何方田-起搏心电图分析要领与技巧
何方田老师起搏心电图讲座十一起搏器起搏功能异常的心电图表现‖何方田
何方田老师起搏心电图讲座十一起搏器起搏功能异常的心电图表现‖何方田起搏器起搏功能异常的心电图表现包括以下内容：①落在应激期内起搏脉冲未能夺获心脏或呈间歇性夺获心脏；②电极漂移或交叉刺激导致心脏其他部位起搏；③心房与心室电极错接等。
现结合7个病例进行详细解读。
一、不起搏（失夺获）或间歇性起搏1、不起搏（失夺获）是指心电图上可见起搏脉冲发放，特别是落在应激期内的起搏脉冲，其后始终未跟随相应的P′波或QRS′波群，又称为无效起搏（图2）。
若起搏脉冲落在自身激动后的不应期内而未能夺获心脏，则属正常现象，不能误认为起搏功能异常。
图1 VVI起搏器起搏功能异常例1：患者女性，74岁，临床诊断：病窦综合征、植入心室起搏器9年。
设置的起搏器参数：基本起搏周期1080ms，频率56次/min。
Ⅱ导联（图1）未见窦性P波或f波，R-R间期1.86s，频率32次/min，QRS波形正常，为房室交接性逸搏心律，其T波倒置；落在应激期内的心室起搏脉冲，其后未跟随相应的起搏QRS′波群，起搏逸搏周期1.08s，表明心室电极感知功能正常而起搏功能异常。
心电图诊断：①提示窦性停搏；②缓慢的房室交接性逸搏心律，提示双结病；③心室起搏器，呈VVI起搏模式，起搏功能异常而感知功能正常，提示电能耗竭所致；④T波改变。
2、间歇性起搏是指落在应激期内的起搏脉冲，其后部分跟随相应的P′波或QRS′波群，部分未跟随相应的P′波或QRS′波群（图2、图3）。
常见于起搏阈值升高、电极亚脱位、电能即将耗竭、电极部分断裂或电极与起搏器插口连接不良、起搏电极与心内膜交接区发生传出二度阻滞等。
图2 双腔起搏器出现交替性心房起搏功能不良例2：患者男性，75岁，临床诊断：病窦综合征、植入双腔起搏器3个月。
设置的起搏器参数：基本起搏周期1000ms，频率60——110次/min，A-V间期180ms。
Ⅱ导联（图2）未见窦性P波，R1、R3、R5搏动的心房起搏脉冲后未跟随相应的P′波，经设定的A-V间期触发心室起搏，类似于VVI模式工作；R2、R4、R6搏动的心房和心室起搏脉冲后均有相应的P′波和QRS′波群跟随，且P′波下传心室与经A-V间期触发心室起搏形成室性融合波，呈现DDD起搏模式伴室性融合波，其起搏周期1.0s，频率60次/min，A-V间期0.18s。
起搏心电图
心电图上可有以下情况：①可见到一个心房脉冲信号；②可见到心房、心室2个脉冲信号；③无脉冲信号；④房颤时只有下限心室起搏频率，在窦律时可出现心室竞争心律。
（三）改良制约式DVI起搏心电图
自身房率快于起搏器程控的下限频率，P-R间期短于程控的A-V间期，起搏器处于“静坐”状态，即OOO起搏。
（五）关于DDI起搏方式
DDI起搏时DDD起搏器的一种工作方式，在出现过速性房性心律失常或PMT时，可将DDD起搏器程控为DDI或自动转换为DDI。DDI有心房感知，但感知P波后不即刻触发心室起搏，而是等下限频率结束后才触发心室。DDI也可看作无P波跟踪能力的DDD起搏。DDI的优点是可避免心房竞争和PMT，缺点是P-R间期不同步（当P-R过短时）和P-V间期延长。
VDD起搏器
VDD起搏器无心房起搏，为心房感知、心室触发型房室顺序起搏。如窦房结功能正常的房室阻滞患者植入DDD后，为节约能源可将起搏器程控为VDD方式，或将心房输出电压调整为零。
VDD起搏器工作时在心电图上可出现4种图形：
1、心房跟踪频率起搏，为心房感知心室触发，起搏频率由房率决定，介于上下限频率之间。
三、起搏后的心电图变化
四、起搏图形异常
右室起搏心电图呈右束支阻滞可见于：⑴电生理变异：心内前向传导阻滞，脉冲逆传至房室结再传至左室，如某些心肌病；⑵心室穿孔：临时起搏导线较硬，有穿孔可能；⑶导线误入大静脉远端起搏左心室。
五、电张力调整性T波改变
心室起搏后，体表心电图上与右室刺激有关的导联（下壁及胸前导联）T波倒置，并且起搏数量越多，越易出现T波倒置。目前认为这是T波的电张力调整的结果，是一种正常的生理性现象，一般无临床意义。这种T波改变发生于术后5小时，2周左右达到高峰，停止起搏后可逐渐消失。
基础起搏心电图解读系列讲座（3）
