶升高、絮状反应阳性，BSP潴留、凝血酶原时间 (PT)延长等。
细胞毒型可以由内在性肝毒性(即药物本身引起的肝毒性)和个体特异性肝毒性 (即过敏反应或特异质反应)所引起。
②胆汁淤积型。
损害为胆汁滞流和黄疸，临床表现为：肝内阻塞性黄疸、BSP潴留、血清氨基转移酶升高、碱性磷酸酶 (ALP)正常或偏高或偏低等。
胆汁淤积型也可以由内在性肝毒性或个体特异性肝毒性引起。
2.引起肝毒性的药物①抗精神失常药。
氯丙嗪的肝毒性主要为胆汁淤积，有1%～8%引起黄疸，大多在治疗1个月内出现，反应的发生通常与剂量无关，一般能于停药1～2个月后恢复，极少数死于肝衰竭。
吩噻嗪类药及地西泮等也可引起氯丙嗪类似的肝损害。
②抗癫痫药。
苯妥英钠、苯巴比妥、丙戊酸钠、卡马西平、三甲双酮等偶可发生肝损害，表现为肝细胞坏死，兼有ALP升高。
③解热镇痛抗炎药。
阿司匹林和水杨酸类具有潜在肝毒性，与药物的剂量有关，及时停药后肝功能可恢复正常。
肾功不全与合理用药
肾功不全患者的 药物代谢动力学特点
• D.影响药物排泄： a主要以原型排泄的药物 减量或延长给药间隔 b活性或毒性代谢产物主要经排泄的药物 减量给药 c主要通过肝脏代谢从体内清除、仅15％以 下以原型由肾排泄的药物 常用剂量
肾功不全患者的药物代谢动力学特点
• 小结
口服、肌注药物可能吸收下降 更改给药方式 例：强的松po 甲基强的松龙ivgtt 游离药物可能增加 静脉药物 代谢可能减慢 排泄可能减慢
根据血药浓度监测结果制定个 体化给药方案
• 对于毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古 霉素、氯霉素等药物调整给药剂量和给药间隔最 理想的方法就是通过测定血药浓度设计个体化的 给药方案。 • 个体化给药方案的拟订可按峰—谷浓度法调整， 此法简便易行，但非定量，仅作粗略估算； • 也可按药动学方法计算其给药剂量和给药间隔， 该法较为准确；最好将两种方法结合起来进行个 体化给药方案的设计。
(六)肾功能衰竭致药物半衰期延长
(七) 低蛋白血症，使循环中游离型药物浓度 增加
药物从肾脏的排泄量增加，亦增加了肾损害的机会
(八)肾血流量不足的影响
一些药物极容易引起肾血流动力学异常，如ACEI、NSAIDs、 甘露醇、显影剂等。过度利尿脱水。
肾脏易发生药物损伤的原因
(九) 老年人肾储备力减退
肾功不全患者的 药物代谢动力学特点
B.影响药物分布： 肾衰 白蛋白丢失、摄入减少 血浆白蛋白下降 活性的游离药物 浓度增高
肾功不全患者的 药物代谢动力学特点
C.影响药物代谢： 肾衰 代谢产物排泄受阻 毒素潴 留 生物酶活性受影响（特别是肝微粒 体酶系） 影响药物代谢 肾衰 肾性贫血 组织供氧减少 影响药物氧化反应、代谢
肾功能不全患者的合理用药
3. 确定该患者维持剂量：0.5g Q24h
2019/10/14
22
维持剂量的给法
3
每次剂量不变，改变给药间期 适用于治疗窗较宽的药物 适用于半衰期较短的药物 给药间期不变，改变每次剂量 适用于治疗窗较窄的药物 适用于半衰期较长的药物 同时改变给药间隔和每次剂量
2019/10/14
2019/10/14
13
肾功能不全患者的用药调整流程
3
确定药物 确定肾功能损伤程度 确定首剂 确定维持剂量及给药间隔 检查药物间的相互作用 决定是否进行血药浓度检测
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Step1 确定药物 - 1
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尽量选择不以肾脏排泄为主的药物
药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量
问：（1）若剂量不变，用药间隔如何调整？ （2）若仍按12h给药一次，应给多大剂量？
解：已知 X0 = 500 mg，τ = 12h，CCr = 38 ml/min 由书P81表4-5中查得 K＝0.25/h; 100α = 0.24，100 K’= 1.0 /h，
代入公式 1K 0 r 1 0K 0 ' 1 00 C 0Cr
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Step1 确定药物 - 2
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检查正在使用的药物
减少药物种类：停掉非必须药物 判断可能的药物相互作用 决定准备使用的药物确实是必要的
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Step2 判断肾功能损害程度
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SCr、BUN 内生肌酐清除率 CCr 公式计算GFR
分期
正常值 肾功能不全代偿期
Kr值可通过测定病人的肌酐清除率CCr，按下
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徐航,Guy-Armel Bounda,张海霞,等.易引3起3 肾损害的药物.中国药业[J].2011,20(2):80-82.
