第14章 颌骨疾病

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淋巴细胞及浆细胞浸润
骨的坏死
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纤维组织增生，新骨形成
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慢性骨髓炎伴增生性骨膜炎 chronic osteomyelitis with proliferative periostitis
又称Garre骨髓炎,一种伴明显骨膜炎症反 应的慢性骨髓炎亚型。 病因：感染持续存在；细菌毒性弱；机体抵抗 力强；滥用抗生素。
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CathepCsDin1aD
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S-100
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Birbeck颗粒
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Birbeck颗粒
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预后：
治疗采用刮除及小剂量放疗均可取 得良好效果；
但若患者为小儿，则必需检查有无 其他病变以除外汉－许－克病及勒-雪 病。
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（2）汉－许－克病 （Hand-Schuller-Christian disease）
婴幼儿急性化脓性颌骨骨髓炎 （少见）
上颌骨 出生后2－3周 腭 黏膜外伤 X线：虫蚀状密度减低区
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急性下颌骨骨髓炎：下颌牙龈发红，有浮肿性肿胀，
从牙龈沟处排脓，并有出血。
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病理改变：
①炎性渗出：以中性粒细胞为主； ②新骨形成：当骨膜下脓肿形成时，骨膜受刺 激有新骨形成； ③死骨形成：当骨膜被脓肿剥离时该部骨质失 去骨膜的血液供应而发生坏死。
骨髓间充质细胞
牙周膜
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表二：镜下与骨化纤维瘤不同点：
骨化纤维瘤
纤维结构不良
可见成骨细胞，未见纤 未见成骨细胞，见纤维
ห้องสมุดไป่ตู้
维性化骨
性化骨
骨小梁圆形、条索状
骨小梁形态多样
相对缺乏血管
血管丰富
局限性
弥漫
有包膜，表面光滑，界 限清楚
无明显界限
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郎格汉斯细胞组织细胞增生症 （Langerhans cell histiocytosis）
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慢性化脓性骨髓炎
(chronic suppurative osteomyelitis of
jaws)
较多见,可由急性期治疗不当,或由于牙感 染引起。
临床表现：上多个牙松动及牙周溢脓,•相 应的面部有炎症浸润块,瘘管流脓,有不同程度 的开口受限。当瘘管堵塞时,炎症可急性发作。 可有病理性骨折。 X线
肉眼：界限清楚，有包膜
早期无症状
剖面黄白色，实性
颌骨膨隆
镜下：纤维结缔组织 富含成纤维细胞 钙化结构多样 骨小梁周围成骨细胞
X线 界限清楚、单房性 密度减低区
JTOF：细胞丰富，带状类骨质， 中央区域可见不透光区
骨小梁相互吻合成网状，
周围成骨细胞
• 生物学行为：
JPOF：沙瘤样骨小体，可相互融合
可持续生长
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鉴别诊断： 嗜酸性肉芽肿
(osteomyelitis of jaws)
概念： 颌骨骨髓炎是指发生于颌骨骨膜、骨质和骨
髓的炎症 常见病原菌：
化脓性细菌（金黄色葡萄球菌和溶血性链球 菌为主）通常是混合性细菌感染；结核杆菌、螺旋 体等特异性感染 感染途径： 牙源性感染
非牙源性感染 血源性感染
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颌骨骨髓炎
类型：
急性化脓性骨髓炎 慢性化脓性骨髓炎 慢性骨髓炎伴增生性骨膜炎 慢性局灶性硬化性骨髓炎 结核性骨髓炎 放射性骨髓炎
颌骨疾病
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本章内容
掌握：各型颌骨骨髓炎的病理变化；骨纤维异常 增生症和骨化纤维瘤的区别、巨细胞肉芽肿和骨 巨细胞瘤的区别、家族性巨颌症、组织细胞增生 症X（朗格罕斯细胞组织细胞增生症）的病理表 现。
熟悉：颌骨骨髓炎的病因。 了解：上述颌骨病的临床表现,骨肉瘤和转移性肿
瘤的临床表现。
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第一节 颌骨骨髓炎
又称组织细胞增生症X或郎格汉斯细 胞病，包括嗜酸性肉芽肿、汉－许－克病 及勒－雪病。可以单发或多发，侵犯骨、 淋巴结、皮肤及其他器官。此三者的组织 病理相似，但临床表现和预后不同。
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骨嗜酸性肉芽肿
（eosinophilic granuloma）
慢性局限型；好发于儿童及青少年，男性多见；
病变多发于骨内，颅骨、下颌骨、肋骨是最常受 累部位；
有关 好发部位：下颌第一磨牙常受累,少数见于第二磨牙或前
磨牙根尖区,牙拔除后,病变遗留于颌骨内。
致密性骨炎可视为一种防御性反应,与健康无害,无需治疗。
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本病多见青年人，无任何症状及体症,相应 的牙常有大的龋环,此时由于牙髓感染而发 生轻度疼痛。
X线：骨硬化局限于一个牙或两个牙的根尖 区,可为圆形界限清楚的阻射区,与其周围正 常骨的骨小梁形成鲜明的对比。
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临床特点：
