预防接种异常反应调查诊断书格式

疑似预防接种异常反应报告、调查诊断和补偿 2

下发AEFI监测方案麻疹疫苗强免
100
80
AEFI县级报告覆盖率（%）
AEFI报告例数
甲流疫苗大规模接种国家网络直报系统
60
40
20 20000
0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013.1-6
15
0
疫苗与临床药物不同点
目的作用不同规划策略不同应用对象不同储存运输不同安全处置不同后果影响不同
《疫苗流通和预防接种管理条例》
《全国疑似预防接种异常反应监测方案》
补偿诊断报告调查鉴定《预防接种异常反应鉴定管理办法》分类
赔偿
分析交流
AEFI报告
监测病例定义：疑似预防接种异常反应（简称AEFI）是指在预防接种后发生的怀疑与预防接种有关的反应或事件。AEFI包括不良反应（一般反应和异常反应）、疫苗质量事故、接种事故、偶合症和心因性反应。报告范围：七种情况
பைடு நூலகம் 调查诊断
（三）资料收集 1．临床资料了解病人的既往预防接种异常反应史、既往健康状况（如有无基础疾病等）、家族史、过敏史，掌握病人的主要症状和体征及有关的实验室检查结果、已采取的治疗措施和效果等资料。必要时对病人进行访视和临床检查。对于死因不明需要进行尸体解剖检查的病例，应当按照有关规定进行尸检。 2．预防接种资料 ①疫苗进货渠道、供货单位的资质证明、疫苗购销记录；②疫苗运输条件和过程、疫苗贮存条件和冰箱温度记录、疫苗送达基层接种单位前贮存情况；
①死亡、 ②严重残疾、 ③群体性AEFI、④对社会有重大影响的AEFI时，在2小时内报出。
报告及时性、网络直报。

广东省预防接种异常反应调查诊断指引及案例介绍-12月

宋红艳,钱素云.晚发型维生素K缺乏致颅内出血的研究进展[J].实用儿科临床杂志2008,23(18)1461-1462.
广东省疾控中心免疫所 37
维生素K1 1～2mg静脉注射可有效治疗
出血者可给予维生素K1 1～2mg静脉滴注，出血可迅
速停止；通常2小时内凝血因子水平和功能上升，＜ 24小时完全纠正。严重者可输新鲜冰冻血浆10～20ml/kg，以提高血浆中有活性的凝血因子水平。纠正低血压和贫血。
广东省疾控中心免疫所 3
附件 1
（广东省）预防接种异常反应调查诊断专家组聘书式样
聘书封面(318*215mm) 宝石蓝色，金色字
聘书内页
聘
书
X X X 专家：
（广东省）预防接种异常反应调查诊断专家组
照片
根据中华人民共和国卫生部令第 60 号发布的《预防接种异常反应鉴定办法》有关规定，聘请您为（广东省）预防接种异常反应调查诊断专家组成员，聘期四年。加盖中心钢印
广东省疑似预防接种异常反应调查诊断指引（试行）及案例介绍
广东省疾控中心免疫所 2013. 12 广州
粤卫函〔2012〕630号－2012年7月30日
目的：为进一步规范我省疑似预防接种异常反应调查
诊断工作，促进预防接种工作顺利开展
第二条适用于在广东省范围内接种疫苗引起的疑似预
防接种异常反应，由县级以上疾控中心组织预防接种异常反应调查诊断专家组（以下简称专家组）进行调查诊断工作。
六、判断依据及分析七、结论 1. 属于预防接种异常反应：综上分析，根据《疫苗流通和预防接种管理条例》《预防接种、异常反应鉴定办法》《预防接种工作规范》、，本病例属于预防接种异常反应。参照《医疗事故分级标准》，损害程度为___级___等。 2. 不属于预防接种异常反应：综上分析，根据《疫苗流通和预防接种管理条例》《预防接种、异常反应鉴定办法》《预防接种工作规范》、，本病例不属于预防接种异常反应。八、备注：受种方、接种单位、疫苗生产企业对预防接种异常反应调查诊断结论有争议时，可以在收到预防接种异常反应调查诊断结论之日起 60 日内，向接种单位所在地设区的市级医学会申请预防接种异常反应鉴定。

