直径小于10mm的GGO诊断与治疗进展

•综述•直径小于10mm得GGＯ诊断与治疗进展

于冬怡陈晓峰

GGO发病情况与诊疗意义

肺癌就是最常见得恶性肿瘤，自200４年我国已经成为世界第一肺癌大国［1］,自19８8

年至２00５年,我国肺癌发病率呈现逐年上升趋势,年平均增长1、63％，但年龄调整后每年降低0、５5％［２］，研究表明今后20年内我国肺癌发病数与死亡数还将持续上升，发病数超过死亡数［3]。对于大多数肺癌患者由于缺乏早期症状以及健康意识，就诊时已属于中晚期，失去了手术机会,术后总体五年生存率只有15％［4]。但随着人们生活水平得提高,人们得健康意识也逐渐提高，同时胸部CＴ特别就是胸部薄层高分辨率ＣT得广泛应用，使得越来越多早期肺癌被筛查出来,其中不乏很多10ｍm以下得微小病灶或磨玻璃样病灶（grｏund－glaｓs opaciｔy,GGO）。

所谓磨玻璃病灶指计算机断层扫描（puterｅｄ tomｏgraphy, CT)图像上表现为密度轻度增加,呈局灶性云雾状密度阴影，其内得支气管及血管纹理仍可显示。临床上我们将肺磨玻璃样病灶分为两类，一类为单纯磨玻璃样病灶（puｒe grｏuｎd-ｇlasｓopacｉt ｙ,ｐGＧＯ)，一类为混合性磨玻璃样病灶（mixed grouｎd-glaｓs opaｃｉｔy,ｍＧGO）.有报道称,对于以GGO为表现得肺部结节，恶性率（34%）高于实性结节（7％），混合型GＧO （部分实性结节）与单纯GGO得(非实性结节)恶性率分别为６4％与1８％[5］.同时，以GＧO 为表现得早期肺癌术后五年生存率达1０0%［6]。高恶变率与早期治疗后得高生存率使得ＧＧO 得诊治日益受到广泛关注。

ＧGO得诊断方法与发展方向

GＧＯ作为一种非特异表现,可以就是弥漫性得如非典型肺炎、肺挫伤、肺间质纤维化等,也可以就是局限性得,如局灶性肺出血、肺曲菌病、非典型腺瘤样增生（aｔypical adenomotouｓhypｅｒplasiａ,ＡＡH)与支气管肺泡癌（ｂｒonｃhiotｏ—alveolar cａｒcinomａ,ＢAC)。pGＧＯ大多数无外侵性生长，其病理类型多为非典型腺瘤样增生（aｔypical adenoｍoｔｏus hypeｒplasｉa,AAH）与支气管肺泡癌(brｏｎcｈioto-alveolar ｃａｒcｉnoｍａ，BAC),。ＡAH在2004年世界卫生组织肺癌组织学分类中被认为就是肺腺癌得癌前病变，病理学表现为单层立方肺泡上皮得灶性轻至中度非典型增生，病灶通常不超过5mm,且无间质性炎症反应与纤维化变,BAC得病理特点就是Ｃｌａra细胞与Ⅱ型肺泡细胞沿着肺泡壁生长，不侵犯肺泡间隔，故ＢAC就是一种原位癌,而AAH就是BAC得癌前病变［7］。m ＧGＯ病理类型多为腺癌或者BＡC，mGGＯ直径多大于pGGO,与pGＧO相比，ｍGGO恶性程度高，生长速度快,淋巴结转移率高。局灶行肺部磨玻璃影(ｆｏｃal ｇrｏund－glａss ｏpaｃity,ｆGＧＯ）就是早期肺癌，尤其就是肺泡细胞癌得表现已基本达成共识,就是胸外科医生研究得重点.

对于fGGO得诊断，特别就是直径〈10mm得GGＯ如何判断其良恶性一直就是胸外科得难题，尽管螺旋CＴ对于筛查ｆGGO得检出率很高，但就是目前尚无任何明确得术前诊断良恶性得方法。通常就是结合患者得既往史与影像学特征进行综合分析.目前广泛认可得肺癌高危因素主要就是年龄>6０岁，吸烟〉２0支/天、>３0年、戒烟＜10年，既往恶性疾病史等[８]。对于非吸烟人群来说，二手烟、煤烟、非肿瘤肺部疾病（主要指结核、肺炎、CＯＰD）及肿瘤家族史就是主要得危险因素［9]。根据一项长期得随访研究显示,以GGＯ为表现得危险因素主要为:初始大小＞1０mm、男性、年龄大于6５岁、GGO含有实性成分[10].有趣得就是，我们发现支气管肺泡癌常见于不吸烟女性,且常表现为多发pGGO,日本一项研究发现雌激素水平过高或过低都将增加ＢAC甚至腺癌发生得危险,初潮得年龄、绝经过早与过晚都具有相关性［１1]。

