欣母沛自费药告知
病人自费医疗知情同意书
病人自费医疗知情同意书
1. 自费医疗服务的定义
自费医疗服务是指病人选择自行支付全部或部分医疗费用，以获得特定的医疗治疗或服务。
2. 病人的知情权
病人有权充分了解自费医疗服务的性质、目的、可能的效果、风险和责任。
在做出决定前，病人有权获取足够的信息，并与医生或医疗机构进行充分沟通。
3. 自费医疗服务的风险和责任
病人在选择自费医疗服务时，应明确了解以下风险和责任：
- 自费医疗服务可能无法保证治疗效果；
- 自费医疗服务可能导致意外或并发症；
- 自费医疗服务可能需要额外的费用支付；
- 自费医疗服务可能无法获得保险或其他财务补偿；
- 病人自行承担因自费医疗服务引起的一切风险和责任。
4. 病人的同意和确认
本人确认已充分了解自费医疗服务的性质、目的、可能的效果、风险和责任，并自愿选择接受这些服务。
本人同意自行承担因自费
医疗服务引起的一切风险和责任。
5. 法律效力
本自费医疗知情同意书经病人签字确认后生效，并作为双方之
间权益的法律依据。
病人姓名：___________________________
病人签字：___________________________
日期：_______________________________。
病人自费药物治疗知情同意书
病人自费药物治疗知情同意书尊敬的患者/法定监护人：感谢您选择我们的医疗服务。
在开始进行药物治疗前，请您仔细阅读并理解以下内容，并在同意书上签字确认。
1. 药物治疗信息1.1 药物名称- 药物名称：[请填写药物全名]1.2 药物用途- 药物主要用于：[请填写药物的主要适应症]1.3 药物剂量和用法- 剂量：[请填写推荐的药物剂量]- 用法：[请填写给药频率和途径]1.4 药物可能的副作用和风险- 常见副作用：[请列出药物的常见副作用]- 罕见副作用：[请列出药物的罕见副作用]- 严重副作用：[请列出药物可能导致的重大副作用及紧急处理措施]1.5 药物与其他药物或食物的相互作用- 可能相互作用：[请列出药物可能存在的相互作用]- 处理措施：[请给出相应的处理建议]2. 费用信息2.1 药物费用- 单价：[请填写每单位药物的价格]- 总费用：[请填写预计的总费用]2.2 支付方式- 支付方式：[请列出接受的支付方式，如现金、医保、信用卡等]3. 知情同意3.1 知情权患者有权了解自己的病情、治疗方案及可能的风险。
医生有义务向患者提供充分、准确、易于理解的信息。
3.2 同意权患者或法定监护人有权决定是否接受药物治疗，并在了解所有相关信息后签署同意书。
3.3 隐私保护我们承诺保护患者的个人信息和隐私。
4. 签字4.1 患者/法定监护人- 姓名：[请填写患者或法定监护人姓名]- 签名：[请签名]- 日期：[请填写签字日期]4.2 医生- 姓名：[请填写医生姓名]- 签名：[请签名]- 日期：[请填写签字日期]以上信息仅供参考，具体内容请以实际协议为准。
---{content}。
医疗保险自费项目知情同意书
医疗保险自费项目知情同意书
尊敬的患者：
您好！在您接受医疗保险支付的医疗服务过程中，如需选择自费项目，您需要提前了解该项自费服务的诊疗方式、费用、风险等内容，并签署本知情同意书。
请您认真阅读以下内容：
1. 本人了解所选自费项目的医学意义和诊疗方式，已经了解自费服务内容及所需费用，并确知其不属于医保报销范畴。
2. 本人保证所提供的个人信息真实、准确，并愿意承担因提供虚假信息而产生的后果。
3. 本人知悉该项自费服务可能存在的风险，包括但不限于操作风险、感染风险、不良反应等，并已充分考虑到这些风险因素。
4. 签署本知情同意书，意味着本人同意选择该项自费服务，自愿承担由此产生的费用和风险。
5. 如因个人原因在治疗期间要求中途停止服务，医院有权根据工作量和所做工作收取部分服务费用，费用按停止服务当日实际服务发生点计算。
