肿瘤内科护理常规

肿

瘤

内

科

护

理

常

规

修订于2017年9月1日

目录

1.压疮护理 (03)

2.疼痛护理 (04)

3.高热护理 (05)

4休克护理 (06)

5.昏迷护理 (07)

6.肿瘤内科疾病一般护理 (08)

7.经皮外周中心静脉置管术（PICC）护理 (09)

8.静脉化疗药物护理 (11)

9.放疗科一般护理 (12)

10.宫颈癌放疗护理.............................

11.卵巢癌护理 (14)

12.乳腺癌护理 (15)

12.脑胶质瘤放疗护理.............................

13.肺癌护理 (17)

14.骨癌护理 (22)

15.胰腺癌护理 (26)

16.鼻咽癌护理 (30)

17.食管癌护理 (33)

18.肝癌护理 (36)

19.恶性淋巴瘤 (38)

20.胃癌护理 (40)

21.肠癌护理................................ 4113 16

压疮护理常规

［观察要点］

1、评估患者有无长期卧床、肥胖、营养不良、水肿、大小便失禁、活动受限、感觉障碍、意识障碍等压疮发生的高危因素。

2、观察患者局部有无红、肿、热、触痛，特别是压疮易发部位，如骶尾部、股骨大转子、髋部、肩胛部、肘部、内外踝部、足跟部、耳廓、枕部，或是否已有皮肤完整性受损的情况。

3、评估患者压疮预防措施的应用情况，如更换体位、使用气垫床等。

4、根据压疮的分期，科学评估压疮的病变程度。

［护理措施］

1、改善营养状况，纠正低蛋白血症，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。对进食困难者，采取胃肠外营养、深静脉营养等措施。

2、避免局部长时间受压

（1）对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床，以缓解局部压力。

（2）定时变换体位，每2小时1次翻身，避免骨隆突处长时间受压。

（3）促进局部血液循环，给予温水擦浴。

3、避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激

（1）保持床单位平整、干燥、无屑。

（2）翻身时，动作应轻巧，避免推、拉、拖等动作产生摩擦力和剪切力。

（3）及时擦干汗液、尿液，更换潮湿衣服。

4、根据压疮的分期给予护理

（1）1期，以缓解局部压力和保持皮肤清洁、干燥为主，切勿按摩。

（2）U期，用生理盐水清创后，保持创面无菌、湿润，避免受压。

（3）川期，以清除坏死组织，促进组织生长为主。

（4）W期，护理的关键是清除坏死组织，保持痿管内渗出物引流通畅。

疼痛护理常规

［观察要点］

1、评估疼痛的部位、发作的特点、性质与强度、有无牵涉痛等。

2、了解诱发疼痛或加重疼痛的因素。

3、观察疼痛时有无伴随症状，如发热、寒战、呕吐、吞咽困难、咳嗽、皮疹、血尿、视力障碍、呼吸困难等。

4、监测生命体征。

5、询问疼痛史或疾病史，如脑部疾病、腹部化脓性感染、手术、心脏病史等。

6检查疼痛部位有无红、肿、热，有无外伤，有无颈、锁骨上、腋窝淋巴结肿大。评估腹痛者腹部有无包块、压痛、反跳痛；有无机体活动受限、关节功能障碍等。

7、评估患者精神心理状态，有无紧张、焦虑、睡眠障碍等。

［护理措施］

1、保持病室安静，帮助患者采取舒适体位，减轻疼痛。

2、积极做好心理疏导，指导患者分散注意力、自我放松，给予心理支持，缓解疼痛。

3、给予任何有创性检查或治疗之前，应评估患者的耐受程度，向患者说明检查或治疗目的、操作过程及配合要求等，提高患者对疼痛的耐受力，增强患者的安全感。

4、遵医嘱给予缓解疼痛药物，并及时评估疼痛缓解的程度。

［观察要点］

1、评估体温、脉搏、呼吸、血压。注意发热的特点及伴随症状，观察皮肤有无皮疹、出血点、麻疹、瘀斑、黄染等。

2、评估患者的意识状态。

3、评估患者皮肤的温度、湿度及弹性。

［护理措施］

1、疑似传染病时，先行一般隔离，确诊后按传染病隔离要求隔离。

2、患者绝对卧床休息。对于烦躁不安、神志不清、谵妄、惊厥者，加床栏，防止坠床，必要时使用约束带。

3、给予高蛋白、高热量、丰富维生素的易消化食物，少食多餐。鼓励患者多饮水，出汗多时注意补充含盐饮料。

4、对体温在39C以上者，可施行物理降温。在头部、腋下与腹股沟等大血管处置冰袋，或采用32〜36C的温水擦浴（血液病患者除外）,或采用冷盐水灌肠。

5、经物理降温无效者，遵医嘱给予药物降温。

&高热期间，监测体温、脉搏、呼吸、血压每4小时1次，必要时随时测量。物理降温后半小时，及时测量体温并记录。

7、保持衣着及被盖适中。大量出汗时，及时更换衣服。体温骤降时，应给予保暖，避免直接吹风，防止着凉。

8、保持口腔和皮肤清洁。

9、及时采集各种标本。

［观察要点］

1、严密观察患者的生命体征、神志等变化。

2、评估患者精神状态、皮肤的色泽、温度、湿度、是否有出血点、瘀斑、口唇、甲床有无发绀，四肢是否厥冷，了解微循环灌流情况。

3、评估水、电解质及酸碱失衡，如有无口渴、恶心、呕吐、皮肤弹性改变、呼吸气味和节律改变等。

4、对于创伤性休克者，评估伤口出血；感染性休克者，重点观察体温；心源性休克者，观察心率和心律变化。

［护理措施］

1、患者取中凹位，头部和下肢适当抬高30°，与平卧位交替，以减轻头部缺血缺氧, 改善呼吸，促进末梢循环。对躁动患者使用床栏或约束带，防止坠床。

2、保暖，防止寒冷加重微循环衰竭。使用热水袋时，水温不应超过50C，防止烫伤

3、吸氧，保持呼吸道通畅。有义齿者，取出义齿；抽搐频繁者，使用牙垫，防止咬伤舌头；及时吸痰、拍背，预防吸入性肺炎。

4、保持静脉输液通路通畅，必要时建立两条通路。

5、用升血压药期间，密切观察血压变化，防止液体外漏。