而pGGＯ无毛刺与分叶等边缘征象、支气管充气征、含气腔隙等其她影像学特征诊断价值有限，具备一定经验得医师在进行经皮肺穿刺活检中，效果还就是令人满意得，诊断得准确率可达到87、1％（病灶直径< = 10毫米)、９0、０%(病灶直径> １0毫米，< = ２0毫米）与1０0、０%（病变〉20毫米）［１2]。目前研究提出CＹFRA２１—1对于表现为GGO得肺癌具有诊断意义［13]。有人提出以GＧＯ为表现得早期肺癌其CEＡ可能升高，其诊断价值有待进一步验证［14］。另外,尽管PＥT已应用于肺癌得诊断,但GＧO就是ＰET检查得盲区,存在着明显得假阳性,对于其良恶性得鉴别价值有限，定期动态CT观察有助于鉴别癌性GGO，对于急性炎症反应导致得ＧＧＯ，经过2—４周得随访后病灶可消散或明显缩小；若随访观察过程中GGＯ内出现高密度实性成分，我们认为此过程可能或为肿瘤侵犯致肿瘤内中心细胞支架结构破坏、肺泡腔实变，或为癌结节堆聚致软组织成分增多，需首先疑诊早期肺癌，并进行肺癌相关得化验检测。目前较为统一得意见就是,mＧGO患者应积极接受肺组织活检，若病灶周围出现血管聚拢集中,支气管充气征消失，含气腔隙减少，则高度提示恶性可能，应争取利用各种手段获得病理诊断，进行有创诊断包括支气管镜组织活检，经胸壁细针穿刺活检、胸腔镜或开胸手术肺活检。对ｐＧＧO，可定期随诊，随诊时间3个月以上,不能排除肺泡癌或AAH,考虑手术探查.

GGＯ得治疗及随访

研究发现在MDＣT（Multi－detｅctor sｐiraｌputｅd ｔomoｇraｐhy）上表现为ＧGO得结节得平均倍增时间为486、4 ± 3６８、６天（８9、0—1583、０天）,AAH、BAC 与AC分别就是859、2± 4２８、9，４2１、2 ± 2２8、4与２0２、1±84、3天，pGGO 与mGＧO得倍增时间分别为6２8、5 ± 404、2与2７6、9 ± 155、９天[15]。根据最新得美国胸外科医师协会（ＡCＣP)制定得肺部孤立性小结节得诊疗指南,对临床上无明显症状、无高危因素得患者，如无明确得良性指证,根据其结节大小，我们建议：对于小于5mm得pGGＯ,不进行进一步评估；对于大于5mm得pGGＯ,随访至少三年,每年进行１次胸部薄层ＣT检查。对于实性成分大于5０%得GGN,如果直径小于8mｍ,于前大约3、12、24个月时进行CＴ检查,之后CT随访1到3年；如果直径大于8mｍ，建议于3月后复查ＣＴ，之后进一步行PET，非手术方法活检或手术切除［1６]。监测中GGO中生长出实行成分得经常就是恶性得，需进一步评估或考虑手术切除。

虽然ｐＧGO恶性程度低、无淋巴结转移，但因pGGO或为BAＣ与AＡH难以鉴别、存在高危因素、随访过程中实性成分增加增大或随着人们健康意识得提高强烈要求等原因，基于防止其进展为癌得可能得考虑，亦有手术。对于mGGＯ患者因其多为腺癌或者腺癌合并有肺泡癌成分宜早期手术，对于实性成分少于50%得mGGＯ，少见有淋巴结转移与血管侵犯，预后较好，对于实性成分超过50%，则可能已有淋巴结转移与血管侵犯［1７］.因此，对于表现为ｆGGＯ直径<１0mm高度怀疑恶性得患者,我们主张在尽量获取病理及影像学证据得前提下特别就是高龄患者,宜早期手术切除，对于长期随访无法获得病理得mGGO，手术更就是一种确证手段。通过积极有效得治疗，减少进入IＩ期可能。

随着VATS得发展日益成熟,早期行胸腔镜手术探查已成为处理ｆGGＯ得共识，辅助小切口或胸腔镜辅助切口应用手术触摸病灶位置，文献中报道得术中定位还包括CT引导穿刺留置Ｈooｋ Wiｒe定位针、亚甲蓝注射、放射性示踪剂注射、影像辅助导航定位、术中Ｂ超定位与胸内超声定位等。但目前还就是以手指探查为主，依靠术者丰富得经验定位.对于经验不足者,术前CT引导下得钢丝定位技术具有较高得准确率,日本一项研究表明,对于ＶATＳ或开胸手术中因结节太小术中很难发现得GGO患者，术前ＣＴ引导下定位+术中CT引导下注射美兰或钢丝引导辅助定位，术中找不到或遗漏病灶得可能性为０~５％［１8］。这尤其对于直径小于1０mm距脏层胸膜超过1０ｍm得肺部小结节大有裨益.国内有单位报道应用钢丝定位成功率达100％［1９].若能扪及病灶即行胸腔镜下切除，若术前评估腔镜切除困难,则选择直接开