基础起搏心电图解读系列讲座（3）源自爱爱医基础起搏心电图解读系列讲座（3）：心脏起搏系统的构成、起搏器的类型及其表达方式浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室何方田【摘要】本文介绍了心脏起搏系统的构成、起搏器的类型及其表达方式，通过6个图例介绍了单腔、双腔、三腔起搏器的心电图特征及起搏脉冲振幅高低、极性改变的原因。
【关键词】脉冲发生器；电极导线；起搏器编码；起搏心电图一、心脏起搏系统的构成心脏起搏系统由脉冲发生器、电极导线、电极-组织界面及程控仪四部分构成。
1、脉冲发生器脉冲发生器即通常所说的起搏器，是起搏器的核心部分，包括电子元件、电池和导线连接部分，其外壳由钛合金制成，电池多采用锂-碘电池。
2、电极导线电极导线包括电极、含有绝缘层的导线及其连接器。
电极分为单极和双极：前者是指顶端仅由一个电极组成，作为阴极，脉冲发生器的外壳作为阳极，由此构成了一个大环路，在体表心电图上形成高尖的起搏脉冲信号（图1）；而后者是指阴极和阳极均在电极导线上，阴极通常位于电极导线的顶端，其后一定距离为阳极，由此构成较小、较短的环路，产生较小的起搏脉冲信号，有时不易辨认（图2）。
电极导线将脉冲发生器与心脏连接起来，是起搏系统中的关键元件，具有双向传导功能：①将起搏器发放的电脉冲传递给心脏用于起搏；②接收心脏自身的心电信号传回起搏器以备感知。
电极导线分被动固定和主动固定两种固定方式[1]：前者是将电极导线的顶端嵌顿在肌小梁内等心脏解剖结构上，最常用的是翼状电极，其次为凸缘状、螺旋状电极；后者是将电极导线顶端的螺旋旋入心肌组织，常用的是激素缓释电极，其可降低起搏阈值、提高对自身P波和QRS波群的感知灵敏度并延长起搏器的使用寿命。
图1 双腔起搏器（单极起搏）出现高尖的脉冲信号例1：患者女性，82岁，临床诊断：病窦综合征，植入双腔起搏器6年。
设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60～120次/min，A-V间期170 ms。
何方田老师起搏心电图讲座之十八解读起搏器的各种频率
何方田老师起搏心电图讲座之十八解读起搏器的各种频率基础起搏心电图解读系列讲座（18）：解读起搏器的各种频率浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室何方田现代起搏器为了模仿窦房结、房室结功能，特地设置了各种频率自动调控功能，如频率应答功能和睡眠功能、回退功能、平滑功能和飞轮功能及预防心室频率骤降功能等，此外还设置了上下限频率（见于具有频率应答功能起搏器）、频率滞后功能和滞后搜索功能、干扰频率、磁铁频率等；植入ICD患者在发生心动过速时，将会启动抗心动过速起搏。
当起搏器电能耗竭或电子元器件失灵时，还可出现频率奔放现象。
现对起搏器各种频率的基本概念、心电图表现归纳如下。
一、频率应答和睡眠功能（1）频率应答：是指起搏器根据机体的需求能模仿窦房结功能自动地增快或减慢起搏频率[1]，分为上限频率（运动时发放的最快频率）和下限频率（休息时最慢的起搏频率）。
也称为感知器驱动频率（图1）。
（2）睡眠功能：又称为自动睡眠反应或静止频率，是根据患者日常休息时间所设置的一种起搏频率自动下降的功能，借以节约电能和接近机体生理规律。
通常是夜间起搏频率较白天明显减慢（图1）。
有程控睡眠频率和自动睡眠频率两种设置方法[2]41-42：①程控睡眠频率：是指启用起搏器内置时钟，根据患者作息规律，将睡眠频率预设到某一时间段，届时起搏器根据设定的时间和频率会自动提前0.5h开始由基础起搏频率逐渐减慢到睡眠频率，而在活动时间开始前的0.5h，起搏频率又从睡眠频率逐渐增快至基础频率。
②自动睡眠频率：是指起搏器根据患者活动变化采集一周数据绘成直方图，自动地判断患者的活动强度，并区分工作和睡眠状态，自动地设置和更新睡眠模式阈值；一旦睡眠阈值确定后，睡眠频率的自动控制则开始启动，于15～20min后以睡眠频率起搏，自动睡眠频率更为接近生理状况。
图1 AAIR起搏器的起搏频率动态变化例1：患者男性，56岁，临床诊断：病态窦房结综合征、植入AAIR起搏器3年。
起搏心电图分析PPT课件