本人已完整、准确地了解并理解了上述内容，知悉自愿选择自费项目的相应风险，并愿意承担由此产生的费用和风险，特此签署知情同意书。
患者签名：__________ 日期：____年____月____日。
医疗自费知情同意书
医疗自费知情同意书尊敬的患者/家属：感谢您选择我们的医疗服务。
在此，我们诚恳地提醒您，在接受我们的医疗服务前，请详细阅读并充分理解本知情同意书的内容。
请您在充分了解并同意以下内容后，签署此知情同意书，以便我们为您提供更好的医疗服务。
一、自费项目及费用1. 项目名称：[项目名称]2. 项目描述：[项目描述]3. 预计费用：[预计费用]4. 费用承担方：患者自费二、医疗风险及可能的并发症1. 项目风险：[风险描述]2. 并发症：[并发症描述]三、医疗服务团队1. 主诊医生：[医生姓名]2. 团队成员：[团队成员姓名]四、患者的权利和义务1. 患者的权利：- 了解并咨询医疗项目的相关信息；- 选择或拒绝接受医疗项目；- 了解并监督医疗费用的使用；- 提出意见和建议，对医疗服务进行评价。
2. 患者的义务：- 遵守医院的规章制度；- 如实提供病史和个人信息；- 按照医生的建议接受治疗；- 按时支付医疗费用。
五、其他事项1. 本知情同意书一式两份，患者/家属和医院各执一份。
2. 本知情同意书自签署之日起生效，有效期为：[有效期]。
3. 如患者/家属对医疗服务有疑问或异议，请及时与医疗服务团队沟通。
请您在充分了解并同意以上内容后，签署此知情同意书。
患者/家属签名：_______________ 日期：____年__月__日医院签名：_______________ 日期：____年__月__日[请注意，以上内容仅供参考，实际知情同意书应根据具体医疗项目、医院规定和相关法律法规进行修改和完善。
]。
欣母沛
.欣母沛(卡前列素) 【适应症】适用于妊娠期为13周至20周的流产此妊娠期从正常末次月经的第一天算起亦适用于下述与中期流产有关的情况 1、其他方法不能将胎儿排出 2、采用宫内方法时由于胎膜早破导致药物流失子宫收缩乏力 3、需要进行子宫内药物重复滴注的流产 4、尚无生存活力的胎儿出现意外的或自发性胎膜早破但无力将胎儿排出欣母沛适用于常规处理方法无效的子宫收缩驰缓引起的产后出血现象。
常规处理方法应包括静注催产素子宫按摩以及肌肉注射非禁忌使用的麦角类制剂。
【用法和用量】1、流产和适应症1-4项起始剂量为lml欣母沛无菌溶液(含相当于250μg的卡前列素)用结核菌注射器做深部肌肉注射。
此后依子宫反应间隔1.5至3.5小时再次注射250μg 的剂量。
开始时亦可使用选择性的测试剂量100μg(0.4m1)。
数次注射250μg(1m1)剂量后子宫收缩力仍不足时剂量可增至500μg(2m1)。
卡前列素氨丁三醇的总剂量不得超过12mg且不建议连续使用超过两天以上。
2、难治性产后子宫出血起始剂量为250μg欣母沛无菌溶液(1ml欣母沛)做深部肌肉注射。
总剂量不得超过2mg(8次剂量)。
【禁忌症】1、对欣母沛无菌溶液过敏的患者。
2、急性盆腔炎的患者。
3、有活动性心肺肾肝疾病的患者。
【注意事项】 1、动物试验显示在持续数周高剂量使用后前列腺素E和F系列可导致骨质增生。
此类作用亦可在长期使用PGEI后产下的新生儿身上出现。
至今仍无证据显示短期使用欣母沛会引起类似的骨质增生现象。
2、有哮喘、低血压高血压、心血管病、肝肾病变、贫血、黄疽、糖尿病或癫痫病史的患者应慎用欣母沛。
3、与其它缩宫剂-样欣母沛应慎用于疤痕子宫。
4、流产如同自然流产会有不完全流产一样大约有20的患者在使用欣母沛时可造成不完全流产。
5、血压升高。
本品用于治疗产后出血有5/1154%的患者报道有血压升高的副作用。
6、欣母沛的临床试验显示产后子宫收缩乏力和出血且并发绒毛膜羊膜炎的发生率约为8/115(7)其中三个病例对欣母沛无反应。