异常反应诊断申请书模板

尊敬的医疗机构：我，XXX（姓名），性别：XXX，年龄：XXX，住址：XXX，身份证号码：XXX，在此就我近期出现的疑似预防接种异常反应（AEFI）向贵机构提交异常反应诊断申请。

我希望通过贵机构的调查诊断，明确我是否因预防接种而产生了异常反应，以便及时得到恰当的治疗和关爱。

一、病史资料1. 我于XXXX年XX月XX日，在XXX接种了XXX疫苗。

2. 接种后，我出现了以下症状：XXXX（详细描述主要临床表现，如：发热、皮疹、呼吸困难等）。

3. 我立即前往XXX医疗机构就诊，接受了相关检查和治疗。

4. 经过一段时间的治疗，我的症状有所缓解，但仍有XXXX（描述现有症状）。

二、个人基本情况1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 年龄：XXX4. 住址：XXX5. 身份证号码：XXX6. 既往健康状况：XXXX（简要描述）7. 家族史或变态反应史：XXXX（简要描述）三、疫苗接种情况1. 疫苗品种：XXX2. 生产单位：XXX3. 批号：XXX4. 出厂日期：XXX5. 有效期：XXX6. 领取日期：XXX7. 同批号疫苗的感观性状：XXXX四、请求内容1. 贵机构对我进行的异常反应调查诊断，明确我是否因预防接种而产生了异常反应。

2. 若诊断为预防接种异常反应，请为我提供相应的治疗建议和关爱措施。

3. 若诊断为非预防接种异常反应，请为我提供排除疫苗相关问题的建议。

在此，我恳请贵机构高度重视我的病情，尽快为我安排调查诊断，为我提供及时、有效的医疗帮助。

同时，我也将积极配合贵机构的调查，提供我所了解的相关信息。

此致，敬礼！申请人：XXX联系电话：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。

预防接种异常反应个案报卡和调查表

□□□□□□□□□□□□□□
□ □□□□/□□/□□
□□
疫苗 2
疫苗 2
□ □ □ □ □□□□/□□/□□
疫苗 3
疫苗 3
5. 有效日期
6. 稀释液外观是否正常
7. 保存容器
8. 保存温度（℃）
9. 送检日期
10. 检定结果是否合格
五、注射器情况
1. 注射器名称
2. 注射器类型
3. 规格(ml/支)
4. 生产企业
5. 注射器批号
6. 有效日期
7. 送检日期
8. 检定结果是否合格
六、接种实施情况
1. 接种日期*
2. 接种组织形式*
3. 接种剂次*
4. 接种剂量(ml 或粒)*
5. 接种途径*
6. 接种部位*
7. 接种单位
8. 接种地点
9. 接种人员
10. 有无预防接种培训合格证
11．接种实施是否正确
1. 编码
2. 姓名*
3. 性别*
4. 出生日期*
5. 职业
6. 现住址
7. 联系电话
8. 监护人
表 1 疑似预防接种异常反应（AEFI）个案报告卡
9. 可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）
1
2
3
疫苗名称
*
10. 反应发生日期*
11. 发现/就诊日期*
12. 就诊单位
13. 主要临床经过*
发热（腋温℃）*
三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）
1. 疫苗名称*
2. 规格(剂/支或粒)
3. 生产企业*
4. 疫苗批号*
5. 有效日期
6. 有无批签发合格证书

疑似预防接种异常反应调查表

疑似预防接种异常反应个案调查表一、基本情况1 县国标码□□□□□□2 发生年份 2010-8-20 □□□□3 编号□□□□4 姓名徐康5 性别1男 2女1□6 出生日期 2009 年 01 月 16 日□□/□□/□□7 年龄 1 周岁 7 月龄□□/□□8 职业□□9 现住址谯城区五马乔口乔西村10 联系电话 598371811 监护人姓名徐金荣二、就诊与报告情况1 发生时间 2010 年 08月 20 日 09 时 40分□□/□□/□□□□/□□2 就诊时间 2010 年 08 月 20日 09 时 10 分□□/□□/□□□□/□□3 就诊单位汤陵社区卫生服务中心4 报告时间 2010 年 08 月 20 日 11 时 20 分□□/□□/□□□□/□□5 报告单位汤陵社区卫生服务中心6 报告人孟静松三、临床资料1 临床经过(包括症状、体征、实验室检查、辅助检查和治疗等)患儿注射甲肝疫苗后观察30分钟后离院，10分钟后返回，寒战、口唇青紫、哭闹不停，及时给予地米5mg、扑尔敏1/2支、吸氧，观察30分钟后缓解，转入小儿科观察处理。

