病程记录(脑梗塞)教学文案
中医病历脑梗塞病历范文
中医病历脑梗塞病历范文姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]一、初诊日期。
[具体年月日]二、主诉。
右侧肢体突然没劲儿，说话也不利索，有[X]天了。
就像好好走着的路，突然右边的腿和胳膊就像被施了魔法一样，不听使唤了，说话呢，舌头也像打了结，想说的话半天吐不清楚，可把我急坏了。
三、现病史。
患者发病前身体还凑合，就是有点高血压，一直吃着降压药呢。
发病那天啊，啥特别的事儿也没干，就坐在那儿看会儿电视，突然就觉得右边的身子麻酥酥的，一开始没太在意，以为是压着了，可没一会儿就发现胳膊腿儿都开始没劲儿了。
想站起来走走，结果差点摔个跟头。
说话也开始不利索，家里人一看这情况，赶紧就把我送到医院来了。
这几天啊，右边的肢体还是没什么力气，活动起来特别费劲，就像拖着个沉重的沙袋一样。
吃饭都得家里人喂，这心里别提多难受了。
四、既往史。
患者有高血压病史大概[X]年了，平时血压控制得不是特别好，高的时候能到160/100mmHg呢，就像个调皮的小怪兽，时不时就冒个头。
偶尔还会觉得头晕乎乎的，不过吃了降压药就会好一点。
没有糖尿病、心脏病这些其他的大病。
以前也没得过什么传染病，身体虽然有点小毛病，但总体还算过得去，没想到这次被这个脑梗塞给“偷袭”了。
五、过敏史。
没有发现对什么药物或者食物过敏的情况，吃啥都挺香的，也没因为过敏起过疹子或者喘不上气之类的。
六、体格检查。
1. 望诊。
患者面色有点晦暗，就像阴天的天空一样，没有什么光泽。
舌头伸出来一看，舌尖有点红，舌苔白腻，就像舌头上铺了一层薄薄的白霜。
整个人看起来精神不太好，右边的嘴角有点耷拉着，眼睛呢，虽然都能睁开，但是右边的眼睛好像比左边的稍微小一点，感觉有点没神。
2. 闻诊。
说话的时候声音有点低，而且含糊不清，就像嘴里含着个东西在说话一样。
身上也没有什么特殊的气味，呼吸倒是比较平稳，没有什么异味或者喘粗气的情况。
3. 问诊。
除了上面说的那些症状，患者说自己脑袋有点昏昏沉沉的，就像有一团棉花塞在里面。
脑梗死标准病历、病程记录、出院记录模板
主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。
3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。
7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。
病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。
既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。
有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。
预防接种随社会程序进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。
25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 37.2℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形、压痛。
眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。
唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不肿大。
颈软、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。
脑梗塞病历入院记录病程记录
脑梗塞病历入院记录病程记录xx年xx月xx日contents •基本信息•病史及症状•体格检查•诊断和鉴别诊断•治疗方案及实施情况•护理记录•康复计划及实施情况目录01基本信息患者姓名：李先生家庭成员：父亲、母亲、妻子姓名及家庭成员年龄：45岁性别：男性年龄、性别职业：办公室职员生活习惯：抽烟、饮酒职业和生活习惯02病史及症状1既往史23患者有长达10年的高血压病史，曾服用降压药物治疗。
高血压病史患者5年前确诊为糖尿病，曾服用降糖药物治疗。
糖尿病史患者5年前曾发生过一次短暂性脑缺血发作。
卒中病史持续时间症状已持续3天，且逐渐加重。
症状患者因突发左侧肢体无力、言语不清和头晕症状入院。
就诊过程患者曾自行服用一些药物，但症状未缓解，遂前来就诊。
现病史1家族史23患者母亲有高血压病史，但其未发生过卒中事件。
患者父亲有糖尿病病史，但其未发生过卒中事件。
患者有一兄长因心肌梗死去世，但未发生过卒中事件。
03体格检查多数患者体温正常，少数患者可出现低热。
体温脉搏呼吸频率脉搏频率与心脏功能密切相关，需进行常规检查。
呼吸频率指每分钟呼吸的次数，会随年龄、性别和生理状态而异。
03体温、脉搏、呼吸频率等0201血压高血压是脑梗塞的重要危险因素之一，需要监测并控制。
体重体重过重或过轻都可能对脑梗塞有影响，需关注。
血压、体重脑膜反射是检查脑膜是否正常的指标之一。
脑膜反射病理反射是神经系统病变的体征之一。
病理反射腱反射是检查神经传导通路是否正常的指标之一。
腱反射神经反射检查观察皮肤是否有出血点、淤点、淤斑等异常症状。
皮肤、黏膜等检查皮肤观察黏膜是否出现苍白、发绀等血液循环障碍症状。
黏膜如头痛、呕吐、头晕等，也是需要注意的症状。
其他症状04诊断和鉴别诊断03影像学检查通过头颅CT或MRI等影像学检查，观察脑部梗死灶的位置和大小，进一步明确诊断。
诊断思路和方法01详细询问病史医生需仔细询问患者症状出现的时间、进展速度、主要表现及伴随症状等，为初步诊断提供重要依据。
病程记录(脑梗塞)
2013年7月2日15:30 尾次病程记录之阳早格格创做患者王桂枯，女，49岁，以“左侧肢体无力1天”为主诉进院.（一）病史特性：1.中年患者，慢性起病.既往有“下血压病”病史10年，血压最下达220/120mmHg，没有正规药物治疗.10年前患“里神经炎”，治疗后遗留有心角正斜.2年前患“子宫肌瘤”，止“子宫齐切术”.2.1天前，患者无诱果出现左侧肢体无力，可独力止走，左脚握力好，无头痛、头晕、恶心、呕吐，忽视物没有浑及复视，无耳鸣、耳闷、听力下落，无止语障碍、意识障碍及抽搐，正在当天诊所治疗（药物名量没有详”，病情无佳转，为进一步诊治，今去尔院，门诊以“多收性脑梗塞”℃，呼吸: 19次/分，脉搏:84次/分，血压: 178/107mmHg.细神好，自动体位，查看合做.巩膜无黄染，单肺呼吸音浑，已闻及搞、干性啰音.心率84次/分，律齐，心净各瓣膜听诊区已闻及纯音.肝脾肋缘下已触及，脊柱四肢无畸形，单下肢无火肿.神经系统查看：神志浑，细神好，止语浑，智能查看：估计力、影象力、明黑力及推断力平常，定背力平常.细测单眼眼光、视线平常，单侧瞳孔等大等圆，曲径约2.5mm，对于光反应敏捷，单眼球无凝视.