中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
康复医学科诊疗指南
医院康复医学科诊疗指南（2018年修订）一、脑梗死康复诊断（一）参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》（2010年版）。
（1）急性起病（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损。
（3）症状和体征持续数小时以上。
（4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变。
（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。
（二）疾病分期1.急性期：发病2周以内。
2.恢复期：发病2周至6个月。
3.后遗症期：发病6个月以后。
（三）临床检查规范（1）一般检查1、三大常规检查。
2、常规血液生化检查、降钙素原、心梗三项、白介素、血乳酸、凝血常规、血栓弹力图、微量元素。
3、心电图检查、头颅CT、头颈部MRA+SWI、经颅多普勒（TCD）检查。
（2）选择性检查1、心脏彩超、颈部彩超检查。
适应征：脑卒中疑为心血管疾病引发时。
临床治疗规范（一）临床常规治疗1、基础病治疗：高血压、高脂症、糖尿病、心脏病等治疗。
常规使用药物为坎地沙坦、乐卡地平、硝苯地平缓释片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、普罗布考、瑞舒伐他汀钙片、二甲双胍缓释片、美托洛尔片。
2、延续性临床治疗：抗凝、抗聚、改善脑供血、脑神经营养及对症支持治疗等。
常规使用药物为阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、那曲肝素钙、低分子肝素钙、脑心通、奥拉西坦胶囊、胞磷胆碱钠胶囊、艾地苯醌、脑得生、鼠神经生长因子。
3、中医中药治疗针灸及口服中药，针灸取穴三阴交、手三里、手吴丽、曲池、阴陵泉、阳陵泉、血海、足三里、丰隆、肩井、下廉等穴位，中药以补阳还五汤为基础方加减。
4、高压氧治疗。
常见并发症的处理1、感染：包括呼吸系统、泌尿系统等感染的防治。
常用药物为哌拉西林舒巴坦钠、左氧氟沙星、氨溴索、溴己新、肺力咳、羧甲司坦口服液等。
2、痉挛：去除诱因；各类抗痉挛口服药，常用药物巴氯芬。
3、精神障碍：选用精神药物及行为心理治疗等。
氟西汀、黛力新、氟哌啶醇、氯普噻吨等4、压疮：体位处理、换药，必要时手术治疗等。
缺血性脑卒中诊治指南2018
（4）推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决定 患者是否接受血管内机械取栓治疗（I级推荐，A级证据）。
（5）对发病后不同时间窗内的患者[发病后6h内可以完成股动脉穿刺者（ I级推荐，A级证据）、距最后正常时间6-16h（I级推荐，A级证据）） 及距最后正常时间16-24h者（II级推荐，B级证据）]，经严格临床及影 像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗（参见《中国急性缺血性卒 中早期血管内介入诊疗治疗2018》）。
二、现场处理及运送
急救处理
处理气道、呼吸和循环问问题 心脏监护 建立静脉通道 吸氧
评估有无低血糖
二、现场处理及运送
应避免
非低血糖患者输含糖液体 过度降低血压 大量静脉输液
应获取
症状开始时间;近期患病史； 既往病史；近期用药史
应尽快
充分应用现代医疗质量管理工具：
推荐意见
对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简 要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院 (Ⅰ级推荐，C级证据)
美国国立卫生院脑卒中量表 (NIHSS)
斯堪地那维亚脑卒中量表 (SSS)
评估病情严重 程度
脑病变与血管病变检查
脑病变检查
血管病变检查
•平扫CT：首选 •多模式CT：指导溶栓参考 •标准MRI:(T1加权、T2加权 及质子相)识别急性小梗死 及后循环缺血优于CT。 •多模式MRI：包括弥散加权 成像(DWl)、灌注加权成像 (PWl)、水抑制成像(FLAIR) 和梯度回波(GRE)等。 •不推荐6小时内运用灌注检 查来选择机械取栓患者。
• 2. —般体格检查与神经系统检查。 • 3. 用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：（1）美国国立卫生
研究院卒中量表（NIHSS）是目前国际上最常用量表。（2）中国脑卒 中患者临床神经功能缺损程度评分量表（1995）。（3）斯堪的纳维亚 卒中量表（SSS）。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
改善脑 血循环
特异性治疗
中医中药
神经保护
其他疗法 他汀治疗
溶栓/介入 抗血小板 扩张血管
（一） 改善脑 血循环
抗凝 降纤 扩容
。
1
（1）急性缺血性脑卒中发 病前服用他汀类药物的患 者，可继续使用他汀治疗 （II级推荐，B级证据）。
2.卒中单元
3. 急诊室处理 4.急性期诊断与治疗
评估和诊断
一般处理
特异性治疗
急性期并发症 的处理
•病史和体征 •脑病变与血管 病变检查 •实验室及影像 检查选择 •诊断 •病因分型 •诊断流程
•吸氧与呼吸 支持 •心脏监测与 心脏病变处理 •体温控制 •血压控制 •血糖控制 •营养支持
•改善脑血循环 •神经保护 •其他疗法 •中医中药
•
1.院前处理
2.卒中单元
3. 急诊室处理 4.急性期诊断与治疗
1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻 木；2)一侧面部麻木或口角歪斜.
卒中？
3)说话不清或理解语言困难; 4)双眼向一侧凝 视；5)单眼或双眼视力丧失或模糊;6)眩晕伴呕 吐.
7)既往少见的严重头痛、呕吐； 8)意识障碍或抽搐.