2 初步临床诊断甲肝疫苗过敏3 是否住院1是 2否 2如果是，医院名称病历号住院日期年月日□□/□□/□□出院日期年月日□□/□□/□□4 病人转归1治愈 2好转 3后遗 4死亡5 不详 1 如死亡，死亡时间年月日时分□□/□□/□□□□/□□病理解剖1是 2否□解剖结论四、既往病史和家族病史1 接种前患病史1有 2无 3不详 2如有，疾病名称2 接种前精神状况1活泼 2萎靡 3忧郁 4紧张1 5恐惧 6其它3 接种前过敏史1有 2无 2如有，过敏物名称4 家庭成员中有无遗传病/传染病/精神病/癫痫/过敏/惊厥等1有 2无 3不详 1 如有，疾病名称五、既往接种史和异常反应史1 既往接种疫苗名称百白破2 既往发生异常反应1有 2无 23 如有异常反应，反应发生日期年月日□□/□□/□□接种疫苗名称临床诊断诊断单位六、可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）(一) 可疑疫苗疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗4(二) 稀释液疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗4(三) 注射器疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗4(四) 接种人员与操作疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗4七、其它情况1 接种同批次疫苗其他人群的发病情况：2 当地类似症状疾病的发病情况：八、结论1 调查组结论建议2 异常反应诊断小组结论3 最终临床诊断□□4 反应分类1一般反应 2异常反应 3疫苗质量事故4 实施差错事故 5偶合症6 心因性反应 7不明原因 8待定□5 反应与可疑疫苗的因果关联程度1肯定 2极可能 3 很可能4 可能 5 不太可能 6 无关7 不能分类 8 待定6 是否为群体性反应1是 2否□群体性反应编码□□□□□□□□调查单位（公章）调查人员（签字）调查日期年月日□□/□□/□□疑似异常反应个案调查表填表说明一、基本情况1.县国标码：填写报告单位所在县（市、区）的6位国标码，例如“110101”。

预防接种异常反应鉴定书

（3）封面日期、下脚注的“制作时间”和鉴定结论下的日期应一致为鉴定会召开的当日日期。如属重新鉴定，填写重新鉴定日期。
预防接种异常反应鉴定书
基本情况
3.签章：本鉴定书必须加盖“××医学会预防接种异常反应鉴定专用章”方能生效，专用章盖在鉴定结论右下方日期上，无此专用章的为无效鉴定书。
4.申请人项：（1）第一行填提起异常反应鉴定的申请人姓名
预防接种异常反应鉴定书制作要求
王松涛
二〇〇九年四月
预鉴定的理由; (二)有关人员、单位提交的材料和医学会的调查材料; (三)接种、诊治经过; (四)对鉴定过程的说明; (五)预防接种异常反应的判定及依据; (六)预防接种异常反应损害程度分级。
预防接种异常反应鉴定书的格式
鉴定书由带有文书编号的封面和正文组成。鉴定书正文分为：申请人项、当事人的基本情况、接种疫苗的名称、本次鉴定属首次还是再次鉴定、申请鉴定理由、调查诊断结论、当事人提交材料目录、有关调查材料、接种及诊治经过概要、鉴定过程的说明、专家判定依据及分析、鉴定结论等内容。
预防接种异常反应鉴定书
基本情况
6.接种疫苗的名称：应填写受种人所接种疫苗的免疫学中文全称，有商品名称或简称的可以括注其后。如：吸附无细胞白日咳白喉破伤风联合疫苗（吸附无细胞百白破疫苗）；重组乙型肝炎疫苗（酵母）（乙肝疫苗）等。
7.“本次鉴定属于”如果系首次鉴定，则删去 “再次鉴定”字样，如系再次鉴定，则删去 “首次鉴定”字样。
预防接种异常反应鉴定书
专家判定依据及分析
• 根据《鉴定办法》规定，专家鉴定组应当认真审阅有关资料,依照有关规定和技术标准,运用科学原理和专业知识,独立进行鉴定。在事实清楚的基础上, 进行综合分析,作出鉴定结论,并制作鉴定书。