二侧额纹平常，左侧鼻唇沟变浅，示齿心角背左偏偏斜，伸舌居中，无吞吐艰易、饮火呛咳、声音矮微，左侧上下肢肌力5级，左侧上下肢肌力4级，四肢肌弛力、腱反射平常，齐身深浅感觉、复合感觉平常，单侧巴彬斯基征阳性.脑膜刺激征：颈硬，无抵挡，克藏格征阳性，布鲁金斯基征阳性.4.辅帮查看：2013年7月2日，头颅螺旋CT：脑搞、单侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆核心脑梗塞（部分硬化）；脑黑量脱髓鞘；退止性脑改变.2013年7月2日，血脂七项：苦油三酯：1.74mmol/L, 总胆固醇：5.54mmol/L，矮稀度脂蛋黑：3.15mmol/L.（二）拟诊计划：1.收端诊疗：（1）多收性脑梗塞；（2）下血压病3级（极下危）.2.诊疗依据：（1）中年患者，慢性起病.以“左侧肢体无力1天”为主诉进院.（2）既往有“下血压病”病史10年，血压最下达220/120mmHg.（3）查体：左侧中枢性里瘫，左侧上下肢肌力5级，左侧上下肢肌力4级.（4）2013年7月2日，头颅螺旋CT：脑搞、单侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆核心脑梗塞（部分硬化）.3.鉴别诊疗：(1)脑出血：无下颅压症状，头颅螺旋CT查看已排除.（2）脑瘤，头颅螺旋CT查看没有收援.（三）诊疗计划：1.矮脂矮盐饮食.2.二级照顾护士.3.完备查看，查血惯例、尿惯例、粪惯例、粪潜血、血脂八项1、肝功十五项、肾功四项、电解量七项、心肌酶谱四项、凝血五项、血流变、血检八项、C反应蛋黑、抗O、类风干果子、胸片、心电图、颈部血管乌色B超、经颅多普勒等.4.宁静血压，抗血小板汇集、调脂、革新循环、活血化瘀、脑呵护剂等药物应用.5.加强对于症治疗.患者切合脑梗塞慢性期临床路径尺度，患者及家属共意加进脑梗塞慢性期临床路径.稀切瞅察病情变更，即时诊治.主治医师：2013年7月3日09:00 董爱英副主任医师查房记录今朝随董爱英副主任医师查房，患者病情宁静，饮食、睡眠好，大小便平常.查房后分解：1.中年患者，慢性起病.以“左侧肢体无力1天”“下血压病”病史10年，血压最下达220/120mmHg.3.查体：左侧中枢性里瘫，左侧上下肢肌力5级，左侧上下肢肌力4级.4.2013年7 月2日，头颅螺旋CT：脑搞、单侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆核心脑梗塞（部分硬化）.暂时患者诊疗：1.多收性脑梗塞；2.下血压病3级（极下危）.治疗上赋予宁静血压，抗血小板汇集、调脂、革新循环、活血化瘀、脑呵护剂等药物应用，加强对于症处理.上级医师指示已实止. 副主任医师：主治医师：2013年7月4日09:00 科主任冯教中副主任医师查房记录今朝随科主任冯教中副主任医师，患者病情宁静，饮食、睡眠好，大小便平常.查房后分解：1.中年患者，慢性起病.以“左侧肢体无力1天”“下血压病”病史10年，血压最下达220/120mmHg.3.查体：左侧中枢性里瘫，左侧上下肢肌力5级，左侧上下肢肌力4级.4.2013年7月2日，头颅螺旋CT：脑搞、单侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆核心脑梗塞（部分硬化）.暂时患者诊疗：1.多收性脑梗塞；2.下血压病3级（极下危）.进院后查血惯例、凝血五项无明隐非常十分，粪惯例、粪潜血、血检八项、肝功十五项、电解量七项、肾功四项、心肌酶谱四项、C反应蛋黑、抗O、类风干果子均平常，血流变：黑细胞重落率：28mm/h,尿惯例:蛋黑量（1+），血粘度删下，胸片：心、肺、膈肌已睹明隐非常十分，心影大，经颅多普勒：单侧大脑中动脉取前动脉、后动脉供血缺累，脑血管弹性较好.颈部血管乌色B超：单侧颈动脉内中膜删薄，单侧颈动脉粥样硬化斑块产生，左侧锁骨下动脉粥样硬化斑块产生.治疗上今日启初电针治疗，中频脉冲治疗，黑中线治疗，继承赋予宁静血压，抗血小板汇集、调脂、革新循环、活血化瘀、脑呵护剂等药物应用，加强对于症处理.上级医师指示已实止.副主任医师：主治医师：2013年7月7日09:00今朝查房，患者病情宁静，饮食、睡眠好，大小便平常.查体：血压：142/82 mmHg，神志浑，止语浑，左侧中枢性里瘫，心肺听诊平常，左侧上下肢肌力5级，左侧上下肢肌力4级，齐身深浅感觉、复合感觉平常，单侧病理征阳性，脑膜刺激征：颈硬，无抵挡，克藏格征阳性，布鲁金斯基征阳性.治疗上继承赋予宁静血压，抗血小板汇集、调脂、革新循环、活血化瘀、脑呵护剂等药物应用，电针治疗，中频脉冲治疗，黑中线治疗，加强对于症处理. 主治医师：2013年7月日09:00 科主任冯教中副主任查房记录今朝随冯教中副主任医师查房，患者病情宁静，饮食、睡眠好，大小便平常.查体：血压：142/82mmHg，神志浑，止语浑，左侧中枢性里瘫，心肺听诊平常，左侧上下肢肌力5级，左侧上下肢肌力4级，齐身深浅感觉、复合感觉平常，单侧病理征阳性，脑膜刺激征：颈硬，无抵挡，克藏格征阳性，布鲁金斯基征阳性.昨日复查血惯例、凝血五项、肝功九项、电解量七项：治疗上继承赋予宁静血压，抗血小板汇集、调脂、革新循环、活血化瘀、脑呵护剂等药物应用，电针治疗，中频脉冲治疗，黑中线治疗，加强对于症处理.副主任医师：主治医师：2013年7月日09:00患者普遍情况佳，病情宁静，饮食、睡眠好，平常，大小便平常.查体：血压：130/80mmHg，神志浑，.患者痊愈、央供，佳转出院，董爱英副主任医师查房后共意出院，停医嘱. 主治医师：2013年7月日09:00 出院记录患者：王桂枯性别：女年龄：49岁进院日期：2013年7月2日15:10出院日期：2013年7月日09:00住院天数：天进院情况：以“左侧肢体无力1天”为主诉进院.既往有“下血压病”℃，呼吸: 19次/分，脉搏:84次/分，血压: 178/107mmHg.细神好，自动体位，查看合做.巩膜无黄染，单肺呼吸音浑，已闻及搞、干性啰音.心率84次/分，律齐，心净各瓣膜听诊区已闻及纯音.肝脾肋缘下已触及，脊柱四肢无畸形，单下肢无火肿.神经系统查看：神志浑，细神好，止语浑，智能查看：估计力、影象力、明黑力及推断力平常，定背力平常.细测单眼眼光、视线平常，单侧瞳孔等大等圆，曲径约2.5mm，对于光反应敏捷，单眼球无凝视.二侧额纹平常，左侧鼻唇沟变浅，示齿心角背左偏偏斜，伸舌居中，无吞吐艰易、饮火呛咳、声音矮微，左侧上下肢肌力5级，左侧上下肢肌力4级，四肢肌弛力、腱反射平常，齐身深浅感觉、复合感觉平常，单侧巴彬斯基征阳性.脑膜刺激征：颈硬，无抵挡，克藏格征阳性，布鲁金斯基征阳性.辅帮查看：2013年7月2日，头颅螺旋CT：脑搞、单侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆核心脑梗塞（部分硬化）.2013年7月2日，血脂七项：苦油三酯：1.74mmol/L, 总胆固醇：5.54mmol/L，矮稀度脂蛋黑：3.15mmo l/L.进院诊疗：1.多收性脑梗塞；2.下血压病3级（极下危）.诊疗通过：进院后赋予宁静血压，抗血小板汇集、调脂、革新循环、活血化瘀、脑呵护剂等药物应用，电针治疗，中频脉冲治疗，黑中线治疗，加强对于症治疗.出院时患者普遍情况佳，出院诊疗：1.多收性脑梗塞；2.下血压病3级（极下危）. 出院医嘱：矮脂矮盐饮食，继承治疗，心服药物防止脑血管病再收，定期复诊. 主治医师：。