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常见起搏器故障心电图表现
无感知 过分感知 无夺获 无输出 故障假象
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精确的感知要求将误感知的信号 过滤掉
感知放大器使用过滤器，能够正确地 感知 P 波和 R 波并拒绝不正确的信 号 通常感知的绝大多数不需要的信号是：
T波 域外事件（由心房通道感知的 R 波） 骨骼肌肉电位（例如，胸肌电位）
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单腔起搏心电图概念
起搏间期：连续两个起搏心动间期 逸搏间期：自身QRS波与下一个起搏间期 融合波：自身和起搏激动同时或几乎同时 伪融合波：起搏没有激动但与自身重叠 不应期：起搏或感知后起搏器会有一段盲区 频率滞后：起搏逸搏间期长于起搏间期
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DDD心电图术语
A-V间期：P波与QRS波之间最大间期 V-A间期：QRS波与P波之间最大间期 PMT：起搏介导失常的快速心律 PVC：室性早搏 PVARP：心室后心房不应期 心室安全备用起搏
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A-V间期
起搏A-V间期：心房起搏信号与起搏或自身QRS间期 感知A-V间期：自身p波与起搏或自身QRS间期
SAV PAV
起搏A-V间期
感知A-V间期
起搏A-V间期≧感知A-V间期
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正常起搏心电图
AAI
起搏
自身
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正常起搏心电图
VVI
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正常起搏心电图
DDD
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正常起搏心电图
DDDDDD(VAT）
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VVIR
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心室融合波 假性融合波
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少见的伪融合现象：脉冲落在R波 后。
主要见于R波快于起搏周期，感知良好， 需与真正的感知不良相区别。 （自身心率47BPM，VVI起搏，频率 45BPM。右束支+左前分支。）
起搏心电图识别精品PPT课件
导管电极对心内膜加压，ST段明显抬高。
2020/12/15图示左束支阻滞型伴心电轴左偏（-17°），V5、 V6的QSR呈型
2020/12/15
右室心尖部起搏心电图（B型）
12 导 联 心 电图的肢 体导联呈 左束支阻 滞图型伴 心轴左偏， 但 V5 、 V6 的QSR波以 宽阔的S波 为主
2020/12/15
左室心外膜起搏心电图
QRS时限增宽达0.16s，V1呈R型，V5为QS型，呈右束支阻滞图型，这点是特 征性的。此外，本例的心电轴显著右偏（+190°）
2020/12/15
冠状静脉窦起搏心电图
特征性表现是右束支阻滞型（RBBB）心电图。此外，此例
的心电轴是右偏的
2020/12/15
VVI起搏器电池耗竭的心电图一例
这帧心电图（Ⅱ导联连续记录）是患者于门诊随访时所记录，患者植入 VVI起搏器已9年。图中可见无效的（未起搏心室的）刺激信号（标记为 S）；也有些刺激信号，虽然其前有自身的QRS波，仍然规则地出现，表 明起搏器未能感知自身心室波。起搏和感知功能同时丧失或部分地丧失， 是VVI起搏器电池耗竭时常见的现象
When You Do Your Best, Failure Is Great, So Don'T Give Up, Stick To The End