异常反应诊断书的格式

预防接种异常反应调查诊断书（存根）
一、一般情况:
姓名：性别：出生日期：年月日
家庭住址：
监护人姓名：⑴母亲⑵父亲⑶其他人（注明）
监护人居民身份证号：联系电话：
二、接种情况：
接种疫苗品名：疫苗种类：第一类／第二类
生产单位：批号：
进货渠道：供货单位资质：有／无
接种单位名称：接种单位资质：有／无
接种人员资质：有／无
接种日期：年月日接种部位：
出现疑似预防接种异常反应症状：
三、调查情况：
四、诊断结论：
五、诊断依据：
六、处理意见：
七、诊断专家组成员签名：
预防接种异常反应调查诊断专家组（盖章）
年月日
预防接种异常反应调查诊断书
一、一般情况:
姓名：性别：出生日期：年月日
家庭住址：
监护人姓名：⑴母亲⑵父亲⑶其他人（注明）
监护人居民身份证号：联系电话：
二、接种情况：
接种疫苗品名：疫苗种类：第一类／第二类
生产单位：批号：
进货渠道：供货单位资质：有／无
接种单位名称：接种单位资质：有／无
接种人员资质：有／无
接种日期：年月日接种部位：
出现疑似预防接种异常反应症状：
三、调查情况：
四、诊断结论：
五、诊断依据：
六、处理意见：
预防接种异常反应调查诊断专家组（盖章）
年月日。

疑似预防接种异常反应(AEFI)监测报告与调查诊断

1999，WHO, IMMUNIZATION SAFETY SURVEILLANCE:GUIDELINES
FOR MANAGERS OF IMMUNIZATION PROGRAMMES ON REPORTING AND INVESTIGATING ADVERSE EVENTS FOLLOWING IMMUNIZATION
• 县级CDC
• 报卡,所有AEFI • 调查表,非一般反应
• 调查报告，死亡/严重残疾/群体/社会重大影响AEFI
• 各级CDC,ADR • 应急条例：突发事件网络直报系统
网络直报
疑似预防接种异常反应信息管理系统
AEFI
AEFI
统计分析
AEFI 资料下载
21
1.AEFI报卡 -48小时内
2.群体性AEFI登记表-2小时内
• 热性惊厥、癫痫、臂丛神经炎、多发性神经炎、格林巴利综合征、脑病、脑炎和脑膜炎
• 疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎、卡介苗骨髓炎、全身播散性卡介苗感染
• 其他
10
2.疫苗质量事故（ Vaccine Quality Event）
疫苗质量不合格：指疫苗毒株、纯度、生产工艺、疫苗中的附加物、外源性因子、疫苗出厂前检定等不符合国家规定的疫苗生产规范或标准
6w • 如血小板减少性紫癜、格林巴利综合征、疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎等
3m • 如臂丛神经炎、接种部位发生的无菌性脓肿等
BCG • 如淋巴结炎或淋巴管炎、骨髓炎、全身播散性卡介苗感染等
12m
其他 • 怀疑与预防接种有关的其他严重AEFI
28
2.组织调查诊断
谁来组织？ CDC
谁来调查诊断？预防接种异常反应调查诊断专家组
合格的疫苗在实施规范接种过程中或者实施规范接种后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应

预防接种异常反应调查诊断

预防接种异常反应调查诊断1 核实报告县级疾控机构接到AEFI报告后，应核实AEFI的基本情况、发生时间和人数、主要临床表现、初步临床诊断、疫苗预防接种等，完善相关资料，做好深入调查的准备工作。

2 组织调查2.1 除一般反应（如单纯发热、接种部位红肿、硬结等）外的AEFI均需调查。

2.2 县级疾控机构对需要调查的AEFI，应当在接到报告后48小时内组织开展调查，收集相关资料，在调查开始后3日内初步完成AEFI个案调查表（附件三表5-3）的填写，并通过中国免疫规划信息管理系统进行网络直报。

2.3 对于不属于本辖区预防接种后发生的AEFI，也应当收集相关资料，填写AEFI个案调查表，并及时转报至受种者预防接种所在地的县级疾控机构，由预防接种所在地的县级疾控机构进行网络直报。

2.4 怀疑与预防接种有关的死亡、严重残疾、群体性AEFI、对社会有重大影响的AEFI，市级或省级疾控机构在接到报告后应立即组织预防接种异常反应调查诊断专家组进行调查。