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脑梗塞病历书写范文模板# 脑梗塞病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如退休工人、教师等]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
患者于[具体日期] [上午/下午/晚上] [X]时左右，突然感觉[左侧/右侧]肢体没劲儿，就像被抽走了力气一样，拿东西也拿不稳，走路也开始摇摇晃晃的，同时说话也不利索了，吐字不清，像是嘴里含着个核桃似的，这可把家里人给吓坏了，于是赶紧送来了咱们医院。
三、现病史。
1. 发病情况。
发病前患者像往常一样，没什么特别的，没有受到啥外伤，也没过度劳累或者情绪特别激动啥的。
就是突然之间就出现了上面说的那些症状，病情来得特别突然，就像暴风雨说来就来一样。
2. 症状演变。
从发病开始到送来医院这段时间，肢体没劲儿的情况不但没好，还越来越严重了。
一开始还能勉强动一动，到后来[左侧/右侧]的胳膊和腿几乎都不能抬起来了。
说话也从开始的吐字不清变得更含糊了，别人都很难听懂他在说啥。
患者自己也感觉头有点晕乎乎的，就像喝了几杯酒似的，但是意识还比较清楚，知道自己出了问题，心里特别着急。
3. 伴随症状。
患者没有明显的头痛，也没有恶心、呕吐的情况。
大小便呢，暂时还比较正常，没有失禁啥的。
也没有眼睛看东西模糊或者重影的现象。
4. 诊治经过。
发病后家人直接就把患者送到了咱们医院，在路上没有经过其他的治疗，也没有吃过什么药。
四、既往史。
1. 一般健康状况。
患者以前身体还算可以，虽然有点小毛病，但都不严重。
就是血压有点高，已经有[X]年了，平时吃着降压药呢，但是血压控制得不是特别好，就像调皮的孩子，有时候听话，有时候就不听话了。
2. 疾病史。
除了高血压，患者还有点高血脂，发现也有[X]年了。
没有糖尿病史，也没有心脏病史，像冠心病、风心病啥的都没有。
3. 手术外伤史。
以前从来没有做过什么手术，也没有受过什么大的外伤，就是小时候调皮摔过几次小跟头，那都不算啥事儿了。
病程记录(脑梗塞)
2013年7月2日15:30 首次病程记录患者王桂荣，女，49岁，以“右侧肢体无力1天”为主诉入院。
（一）病史特点：1.中年患者，急性起病。
既往有“高血压病”病史10年，血压最高达220/120mmHg，不正规药物治疗。
10年前患“面神经炎”，治疗后遗留有口角歪斜。
2年前患“子宫肌瘤”，行“子宫全切术”。
2.1天前，患者无诱因出现右侧肢体无力，可独立行走，右手握力差，无头痛、头晕、恶心、呕吐，无视物不清及复视，无耳鸣、耳闷、听力下降，无言语障碍、意识障碍及抽搐，在当地诊所治疗（药物名量不详”，病情无好转，为进一步诊治，今来我院，门诊以“多发性脑梗塞”收入院。
3.查体：体温: 36.3℃，呼吸: 19次/分，脉搏:84次/分，血压: 178/107mmHg。
精神差，自动体位，检查合作。
巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心率84次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。
肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
神经系统检查：神志清，精神差，言语清，智能检查：计算力、记忆力、理解力及判断力正常，定向力正常。
粗测双眼视力、视野正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，双眼球无凝视。
两侧额纹正常，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角向左偏斜，伸舌居中，无吞咽困难、饮水呛咳、声音低微，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力4级，四肢肌张力、腱反射正常，全身深浅感觉、复合感觉正常，双侧巴彬斯基征阴性。
脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。
4.辅助检查：2013年7月2日，头颅螺旋CT：脑干、双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中心脑梗塞（部分软化）；脑白质脱髓鞘；退行性脑改变。
2013年7月2日，血脂七项：甘油三酯：1.74mmol/L, 总胆固醇：5.54mmol/L，低密度脂蛋白：3.15mmol/L。
（二）拟诊讨论：1.初步诊断：（1）多发性脑梗塞；（2）高血压病3级（极高危）。
脑梗塞病程记录
首次病程记录
2015-6-268:00
患者:朱亦沛，男，76岁，主因“头晕，左侧肢体无力。
”由门诊于2015年6月30日8：00收入院。
一、病例特点
1、患者老年男性。
2、患者于5天前无明显诱因，出现头晕. 左侧肢体无力，遂于今日就诊于我院我科门诊，门诊诊为“脑梗塞”，收住入院。
为求进一步系统诊治收住入院。
3、既往史：1年前有冠心病。
有高血压病史，平素自服复方丹参片维脑路通片。
否认遗传病病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认输血、外伤史；否认药物及食物过敏史；否认家族遗传病病史。
4、体格检查T 36.8o C P 72次/分 R 18次/分 BP140/100mmHg
神清，精神可，自动体位，查体合作。
浅表淋巴结未及肿大，咽部无充血，扁桃体无肿大，无睑结膜红肿，无视物模糊。
双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，HR72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，左侧巴氏征（-）。
右侧（+)
4、初步诊断：
1：脑梗塞
三、诊疗计划：
1．低盐低脂饮食。
2．完善各项入院检查
3．活血化瘀
4. 营养心肌细胞；营养脑细胞
5. 支持对症。
住院医师：。
脑梗塞病历模板
入院记录主诉：左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天现病史：2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等病症，未予特殊重视。
近3天来，上述病症逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等病症。
今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑堵塞〞收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。
