内科肺间质纤维化课件

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BOOP的鉴别诊断
闭塞性细支气管炎（BO）：小气道疾 病，肺泡管和肺泡正常，对激素反应差， 预后不良。
慢性嗜酸细胞肺炎：周围血及BALF嗜 酸细胞增加，病理学有明显区别
特发性肺间质纤维化(IPF):
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BOOP与IPF的鉴别诊断
BOOP
IPF
临床表现 胸片及CT BALF
较重，可有发热、体重减轻、 周身不适等全身症状，杵状指 少见 多为肺泡性异常影像，肺容积 多无变化，蜂窝肺少见
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肺活检
经支气管镜肺活检（TBLB）：由于所 取肺组织过小，难以见到病理组织全貌， 故对于ILD的诊断价值有限。
开胸肺活检(OLB)：取材满意，结果可 靠，创伤较大。
经胸腔镜肺活检：创伤小，合并症轻， 直接观察下取材，结果可靠。
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治疗及预后
病因已明者去除病因或脱离接触，可得 到较好的疗效；病因未明者常无理想治 疗，肾上腺皮质激素和免疫抑制剂是常 用药物，疗效因疾病而异。
病例特点
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病例1
老年女性，急性病程
无诱因咳嗽，气短，憋气，发热，伴眼睑红 肿瘙痒1月，加重半月
既往：房颤10年，曾间断服用氨碘酮。青霉 素过敏。半年前曾家居装修。
查体：R24次/分 P96次/分 唇无紫绀，双下肺 弥漫细湿罗音，无杵状指。
辅助检查：血尿便常规正常，肝肾功能正常， Ig+C3正常,ANA谱(-),ANCA(-)，ECG房颤， ABG示1型呼衰
体征：双肺底湿罗音或爆裂音，紫绀，杵状 指
胸片：早期磨玻璃样改变，可有细结节样或 网状结节样阴影，后期出现局域性囊状改变， 蜂窝肺
CT：不规则条形阴影，小叶间隔胸膜增厚， 结节状阴影，磨玻璃样阴影等
肺功能：限制性通气障碍，弥散功能（DLCO） 下降，运动负荷时肺功能的变化对于早期诊 断有意义
病因不明，可能与炎症免疫反应有关.
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容易引起肺间质 纤维化的药物
抗肿瘤药物：博来霉素，氨甲喋呤等 抗生素：四环素，异烟肼等 降压药物：肼苯哒嗪等 抗心律失常药物：胺碘酮等 抗癫痫药物：苯妥英钠，扑痫酮等
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药物性肺间质纤维化的 机制及特点
机制：药物在肺部造成毒性损害及过敏 反应
临床表现缺乏特异性 治疗：立即停药；皮质激素 预后：过敏引起者预后较好，细胞毒性
BALF：中型粒细胞和嗜酸粒细胞增多 肺功能
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AIP的病理特点
弥漫性肺泡损伤，病理过程分为急性期 和机化期
急性期：发病1周内，肺泡上皮和基底 膜损伤， 肺泡腔及间质水肿并有不同 程度的肺泡内出血
机化期：发病1-2周后出现，肺泡间隔 增厚，肺泡腔内和肺泡隔纤维化。
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AIP的鉴别诊断
急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：有明 确的原发病，对激素无反应。
慢性特发性肺间质纤维化（IPF）：慢 性病程，肺容积缩小，蜂窝肺。
闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎 （BOOP）：
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AIP的治疗及预后
糖皮质激素：甲基强的松龙1-2g/日， 分2-4次，静推或静点，连用2-3天。口 服1mg/Kg/天，3-4周后减量
机械通气：目前极少抢救成功的病例。 其他：肺移植；抗蛋白酶制剂；大量干
双肺呼吸音清，右下肺闻及爆裂音，无杵状指。 辅助检查：血尿便常规正常，肝肾功能正常，蛋白电
泳,Ig+C3,RF,CRP,ASO未见异常，ANA谱(-)，ABG示 低O2血症 胸片：右肺纹理紊乱，可见斑片状高密度影，以外带 及下野为著 CT：双肺周缘胸膜下斑片状、条索状、磨玻璃状阴影 病理：肺纤维组织增生，肺小血管及细支气管周纤维 母细胞增生，伴散在机化结节形成，弥漫浆细胞淋巴 细胞浸润 治疗：
BALF：淋巴细胞增加为主，T淋巴细胞亚群 中CD4/CD8比值下降，还可伴有嗜酸粒细胞和 /或中性粒细胞增多
肺功能：无特异性
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BOOP的病理学表现
终末细支气管、呼吸性细支气管、肺泡 管及肺泡内可见结缔组织渗出物，其中 可见单核细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等， 渗出物在气道内机化并形成肉芽组织， 致使管腔狭窄和闭塞。肺间质内亦存在 以单核细胞、淋巴细胞浸润为主的炎症 性改变。肺泡间隔肿胀，纤维性肺泡间 隔增厚。
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支气管-肺泡灌洗液 （BALF）
细胞成分的变化：淋巴细胞增加为主 （过敏性肺泡炎，结节病等），中性粒 细胞增加为主（特发性肺间质纤维化等）
T细胞亚群的变化：CD4大于CD8（结 节病，皮肌炎等）CD8大于CD4 （过敏 性肺泡炎，类风湿，SLE等）
液性成分的变化：包括免疫球蛋白，补 体，酶，细胞因子等
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发病机制
肺泡炎的发生是ILD发病的重要环节，未经治 疗的ILD肺泡上皮表面有炎症细胞的显著增多， 炎症细胞的不同决定了肺泡炎的特征。