2.5 属于突发公共卫生事件的死亡或群体性AEFI，同时还应当按照《突发公共卫生事件应急条例》的有关规定进行调查和报告。

3 资料收集3.1 临床资料：了解病人的预防接种史、既往健康状况（如有无基础疾病等）、家族史、过敏史，掌握病人的主要症状和体征及有关的实验室检查结果、已采取的治疗措施和效果等资料。

必要时对病人进行访视和临床检查。

对于死因不明需要进行尸体解剖检查的病例，应当按照有关规定进行尸检。

3.2 预防接种资料：疫苗供应渠道、供应单位的资质证明、疫苗批签发报告和购销记录；疫苗运输条件和过程、疫苗储存条件和冰箱温度记录；疫苗的种类、生产企业、批号、出厂日期、有效期、来源（包括分发、供应或销售单位）、领取日期等；预防接种服务组织形式、预防接种现场情况、预防接种时间和地点、接种单位和预防接种人员的资质；知情或告知相关资料；预防接种实施情况、接种部位、途径、剂次和剂量、打开的疫苗存放时间；安全注射情况、注射器材来源、注射操作情况；预防接种同批次疫苗其他人员的反应情况、当地相关疾病发病情况等。

疑似预防接种异常反应个案调查表

疑似预防接种异常反应个案调查表一、基本情况1 县国标码□□□□□□2 发生年份□□□□3 编号□□□□4 姓名5 性别1男 2女□6 出生日期年月日□□/□□/□□7 年龄周岁月龄□□/□□8 职业□□9 现住址10 联系电话11 监护人姓名二、就诊与报告情况1 发生时间年月日时分□□/□□/□□□□/□□2 就诊时间年月日时分□□/□□/□□□□/□□3 就诊单位4 报告时间年月日时分□□/□□/□□□□/□□5 报告单位6 报告人三、临床资料1 临床经过(包括症状、体征、实验室检查、辅助检查和治疗等)2 初步临床诊断3 是否住院1是 2否□如果是，医院名称病历号住院日期年月日□□/□□/□□出院日期年月日□□/□□/□□4 病人转归1治愈 2好转 3后遗 4死亡5 不详□如死亡，死亡时间年月日时分□□/□□/□□□□/□□病理解剖1是 2否□解剖结论四、既往病史和家族病史1 接种前患病史1有 2无 3不详□如有，疾病名称2 接种前精神状况1活泼 2萎靡 3忧郁 4紧张□5恐惧 6其它3 接种前过敏史1有 2无□如有，过敏物名称4 家庭成员中有无遗传病/传染病/精神病/癫痫/过敏/惊厥等1有 2无 3不详□如有，疾病名称五、既往接种史和异常反应史1 既往接种疫苗名称2 既往发生异常反应1有 2无□3 如有异常反应，反应发生日期年月日□□/□□/□□接种疫苗名称临床诊断诊断单位六、可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）(一) 可疑疫苗疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗4(二) 稀释液疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗4(三) 注射器疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗4(四) 接种人员与操作疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗4七、其它情况1 接种同批次疫苗其他人群的发病情况：2 当地类似症状疾病的发病情况：八、结论1 调查组结论建议2 异常反应诊断小组结论3 最终临床诊断□□4 反应分类1一般反应 2异常反应 3疫苗质量事故4 实施差错事故 5偶合症6 心因性反应 7不明原因 8待定□5 反应与可疑疫苗的因果关联程度1肯定 2极可能 3 很可能4 可能 5 不太可能 6 无关7 不能分类 8 待定6 是否为群体性反应1是 2否□群体性反应编码□□□□□□□□调查单位（公章）调查人员（签字）调查日期年月日□□/□□/□□疑似异常反应个案调查表填表说明一、基本情况1.县国标码：填写报告单位所在县（市、区）的6位国标码，例如“110101”。