既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病〞等慢性病史；否认“肝炎、结核〞等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查T：36.7℃ P：68次/分 R：20次/分 BP：130/90mmHg 发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛〔-〕;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音正常。
肛门外生殖器未查。
脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。
脑梗塞首次病程记录
首次病程记录2010-9-23，13:00头晕伴恶心、呕吐40天，加重2天。
㈠病历特点:1、现病史：缘患者于40天前无诱因而出现头晕，伴恶心、呕吐，均为胃内容物，发作与颈部转动无关，无呕吐咖啡样物，无意识障碍，无四肢抽搐，无气促，无大小便失禁。
曾在本院及省人民医院住院治疗，诊断为：“1脑梗塞脑梗塞后遗症，2脑出血，3高血压病（2级极高危），4动脉粥样硬化，5甲亢术后，6甲亢性心脏病心房纤颤心功能Ⅱ级。
7肺部感染。
”并给以相应治疗好转出院。
2天前上述症状加重伴大小便失禁、纳差，在诊所治疗未见好转，今来诊门诊拟“脑梗塞后遗症”收入本科。
2、查体：T37.6℃P72次/分R20次/分BP120/70mmHg。
神清，精神疲倦，急性病容，被动体位，查体欠合作。
双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射正常。
口唇无发绀，颈无抵抗，颈静脉无怒张。
双肺呼吸音清，无干湿性罗音。
心率126次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不一，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部平坦，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
肛周、会阴可见成片尿布疹、底尾部有压痕、皮肤有破损。
双下肢无水肿。
3、辅助检查：（2009-10-13）头颅CT:双侧小脑半球，左侧大脑半球大面积脑梗塞。
（2009-11-1）脑出血。
随意血糖：7.2mmol/L㈡诊断及鉴别诊断:1、诊断:脑梗塞脑梗塞后遗症，2、鉴别诊断:1. 椎-基底动脉供血不足：患者可有头晕、视物旋转、恶心、呕吐，可查颈部血管彩色多普勒以明确。
2. 美尼尔氏综合征:主要表现为典型的眩晕、恶心、呕吐、视物旋转、耳鸣，抗组胺药物治疗有效。
故暂不考虑。
3.颈椎病：本病可有头晕、视物旋转、恶心、呕吐症状，常于头部转动后诱发，发作短时间内可缓解，但反复发作，可查颈椎片以明确。
㈢诊疗计划:1.完善各项检查。
2.营养脑细胞，必要时脱水。
3.抗感染、防治并发症。
4.护肝、护胃。
5.控制心室率、血压。
6纠正水、电解质紊乱。
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一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如退休工人、教师等]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我就突然感觉半边身子不得劲儿，嘴也有点歪了，说话还不利索，就像含了个热红薯似的，这事儿可把我吓坏了，就赶紧来医院了。
”（患者原话大致描述，发病的主要症状及促使患者就医的原因）三、现病史。
患者平素身体还算可以，就是有点高血压，那血压就像个调皮的小皮球，老是蹦跶得有点高，一直吃着降压药呢。
就在今天上午，[具体时间]，正好好地坐在那儿看报纸呢（或者做其他日常活动），突然就感觉左边的胳膊和腿发软，就像被抽走了力气似的。
一开始还以为是坐久了压麻了呢，就想活动活动，这一活动发现不对劲啊，胳膊抬起来都费劲，腿也迈不动步。
再一照镜子，可不得了，嘴角歪到一边去了，说话也含糊不清，嘴里像含了团棉花。
这可把家里人给急坏了，立马就打车送来了咱们医院。
从发病到医院这一路上，左边身子就越来越没劲儿，但是脑袋倒是还清楚，知道自己出大事儿了。
这期间啊，没有头痛得像要炸开那种情况，也没有恶心、呕吐啥的，也没抽风啥的怪事儿。
来医院的路上也没磕着碰着，就这么迷迷糊糊但又清楚自己病了的状态就到医院了。
四、既往史。
1. 高血压病史：有个好几年的高血压了，具体多久啊，大概[X]年了。
就像我前面说的，一直吃着降压药控制着，但是血压偶尔还是会调皮一下，升高那么一点。
2. 糖尿病史：没有，这方面还算是幸运的，没有被那“甜蜜的负担”缠上。
3. 心脏病史：也没有。
心脏就像个老实巴交的小鼓，一直稳稳地敲着呢。
4. 手术外伤史：以前啊，就是小时候调皮摔破过膝盖，缝了几针，不过那都是多少年前的老黄历了，和这次生病应该没什么关系。
5. 输血史：没有输过血，身体里的血可都是原装的呢。
6. 过敏史：没有发现对啥过敏的，平时吃啥用啥都没出过疹子、喘不上气之类的过敏反应。
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脑梗塞恢复期病历模板范文# 脑梗塞恢复期病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]二、主诉。
“医生啊，我之前得了脑梗塞，现在感觉好多了，但还是有些不得劲儿呢。
”患者诉脑梗塞发病至今已有[具体时长]，经过前期治疗后，目前处于恢复期，仍存在肢体乏力、轻度言语不利等情况。
三、现病史。
患者于[发病日期]无明显诱因突然出现左侧肢体无力，当时不能持物、行走，伴言语含糊不清，口角歪斜，家人发现后立即送至我院急诊。
头颅CT提示脑梗塞，遂收入院治疗。
经过[列举主要治疗措施，如溶栓、改善脑循环、营养神经等]治疗后，患者病情逐渐稳定，肢体力量有所恢复，言语较前清晰。
目前，患者左侧肢体仍有轻度乏力，表现为手持较轻物品时稍有颤抖，行走时间长会感觉劳累，且说话语速稍快时会有个别字发音不清，但较发病时已有明显改善。
患者神志清楚，精神状态尚可，饮食、睡眠基本正常，二便也正常。
四、既往史。
患者既往有高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]，平时规律服用[降压药物名称]，血压控制在[控制后的血压范围]。
否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。
五、个人史。
患者吸烟史[X]年，平均每天[X]支，已戒烟[戒烟时长]；饮酒史[X]年，平均每天饮白酒[X]两，已戒酒[戒酒时长]。
生活规律，饮食偏咸，缺乏运动。
六、家族史。