自费药品知情同意书模版
自费药品、治疗费、床位费和医用耗材
患者、患者家属或患者的定监护人、授权委托人意见：
有关此种自费药品、治疗费、床位费/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
告知医护人员 签字
签字ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
日期
我同意使用，并同意个人承担此药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
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注》关于药品和耗材其他告知内容详见具体使用说明书。
欢
迎
您
的
下
载
，
资
料
仅
供
参
考
贵州省纳雍县人民医院
使用自费药品、治疗费、床位费和医用耗材告知同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品、治疗费、床位费/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹、农村合作医疗和社会基本医疗保险报销范围，此种药品、治疗费、床位费/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品、治疗费、床位费/材料。
清宫知情同意书
前诊断：
拟行手术名称：
引产术中、术后可能出现的并发症和风险等情况：
1、麻醉意外。
2、心脑血管意外。
3、羊水栓塞，继发DIC，必要时输血。
4、宫颈损伤，子宫穿孔、盆腔脏器损伤，必要时开腹探查。
5、清宫不全需二次清宫可能。
6、术中、术后出血，需使用如卡孕栓、欣母沛等自费药物，甚至可能需手术止血或切除子宫。
7、产褥感染、发烧等。
8、继发感染，不孕。
9、其他可能发生意外及并发症。
10、鉴于我院医疗水平，给予目前治疗，如病情变化或加重需转入上级医院治疗。
告知者：
年月日时分
患方意见：
术中可能出现的危险、并发症情况医生已向患者本人及家属告知，患方充分考虑和理解可能遇到的风险，权衡利弊，同意选择该项诊疗服务。
接受清宫手术过程中遇不能独立行使知情同意权力的情况时，同意由代理人代行知情同意权，具体委托《患者知情同意权授权委托书》。
患者签字画押：年月日时分
代理人签字画押：年月日时分。
城乡居民医疗保险使用自费药品知情同意书
医生签名
签名日期
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丙类药品，属患者完全
患者、患者家属、患者 的法定监护人或授权委 托人知情后的意见，并 签名确认
自费（不能报销）；基本药物 目录中若无甲或乙类药品可替 代，必须使用此种药品，医生 同意使 逐个通知患者。 （填写要 用，并愿意 求：药品名称及规格×数量） 承担此药品 的个人支付 部分Fra bibliotek不同意使
用，对由此 导致的治疗 效果欠佳， 治愈延迟， 甚至病情加 重等后果自 行承担责任
永安镇卫生院城乡居民医疗保险使用自费药品知情同意书
姓名 性别 年龄： 岁 病历号：
因乙类药品并非100%报销，患者、患者家属、 患者的法定监护人或授权委托人知情后的意见，并 签名确认。 根据城乡居民医疗保险政 策规定，甲类药品按90%报销 费用；乙类药品患者需自付 费用的5%后，再与甲类药品一 样按90%进行报销。对此两类 药品，医生根据病情需要使用 。 同意使用， 不同意使 签名： 不同意使用 用，签名： 乙类药品 ， 同意使 对由此导致 用，并愿意 的治疗效果 承担此药品 欠佳，治愈 的个人支付 延迟等后果 部分 自行承担责 任
原医保药品调整为自费药品目录(自2020年1月1日起执行)
75
医保停用
柏子养心丸
76
医保停用
牛黄降压丸
77
医保停用