二、现场处理及运送
处理气道、呼吸和循环问问题
心脏监护
急救处理
建立静脉通道 吸氧 评估有无低血糖
应避免
非低血糖患者输含糖液体 过度降低血压 大量静脉输液
应获取
症状开始时间;近期患病史； 既往病史；近期用药史
应尽快
充分应用现代医疗质量管理工具：
1.院前处理
2.卒中单元
3. 急诊室处理 4.急性期诊断与治疗
1 2 3 4 5
急性缺血性脑卒中
静脉溶栓的禁忌证
9. 主动脉弓夹层 10. 近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 11. 血压升高:收缩压彡180 mm Hg，或舒张压彡100 mm Hg 12. 急性出血倾向，包括血小板计数低于100 x 109
/L或其他情况 13. 24 h内接受过低分子肝素治疗 14. 口服抗凝剂且INR>1.7或PT >15 s 15. 48 h内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，或各种实验室检
FAST 检查
是否是 卒中
FAST检查
Facial Weakness (面部无力） 能笑吗？ 嘴歪吗？
Arm Weakness （上肢无力） 双上肢可以上举吗？
Speech problems （语言问题） 能清楚说话和理解语言吗？
Tell 120or999（呼叫救护车）
中国也有早期识别方法
中风120
特异性治疗--改善脑血循环
扩张血管
推荐意见: 对大多数缺血性脑卒中患者，不推荐 扩血管治疗。
特异性治疗--改善脑血循环
其他改善脑血循环药物
推荐意见: 促进缺血区血管新生，增加缺血区脑血流，改善脑缺血区微循环。 代表药物：丁基苯酞、人尿激肽原酶（国产）。尤瑞克林（进口）。
特异性治疗--他汀药物
推荐意见: （1）急性缺血性脑卒中发病前服用 他 汀 类 药 物 的 患 者 ， 可 继 续使用他汀治疗。 （2）在急性期根据患者年龄、性别、 卒中亚型、伴随疾病及耐受 性等临床特征，确定他汀治疗的种类及强度
溶栓治疗时间窗：
1、发病时间应假定为患者知道无症状的最后 时刻；
2、睡醒后发现卒中症状的患者，发病时间应 假定为患者就寝前知道的无症状的最后时刻；
3、有轻微症状，但在随后数小时加重，发病 时间应假定在出现症状的时间；
1.11 2018 AHAASA 急性缺血性卒中早期管理指南解读
2018版指南 ——适应症 • 对于年龄≤80岁、无糖尿病和既往卒中史、 NIHSS评分≤25分、未服用任何抗凝药、大脑中 动脉供血区没有超过1/3的缺血性损伤影像学证 据的患者，推荐给予静脉阿替普酶治疗 ——附加推荐意见（∥类） • ＞80岁、服用华法林且INR<1.7、既往有卒中史 和糖尿病史、轻型卒中的患者，静脉阿替普酶溶 栓可能是合理的选择 • 严重卒中（NIHSS评分>25分）静脉溶栓是否获 益尚不明确
1.7
2.2 3个月死亡 3个月功能独立
SITS-MOST 定义的sICH
SITS-ISTR 研究：23942例急性卒中患者，0-3h静脉 溶栓者21566例， 3-4.5h静脉溶栓者2376例
推荐等级
I
证据水平
B-NR
改写自 2013 版 指南
新推荐
I
B-NR
•
阿替普酶静脉溶栓治疗获益是时间依赖性的，应尽早开始治疗
B-NR 新推荐
不推荐阿替普酶静脉溶栓前常规采用 MRI 检查以排除颅内微出血。 III:无获益
Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.
IST-3 研究： • 未观察到大脑中动脉高密度征与阿替普酶治疗后 6 个月临 床获益（Oxford 残障评分）有关
Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.
急诊评估
不应因行多模态CT或MRI、无创性颅内血 管检查延误静脉溶栓
• 对DTN时间设立首要和次要目标
急诊评估
• 常规推荐CT平扫诊断卒中，首次脑影像应在入院后20分钟内完成
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
小板药物、抗凝药物、神经保护剂等，为患者提供了更多的治疗选择。
未来方向和挑战
早期诊断和预警
未来研究应进一步探索急性缺血性脑卒中的早期诊断方法 ，以便于早期干预和治疗，降低致残率和致死率。
个体化治疗
由于患者年龄、性别、病情等因素存在差异，因此需要进 一步开展个体化治疗研究，以更好地满足患者的需求。
联合治疗
目前，单一治疗方法可能难以取得最佳效果，联合治疗可 能成为未来的研究方向。如溶栓治疗联合血管内介入治疗 、药物治疗联合康复治疗等。
长期随访和预后评估
未来研究应关注患者的长期预后和随访，以评估治疗效果 和生存质量，为进一步优化治疗方案提供依据。
PART 06
参考文献
REPORTING
WENKU DESIGN
感谢观看
REPORTING
、定期检查、及时就医等。
健康教育应贯穿于整个医疗过 程中，包括住院期间和出院后 的随访教育。
患者自我管理应与医生密切合 作，定期随访和评估，及时调 整治疗方案和管理措施。
PART 05
急性缺血性脑卒中研究进 展和未来方向
REPORTING
WENKU DESIGN
研究进展
01
急性期救治
目前，急性缺血性脑卒中的救治主要集中在急性期，包括溶栓治疗、血
一步形成。
抗凝治疗
对于心房颤动等易栓症患者， 应使用华法林等抗凝药物，预
防血栓形成。
改善脑代谢
使用胞磷胆碱、吡拉西坦等改 善脑代谢药物，促进脑功能恢
复。
预防并发症
根据患者具体情况，预防和治 疗各种并发症，如肺部感染、
下肢深静脉血栓等。
血管内治疗
01
02
03
2018aha-asa急性缺血性卒中早期管理指南
整理课件
静脉阿替普酶溶栓治疗后 24 小时内血压应＜180/105 mmHg。（I，B-NR，改写自 2013 版指南）
整理课件
整理课件
推荐急救人员包括EMS运送人员应用卒中评估系统（I，B-NR， 改写自 2015 CPR/ECC）