疑似预防接种异常反应(AEFI)监测报告与调查诊断.pptx

接种后造成受种者机体组织器官、功能损害
有过错
有时间关联
有损害
有因果关联
1930年，德国吕伯克卡介苗事件， 249名口服卡介苗儿童中73名患粟粒性结核病死亡混入强毒人型结核菌
1955年，脊灰灭活疫苗接种后， 260名儿童感染脊灰甲醛溶液灭活不全
11
3.接种事故（Program Error）
在预防接种实施过程中，违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案，造成受种者机体组织器官、功能损害
有过错
有时间关联
有损害
有因果关联
实施差错
Algeria
也门1997
Turkey
India
胰岛素误作DTP疫苗给70名婴儿注射，导致 21名婴儿死亡
TT
DTP
胰岛素瓶
疫苗瓶
1.不良反应
（Vaccine Reaction Following Immunization）
合格的疫苗在实施规范接种后，发生的与预防接种目的无关或意外的有害反应
无有时间
过错关联
有损害
有因果关联
•药品不良反应，Adverse Drug Reaction •合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应 8
A medical incident that takes place after an immunization, causes concern, and is believed to be caused by immunization
2000: An event that negatively affects the health of an individual who has received a vaccine in the recent past.

疑似预防接种异常反应调查表

疑似预防接种异常反应个案调查表一、基本情况1 县国标码□□□□□□2 发生年份 2010-8-20 □□□□3 编号□□□□4 姓名徐康5 性别1男 2女1□6 出生日期 2009 年 01 月 16 日□□/□□/□□7 年龄 1 周岁 7 月龄□□/□□8 职业□□9 现住址谯城区五马乔口乔西村10 联系电话 598371811 监护人姓名徐金荣二、就诊与报告情况1 发生时间 2010 年 08月 20 日 09 时 40分□□/□□/□□□□/□□2 就诊时间 2010 年 08 月 20日 09 时 10 分□□/□□/□□□□/□□3 就诊单位汤陵社区卫生服务中心4 报告时间 2010 年 08 月 20 日 11 时 20 分□□/□□/□□□□/□□5 报告单位汤陵社区卫生服务中心6 报告人孟静松三、临床资料1 临床经过(包括症状、体征、实验室检查、辅助检查和治疗等)患儿注射甲肝疫苗后观察30分钟后离院，10分钟后返回，寒战、口唇青紫、哭闹不停，及时给予地米5mg、扑尔敏1/2支、吸氧，观察30分钟后缓解，转入小儿科观察处理。

2 初步临床诊断甲肝疫苗过敏3 是否住院1是 2否 2如果是，医院名称病历号住院日期年月日□□/□□/□□出院日期年月日□□/□□/□□4 病人转归1治愈 2好转 3后遗 4死亡 5 不详 1 如死亡，死亡时间年月日时分□□/□□/□□□□/□□病理解剖1是 2否□解剖结论四、既往病史和家族病史1 接种前患病史1有 2无 3不详 2如有，疾病名称1 2 接种前精神状况1活泼 2萎靡 3忧郁 4紧张5恐惧 6其它3 接种前过敏史1有 2无 2如有，过敏物名称4 家庭成员中有无遗传病/传染病/精神病/癫痫/过敏/惊厥等1有 2无 3不详 1 如有，疾病名称五、既往接种史和异常反应史1 既往接种疫苗名称百白破2 既往发生异常反应1有 2无 23 如有异常反应，反应发生日期年月日□□/□□/□□接种疫苗名称临床诊断诊断单位六、可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）(一) 可疑疫苗疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗4(二) 稀释液疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗4(三) 注射器疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗4(四) 接种人员与操作疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗4七、其它情况1 接种同批次疫苗其他人群的发病情况：2 当地类似症状疾病的发病情况：八、结论1 调查组结论建议2 异常反应诊断小组结论3 最终临床诊断□□4 反应分类1一般反应 2异常反应 3疫苗质量事故4 实施差错事故 5偶合症6 心因性反应 7不明原因 8待定□5 反应与可疑疫苗的因果关联程度1肯定 2极可能 3 很可能4 可能 5 不太可能 6 无关7 不能分类 8 待定6 是否为群体性反应1是 2否□群体性反应编码□□□□□□□□调查单位（公章）调查人员（签字）调查日期年月日□□/□□/□□疑似异常反应个案调查表填表说明一、基本情况1.县国标码：填写报告单位所在县（市、区）的6位国标码，例如“110101”。

预防接种异常反应调查诊断书格式[5篇材料]

