腹腔压力与液体复苏 2

Efstuthiou 2005；Malbrain 2005； Reintam 2007；Daugherty 2007； Regueira 2008 Greenhalgh 1994，Ivy 1999，Ivy 2000，Carcos 2001，Latenser 2002，O’mara 2005，Oda 2005， Oda 2006，Kowal-Vern 2006 Balough 2003，McNelis 2002， Cheatham 2008，Ertel 2000，Hong 2002，Ivatury 1998 Serpytis 2008，Sugrue 1999， Biancofiore 2003 Leppaniemi 2007，Tao 2004， DeWaele 2005，Pupelis 2008 Mullens 2008
Divarcl E,Ulus Travma Acil Cerrahi Derg，2013
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我们遇见的情况
重症胰腺炎 腹部外伤
腹腔感染
脓毒症休克
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需液体复苏------休克
Deeren D, Leijs J, Van den Brande E, et al. Crit Care Med in press.
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腹腔压力监测的意义
IAP↑↑ CO↓ Ppeak↑
腹胀
MODS ACS
少尿 无尿 肺顺应性 ↓
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液体复苏
前负荷 心肌收缩力
液体平衡性
IAH/ACS
后负荷
血管活性药物
液体成分
IAH和ACS诊疗指南（2013），Intensive Care Med,2013
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优化系统灌注
优化局部灌注
目标导向液体复苏 血流动力学监测指 导液体复苏
休克
胃肠道缺血低灌注 其他脏器缺血 肠麻痹 肠粘膜水肿 肠膨胀 腹腔脏器水肿 腹腔积液 腹壁水肿 腹壁顺 应性 无尿 水钠潴留
占位性损伤 出血 积液 肿瘤
脏器容积
I A H / A C S
呼吸衰竭 缺氧
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回心血量↓ 心输出量↓
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需液体复苏------休克
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总结
1、尽早纠正低灌注 2、目标明确 3、监测IAP 4、IAH/ACS的治疗
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谢 谢！
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ຫໍສະໝຸດ Baidu
常见原因
1、创伤和腹腔出血 2、腹部手术 3、腹膜后出血 4、腹膜炎，通常为继发性或复发性（如胰腺炎、复 发脓肿） 5、腹腔镜和气腹 6、巨大切口疝修复 7、为预防术后切口疝而用腹带腹部包扎 8、需用大量液体复苏时，通常液体量>5升/24小时 9、麻痹性、机械性或假性肠梗阻
腹腔压力监测的意义
FG(肾脏滤过压)=MAP-2IAP
有认为：IAP 25mmHg是肾衰最敏感、特异性最高
的指标之一。 少尿，Cr, BUN↑, CCr↓
肾素、醛固酮、ADH↑
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腹腔压力监测的意义
神经系统
颅内压(ICP)与IAP
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IAH occurred in 43% of patients undergoing fluid resuscitation for septic shock, requiring decompressive intervention.
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呼吸 循环 肾脏
颅脑
ACS
胃肠
其它
IAP↑---→MODS---→DEATH
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腹腔压力监测的意义
循环系统
下腔静脉、门静脉和 腹膜后静脉血流减少 膈肌升高，下腔静脉 发生扭曲、狭窄
IAP↑ 机械性压迫
胸腔内压力↑ 静脉回心血量↓ 外周血管阻力↑
监测IAH
休克
液体复苏目标 胃肠道缺血低灌注 其他脏器缺血
肠麻痹 肠粘膜水肿 肠膨胀 腹腔脏器水肿 腹腔积液
脏器容积
占位性损伤 出血 积液 肿瘤
机械 通气
血管活 性药物
腹壁水肿 CRRT 无尿 水钠潴留 腹壁顺 应性
I A H / A C S
呼吸衰竭 缺氧
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回心血量↓ 心输出量↓
保持APP ＞60mmHg 腹腔IAH/APP监测
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发生IAP optimize fluid administration: avoid excessive fluid resuscitation aim for zero to negative fluid balance by day 3 resuscitate using hypertonic fluids colloids fluid removal through judicious diuresis consider hemodialysis / ultrafiltration
I 级 IAP：12-15mmHg； II 级 IAP：16-20mmHg； III级 IAP：2l-25mmHg； IV 级： LAP>25mmHg。
ACS：IAH+器官功能障碍
Malbrain ML, Current opinion in Critical Care. 2005
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腹腔压力的测量方法
方法
直接测量法
腹腔内置管 腹腔内气囊
间接测量法
膀胱内压力（最常用） 胃内压力 直肠内压力 静脉内压力
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The AbViser IAP monitoring kit.