EMS 人员应该现场开始对卒中进行最初的处理。强烈鼓励 EMS 人员启动卒中流程。（I，B-NR，改写自 2013 年版指南）
EMS 人员应该在运送疑似卒中患者途中时就院前通知准备接收 患者的医院，以便医院在患者到达前动员相应资源。（I，B-NR， 改写自 2013 年版指南）
阿替普酶静脉溶栓治疗获益是时间依赖性的，应尽早开始 治疗。（I，A，改写自 2013 版指南）
整理课件
符合其它标准的发病 3～4.5 小时的轻型轻型卒中患者，阿替普 酶静脉溶栓是合理的。应评估治疗的风险及获益。（IIb，B-ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱR， 新推荐）
胸片在无急性肺部疾病、心脏疾病或者肺部血管疾病证据的情 况下用于超急性期卒中患者的评估，有效性是尚不明确的。如 果进行胸片的评估，也不应该延误静脉溶栓治疗。（IIb，B-NR， 改写自 2013 版指南）
整理课件
整理课件
急性脑卒中患者并发意识障碍及球麻痹影响气道功 能者，应进行气道支持及辅助通气。（I，C-EO，同 2013 版指南）
整理课件
对于所有患者，只有血糖的测定要在静脉溶栓开始之前进行。 （I，B-R，改写自 2013 版指南）
对于急性缺血性卒中患者，推荐进行基线期心电图的评估，但 是不应该延误静脉溶栓。（I，B-NR，改写自 2013 版指南）
中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018
对部分经过选择的患者，单独采用血管内血栓抽吸
技术或搭配其他血管内治疗模式可能是合理的（Ⅱ 级推荐，C级依据）。
（1）动脉溶栓有益于经严格选择的患者，适用于发病 6 H内的大脑中动脉供血区的急性缺血性脑卒中（I级推 荐，B级证据）。
（2）在适宜使用机械取栓的情况下，不应优先使用动 脉溶栓治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。
禁忌证
1．若进行动脉溶栓，参考静脉溶栓禁忌证标准。 2．活动性出血或已知有明显出血倾向者。 3．严重心、肝、肾功能不全。 4．血糖<2.7 MMOL/L或>22.2 MMOL/L。 5．药物无法控制的严重高血压。
（1）对于急性缺血性脑卒中患者，如满足下述 条件，可采用血管内介入治疗：
①发病前MRS评分为0分或1分； ②明确病因为颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞； ③年龄≥18岁； ④NIHSS评分≥6分； ⑤ASPECTS评分>-6分； ⑥动脉穿刺时间能够控制在发病6 H内（I级推荐，A级证据）。
（1）急性期颅内动脉血管成形术／支架置入术可能是 介入取栓失败的补救治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（2）颅外段颈动脉或椎动脉血管成形术和（或）支架 置入术可用于急性缺血性脑卒中的血流重建，如治疗颈 动脉重度狭窄或夹层导致的急性缺血性脑卒中（Ⅲ级推 荐，C级证据）。
（一）血压管理
（1）为防止过度灌注综合征及症状性颅内出血转化， 要求术前至术后24 H血压控制在180/105 MMHG以下（Ⅱ 级推荐，B级证据）。
存在风险尚不明确，对于桥接治疗合并急诊支架置入术 的患者，为防止支架内急性血栓形成，静脉溶栓后24 H 内抗栓治疗安全性尚不明确（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（三）麻醉镇定方式
普通药物镇定与全身麻醉无明显优劣，可根据患者本身 及导管室具体条件合理选择麻醉方式（I级推荐，B级证 据）。
新版急性缺血性脑卒中诊治指南PPT课件
7.已口服抗凝剂者INR>1.7或PT>15 S
19
禁忌症 中国中国22001413年h4禁版年忌AI症S诊版治指指南南2018/年修改版/增加溶栓
对比 中国2018年版AIS诊治指南 3h禁忌症
8可疑蛛网膜下腔出血
修改
8．颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、 蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等）
9.颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤
10，近期有颅内或椎管内手术
11，48h内接收过肝素治疗(APTT超出正常 范围上限) 12目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa 因子抑 制剂，各种敏感的实验室检查异常（如 APTT,INR，血小板计数，ECT,TT或恰当的 Xa因子活性测定等） 13，血糖<2,7mmol/L
5
急性缺血性脑血管病诊治指南2018
院前处理与卒中单元
6
1.对突然出现疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救 处理并尽快送往就近有条件的医院 (I级推荐，C级证据)
2.收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺 血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗(I 级推荐，A级证据)
7
急性缺血性脑血管病诊治指南2018
(基本相同)
一般处理心脏监测 与心脏病 Nhomakorabea变处理(基本相同)
血压控制
(新增)
体温控制
(基本相同)
13
血压、血糖
新增推荐意见： 准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩压<180 mmHg、 舒张压<100 mmHg。对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患 者血压管理可参照该标准，根据血管开通情况控制术后血压水平， 避免过度灌注或低灌注，具体目标有待进一步研究
