欣母沛自费药告知
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永宁县妇幼保健所产科自费药品
“卡前列素氨丁三醇注射液（安列克）”使用知情同意书患者姓名性别年龄床号住院号
目前诊断
产后子宫收缩乏力时导致产后出血的主要原因之一，一旦发生严重威胁产妇的生命安全，在使用其他促宫缩药物（如缩宫素、卡前列甲酯栓、米索等）无效情况下，使用“卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）”后95%的子宫收缩乏力能够的到纠正，都达到止血目的，尽最大可能免除因子宫收缩乏力而切除子宫，但不能完全保证用药后一定奏效，不切除子宫。
该药价格昂贵（元/支），用其他促宫缩药物后子宫仍不收缩时，需使用一支或一支以上的“卡前列素氨丁三醇注射液（安列克）”，费用均需自理。
对以上用药内容完全明白后，若同意使用，请签字。
家属签字签字时间年月日
医师签字签字时间年月日