家族中无类似脑血管疾病患者，否认遗传性疾病家族史。
七、体格检查。
1. 生命体征。
体温：[具体体温]℃，血压：[具体血压值]mmHg，脉搏：[具体脉搏数]次/分，呼吸：[具体呼吸频率]次/分。
2. 一般情况。
神志清楚，精神可，营养中等，体型适中，自动体位，查体合作。
3. 头颅五官。
头颅无畸形，头发分布正常，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
外耳道无异常分泌物，鼻通气良好，口唇无紫绀，伸舌居中，口腔黏膜无溃疡。
脑梗死病程记录
2011-10-04,14：00 首次病程记录病例特点:1.老年女性，急性起病.2。
言语不清、右侧肢体活动障碍6天，发热4天。
3.查体：体温38℃，脉搏82次/分,呼吸22次/分,血压170/90mmHg。
神志清楚,反应淡漠,不言语，双侧眼球活动自如，无眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟无变浅，伸舌不合作,右侧肢体肌力0级，肌张力减低,左上肢肌力5级，左下肢肌力3级,肌张力正常，双侧腱反射（+)，双侧Babinski征（—),颈软无抵抗，双下肺呼吸音稍低，右下肺可闻及少许细湿罗音，心律齐,未闻及杂音。
4。
辅助检查:2011。
09。
29吉安市中医院头颅CT示“未见明显异常"。
初步诊断：1.脑梗死（左侧)2。
高血压病2级3.肺部感染诊断依据：（1）定位诊断：患者右侧肢体偏瘫定位于左侧皮质脊髓束病变。
(2）定性诊断：患者老年女性,急性起病,以言语不清、右侧肢体活动障碍为主要表现，病初头颅CT未见明显异常，定性为缺血性脑血管病。
TOAST分型，患者神经功能缺损症状重，不考虑小血管病变；既往无心脏瓣膜病及心律失常病史,心脏查体未及明显异常，暂可排除心源性可能；考虑动脉粥样硬化可能性大。
其危险因素为高血压,发病机制可能系动脉-动脉栓塞。
鉴别诊断:1。
脑出血:支持点：急性起病，以神经系统功能缺损为主要表现；不支持点：无头痛等颅内压增高表现,头颅CT未见高密度出血灶。
2。
病毒性脑炎：支持点:老年女性，急性起病，有发热，不支持点：颈软,无脑膜刺激征，无癫痫发作及精神异常，且发热在卒中样起病之后出现，可行头颅MRI检查，必要时腰穿脑脊液检查排除.诊疗计划：1。
查血、尿、便常规，生化,凝血四项等;2.申请心电图、头颅MRI+MRA+DWI、心脏及颈部血管彩超、肺部CT等检查；3.予拜阿司匹林抗血小板、辛伐他订强化降脂、改善循环、脑保护、抗炎、支持对症等治疗；4.监测血压，低盐低脂饮食，通知病危，加强翻身拍背，防止误吸，预防肺部感染；5。
教学查房-脑梗塞模板
ICU教学活动记录表之杨若古兰创作重程度、发病前有没有其他疾病和有没有合并其他次要脏器疾病等有关，轻者可以完整没有症状，即无症状性脑梗死；也能够表示为反复发作的肢体瘫痪或眩晕，即短暂性脑缺血发作；重者不但可以有肢体瘫痪，甚至可以急性昏迷，死亡，如病变影响大脑皮质，在脑血管病急性期可表示为癫痫发作，以病后1天内发生率最高，而以癫痫为首发的脑血管病则少见.罕见的症状有：（1）客观症状头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心、呕吐、活动性和（或）感觉性失语甚至昏迷.（2）脑神经症状双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹，如饮水呛咳和吞咽困难.（3）躯体症状肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体有力、大小便失禁等.2）.脑梗死部位临床分类（1）脑梗死的梗死面积以腔隙性梗死最多,表示为：亚急性起病、头昏、头晕、步态不稳、肢体有力，少数有饮水呛咳，吞咽困难；也可有偏瘫、偏身感觉减退，部分患者没有定位体征.（2）中等面积梗死以基底核区侧脑室体旁丘脑、双侧额叶、颞叶区发病多见.表示为：突发性头痛、眩晕、频繁恶心、呕吐、神志清醒，偏身瘫痪或偏身感觉妨碍、偏盲、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹、失语等.（3）大面积梗死患者起病急骤，表示危重，可以有偏瘫、偏身感觉减退甚至四肢瘫、脑疝、昏迷等.4、提问住院医师：脑梗塞的检查及其特点？【解答】：1）.CT检查CT显示梗死灶为低密度，可以明确病变的部位、外形及大小，较大的梗死灶可使脑室受压，变形及中线结构移位，但脑梗死起病4～6小时内，只要部分病例可见鸿沟不清的稍低密度灶，而大部分的病例在24小时后才干显示鸿沟较清的低密度灶，且小于5mm的梗死灶.后颅凹梗死不容易为CT浮现，皮质概况的梗死也经常不被CT发觉.加强扫描能够提高病变的检出率和定性诊断率.出血性梗死CT表示为大片低密度区内有不规则斑片状高密度区，与脑血肿的分歧点为低密度区较宽广及出血灶呈散在小片状.2）.MRI检查MRI对脑梗死的检出极为敏感，对脑部缺血性损害的检出优于CT，能够检出较初期的脑缺血性损害，可在缺血1小时内见到.起病6小时后大梗死几乎都能被MRI显示，表示为Tl加权低旌旗灯号，T2加权高旌旗灯号.3）.惯例检查血、尿、大便惯例及肝功能、肾功能、凝血功能、血糖、血脂、心电图等作为惯例检查，有条件者可进行动态血压检查.胸片应作为惯例以排除癌栓，并可作为当前是否发生吸入性肺炎的诊断根据.4）.特殊检查经颅多普勒（TCD）、颈动脉黑色B超、磁共振、血管造影（MRA），数字减影全脑血管造影（DSA）、颈动脉造影，可明确有没有颈动脉狭隘或闭塞.5、脑梗塞的医治有哪些？【解答】：1）.急性期普通医治急性期应尽量卧床歇息，加强皮肤、口腔、呼吸道及大小便的护理，留意水电解质的平衡，如起病48～72小时后仍不克不及自行进食者，应给予鼻饲流质饮食以包管养分供应.该当把患者的生活护理、饮食、其他合并症的处理摆在首要的地位.因为部分脑梗死患者在急性期生活不克不及自理，甚至吞咽困难，若不给予合理的养分，能量代谢会很快出现成绩，这时候即使医治用药再好也难以收到好的医治后果.2）.脑水肿的医治（1）甘露醇：临床经常使用20%的甘露醇高渗溶液.甘露醇是最经常使用的无效的脱水剂之一.（2）10%甘果糖（甘油果糖）：可通过高渗脱水而发生药理感化，还可将甘油代谢生成的能量得到利用进入脑代谢过程，使局部代谢改善，通过上述感化能降低颅内压和眼压，清除脑水肿、添加脑血容量和脑耗氧量、改善脑代谢.（3）利尿性脱水剂：如呋塞米（速尿）、利尿酸钠可间断肌内或静脉打针.（4）肾上腺皮质激素：主如果糖皮质激素如氢化可的松、可的松等，其分泌和生成受促皮质素调节，具有抗炎感化、免疫按捺感化、抗休克感化.（5）人血白蛋白（白蛋白）：人血白蛋白是一种平分子量的胶体在发生胶体渗透压中起侧次要感化，有益于液体保存在血管腔内.3）.急性期溶栓医治血栓和栓塞是脑梗死发病的基础，因此理想的方法是使缺血性脑组织在出现坏死之前恢复正常的血流.脑组织获得脑血流的初期重灌注，可减轻缺血程度，限制神经细胞及其功能的损害.三、总结脑梗塞规范名称为脑梗死（cerebral infarction）,又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke）.是指因脑部血液供应妨碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化.临床表示以猝然昏倒、昏迷不醒、半身不遂、言语妨碍、智力妨碍为次要特征.脑梗死的临床症状复杂，它与脑损害的部位、脑缺血性血管大小、缺血的严重程度、发病前有没有其他疾病和有没有合并其他次要脏器疾病等有关，轻者可以完整没有症状，即无症状性脑梗死；也能够表示为反复发作的肢体瘫痪或眩晕，即短暂性脑缺血发作；重者不但可以有肢体瘫痪，甚至可以急性昏迷，死亡，如病变影响大脑皮质，在脑血管病急性期可表示为癫痫发作，以病后1天内发生率最高，而以癫痫为首发的脑血管病则少见.脑梗塞可以通过CT或MRI检查明确诊断.血栓和栓塞是脑梗死发病的基础，因此理想的方法是使缺血性脑组织在出现坏死之前恢复正常的血流.脑组织获得脑血流的初期重灌注，可减轻缺血程度，限制神经细胞及其功能的损害.。