2018-AHAASA-急性缺血性卒中早期管理指南解读
目录
院前急救和急诊评估
01
急诊处理
02
院内管理和二级预防
03
院前急救和急诊评估
院前急救
• 对卒中阳性或疑似患者应迅速转诊至最近医院行静脉溶栓治疗 • 对DTN时间设立首要和次要目标
急诊评估
• 常规推荐CT平扫诊断卒中，首次脑影像应在入院后20分钟内完成 • 大脑中动脉高密度征不作为静脉溶栓的排除标准 • 除血糖测定外，进一步影像学和其他实验室检查不应延误静脉溶栓 • 为筛选机械取栓患者，6h内行常规神经影像学，6-24h需行多模式影像
指南共涵盖 6 大方面
• 院前卒中管理和系统诊治 • 急诊评估和治疗 • 一般支持和急诊处理 • AIS院内管理：一般支持治疗 • AIS院内管理：急性并发症的治疗 • 院内二级预防：评估
与2013 版指南相比，2018版指南新增60 条推荐（占27.6%）， 修改103 条推荐（占47.5%），仅有54 条推荐没有变化（24.9%）
• 对于所有患者，只有血糖的测定要在静脉 溶 栓 开 始 之 前 进 行 。 （ I ， B-R ， 改 写 自 2013 版指南）
• 对于急性缺血性卒中患者，推荐进行基线 心电图、肌钙蛋白评估，必要时也可进行 胸片检查，但都不应该延误静脉溶栓。
• 高血糖或低血糖会有类似卒中的表现， 为鉴别诊断，静脉溶栓前需检测血糖
2018 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理
指南解读
历时五年，2018版《 AHA/ASA 急性缺血性 卒中早期管理指南》隆重推出
• 2018年国际卒中大会（ISC）于1月24-26日在美国洛杉矶盛大召开。 AHA/ASA 联合 发布《2018版急性缺血性卒中早期管理指南》成为此次会议的最大亮点。该指南距上 一版发布历时五年，在此期间急性脑卒中的早期管理取得了重大进展和突破。
后循环缺血性卒中的诊断与治疗-133-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-133-后循环缺血性卒中的诊断与治疗备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项(一)后循环缺血性卒中常见原因和表现1、关于Amarenco小脑分水岭梗死分型，下列选项错误的是（)A、IIIB：单侧SCA交界区[正确答案]B、VE：AICA与PICA交界区C、IVB：小脑半球背侧的线型梗死灶D、IIE：SCA内侧及外侧支交界区E、IC：PICA内侧与外侧支交界区2、关于分水岭梗死分类，下列属于外部皮质梗死的是（）A、在豆纹状动脉和大脑前动脉之间B、白质旁正中（脑前动脉和中脑动脉之间）[正确答案]C、前脉络膜和大脑中动脉之间D、前脉络膜和大脑后动脉之间E、在Heubner和大脑前动脉之间3、下列不属于后循环缺血性卒中特征性的临床表现形式的是（）A、运动功能障碍B、感觉障碍C、同色偏盲D、头疼[正确答案]E、吞咽困难4、关于后循环缺血性卒中的说法，下列错误的是（）A、后循环TIA短暂或轻微脑干症状，比前循环缺血更难以诊断B、与前循环相比，后循环卒中的r-tPA评估和给药延迟C、后循环卒中复发风险比前循环一样低，且VBA狭窄患者卒中复发风险增加3倍[正确答案]D、澳大利亚IS亚型的发病率和结局研究（NEMESIS）：后循环梗死发生率估计为18/10万人年E、BA闭塞伴有高死亡率或严重残疾5、关于分水岭梗死分类，下列属于内部皮质梗死的是（）A、额叶皮层（在大脑前动脉和大脑中动脉之间）B、枕叶皮层（大脑中动脉和大脑后动脉之间）C、白质旁正中（脑前动脉和中脑动脉之间）D、在豆纹状动脉和大脑前动脉之间[正确答案]E、顶叶皮层(二)后循环缺血性卒中临床评估1、后循环卒中典型表现不包括下列哪项（）A、局灶性无力[正确答案]B、行走困难C、头晕D、视力改变E、辩距不良2、下列哪项属于小脑后下动脉供血区梗死的临床特征（）A、躯干性共济失调[正确答案]B、丘脑梗死C、枕部梗死D、眼球震颤E、水平凝视麻痹3、急性前庭综合征的临床症状不包括下列哪项（）A、急性发作性眩晕和/或头晕B、头部运动不耐受C、步态正常[正确答案]D、自发性或触发性眼震E、恶心和/或呕吐4、下列哪项属于外侧延髓梗死的临床特征（）A、偏瘫或偏身感觉减退B、共济失调轻偏瘫C、构音障碍D、眼球震颤[正确答案]E、水平凝视麻痹5、前循环卒中典型表现不包括下列哪项（）A、注视麻痹B、嗜睡C、构音障碍D、头痛[正确答案]E、失语症(三)后循环卒中相关鉴别1、共济失调的分类正确的是（)A、按病因分类：获得性共济失调（指外源性或非遗传原因）、遗传性共济失调、非遗传变性共济失调[正确答案]B、按部位分类：急性小脑性共济失调和慢性小脑性共济失调C、按部位分类：获得性共济失调（指外源性或非遗传原因）、遗传性共济失调、非遗传变性共济失调D、小脑性共济失调是指发作性小脑性共济失调E、小脑性共济失调是指遗传性小脑性共济失调2、副肿瘤性小脑变性4个亚型中什么抗体与妇科肿瘤(乳腺癌或卵巢癌)有关（）A、抗Yo抗体（+）[正确答案]B、抗Hu抗体（+）C、抗Tr抗体（+）D、mGluR抗体（+）E、抗VGCC抗体（+）3、急性共济失调的定义：在（）内发生运动协调性丧失A、8hB、16hC、64hD、72h[正确答案]E、36h4、下列哪项不会导致急性共济失调的疾病（）A、脑血管疾病B、慢性咽炎[正确答案]C、脑损伤D、免疫介导E、多神经根祌经病5、Wernicke脑病受累广泛的急性型，发病率约为（)A、0.022[正确答案]B、0.22C、0.0022D、0.37E、0.73(四)急性后循环缺血性卒中的治疗1、基底动脉闭塞（BAO）约占所有脑卒中的（）A、6-10%[正确答案]B、16-20%C、26-30%D、46-60%E、66-80%2、关于EXTEND-IATNK试验，下列说法错误的是（）A、在澳大利亚和新西兰的25家机构展开[正确答案]B、旨在评估与阿替普酶相比，替奈普酶血管内治疗前溶栓治疗效果的差异C、次要终点：包括90天时mRS评分分布情况，及第3天时NIHSS评分达到0-1分或减少≥8分D、安全终点：死亡和症状性颅内出血E、主要终点由盲法评估者评估，标准为改良脑梗死溶栓分级（mTICI）达到2b级或3级，或没有可回收的血栓3、在2018年发布的急性缺血性卒中血管内治疗中国指南内容中，下列哪项是不正确的（）A、有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗，当符合静脉溶栓标准时，应接受静脉rt-PA溶栓治疗，并桥接机械取栓治疗（I，A）B、ACA、VA、BA、PCA闭塞，可在发病＞8h（至股A穿刺）进行机械取栓（IIb，C）[正确答案]C、发病6-24h的急性BAO，可在影像评估后实施机械取栓（IIb，B）D、机械取栓首选支架取栓装置（I，A），也可酌情选择其他取栓或抽吸装置（IIb，B）E、可使用球囊导引导管或中间导管等提高血管开通率（IIa，C）4、在EXTEND-IATNK试验—替奈普酶（TNK）vs阿替普酶（r-tPA）中，研究结果显示，TNK组良好再灌注率为r-tPA组的（）倍A、8B、2[正确答案]C、10D、4E、65、介入开通治疗基底动脉闭塞（BAO）后，可减少（）倍的死亡率A、1B、2[正确答案]C、3D、4E、5(五)急性前庭综合征1、判断急性中枢性前庭综合征的症状不包括下列哪点（）A、左侧小脑卒中[正确答案]B、甩头试验正常C、向右注视水平眼震（+）D、消除固视影响，静息位（注视前方）水平向右眼震（+），右侧注视增强，符合周围性眼震E、右侧小脑卒中2、步态评估评分等级不包括下列哪一项（）A、正常B、步态加宽/困难[正确答案]C、在轮椅等辅助物下能行走D、无法在协助下行走E、不稳定/共济失调但能够在无辅助下行走3、判断急性周围性前庭综合征的症状不包括下列哪点（）A、右侧前庭神经炎B、静息位向左水平眼震（+）向上、向下注视眼震（+）C、向左注视眼震增强↑向右注视眼震消失D、左侧前庭神经炎[正确答案]E、向右甩头试验（+），出现向左纠正性扫视。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018-
院就诊。急救转运系统与脑卒中救治医疗机构建立有效联动机制，可避免
院前延误，实现快速、有效转运患者。医疗机构建立多学科合作的脑卒中
诊治团队，根据指南制定急性脑卒中诊治预案，建立脑卒中诊治绿色通道
，可以有效提高救治效率。此外，应逐渐建立脑卒中分级救治系统的认证
和考核系统，医务人员应具备开展诊治技术的能力，如静脉溶栓、血管内
取栓、围手术期管理、并发症防治等规范化综合处理，各级医疗机构建立
急性脑卒中诊治质量改进体系，及时发现救治过程的不足，并及时整改。
规范的远程卒中和远程影像评估系统可对急性缺血性脑卒中患者的诊治方
案及分流途径提出指导意见及合理建议，对急性静脉溶栓提供有效支持，
对符合急性机械取栓患者进行合理分流。
3
n推荐意见：(1)建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机 构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质 量改进体系(I级推荐，c级证据)。(2)推荐急救转运系统与医院建立有效联 系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建 立规范的远程卒中诊治系统(I级推荐，B级证据)。
n 颈动脉超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助；TCD可 检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其局限性是受操作技术水平和骨窗影 响较大。
n MRA和CTA可提供有关血管闭塞或狭窄信息。以DSA为参考标准，MRA发现 椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度约为70％～100％。MRA和CTA可显示 颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示有一定局限。HRMRI血管壁成 像一定程度上可显示大脑中动脉、颈动脉等动脉管壁特征，可为卒中病因分型和 明确发病机制提供信息。
n二、现场处理及运送
脑卒中的急救和护理
每年死亡 人数200
万
死亡率是北美 5倍
40~64岁的劳动力人群已占到40岁以上的 幸存者中3/4的患者有不同程度的神经功
中风发病人群近50%
能缺陷及劳动丧失，重度残疾近50%
崇医尚德 仁和共生
四、发病特点
•6秒钟发 仁和共生
五、危险因素
不可干预
（二）溶栓前准备—护士
• 病情评估（生命体征尤其是血压、意识、瞳孔、肌力、言语、 吞咽）
• 抽血、建立静脉通道
选择血管: 避开偏瘫侧肢体
• 心电监护 • 患者、家属的宣教及心理护理
粗大,直或深静脉 留置针
崇医尚德 仁和共生
（三）溶栓用药
rt-PA（4.5小时内）
剂量：0.9mg/Kg/次 最高剂量不超过90mg
➢脑静脉：
腔大壁薄弹性差；无静脉瓣；大多不与动脉伴行；静脉窦，静脉血及脑脊 液经此血流缓慢。
➢特点：
1、长、弯曲度大，缺乏弹性搏动，不易推动和排出随血液来的栓子，故易 患脑栓塞。 2、因脑动脉壁薄，当血压突然升高时，又容易导致脑出血。
崇医尚德 仁和共生
二、 脑卒中定义
脑卒中又称急性脑血管病意外，中医称中风，是大脑的血管突然 破裂出血，或堵塞造成的大脑缺血、缺氧。即分为出血性和缺血性 两大类。缺血性卒中(占70%）
高龄 性别 种族 气候 卒中家族史
崇医尚德 仁和共生
可干预的危险因素
高血压 心脏病、糖尿病 TIA、脑卒中史 吸烟、酗酒 高脂血症 其他: 体力活动减少