氨基苷类
在体内 98% ～ 99%经肾小球滤过，以原形从尿中排出 引起的肾损害临床最早表现为肾浓缩功能减退及轻度蛋白尿， 可伴血尿、管形尿、肾小球滤过率降低；晚期可出现氮质血症， 甚至可发生急性肾小管坏死，导致急性肾功能衰竭。 多在用药第 5 ～ 7 天开始发病，第 7 ～ 10 天毒性最强。 临床常用有庆大霉素和卡那霉素的半合成衍生物，如依替米 星、阿米卡星、阿贝卡星等。
穆冬兰.磺胺类药物致肾损害的研究[J].黑龙江医药,2006,19(4):312．
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抗真菌药
两性霉素B对肾小管有直接毒性作用，还可引起 入球、出球小动脉收缩，使肾血流量和肾小球滤过 率降低，导致急慢性肾功能损害。
两性霉素B的肾毒性与用药总量、基础肾脏疾病、 合并用药等有关，表现为Ⅰ型肾小管性酸中毒、尿 崩症、低血钾、低血镁、血肌酐及尿素氮升高。
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肾衰竭
<15
如出现的尿指毒标症，，有需利及于时对替患代者治作疗 出适当的处理。
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两种分期标准的对比
肌酐清除率 血肌酐 慢性肾衰竭分期 （Ccr） （Scr）
（ml/min） （μmol/L）
肾功能代偿期
50-80
133-177
肾功能失代偿期
肾功能衰竭期
（尿毒症前期）
尿毒症期
20-50 10-20 <10
杨红,张波,谭淑英.药物性肾损害56例临床分32析[J].实用医学杂志,2005,21(11):1191-1192.
易引起肾损害的药物
药物 抗菌药物
非甾体抗炎药 (NSAIDs) 造影剂 免疫抑制剂 抗肿瘤药
中草药及 中药制剂 其他
机理 过敏反应；潜在 肾毒性
PG合成障碍；水 钠潴留；高血钾 肾脏血流动力学 改变 肾血管收缩;肾间 质纤维化 肾小管细胞空泡 化、上皮脱落、 管腔扩张， 肾毒性;过敏反应; 蓄积等
186-442 451-707
≥707
说明
大致相当于 CKD2期
大致相当于 CKD3期
大致相当于 CKD4期
大致相当于 CKD5期
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肾功能不全患者的药学监护方法
对肾功能损害患者而言, 个体化给药方案应基于 药物的药动学性质及患者的肾功能来制定, 对药物的 剂量及给药间隔进行调整, 仅遵循常规剂量给药可能 导致毒性反应或无效治疗。
注：肌酐清除率（ Ccr ）的单位为mL/min。 该公式适用于肾功能稳定的成年人。 不适用于过分肥胖、水肿和肝硬化的患者。
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简化MDRD公式
Ccr（ mL/min ）=186×[血肌酐(mg/dL)] -1.154 ×年龄 -0.203 mg/dL与umol/L的换算关系 ：1mg/dL=88.4umol/L 女性计算结果×0.742
186-442 轻微临床症状
451-707 中度临床症状
≥707
严重临床症状
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美国肾脏病基金会K／DOQI专家组对
慢性肾脏病(CKD)分期的建血议尿素氮
受诸多因素如蛋白质入
分 期
特征
GFR水平 （ml/min）
量 影、 响防发 很治热 大目及，标消不-化能措道单施出独血作等为的衡
量肾功能受损轻重的指标。
◆肾小管上皮表面积大，与药物接触机会多，容易发生抗原-抗体 复合物沉积，产生过敏性血管炎等变态反应；
◆肾小管在酸化过程中pH的改变，可影响某些药物的溶解度，易 致药物在远端肾小管和集合管降解或沉积，造成小管腔阻塞，从而 损害肾小管；
◆肾小管的主动分泌和重吸收功能，使药物可能在肾组织蓄积； ◆肾脏的逆流倍增系统使肾髓质和乳头部的药物浓度大大增加， 故一些药源性肾病易出现肾乳头坏死。
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《药物治疗学( pharmacotherapy)》 介绍了一种肾功能损害患者个体化药学 监护方法——
应颖秋,翟所迪.从1例肾功能损害患者病例报告看个体化药学监护方法.中国新药杂志[J],2008,17(14),1268:1271.