脑梗塞病程记录模板
病程记录2009年05月18日16时00分患者钱潺，女，80岁，因"右侧肢体麻木无力5天，伴右手不自主抖动半天" 于2009年05月18日09时54分门诊入院。
一、病例特点：主诉：右侧肢体麻木无力5天，伴右手不自主抖动半天入院症见：右侧肢体麻木无力，右手抬起时不自主抖动，静置时不明显，精神尚可，纳眠可，大便干1次/日，小便调，自发病以来，精神尚可，纳眠可，大便干1次/日，小便调。
既往史及其它：有10+年高血压病史，血压最高达150/80mmHg,服用硝苯地平缓释片10mg qd控制血压，否认"冠心病""糖尿病",49+年前因支气管扩张行右下肺叶切出术，否认有肝炎、疟疾、结核等传染病史，预防接种史不详，出生于江西，未到过疫区。
工作生活居住环境尚可，无不良嗜好，适龄结婚，育有一女，配偶及女儿均体健，家族中母亲死于脑出血。
体格检查：T:36.5℃P:80次/分R:20次/分BP:140/80mmHg,发育正常，营养中等，神清合作，步入病房，舌质暗淡，苔薄白，脉弦。
全身皮肤粘膜及巩膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，d=3mm,对光反射存在，咽部不红，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。
胸廓对称无畸形，双肺叩清，呼吸音清，未闻及干，湿性啰音，心界不大，HR: 80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，反跳痛及肌紧张。
肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，右侧肩胛下有一弧形疤痕，双下肢不肿，神经系统：神清语利，颈软，伸舌居中，颅神经（-），右上肢远端肌力4+级，右下肢近端肌力5-级，左侧肌力5级，四肢肌张力不高。
腱反射对称（++），右上肢针刺觉减退，双下肢振动觉减退，掌颌反射右侧（+），双侧查多克征可疑。
辅助检查：待回二、中医辨证：患者以"右侧肢体麻木无力5天伴右手不自主抖动半天"为主症，无意识障碍，故属中医"中风"范畴，患者因年事已高，肝肾不足加上平素急躁易怒，以致肝阳化风，夹痰横窜经络，致半身不遂，舌暗苔薄白脉弦均为风痰瘀阻之征。
脑梗塞病历脑梗塞的入院大病历
脑梗塞病历脑梗塞的入院大病历xx年xx月xx日CATALOGUE目录•病史和症状•检查和诊断•治疗方法和效果•并发症和预防措施•康复和预后01病史和症状主人公病史性别：男性高血压病史：5年糖尿病病史：2年年龄：45岁职业：公司职员高血脂病史：3年010203040506症状表现口齿不清，言语不利突然出现的面部肌肉无力伴有眩晕和呕吐症状左侧肢体无力，无法正常行走进行MRI检查进一步确认脑梗塞的病灶和程度进行头部CT检查排除脑出血，初步诊断为脑梗塞进行DSA检查查找可能存在的血管病变，确定脑梗塞的原因诊断过程02检查和诊断1 2 3检查患者白细胞、红细胞、血小板等指标，帮助医生了解患者的感染情况。
血常规检查患者血糖、血脂、肝肾功能等指标，帮助医生了解患者的全身情况。
生化检查检查患者的凝血功能，以评估患者发生血栓的风险。
凝血功能检查03颈动脉超声对怀疑有颈动脉狭窄的患者，需要进行颈动脉超声检查，以评估血管狭窄程度。
01头颅CT对怀疑有脑梗死的病人，首先应进行头颅CT检查，以排除脑出血。
02头颅MRI对于头颅CT不能明确诊断的病例，需要进行头颅MRI检查，以发现病灶。
对于难以确诊的病例，需要进行脑组织活检，以明确病因。
脑组织活检对于怀疑有中枢神经系统感染的患者，需要进行脑脊液检查，以确定病原体。
脑脊液检查病理学检查03治疗方法和效果如阿司匹林、氯吡格雷等，可以抑制血小板聚集，预防血栓进一步形成。
抗血小板聚集药物如肝素、华法林等，可以降低血液凝固性，减轻脑梗塞程度。
抗凝药物如丁苯酞、胞磷胆碱等，可以促进脑部血液循环，减轻脑水肿和保护脑细胞。
改善脑部循环药物药物治疗颈动脉内膜剥脱术通过手术剥离颈动脉内的粥样硬化斑块，改善颈动脉血流，预防脑梗塞发生。
血管内治疗包括动脉溶栓和机械取栓等，通过将药物或器械送至血栓部位，溶解血栓或取出栓子，恢复脑部血流。
手术治疗高压氧治疗通过高压氧舱治疗，提高脑部血氧饱和度，减轻脑水肿和保护脑细胞。
病历脑梗塞模板
手术治疗
颈动脉内膜剥脱术
切除动脉内膜，减少血栓形成 的风险。
血管成形术
用球囊扩张狭窄的血管，并放 置支架以维持血管通畅。
溶栓治疗
通过静脉注射溶栓药物，溶解 堵塞在脑部血管内的血栓。
其他治疗措施
改善生活习惯：戒 烟、控制体重、饮 食调整等。
康复训练：针对肢 体、语言等功能障 碍进行康复训练。
控制高血压、糖尿 病、高血脂等慢性 病。
意识障碍
患者可能会出现意识模糊、昏迷等现象。
恶心呕吐
头痛可能引发恶心呕吐现象。
言语不清
脑梗塞会影响大脑的语言中枢，导致言语 不清或失语。
症状发展
病情加重
患者病情可能会在数小时内加重。
稳定或好转
部分患者在接受治疗之后，病情可能会逐渐稳定或好转。
其他症状
偏瘫
脑梗塞会导致大脑局部组织缺血缺氧，使得肢体功能受损， 出现偏瘫现象。
视力障碍
脑梗塞可能会影响视觉中枢，导致视力障碍，如视力模糊、 失明等。
04
检查与诊断
体格检查
脉搏
正常范围是60-100次/分。
血压
正常范围是90-140/6090mmHg。
体温
正常范围是36-37℃。
呼吸
正常范围是12-20次/分。
心率
正常范围是60-100次/分。
实验室检查
01
02
03
血常规
诊断结果
• 根据病史、体格检查、实验室检查和影像学检查，可以 诊断为脑梗死。
05
治疗方案
药物治疗
抗血小板药物
抗凝药物
用于预防新的脑梗塞发生，如阿司匹林、氯 吡格雷等。
降低血液凝固的风险，如华法林、肝素等。
脑梗塞-病历模板_
眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。
耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。
鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。
口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。
颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。
胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。
肺脏：视：呼吸运动两侧相等。
触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。
听：呼吸音清，无病理性呼吸音。
心脏：视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。
搏动范围直径约1.5cm触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上叩：心脏相对浊音界如下：锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米听：心率76次/分，心律整齐，无心包摩擦音.桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率76次/分。
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音腹部视：腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。
触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。
叩：无移动性浊音，听：肠鸣音正常，闻及振水音。
肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。
外生殖器：未查.骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。
神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
Babinski征（—），Oppenheim征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。
实验室及其他检查血常规、尿常规、血糖、血脂初步诊断：1、脑梗死后遗症2、高血压一级（极高危险组）医师签名：首次病程记录2014年5月23日患者连春娥、女、64岁、系常张乡连西沟村农民，主因头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周入院。
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2013年7月2日15:30 首次病程记录
患者王桂荣，女，49岁，以“右侧肢体无力1天”为主诉入院。
（一）病史特点：1.中年患者，急性起病。
既往有“高血压病”病史10年，血压最高达220/120mmHg，不正规药物治疗。
10年前患“面神经炎”，治疗后遗留有口角歪斜。
2年前患“子宫肌瘤”，行“子宫全切术”。
2.1天前，患者无诱因出现右侧肢体无力，可独立行走，右手握力差，无头痛、头晕、恶心、呕吐，无视物不清及复视，无耳鸣、耳闷、听力下降，无言语障碍、意识障碍及抽搐，在当地诊所治疗（药物名量不详”，病情无好转，为进一步诊治，今来我院，门诊以“多发性脑梗塞”收入院。
3.查体：体温: 36.3℃，呼吸: 19次/分，脉搏:84次/分，血压: 178/107mmHg。
精神差，自动体位，检查合作。
巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心率84次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。
肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
神经系统检查：神志清，精神差，言语清，智能检查：计算力、记忆力、理解力及判断力正常，定向力正常。
粗测双眼视力、视野正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，双眼球无凝视。
两侧额纹正常，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角向左偏斜，伸舌居中，无吞咽困难、饮水呛咳、声音低微，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力4级，四肢肌张力、腱反射正常，全身深浅感觉、复合感觉正常，双侧巴彬斯基征阴性。
脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。
4.辅助检查：2013年7月2日，头颅螺旋CT：脑干、双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中心脑梗塞（部分软化）；脑白质脱髓鞘；退行性脑改变。
2013年7月2日，血脂七项：甘油三酯：1.74mmol/L, 总胆固醇：5.54mmol/L，低密度脂蛋白：3.15mmol/L。
（二）拟诊讨论：1.初步诊断：（1）多发性脑梗塞；（2）高血压病3级（极高危）。
2.诊断依据：（1）中年患者，急性起病。
以“右侧肢体无力1天”为主诉入院。
（2）既往有“高血压病”病史10年，血压最高达220/120mmHg。
（3）查体：右侧中枢性面瘫，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力4级。
（4）2013年7月2日，头颅螺旋CT：脑干、双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中心脑梗塞（部分软化）。
3.鉴别诊断：(1)脑出血：无高颅压症状，头颅螺旋CT 检查已排除。
（2）脑瘤，头颅螺旋CT检查不支持。
（三）诊疗计划：1.低脂低盐饮食。
2.二级护理。
3.完善检查，查血常规、尿常规、粪常规、粪潜血、血脂八项1、肝功十五项、肾功四项、电解质七项、心肌酶谱四项、凝血五项、血流变、血检八项、C反应蛋白、抗O、类风湿因子、胸片、心电图、颈部血管彩超、经颅多普勒等。
4.稳定血压，抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂等药物应用。
5.加强对症治疗。
患者符合脑梗塞急性期临床路径标准，患者及家属同意进入脑梗塞急性期临床路径。
密切观察病情变化，及时诊治。
主治医师：2013年7月3日09:00 董爱英副主任医师查房记录
今晨随董爱英副主任医师查房，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。
查房后分析：1.中年患者，急性起病。