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大纲
腹腔高压的相关概念及监测方法
腹腔压力监测的意义 腹腔高压形成的原因 液体复苏对腹腔压力的影响
腹腔高压的液体复苏治疗
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IAH及ACS发生率
疾病/重症 IAH发生率
作者
严重脓毒症
大面积烧伤
41%-85%
22%-100% （IAP≥20mmHg）
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大纲
腹腔高压的相关概念及监测方法
腹腔压力监测的意义 腹腔高压形成的原因 液体复苏对腹腔压力的影响
腹腔高压的液体复苏治疗
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液体复苏对腹腔压力的影响
Manu L. N. G. Malbrain，Intensive Care Med 2005
正常IAP: 0-5 mm Hg
IAP≥12 mm Hg *
IAH是ICU患者病死率的独立影响因素， 与器官功能衰竭及ICU滞留时间息息相关。
Malbrain M L; Current opinion in Critical Care. 2005
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The higher the IAP the poorer the survival rate
Malbrain ML, Chiumello D, Pelosi P, et al. CCM, 2005, 33(2) :315-322
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腹腔高压与液体复苏
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agenda
腹腔高压的相关概念与监测方法
腹腔压力监测的意义 腹腔高压形成的原因 液体复苏对腹腔压力的影响
腹腔高压的液体复苏治疗
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腹腔压力的相关概念 1876年，Wendt：腹腔高压增加肾脏损伤 1940s及更近1970s和1980s大量临床和动物研究 发现：IAH对心血管、肾脏、呼吸以及全身各脏 器均造成不同程度的危害。 危重患者的正常腹内压(IAP)大约是5-7 mmHg 目前腹腔压力被誉为“第6生命体征”
大纲
腹腔高压的相关概念及监测方法
腹腔压力监测的意义
腹腔高压形成的原因 液体复苏对腹腔压力的影响
腹腔高压的液体复苏治疗
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腹腔高压形成的原因
IAH/ACS
IAP决定于
脏器容积
占位性损伤
出血 积液 肿瘤
腹壁顺应性
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腹腔高压的相关概念
IAP IAH ACS
腹腔内压力 Intra-abdominal Pressure
腹腔高压症 Intra-abdominal Hypertension
腹间隔室综合征 Abdominal Compartment Syndrome IAP ≥ 20 mm Hg 出现一个或多个 脏器功能衰竭
心输出量↓
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腹腔压力监测的意义 呼吸系统 呼吸系统
最早和显著的临床表现。
膈肌抬高
最早和 显著的 临床表 现。
呼吸系统
最早和显著的临 床表现。 肺不张 肺泡水肿
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严重创伤
大腹部手术 胰腺炎
2%-50%
32%-45% 31%-40%
失代偿性慢性心力衰 竭
内科和混合ICU病人
60% （IAP ≥8mmHg）
35%-64%
Malbrain 2004.Malbrain 2005， Vidal 2008
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腹腔压力监测的意义
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局部
清除腹腔内容物：留置胃管、肛管 减少或停止鼻饲 内镜减压 清除腹腔的占位：B超或CT下腹水或脓肿穿刺引流 改善腹壁顺应性：确保舒适的镇静/镇痛 避免过紧的腹带使用 抬高床头＞20度 必要时神经阻滞
IAH和ACS诊疗指南（2013），Intensive Care Med,2013