高盐、多动物油摄入、超重 药物滥用、感染 眼底动脉硬化 无症状性颈动脉杂音等
脑卒中是严重危及生命的急症!
脑组织对缺血缺氧损害 非常敏感!
1.生命体征观察 密切观察患者的心率、呼吸、血压等情况, 如果出现心
最新2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要.pdf
2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要医脉通临床指南1周前急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6％～70.8％。
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》是对2014版指南的更新，突出了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展。
关于急性缺血性脑卒中的前期诊断和一般管理，新版指南主要有以下推荐。
脑卒中急诊救治体系推荐意见：（1）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系（Ⅰ级推荐，C级证据）。
（2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统（Ⅰ级推荐，B级证据）。
院前处理推荐意见：对突然出现疑似脑卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。
卒中单元推荐意见：收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
急诊室处理推荐意见：按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等基本评估并开始治疗，有条件应尽量缩短进院至溶栓治疗时间（DNT）（Ⅰ级推荐，B级证据）。
急性期诊断评估急性缺血性脑卒中诊断标准：（1）急性起病；（2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；（3）影像学出现责任病灶或症彬体征持续24 h以上；（4）排除非血管性病因；（5）脑CT/MRI排除脑出血。
诊断流程：第一步，是否为脑卒中？排除非血管性疾病。
第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中。
第三步，卒中严重程度？采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度。
第四步，能否进行溶栓治疗？是否进行血管内机械取栓治疗？核对适应证和禁忌证。
依达拉奉临床使用指南
依达拉奉临床使用指南依达拉奉临床使用指南一、根据2018年中国急性缺血性脑卒中诊治指南“依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全，还可改善接受阿替普酶静脉溶栓患者的早期神经功能。
”和依达拉奉注射液说明书中规定该药品适应症为：急性脑梗死。
二、根据国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）和该药品说明书，该药品用法用量为：一次30mg，临用前加入适量生理盐水中稀释后静脉滴注，30分钟内滴完。
每日2次，14天为一个疗程。
必须在发病后24小时内开始给药。
三、禁忌1、重度肾功能衰竭的患者(有致肾功能衰竭加重的可能)。
2、既往对本品有过敏史的患者。
四、注意事项1、轻、中度肾功能损害的患者慎用(有致肾功能衰竭加重的可能)。
2、肝功能损害患者慎用(有致肝功能损害加重的可能)。
3、心脏疾病患者慎用(有致心脏病加重的可能，或可能伴见肾功能不全)。
4、高龄患者慎用(已有多例死亡病例的报道)。
因有加重急性肾功能不全或肾功能衰竭而致死的病例，因此在本品给药过程中应进行多次肾功能检测，同时在给药结束后继续密切观察，出现肾功能下降的表现或少尿等症状的情况下，立即停止给药，进行适当处理。
尤其是高龄患者，已有多例死亡病例的报告(大部分都在80岁以上)，应特别注意。
五、其他用药事宜详见药品说明书。
曲克芦丁脑蛋白水解物注射液一、根据曲克芦丁脑蛋白水解物注射液说明书，该药品适应症为：用于治疗脑血栓、脑栓塞、脑痉挛等急慢性脑血管疾病，以及颅脑外伤及脑外伤及脑血管疾病(脑供血不全、脑梗塞)所引起的脑功能障碍等后遗症；闭塞综合症、动脉硬化、血栓性静脉炎、毛细血管出血以及血管通透性升高引起的水肿。
二、根据曲克芦丁脑蛋白水解物注射液说明书，该药品用法用量为：肌内注射。
一次2-4ml，一日2次。
静脉滴注，一次4-10ml，一日一次，稀释于250-500ml生理盐水或5%葡萄糖注射液稀释后使用。
中国AIS指南解读
一、急性期时间划分
2014年指南，急性期时间模糊，一般 指发病后2周内。
2018年指南对轻型和重型脑卒中进行 划分，指轻型1周内，重型1个月内。
九、抗凝治疗
2018年指南重要修改内容：对少数特殊急性缺血性脑卒中患者（如放置心脏 机械瓣膜）是否进行抗凝治疗，需综合评估（如病灶大小，血压控制、肝肾 功能等），如出血风险较小，致残性脑栓塞风险高，可在充分沟通后谨慎选 择使用（III级推荐，C级证据）。
十、他汀药物治疗
2018年指南新增推荐意见：
重要修改或新增内容：
（1）如果患者存在其他特殊情况（如合并疾病），在评估获益大于风险后可以 考虑在阿替普酶静脉溶栓24h内使用抗血小板药物（III级推荐，C级证据）。
（2）对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS评分≤3分），在发病 24h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，有益 于降低发病90d内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险（I级推荐，A级证 据）。