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易引起肾损害的药物
据统计，约25%的肾功能衰竭患者与应用肾毒性 药物有关。
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测定——肾小球滤过率(GFR)
“金标准”99M锝-二乙三胺五乙酸(99mTc—DTPA)法需 借助同位素标记的物质，价格昂贵，操作流程复杂，不便 于临床常规开展。
临床常借助于一些易于测定且能反应GFR的生物标记物， 如尿素、肌酐、尿酸、半胱氨酸蛋白酶抑制剂以及β-痕迹 蛋白等。
考虑到GFR生物标记物的特点和费用，临床多认同肌酐 作为GFR标志物。
已有肾损害，
1
GFR正常
≥90 CKD诊治血；肌缓酐解症状；保护肾功能
2
GFR轻度降低 60～89
评估、虽减然慢比C较K稳D进定展，；但在老 年降人低、心肌血肉管萎病缩危者险，其水 平偏低。
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GFR中度降低 30～59 减慢CKD进展；评估、治疗并发症
肌酐清除率
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GFR重度下降 15～29
综合可治作疗为；慢透性析肾前脏准病备分期
过程繁琐 操作不便
血清肌酐 (SCr)
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血清肌酐(SCr)
血肌酐(SCr)正常值： 男 ：54～106umol/L 女 ：44～97umol/L 小儿：24.9 ～ 69.7umol/L
血肌酐正常值各个医院的衡量标准不一样， 我院血肌酐正常值标准为：44～140umol/L。
测定前，应禁食肉类，避免剧烈运动。
形尿酸式等
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尿生成的过程
原尿---180L/日 尿量---1.5L/日
原尿中99%以上 的水和很多物质被 肾小管重吸收。
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2.肾小管的重吸收功能
重吸收： 指肾小管和集合
管上皮细胞将小管 液中的水分和某些 溶质重新转运回血 液的过程。
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尿生成的过程
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3.肾小管的分泌功能
分泌： 上皮细胞
本身产生的物 质或血液中的 物质转运至肾 小管腔内。
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但是——
血肌酐检验对晚期肾脏病临床意义较大,早期 也是一个不敏感的指标。（当血肌酐超过 140umol/L时意味着肾脏出现损伤，已经肾功能不 全、肾衰竭。）
SCr水平影响因素较多，如年龄、性别、肌肉 比重等。
因此——
有时SCr并不能真实反应GFR的高低。
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美国国家肾脏基金会的肾脏病预后的质量倡议 (K/DOQI)对慢性肾脏病的临床实践指南中推荐用两种 公式计算成人GFR：
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MDRD 公式评价肾功能更为准确 Cockcroft-Gault公式会高估患者肾功能 Ccr=[(140-年龄)×体重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)] 女性计算结果×0.85
应颖秋,翟所迪.从1例肾功能损害患者病例报告看个体化药学监护方法.中国新药杂志[J],2008,17(14),1268:1271..
肌酐经肾小球滤过后不被肾小管重吸收,通过肾小管完 全排泄。肌酐清除率常被临床作为肾功能的指标，反映 GFR。
杨松涛，左力，王海燕．肾小球滤过率计算方程的正确评价[J]．诊断学理论与实践，2007，6(6)：489-493．
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肌酐清除率(CCr)的计算
肌酐 清除率 = (mL/min)
尿肌Байду номын сангаас浓度(mg/L)×尿量(L/24小时) 血浆肌酐浓度(mg/L)
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我国慢性肾衰竭分期方法
——根据1992年黄山会议座谈会纪要，慢性肾衰竭可分为四期
肌酐清除率 血肌酐 慢性肾衰竭分期 （Ccr） （Scr）
（ml/min） （μmol/L）
肾功能代偿期
50-80
133-177
症状 不出现症状
肾功能失代偿期
肾功能衰竭期 （尿毒症前期）
尿毒症期
20-50 10-20 <10
肾 尿 排酸保碱
脏
促红细胞生成素
生
理 功 能
内 分
分泌内分泌激素
活性VitD3 肾素
前列腺素
泌
调节正常功能代谢
功 灭活内分泌激素 能
促胃液素 胰岛素
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尿生成的过程
5
1.肾小球的滤过功能
滤过： 指血液
流过肾小 球时,血浆 中水和小 分子物质 通过滤过 膜进入肾 小囊形成 原尿的过 程。
代尿谢素产 物马肌排尿酐酸泄 的各种主胺要类
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肾脏疾病的评估
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尿液检查
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肾小球滤过率测定
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影像学检查
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肾活检
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肾小球滤过率(GFR)
指肾在单位时间内清除血浆中某一物质的能力。 它是衡量肾功能的一个重要指标。 正常值平均在100±10ml/min左右，女性较男性略低。 反映肾功能的好坏 ，肾功能不全患者其早期的临床表 现就是GFR的下降。
刘军,赵敏.氨基苷类抗生素的肾毒性及降低肾毒性的对策[J].国外医学·抗生素分册,2003,24(6):253-256．
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β-内酰胺类
静脉滴注及肌肉注射青霉素类可致急性肾衰竭、急性间质性 肾炎，口服或静脉滴注青霉素类可致血尿、尿蛋白异常、尿崩症、 尿潴留、肾绞痛等。
部分头孢菌素对肾小管有直接毒性，与用药剂量和用药时间 有关，多见于第 1代、第 2 代头孢菌素，第 3 代头孢菌素的肾毒性 一般较低。
已有碳青霉烯类药物亚胺培南西司他丁引起急性肾小管坏死 的报道。
熊锦华,范公忍,张成平.大剂量青霉素致急性肾衰竭[J].药物不良反应杂志,2007,9(2):134-135． 曹健,张恩娟,卢春来.青霉素类药物致泌尿系统不良反应分析[J].中国药房,2006,17(4):290-292．