中性粒细胞可释放氧自由基及蛋白酶，对肺 实质，间质和基底膜造成损害。
淋巴细胞介导的炎症反应特点是形成肉芽 肿
巨噬细胞也能释放氧代谢产物和蛋白酶，并 介导肺泡壁的纤维化。
免疫抑制剂：CTX 预后：良好，部分可自然缓解（10%），大
多数经治疗后生理学异常完全恢复，由于病 变进行性发展而死亡者少见
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见于20-80岁，40-60岁多见，性别无 差异，病程较短，多为2-10周。
发病机制：可能与免疫学异常有关
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BOOP的临床表现
症状和体征：干咳、气促、发热，可有体重 减轻、周身不适等全身症状。双肺可闻及爆 裂音，杵状指少见。
胸片：多数为多发斑片状阴影或肺泡性浸润 影，少数为肺底网状或结节状间质性阴影， 肺容积多正常。斑片状阴影在病程中可呈游 走性。
扰素 预后：极差，发病至死亡文献报告在
10天到半年
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闭塞性细支气管炎 伴机化性肺炎
Bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia(BOOP)
BOOP是1985年由Epler和Colby等提出 的一个新的疾病概念。病理组织学是以 闭塞性细支气管炎伴有不同程度的机化 性肺炎为特点的间质性肺炎。BOOP是 间质性肺病中的一个类型，与IPF等相 独立。
其它：秋水仙碱；细胞因子抑制剂 （IL-1，转化生长因子及肿瘤坏死因子 抑制剂等）；抗氧化剂；抗黏附分子抗 体；Captopril等
预后：因病而异
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急性间质性肺炎
acute interstitialpneumonia(AIP)
AIP是1986年由katzenstein首次提出的， 其病理特点和临床表现都酷似急性呼吸 窘迫综合症。急性病程，预后不佳。
各种炎症细胞的活化，亚细胞结构与功能的 变化，细胞因子的释放以及细胞之间的相互 作用，细胞与基质间的相互影响等均参与了 ILD的发病
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分类1
按病理改变
肉芽肿性间质性肺疾病 非炎症非肿瘤性疾病 非特异性炎症 无机粉尘吸入性职业病 增生及肿瘤性改变 蜂窝肺
如结节病 如肺泡蛋白沉着症 如IPF 如矽肺 如HD
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AIP的临床特点
症状：咳嗽、发热、气急，进行性呼吸困难， 迅速陷入呼吸衰竭
体征：呼吸急促，紫绀，双下肺Velcro罗音， 杵状指少见
化验：ESR增快，WBC升高，CRP阳性， LDH升高，血气分析为I型呼衰
胸片及CT：双肺弥漫细结节影或磨玻璃状阴 影，逐渐出现弥漫网状、条索状及斑点状阴 影
反应引起者预后差
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胺碘酮的肺毒性
发生率约为5-15%，多与剂量相关。减小剂量， 肺毒性发生率降至1%。
胸片和肺功能虽可提供诊断依据，但其程度 与疾病活动性并不平行。肺活检对于判断病 情及预后有帮助，但创伤大且重复性差。近 年来，镓扫描和支气管肺泡灌洗术被认为有 一定帮助。
防治：坚持小剂量治疗，治疗开始时进行胸 片及肺功能检查，坚持每3-6月作病史重新评 估、体检、胸片等复查，出现异常及时停药 ， 激素治疗对于早期病例易于奏效。
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诊断与鉴别诊断
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间质性肺疾病
interstitial lung disease (ILD)
概念ห้องสมุดไป่ตู้
ILD是1975年第18届Aspen肺科讨论会时首次 提出的。
间质，并非仅指肺泡间质，还包括肺泡上皮 细胞，血管内皮细胞等实质；病变部位不仅 限于肺泡壁，也可波及细支气管。细支气管 壁和肺泡壁纤维化使肺顺应性降低，导致限 制性通气障碍；细支气管炎变和肺小血管闭 塞引起通气血流比例失调和弥散能力下降， 最终发生低氧血症及呼吸衰竭。
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分类2
按病因
病因已明 吸入无机粉尘：石棉，二氧化硅等 吸入有机粉尘：霉草尘，蔗尘等 放射线损伤
微生物感染：细菌，病毒，真菌等 药物：细胞毒化疗药物 癌性淋巴管炎 肺水肿
病因未明 急性间质性肺炎
IPF 胶原血管性疾病：SLE，RA 等 结节病 组织细胞增多症X Wegenar肉芽肿 Goodpasture综合征 BOOP 慢性嗜酸粒细胞肺炎
淋巴细胞增多为主
相对较轻，杵状指较 多见
多为间质性异常影像， 常见蜂窝肺及肺容积 缩小 中性粒细胞增加为主
治疗
激素疗效较好
除早期激素有一定疗 效外，慢性期疗效不 佳
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BOOP的治疗及预后
一旦诊断即予肾上腺皮质激素治疗，强的松11.5mg/kg/日(一般不超过100mg/日),症状缓解 后逐渐减量至 0.5-1mg /kg/日，维持4-6周， 逐渐减量至停药，总疗程不短于1年，少数需 长期维持给药。短期冲击疗法（甲基强的松 龙1g/日，连用3日）。
遗传性肺纤维化
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分类3
按发病缓急
急性型 亚急性型 慢性型
病理符合弥漫性肺泡损伤，短 期出现呼吸衰竭，激素效果不 好，如急性间质性肺炎（AIP）
病理为肉芽型肺泡腔内纤维化， 对激素治疗敏感，如过敏性肺 泡炎，BOOP 病理为普通型间质性肺炎 （UIP），对激素反应不好，