常见于青少年，发展慢，病程长，青春期后 可停止，也可缓慢发展；上颌骨多见；颜面部不 对称。
X线可根据病变区组织成分的不同而有不同表现: 1.病变区纤维成分较多,则显示囊性透影区; 2.若细的骨小梁较多,则呈现磨砂玻璃样; 3.如病变中纤维组织转变为骨样组织,且钙化程度
不同,则成斑块状的密度增高区。
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结核性骨髓炎
含有上皮样细胞和多核巨细胞，以局灶性、 结节性肉芽肿结构形成为特征的慢性增殖 性炎症。
包括结核、梅毒、放线菌病等。
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放射性骨髓炎
又称颌骨的放射性骨坏死是头颈部恶性肿瘤放射治 疗的严重并发症。 发病率较高,•与放射量的大小有 关。
临床上发病多在放疗后0.5～3年之内,症状为局部间 断性疼痛或深部持续性剧痛,开口受限,口臭,•有瘘管 形成,死骨逐渐暴露,周界不清,也不易分离,全身症状 可表现为衰弱、消瘦、贫血等。
成）——吸收区纤维组织增生，含铁血黄 素沉积（棕色瘤）
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纤维结构不良 （fibrous dysplasia of bone）
是一种良性自限性但无包膜的病损，其特点为骨内 纤维组织增生取代正常骨组织。
病因：非肿瘤性骨发育异常，GNAS1基因突变，骨髓间充质
干细胞增殖分化异常。 临床表现：
受累骨缓慢性增大 单骨性：多见，常累及颌骨 多骨性：少见，累及头颈部，伴色素沉着和女性性早 熟 McCune-Albright综合征（MAS）
形成具有反转线的小梁结构
完整切除
一般无复发
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鉴别诊断
X线 临床特点 病理学改变 生物学行为 组织发生
纤维结构不良
骨化纤维瘤
界限不明显 磨玻璃样
平均年龄25岁 女性多见 上颌多见
界限清楚 单房性 可 见不透光区
平均年龄20岁 女性多见 下颌多见
表二
自然停滞 可复发、恶变
可持续生长 完整切除，一般无复发
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附：骨化纤维瘤（ossifying fibroma，OF）
两种组织学变异型：
青少年小梁状骨化纤维瘤（JTOF） 青少年沙瘤样骨化纤维瘤（JPOF）
临床表现：
10－39岁，经典型35岁，女性多见；下颌后部 JTOF：8.5－12岁；上颌 JPOF：20岁；鼻旁窦骨壁
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病理变化：
临床联系：
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从左下颌角部到下颌支处 可见增生与破坏影像同时存在。
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慢性硬化性颌骨骨髓炎：从左下颌角到下颌支处有 棉花状的密度减低区和密度增高区混同存在的影像。
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慢性硬化性颌骨骨髓炎（Garré骨髓炎）：从左颊部 到下颌角处有轻度发红、发热、疼痛，呈硬板样肿胀。 25
慢性硬化性颌骨骨髓炎：从56D颊侧到7D牙槽部有压痛并伴有轻度红肿。
质软
镜下：纤维结缔组织
血管丰富 管周嗜酸性物质袖口状沉积
成纤维细胞 多核巨细胞 陈旧出血 炎细胞浸润 后期新骨形成
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病变后期新骨形成 38
•病变后期纤维成分增多,并有成骨现象
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甲状旁腺功能亢进
临床：甲状旁腺素（PTH)分泌亢进——溶 骨——高钙血症——肌力低下——肾结石
诊断三要素：肾结石、高血钙及骨病变 病理：初期骨改建亢进（骨吸收及骨形
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骨纤维异常增殖症：肿胀范围从右颊部到颌下部，皮肤正常无压痛，可触及硬性颌骨膨隆。
肿胀范围从右颊部到颌下部，皮肤正常无压痛，可触
及硬性颌骨膨隆。
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骨纤维异常增殖症：右下颌磨牙区牙槽嵴颊侧膨隆，粘
膜正常无压痛。
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病理特点
纤维组织代替其正常骨，成纤维细胞分化较好； 骨小梁形态不一、粗细不等，排列紊乱，呈C形、 O形或V形，骨小梁周围缺乏成骨细胞，可见纤 维组织直接化骨； 早期病损含丰富成纤维细胞，且常呈漩蜗状，骨 很少，随着病损发展，骨量增加而细胞和纤维成 分减少； 病损周边部与正常骨无明显分界线
为慢性播散型，易发生于3岁以上 的儿童，男性多见。一般发病迟缓，病 程较长，常为多骨性或骨外病变。本病 的三大特征：颅骨病变、突眼和尿崩症。 一般认为发病越早其预后越差。
还可见大量泡沫细胞，嗜酸性粒细胞较 少
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（3）勒－雪病 （Letterer-Siwe disease）
为急性播散型，发病多为3岁以内 的婴幼儿，病程为急性或亚急性，可广 泛累及内脏器官，病情较重，预后欠佳。 朗格汉斯细胞大量增殖，较多异型核和 核分裂像，无泡沫细胞。
病原菌潜伏于骨质及骨膜下,刺激骨膜增 生,•新骨形成,并发生骨硬化性病变。
临床特点：多见于身体健壮的男性青年,炎症性 症状不明显,下颌骨比上颌骨多见,表现无痛性 颌骨肿胀,质地坚硬,病程发展缓慢 。
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X线
密质骨肥厚， 双层或多层骨
密质，骨髓腔内点状破坏
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镜下： 骨膜下骨密质表面有许多反应性新骨
良性，具有自限性 仅发生于儿童，男多于女 主要侵犯下颌骨，多见下
颌角区；颌骨对称性肿大， 下颌牙槽突膨胀 发生于上颌，侵犯眶底， 眼球抬高，巩膜外露