二羟丙茶碱注射液
78
医保停用
亚甲蓝注射液
必奇
裕宁 兰美抒 润坦 凯时 得必泰
片剂 胶囊剂 注射剂
散剂 胶囊剂 注射剂 薄膜衣片 乳膏剂 糖衣片 胶囊剂
丸剂 注射剂 注射液
片剂 注射剂 注射剂 注射剂 颗粒剂 缓释片 颗粒剂 颗粒剂 大蜜丸 大蜜丸 大蜜丸 大蜜丸 注射剂 注射剂
冻干粉针
27
医保停用
小牛血清去蛋白注射液
奥德金
注射剂
28
医保停用
聚维酮碘溶液
艾利克
外用溶液剂
29
医保停用
奥拉西坦注射液
欧兰同
注射剂
30
医保停用
西黄胶囊
31
医保停用
单唾液酸四己糖神经节苷脂钠 注射液
32
医保停用
百癣夏塔热片
胶囊剂 注射剂
片剂
33
医保停用
盐酸普鲁卡因注射液
注射剂
34
医保停用
奥拉西坦注射液
1ml:10mg 9g
20ml 0.3g 50ml 5ml:10mg 250ml:10.65g 2ml 750mg 2ml:0.1g 5ml 10ml 4ml
2g 200单位 10ml:0.4g
7.5% 5ml:1g 0.25g 2ml:20mg
0.4g 2ml:40mg
5ml:1g 0.4g 0.8g
倍清星
注射剂
35
医保停用
奥拉西坦胶囊
欧来宁
胶囊剂
36
医保停用 注射用小牛血去蛋白提取物
欣母沛说明书用法(一)
欣母沛说明书用法(一)欣母沛说明书用法详解欣母沛是一种常用的中药，广泛应用于妇科疾病的治疗和调理。
下面将详细介绍欣母沛的使用方法，帮助大家正确使用该药品，并取得更好的疗效。
一、内服用法•口服：成年人每次口服3粒，每日3次，空腹或餐后1小时服用。
儿童的用量应根据年龄和体重调整，一般建议儿童每次口服1粒，每日3次。
根据个体的具体情况，医生也可调整剂量。
•滋补调养：对于妇科虚寒、气血亏损等情况，可以考虑连续服用欣母沛，每日3次，连续服用一个疗程。
二、外用用法•泡洗浸泡：将欣母沛放入温水中，搅拌至溶解后，用来泡洗外阴，每次15-20分钟，每日1次，温度宜在37-40摄氏度之间。
连续使用3-5天。
•湿敷：将欣母沛用温水冲稀后，用棉球蘸取液体敷在需要治疗的部位，每次10-15分钟，每日2-3次。
三、注意事项•儿童使用：儿童应在成人监护下使用欣母沛，按照医生的指导进行合理用药。
年龄、体重较小的儿童，应适量减少用量。
•孕妇和哺乳期妇女：欣母沛对于孕妇和哺乳期的妇女尚无充分的安全性评价，应在医生指导下使用。
•过敏反应：个别人群可能对欣母沛中的某些成分过敏，如出现过敏反应包括皮肤红肿、瘙痒等，应立即停止使用，并咨询医生。
以上是欣母沛的一些常用用法和注意事项，希望能够对大家正确使用该药品起到一定的帮助作用。
但是请注意，在使用药品之前，最好咨询医生的意见，避免自行使用造成不必要的风险。
四、储存方法•避光保存：欣母沛应存放于阴凉、干燥的地方，远离阳光直射。
高温和潮湿可能会导致药品的品质下降。
•防潮措施：药品的容器应密封良好，以防止潮气进入。
一旦包装袋或瓶子被打开，应尽量快速使用。
•儿童不可触及：欣母沛应放在儿童无法触及的地方，以免误食。
五、不良反应•消化道不适：少数患者可能会出现恶心、呕吐、腹痛等消化系统不适。
如出现严重不良反应，应立即就医。
•皮肤过敏：个别人群对欣母沛的某些成分可能会出现过敏反应，包括皮肤红肿、瘙痒等症状，应立即停止使用药品，并告知医生。
患者自费治疗知情同意书
患者自费治疗知情同意书我，（患者姓名），身份证号码：（身份证号码），在我完全理解并明白以下内容后，自愿决定自费接受治疗，并做出以下同意和声明：1. 我理解并同意，自费治疗指的是在医疗机构内的诊疗范围之外，由我自己支付全部的治疗费用。
医疗保险无法报销与此治疗相关的任何费用。
2. 我已收到或将会收到患者治疗自费项目的详细说明，包括治疗方法、治疗时长、可能出现的风险和并发症，以及治疗过程中需要承担的经济压力。