2. 深静脉血栓形成和肺栓塞
新增推荐意见：抗凝治疗未显著改善神经功能及降低病死率，且增加出血风险，不推 荐在卧床患者中常规使用预防性抗凝治疗（皮下注射低分子肝素或普通肝素）（I级 推荐，A级证据）。
3. 压疮
新版指南增加了压疮相关推荐意见：（1）对有瘫痪者定期翻身，以防止皮肤受压； 保持良好的皮肤卫生，保持营养充足。（2）易出现压疮患者建议使用特定的床垫、 轮椅坐垫和座椅，直到恢复行动能力（I级推荐，C级证据）。
新版指南与2014年指南基本相同； 但增加了新的推荐内容：准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180 /100 mmHg。对未接受静脉溶栓而计划动脉内治疗的患者血压管理可参照该 标准，根据血管开通情况控制术后血压水平，避免过度灌注或低灌注， 具体目标有待进一步研究。
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治疗措施 新增/修改/ 的证据等 未变 级
B
修改
26
急性缺血性脑卒中诊治指南2018----静脉溶栓
一、静脉溶栓
（三）rt-PA静脉溶栓
小剂量阿替普酶静脉溶栓（0.6mg/kg）出血风险低于标 准剂量，可以减少死亡率，但并不降低残疾率，可结 合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定（II 级推荐，A级证据）
6.急性出血倾向，包括血小板计数小于 100X109/L,或其它情况
7.已口服抗凝剂者INR>1.7或PT>15 S
19
禁忌症 中国中国22001413年h4禁版年忌AI症S诊版治指指南南2018/年修改版/增加溶栓
对比 中国2018年版AIS诊治指南 3h禁忌症
8可疑蛛网膜下腔出血
修改
8．颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、 蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等）
11
诊断流程（修订）
是否为脑卒中?排除非血管性疾病
是否为缺血性脑卒中?进行脑CT/MRI检查 排除出血性脑卒中
卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评 估
能否进行溶栓治疗?是否进行血管内机械 取栓治疗？核对适应证和禁忌证
结合病史、实验室、脑病变和血管病变 等影像检查资料进行病因分型
急性缺血性脑卒中诊治指南2018 二. 一般处理
不变/修改/增加
不变 不变 修改 修改
状 5.近2周内有大型外科手续或严重外伤 6.近3周内有胃肠道或泌尿系统出血
修改 修改
新增 新增 新增 新增
新增 新增 新增
中国2018年版AIS诊治指南 3h相对禁忌症
1.轻型卒中或症状快速改善的卒中。
2．近3个月内有心肌梗死史
3.孕产妇
4.惊厥发作后出现的神经功能损害症状 （与此次卒中发生相关）
II
虑应用替奈普酶（II级推荐，B级证据）
推荐强 度
II
治疗措施 新增/修改/ 的证据等 未变 级
B
新增
28
急性缺血性脑卒中诊治指南2018----静脉溶栓
一、静脉溶栓 （五）替奈普酶静脉溶栓
推荐强 度
静脉团注替奈普酶（0.3mg/kg）治疗轻型卒中的安全性及
有效性与阿替普酶相似，但不优于阿替普酶。对于轻度 神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可以考
14.CT提示多脑叶梗死（低密度影>1/3大脑 半球）
修改 修改 修改 修改
修改 修改 增加 增加 增加
9.颅内肿瘤，巨大颅内动脉瘤
10，近期（3个月）有颅内或椎管内手术
11，24h内接收过低分子肝素治疗
12.48内使用凝血酶抑制剂或Xa 因子抑制剂，各
种敏感的实验室检查异常（如APTT,INR，血小 板计数，ECT,TT或恰当的Xa因子活性测定等）
推荐强 度
II
治疗措施 新增/修改/ 的证据等 未变 级
A
新增
27
急性缺血性脑卒中诊治指南2018----静脉溶栓
一、静脉溶栓
（四）静脉溶栓
对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑 卒中患者，如果符合血管内取栓治疗适应证，应尽快启 动血管内取栓治疗；如果不能实施血管内取栓治疗，可 结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗。
23
急性缺血性脑卒中诊治指南2018----静脉溶栓
对于轻型非致残性卒中、症状迅速改善、发病3-4.5h内NIHSS>25 、痴呆、孕产妇、既往疾病遗留较重神经功能残疾、使用抗血小板药物 、惊厥发作（与此次卒中发生相关）、颅外段颈部动脉夹层、未破裂 且未经治疗的颅内小动脉瘤（＜10mm）、少量脑内微出血（1-10个）、 近3个月内接受过大手术、使用违禁药物的患者，可在充分评估、沟通 的前提下考虑静脉溶栓治疗。
7
急性缺血性脑血管病诊治指南2018
急诊室处理
8
急性缺血性脑卒中诊治指南2018
目前多国指南倡导从急诊就诊开始到溶栓应争取在60min内 完成，有条件应尽量缩短进院溶栓治疗时间（door-toneedle time，DNT）AHA/ASA提出应将超过50%的静脉溶栓 患者的DNT缩短至60min以内
9.颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤
10，近期有颅内或椎管内手术
11，48h内接收过肝素治疗(APTT超出正常 范围上限) 12目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa 因子抑 制剂，各种敏感的实验室检查异常（如 APTT,INR，血小板计数，ECT,TT或恰当的 Xa因子活性测定等） 13，血糖<2,7mmol/L