预防接种异常反应调查诊断书格式[5篇材料]第一篇：预防接种异常反应调查诊断书格式预防接种异常反应调查诊断书××异诊【20××】××号××预防接种异常反应调查诊断专家组年月日预防接种异常反应调查诊断书XX异诊【20XX】XX号受种方：受种者姓名：性别：出生日期：年月日监护人姓名：性别：身份证号码：住址：联系人姓名：与受种者关系：联系电话：接种方：接种单位名称：联系人：联系电话：通讯地址：邮政编码：生产企业方：接种疫苗名称：批号：生产企业名称：联系人：联系电话：通讯地址：邮政编码：调查诊断地点：调查诊断时间：年月日第页，共页预防接种异常反应调查诊断书XX异诊【20XX】XX号一、调查诊断材料及说明（一）受种方提供的材料及说明（二）接种方提供的材料及说明（三）生产企业方提供的材料及说明（四）其他材料及说明二、接种实施和发病诊治经过（一）接种实施经过（二）发病诊治经过三、调查诊断过程说明（一）调查取证的经过和人员（二）调查诊断专家的确定经过及学科专业构成与人数（三）调查诊断会简要经过（四）其他有必要说明的情况四、疾病诊断及发生原因的判断与依据（一）疾病诊断的判断与依据（二）发生原因的判断与依据五、调查诊断结论受种者接种_________疫苗后所患疾病的临床诊断为___________________，（选择1）属于预防接种异常反应，预防接种异常反应的临床损害程度分级为___________。

（选择2）不属于预防接种异常反应，属于偶合症。

（选择3）不属第页，共页预防接种异常反应调查诊断书XX异诊【20XX】XX号于预防接种异常反应，属于心因性反应。

提示：如果当事人（受种方、接种单位或生产企业）对上述预防接种异常反应调查诊断结论有争议，可以在收到调查诊断结论之日起60日内向接种单位所在地设区的市级医学会申请进行预防接种异常反应鉴定。

预防接种异常反应调查诊断

处置原则
• 干热敷，促进脓肿吸收
• 脓肿未破溃：抽脓，不宜切开排脓
• 脓肿破溃或空腔：切开排脓，扩创剔除坏死组织
• 预防和控制继发感染
• 冲洗伤口，引流通畅
无菌性脓肿与有菌性脓肿区别
原因
无菌性脓肿吸附剂量过大，未摇匀或注射过浅
有菌性脓肿不安全注射，皮肤感染或化脓感染
潜伏期最短7-10天，长至数月
一、疑似预防接种异常反应（AEFI）
（一）疑似预防接种异常反应定义
Adverse Events Following Immunization
• 疑似预防接种异常反应（AEFI）就是指在预防接种过程中或接种后发生的可能造成受种者机体组织器官、功能损害，且怀疑与预防接种有关的反应。 ——卫生部《预防接种工作规范》
常见预防接种异常反应
• 注射疫苗后无菌性脓肿、热性惊厥、过敏反应（过敏性休克、过敏性皮疹、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、 Arthus反应、血管性水肿）、多发性神经炎、臂丛神经炎、癫痫、脑病、脑炎和脑膜炎
• 口服脊灰糖丸疫苗（OPV）后的服苗者、接触者疫苗相关麻痹型脊灰病例（VAPP）
• 接种卡介苗后的化脓性淋巴结炎、骨髓炎、全身播散性卡介苗感染等
异常反应
合格的疫苗在实施规范接种过程中或接种后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应。
疫苗质量事故由于疫苗质量不合格，接种后造成受种者机体组织器官、功能损害。
实施差错事故由于在预防接种实施过程中违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案给受种者造成的损害。
• 2、实施规范操作：接种单位和工作人员经过卫生行政部门资质认证；按照《规范》的要求实施预防接种，接种对象、剂量、部位、途径正确，接种操作符合规范，并做到安全注射。