3. 治疗风险和并发症：我已被告知自费治疗可能出现一些风险和并发症，包括但不限于：（列举可能出现的风险和并发症，例如：感染、出血、肿瘤复发等）。
我明白这些风险并已做好心理准备。
4. 我知晓并同意，医疗机构或医生对于自费治疗不承担责任，包括但不限于治疗效果、费用或治疗过程中的任何意外事故。
5. 我同意在接受自费治疗前，没有进行强制或不正当的行为，没有受到伪造、欺骗或误导的信息。
6. 我在自费治疗过程中，理解并遵守医生的治疗建议，并按要求进行必要的检查和监测。
7. 我同意，在自费治疗的过程中，如果出现需要紧急处理的情况，医疗机构将采取适当措施，但费用和责任将由我自己承担。
8. 我明白自费治疗并不保证治疗成功，是否有效仍需根据具体情况以及患者个体差异来决定。
9. 我同意在治疗过程结束后，医疗机构将不再承担任何责任，包括我因为治疗结果不如预期所产生的任何损失或不满。
10. 我明白，自费治疗并不是医疗机构的标准治疗方案。
医生可能无法提供或有限提供必要的医疗资源，例如设备、人员及药物。
我已详细阅读并理解以上内容，并自愿签署此份患者自费治疗知情同意书。
患者姓名：_________________ 日期：_________________。
【最新】欣母沛说明书
【最新】欣母沛说明书通用名：卡前列素氨丁三醇注射液英文名：Carboprost Tromethamine Injection 商品名：欣母沛卡前列素氨丁三醇卡前列素氨丁三醇无菌溶液适用于妊娠期为13周至20周的流产，此妊娠期从正常末次月经的第一天算起；亦适用于下述与中期流产有关的情况：其他方法不能将胎儿排出；采用宫内方法时，由于胎膜早破导致药物流失，子宫收缩乏力或无力；需要进行宫内反复药物灌注，以使胎儿排出；尚无生存活力的胎儿出现意外的或自发性胎膜早破，但无力将胎儿娩出。
本品适用于常规处理方法无效的子宫收缩弛缓引起的产后出血现象。
使用前的处理方法应包括静注催产素、子宫按摩，以及肌肉注射非禁忌使用的麦角类制剂。
研究显示在这些病例中，本品的使用可满意地控制出血，但此效果是否与先前使用宫缩药的后继作用有关尚不明确。
在大多数病例中，以此种方式给药本品可终止致命性的出血，且可避免进行紧急手术。
流产和适应症1-4项始剂量为1ml卡前列素氨丁三醇无菌溶液（含相当于250μg的卡前列素），用结核菌注射器做深部肌肉注射。
此后依子宫反应，间隔1.5至3.5小时再次注射250μg的剂量。
首次可使用的试验剂量100μg（0.4ml）。
数次注射250μg（1ml）剂量后子宫收缩力仍不足时，剂量可增至500μg（2ml）。
卡前列素氨丁三醇的总剂量不得超过12mg，且不建议连续使用超过两天以上。
难治性产后子宫出血起始剂量为250μg卡前列素氨丁三醇无菌溶液（1ml本品），做深部肌肉注射。
临床实验显示，大部分成功的病例（73%）对单次注射即有反应。
然而在某些个别的病例中，间隔15到90分钟多次注射，也可得到良好的疗效。
而注射次数和间隔的需要，应由专职的医师根据病情来决定。
总剂量不得超过2mg（8次剂量）。
如果溶液和容器的条件许可，非肠道给药的药物在使用前，应先目测是否有颗粒物质或变色的现象。
或遵医嘱。
本品无菌溶液的不良反应一般为暂时性的，治疗结束后可恢复。
欣母沛注射液的说明书
欣母沛注射液的说明书欣母沛注射液适用于妊娠期为13周至20周的流产，此妊娠期从正常末次月经的第1天算起，那么欣母沛注射液的说明书是什么呢?下面是店铺为你整理的欣母沛注射液的说明书的相关内容，希望对你有用!欣母沛注射液的说明书【通用名称】：卡前列素氨丁三醇注射液【功能主治】：适用于妊娠期为13周至20周的流产，此妊娠期从正常末次月经的第1天算起，亦适用于下述与中期流产有关的情况：其他方法不能将胎儿排出;采用宫内方法时，由于胎膜早破导致药物流失，子宫收缩乏力 ;需要进行子宫内药物重复滴注的流产;尚无生存活力的胎儿出现意外的或自发性胎膜早破，但无力将胎儿排出。