推荐意见：按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后 60min内完成CT等基本评估并开始治疗，有条件应尽量缩短DNT（I级推荐，B级证 据）
9
急性缺血性脑卒中诊治指南2018
急性期诊断和治疗
10
急性缺血性脑卒中诊治指南2018 一.诊断和评估
推荐意见：(1)按诊断流程处理疑似脑卒中患者(I级推荐，C级证据)。 (2)对疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI（T1/T2/DWI）检查(I级推荐，C级 证据)。 (3)应进行必要的血液学、凝血功能和生化检查(I级推荐，C级证据)，新增：尽 量缩短检查所需时间（I级推荐，C级证据） (4)应进行心电图检查(I级推荐，C级证据)，有条件时应持续心电监测(Ⅱ级推 荐，C级证据)。 (5)用神经功能缺损量表评估病情程度(Ⅱ级推荐，C级证据)。 (6)在不影响溶栓或取栓的情况下，应进行血管病变检查(Ⅱ级推荐，C级证据)； 必要时根据起病时间及临床特征进行多模影像评估，以决定是否进行血管内取 栓（II级推荐，A级证据）新增
血糖（修
订）
呼吸与吸 氧
(基本相同)
一般处理
心脏监测 与心脏病 变处理
(基本相同)
血压控制
(新增)
体温控制
(基本相同)
13
血压、血糖
新增推荐意见： 准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩压<180 mmHg、 舒张压<100 mmHg。对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患 者血压管理可参照该标准，根据血管开通情况控制术后血压水平， 避免过度灌注或低灌注，具体目标有待进一步研究
5.近2周内有严重外伤（未伤及头颅）
6.近3周内有胃肠道或泌尿系统出血（上 升为禁忌症） 7.颅外段颈部动脉夹层 8.痴呆 9.既往疾病遗留较重神经功能残缺 10.未破裂且未经治疗的动脉畸形、颅内 小动脉瘤（,<10mm） 11.少量脑内微出血（1-10个） 12，使用违禁药物 13.类卒中
21
急性缺血性脑卒中诊治指南2018---静脉溶栓
A
未变
25
急性缺血性脑卒中诊治指南2018----静脉溶栓
一、静脉溶栓
（二）尿激酶静脉溶栓
发病在6h内，可根据适应证和禁忌证标准严格选择患者 给予尿激酶静脉溶栓，使用方法：尿激酶100-150万IU， 溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30min，用药期间 应严密监护患者。
推荐强 度
II
(2)推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医 院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立 规范的远程卒中诊治系统(I级推荐,B级证据)
5
急性缺血性脑血管病诊治指南2018
院前处理与卒中单元
6
急性缺血性脑卒中诊治指南2018
1.对突然出现疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救 处理并尽快送往就近有条件的医院 (I级推荐，C级证据) 2.收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺 血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗(I 级推荐，A级证据)
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
2018年9月
1
推荐强度和证据等级标准
2
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018 目录
脑卒中急诊救治体系(新增） 院前处理 卒中单元 急诊室处理 急诊期诊断与治疗（修订）
3
急性缺血性脑血管病诊治指南2018
脑卒中急诊救治体系
4
急性缺血性脑卒中诊治指南2018
(1)建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗 机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建 立认证、考核和质量改进体系(I级推荐,C级证据)
他汀药 物
其他疗 法
神经保 护
15
改善脑血循环
3.抗血小 板
4.抗凝
2.血管内介 入治疗
5.降纤
6.扩容
7.扩张血 管
1.静脉溶 栓
改善脑血 循环
8.其他改 善脑循环
药物
急性缺血性脑卒中诊治指南2018---一.静脉溶栓
一、静脉溶栓
（一）rt-PA静脉溶栓
1. 对于缺血性卒中症状发作3小时内的患者，推荐阿替
5.活动性内出血
6.急性出血倾向，包括血小板计数小于 100X109/L,或其它情况
7.已口服抗凝剂者INR>1.7或PT>15 S
不变 不变 不变
不变 不变
不变
2.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿 刺 3既往有颅内出血
4.血压升高：收缩压》180mm Hg,或舒张压》 100 mm Hg
5.活动性内出血
中国2014年版AIS诊治指南
不变/修改 中国2018年版AIS诊治指南 /增加
3-4.5h补充相对禁忌症 1.严重卒中NIHSS评分>25分
2.口服抗凝药物（不考虑INR水平） 3.年龄>80岁 4.有糖尿病和缺血性卒中病史
不变
修改 删除 删除
3-4.5h补充相对禁忌症 1.严重卒中NIHSS评分>25分 2.使用抗凝药物，INR<=1.7,PT<=15s
普酶静脉溶栓治疗。医师应对照静脉溶栓标准确定患者 是否适合静脉溶栓。
推荐强 度
I