以“右侧肢体无力1天”为主诉入院。
2.既往有“高血压病”病史10年，血压最高达220/120mmHg。
3.查体：右侧中枢性面瘫，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力4级。
4.2013年7 月2日，头颅螺旋CT：脑干、双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中心脑梗塞（部分软化）。
目前患者诊断：1.多发性脑梗塞；2.高血压病3级（极高危）。
治疗上给予稳定血压，抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂等药物应用，加强对症处理。
上级医师指示已执行。
副主任医师：主治医师：
2013年7月4日09:00 科主任冯学中副主任医师查房记录
今晨随科主任冯学中副主任医师，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。
查房后分析：1.中年患者，急性起病。
以“右侧肢体无力1天”为主诉入院。
2.既往有“高血压病”病史10年，血压最高达220/120mmHg。
3.查体：右侧中枢性面瘫，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力4级。
4.2013年7月2日，头颅螺旋CT：脑干、双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中心脑梗塞（部分软化）。
目前患者诊断：1.多发性脑梗塞；2.高血压病3级（极高危）。
入院后查血常规、凝血五项无明显异常，粪常规、粪潜血、血检八项、肝功十五项、电解质七项、肾功四项、心肌酶谱四项、C反应蛋白、抗O、类风湿因子均正常，血流变：红细胞沉降率：28mm/h,尿常规:蛋白质（1+），血粘度增高，胸片：心、肺、膈肌未见明显异常，心影大，经颅多普勒：双侧大脑中动脉与前动脉、后动脉供血不足，脑血管弹性较差。
颈部血管彩超：双侧颈动脉内中膜增厚，双侧颈动脉粥样硬化斑块形成，右侧锁骨下动脉粥样硬化斑块形成。
治疗上今日开始电针治疗，中频脉冲治疗，红外线治疗，继续给予稳定血压，抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂等药物应用，加强对症处理。
上级医师指示已执行。
副主任医师：主治医师：2013年7月7日09:00
今晨查房，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。
查体：血压：142/82 mmHg，神志清，言语清，右侧中枢性面瘫，心肺听诊正常，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力4级，全身深浅感觉、复合感觉正常，双侧病理征阴性，脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。
治疗上继续给予稳定血压，抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂等药物应用，电针治疗，中频脉冲治疗，红外线治疗，加强对症处理。
主治医师：2013年7月日09:00 科主任冯学中副主任查房记录
今晨随冯学中副主任医师查房，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。
查体：血压：142/82mmHg，神志清，言语清，右侧中枢性面瘫，心肺听诊正常，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力4级，全身深浅感觉、复合感觉正常，双侧病理征阴性，脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。
昨日复查血常规、凝血五项、肝功九项、电解质七项：治疗上继续给予稳定血压，抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂等药物应用，电针治疗，中频脉冲治疗，红外线治疗，加强对症处理。
副主任医师：主治医师：2013年7月日09:00
患者一般情况好，病情稳定，饮食、睡眠差，正常，大小便正常。
查体：血压：130/80mmHg，神志清，。
患者痊愈、要求，好转出院，董爱英副主任医师查房后同意出院，停医嘱。
主治医师：
2013年7月日09:00 出院记录
患者：王桂荣性别：女年龄：49岁
入院日期：2013年7月2日15:10
出院日期：2013年7月日09:00
住院天数：天
入院情况：以“右侧肢体无力1天”为主诉入院。
既往有“高血压病”病史10年，血压最高达220/120mmHg。
入院查体：体温: 36.3℃，呼吸: 19次/分，脉搏:84次/分，血压: 178/107mmHg。
精神差，自动体位，检查合作。
巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心率84次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。
肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
神经系统检查：神志清，精神差，言语清，智能检查：计算力、记忆力、理解力及判断力正常，定向力正常。
粗测双眼视力、视野正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，双眼球无凝视。
两侧额纹正常，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角向左偏斜，伸舌居中，无吞咽困难、饮水呛咳、声音低微，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力4级，四肢肌张力、腱反射正常，全身深浅感觉、复合感觉正常，双侧巴彬斯基征阴性。
脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。
辅助检查：2013年7月2日，头颅螺旋CT：脑干、双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中心脑梗塞（部分软化）。
2013年7月2日，血脂七项：甘油三酯：1.74mmol/L, 总胆固醇：5.54mmol/L，低密度脂蛋白：3.15mmo l/L。
入院诊断：1.多发性脑梗塞；2.高血压病3级（极高危）。
诊疗经过：入院后给予稳定血压，抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂等药物应用，电针治疗，中频脉冲治疗，红外线治疗，加强对症治疗。
出院时患者一般情况好，
出院诊断：1.多发性脑梗塞；2.高血压病3级（极高危）。
出院医嘱：低脂低盐饮食，继续治疗，口服药物预防脑血管病再发，定期复诊。
主治医师：。