本药适用于常规处理方法无效的子宫收缩弛缓引起的产后出血现象。
常规处理方法应包括静注催产素、子宫按摩、以及肌肉注射非禁忌使用的麦角类制剂。
研究显示在这些病例中，本药的使用可满意地控制出血。
但此效果是否与先前使用催宫素的后继作用有关尚不明确。
在大多数病例中，以此种方式给药可终止致命性的出血，且可避免进行紧急手术。
【用法用量】：阴道给药：1.抗早孕：①空腹或进食后2小时，口服米非司酮片，一次25mg，一日2次，连服3日(或一次口服米非司酮片200mg，服药后禁食2小时)，第4日晨于阴道后穹窿放置卡前列素栓1粒(1mg)，卧床休息2小时，门诊观察6小时。
②先口服孕三烯酮一日9mg(3次分服)，共4日，停药48小时后于阴道后穹窿放置卡前列素薄膜，每2.5小时1张(2mg)，共4次[或放置卡前列素栓1粒(8mg)]，8小时后如无流产，再肌内注射卡前列素2mg。
③先肌内注射丙酸睾酮，一次100mg，一日1次，共3日，第4日于阴道后穹窿放置卡前列素海绵1块(6mg)，8小时后如无流产，再肌内注射卡前列素2mg。
若无效，2日后重复一疗程。
放置卡前列素后需卧床休息2-3小时，收集所有阴道排出物。
④天花粉过敏试验呈阴性者，肌内注射天花粉试探剂量0.2mg，经2小时如无反应，则肌内注射5mg。
门诊患者使用自费药品知情同意书
门诊患者使用自费药品知情同意书
本文档用于门诊患者使用自费药品时获取患者的知情同意。
请
患者在确认理解以下内容后签署。
背景说明
在门诊治疗过程中，为了更好地满足患者的治疗需求，医院提
供了自费药品供患者选购。
自费药品是指患者可以在自愿的情况下，选择购买并使用的医疗药品。
自费药品的特点
1. 自费药品并非处方药：自费药品不需要医生处方即可购买和
使用。
2. 自费药品的适应症：自费药品适用于特定疾病或症状的患者，需要在医生指导下选购和使用。
自费药品使用的风险和责任
1. 自费药品的效果和安全性：自费药品的疗效和安全性可能与处方药不同，患者需要自行承担可能的风险。
2. 医生建议的选择：患者在购买自费药品之前，应咨询医生的建议，了解自费药品的适应症、用法用量以及可能的副作用。
3. 自费药品的质量保证：患者在购买自费药品时需选择正规的药店，确保药品质量可靠。
4. 不良反应和风险：患者使用自费药品可能出现不良反应或其他风险，需要自行承担相应责任。
患者知情同意
我已经阅读并理解了上述内容，了解使用自费药品的风险和责任。
我自愿选择购买并使用自费药品，并愿意承担由此产生的所有责任和风险。
患者签名：________________
日期：___________________
医生签名：________________
日期：___________________。
自费药品知情同意书模板
自费药品知情同意书模板
自费药品知情同意书
尊敬的患者：
您好！在您接受治疗期间，我们推荐了一些有助于治疗的自费药品。
为了加强沟通，明确双方责任，维护您的健康权益，我们向您提
供自费药品知情同意书，请您认真阅读、理解并签字确认。
1.药品名称：
2.药品作用及适应症：
3.用法用量：
4.药品有效期：
5.可能的不良反应及处理方法：
6.使用禁忌和注意事项：
7.药品费用：
8.保密协议：
9.同意声明：
我已经仔细阅读上述条款，并已经充分了解药品的作用、适应症、用法用量、不良反应和使用禁忌及注意事项。
在明确自费药品使用可
能带来的风险后，我自愿选择在医生的建议下使用该药品。
我将严格按照医嘱使用该药品，并承担因使用该药品可能带来的风险和责任。
患者签字：日期：
医生签字：日期：
以上是自费药品知情同意书，我们希望通过与您的充分沟通，我们可以达成更好的合作，为您的健康保驾护航。
如果您有任何疑问或者不明确的地方，请随时与我们联系。
再次感谢您的信任和支持！。
(完整word版)院外自行购买药品知情同意书
使用院外自费购买药品告知同意书