预防接种疑似异常反应调查和诊断

调查
诊断小结
谁报告？报告什么？向谁报告？
预防接种疑似异常反应调查和诊断
背景
报告①
调查
诊断小结
----各级各类医疗机构、疾病预防控制机构和接种单位及其执行职务的人员 ----发现预防接种异常反应、疑似预防接种异常反应或者接到相关报告, ----应当及时向所在地的县级卫生行政部门、药品监督管理部门报告。
--预《防接预种防疑似接异常种反应异调常查和反诊断应鉴定办法》第十二条
背景
报告调查⑨
诊断小结
现场调查和收集相关资料⑵
①疫苗：疫苗进货渠道、供货单位的资质证明、疫苗购销记录；疫苗运输条件和过程，观察目前疫苗贮存条件和冰箱温度记录、冰箱是否存放其他物品、疫苗送达基层接种单位前的贮存情况；接种疫苗的种类、生产单位、批号、出厂日期、有效期、来源、领取日期，同批号疫苗的感观性状。
②接种服务组织形式、接种现场情况、接种时间和地点、接种单位和接种人员的资质。
③接种实施情况，接种部位、途径、剂次和剂量，打开的疫苗何时用完；安全注射情况、注射器材的来源、注射操作是否规范。
④接种同批次疫苗其他人员的反应情况，当地相关疾病的发
病情况等。
预防接种疑似异常反应调查-和-《诊断预防接种工作规范》
背景
报告调查⑤
诊断小结
核实报告
根据报告内容，核实出现反应者的基本情况、主要临床表现、初步诊断、疫苗接种情况、发生反应的时间和人数等，完善相关资料，做好深入调查的准备工作。
--《预防接种工作规范》
预防接种疑似异常反应调查和诊断
背景
报告调查⑧
诊断小结
现场调查和收集相关资料⑴
访视病人与临床检查：现场访视病人，并进行深入地调查和临床检查。主要了解病人的

预防接种异常反应调查诊断方案格式

精心整理预防接种异常反应
调查诊断书
通讯地址：邮政编码：
生产企业方：
接种疫苗名称：批号：
生产企业名称：
联系人：联系电话：
通讯地址：邮政编码：
调查诊断地点：
调查诊断时间：年月日
一、调查诊断材料及说明
（一）受种方提供的材料及说明
（二）接种方提供的材料及说明
（一）疾病诊断的判断与依据
（二）发生原因的判断与依据
五、调查诊断结论
受种者接种_________疫苗后所患疾病的临床诊断为___________________，（选择1）属于预防接种异常反应，预防接种异常反应的临床损害程度分级为___________。

（选择2）不属于预防接种异常反应，属于偶合症。

（选择3）不属于预防接种异常反应，属于心因性反应。

提示：如果当事人（受种方、接种单位或生产企业）对上述预防接种异常反应调查诊断结论有争议，可以在收到调查诊断结论之日起60日内向接种单位所在地设区的市级医学会申请进行预防接种异常反应鉴定。

六、调查诊断材料及说明
按来源（包括受种方、接种方、生产企业方、其他来源如专家组调查
取证或现场检查等）逐一列出预防接种异常反应调查诊断专家组获得
的材料名称、数量，注明是原件还是复印件。

调查诊断的材料包括：
（1）受种者健康状况、知情同意告知以及医学建议等预防接种有关
（3）。

疑似预防接种异常反应调查诊断知情告知书 2015版

二、受种方对上述情况已知悉理解，并愿意：
□即时申请调查诊断。
□待治疗完成后再行申请调查诊断。
被告知人签名：日期：年月日
告知人签名：日期：年月日
××县疑似预防接种异常反应
调查诊断知情告知书
受种者姓名：
性别：
出生日期/年龄：
被告知人姓名：：
与受种者关系：
一、告知事项：
1、××县疾病预防控制中心负责组织全县疑似预防接种异常反应监测、现场调查、资料收集工作。对需要进行调查诊断的，按反应程度由××市或××县预防接种异常反应调查诊断专家组进行调查诊断。
4、受种方在收到《预防接种异常反应调查诊断书》之日起90天内，可向××县预防接种异常反应补偿办公室提出补偿申请。逾期不受理。
5、预防接种异常反应补偿项目包括医疗费、误工费、残疾生活补助费、残疾用具费、伤残鉴定费、死亡抚恤金和交通费，总金额不超过规定的一次性补偿金额上限。具体依据《××省预防接种异常反应补偿办法（试行）》及相关规定执行。
2、受种方对预防接种异常反应调查诊断结论有争议时，可以在收到预防接种异常反应调查诊断结论之日起60天内，向××市医学会申请预防接种异常反应鉴定。逾期不予受理。
3、受种方、接种单位、疫苗生产企业均对预防接种异常反应调查诊断结论无异议，且预防接种异常反应调查诊断结论“属于预防接种异常反应”，受种方可获得一次性补偿。