患者姓名
性别
人：
1.根据有关规定，下列药品因自行在院外购买，不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品。
2.因在院外购买之药品无法保证其质量，在使用过程中出现一切不良反应及严重后果，由家属自己承担，您可以选择是否同意使用。
序号
院外
购买
药品
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用及应用风险的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
医生
签字
签名
日期
我同意使用，并同意个人承担此种药品费用及风险。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
医院自费项目告知书
尊敬的病员朋友：
您好！感谢您对我院的信任，我们将尽最大努力为您提供安全、有效和满意的服务。
在您的住院过程中，为顺利完成各种检查治疗，尽快使您康复，将根据您病情的需要使用下列自付项目中的一部分，医师将与您协商，如果您同意，请签字确认。
范围内进口材料个人先自付25%，合资材料个人先自付20%，国产材料个人先自付15%后，再按规定比例报销。
乙类药品个人先自付15%后，再按规定比例报销。
检验及检查费用按国家医疗报账原则纳入报销。
自费药品及高值耗材单独告知并签字：
以上内容我已知悉并同意使用自付项目
医师签名: 患方签名: 与患者关系:__________
年月日。
目录外药品使用知情同意书
目录外药品使用知情同意书目录外药品和项目使用知情同意书
根据《襄阳市基本医疗保险药品目录》关于医保用药病人告知书暨签字单。
所有住院病人的任何药物和检查按照规定必须写入病程记录.
一、根据患者的病情和诊疗需要,需使用下列目录外药品和（项目），该药品（或项目）属自费药品(项目)，医保不予报销。
现根据医保有关政策规定告知患者。
1、使用上述自费药品、自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品、项目未列入医保用药目录，且暂无其他基本医疗保险药品、项目可替代。
2、该药品、项目的费用不在医保住院病人报销范围内,须住院病人自理.
3、使用该药品、项目有可能使诊断更加明确或病情改善,但也有可能达不到预期目的。
医务人员不能向您承诺效果。
4、使用该药品、项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
二、患者经详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，同意使用该药品。
患者明白在治疗开始前，可以随时签署《拒绝医疗同意书》，取消本同意书的决定.
告知单位: 被告知患者（或家属）签字：
日期：。
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永宁县妇幼保健所产科自费药品
“卡前列素氨丁三醇注射液（安列克）”使用知情同意书患者姓名性别年龄床号住院号
目前诊断
产后子宫收缩乏力时导致产后出血的主要原因之一，一旦发生严重威胁产妇的生命安全，在使用其他促宫缩药物（如缩宫素、卡前列甲酯栓、米索等）无效情况下，使用“卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）”后95%的子宫收缩乏力能够的到纠正，都达到止血目的，尽最大可能免除因子宫收缩乏力而切除子宫，但不能完全保证用药后一定奏效，不切除子宫。
该药价格昂贵（元/支），用其他促宫缩药物后子宫仍不收缩时，需使用一支或一支以上的“卡前列素氨丁三醇注射液（安列克）”，费用均需自理。
对以上用药内容完全明白后，若同意使用，请签字。
家属签字签字时间年月日
医师签字签字时间年月日。