感谢聆听
不足之处请大家批评指导
Please Criticize And Guide The Shortcomings
演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
单腔心室起搏常见心电图
❖ VVI起搏器磁铁频率试验心电图 ❖ 基础起搏频率60次／min。在植入起搏器部位置磁铁，起
搏器以预置的磁铁频率（100次／min）进行起搏。移走磁 铁后，起搏频率恢复到60次／min的基础起搏频率
基础起搏心电图系列讲座（14）
基础起搏心电图系列讲座（14）源自爱爱医基础起搏心电图系列讲座（14）：单腔起搏器感知功能过强的心电图表现及其诊断浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室何方田感知功能过强是指起搏器除了能感知自身心电信号（P波、QRS 波群）外，还能感知其他电信号（如T波、肌电波、脉冲后电位、电磁信号或交叉感知等），出现起搏周期延长、暂停起搏等。
引起感知功能过强常见的原因有：①感知灵敏度设置过高；②起搏器不应期设置过短；③机体内部电信号过强，如高大的T波、肌电波等；④外源性干扰信号，如家用电器（电动剃须刀、微波炉、移动电话、电视等）、医疗仪器（电刀、射频消融仪、超短波、核磁共振等）及电磁场（电视差转台、雷达发射台、电弧设备等）；⑤心外电流的影响，如电击、触电及电针等；⑥起搏器故障，如电极导线折断、绝缘层破损等；⑦起搏器屏蔽和过滤功能欠缺等；⑧交叉感知，如心房起搏器感知QRS波或T波、心室起搏器感知P波或F波。
现结合11个病例对单腔起搏器感知功能过强的心电图进行详细解读。
一、心房起搏器感知功能过强植入心房起搏器时，常因窦性P波振幅较低而需设置较高的感知灵敏度（通常为0.5~1.25mV），易导致对肌电波的感知而抑制起搏脉冲的发放。
若心房不应期设置较短，则有可能出现交叉感知QRS波或T波群导致起搏周期延长。
1、心房起搏器感知肌电波导致起搏器节律被反复重整而出现心脏停搏现象当起搏器感知肌电波后而停止发放起搏脉冲时，若患者存在双结病，则将出现心脏停搏现象而引发黑蒙、晕厥甚至阿-斯综合征发作（图1、图2）。
图1 心房电极感知肌电波后（箭头所指），导致起搏器节律反复重整而出现全心停搏（5.80s）例1：患者男性，66岁，临床诊断：病窦综合征、植入双腔起搏器2年。
设置的起搏器参数：起搏基本周期800ms，频率75～110次/min，A-V间期160ms，PVARP（心室后心房不应期）300ms。
MV5导联（图1）显示R1、R2搏动为AAI起搏，之后突然出现长达5.80s的R-R间歇，R3搏动其前无心房起搏脉冲或相关的P 波，为缓慢的房室交接性逸搏，该长R-R间歇的出现与心房电极感知了肌电波而导致起搏器节律被反复重整有关（箭头所示）。
基础起搏心电图解读之五起搏器节律对自身心电的影响
基础起搏心电图解读系列讲座（5）：起搏器节律对自身心电的影响浙江大学医学院附属邵逸夫医院何方田【摘要】结合18个图例的分析详细地阐述了起搏器节律对自身节律的影响，如重整窦房结节律、干扰性窦房分离和房室分离、室性融合波、起搏-反复搏动和起搏-窦性夺获、起搏器介导性心动过速、影响急性心肌梗死的心电图诊断、电张调整性T波改变及起搏器功能异常引发相应的心律失常等。
【关键词】起搏器节律；节律重整；房室分离；融合波；反复搏动；起搏器介导性心动过速；电张调整性T波改变起搏器的植入人为地增加了心脏的起搏点，它与心脏自身节律可发生相互影响而出现以下心电图表现。
1 重整窦房结节律当窦性频率慢于AAI起搏心律、VVI起搏心律伴逆传心房、DDD起搏心律及起搏器介导性心动过速的频率时，其起搏P′波、逆传P—波均可逆传窦房结使其节律持续重整[1]，导致窦性P波难以显现（图1～图3）。
图1 AAI起搏心律，未见窦性P波显现例1：患者男，74岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入AAI起搏器2年。
设置的起搏参数：基本起搏周期1 100 ms，频率55次/min，心房不应期400 ms。
MV5导联（图1）未见窦性P波，可见心房起搏脉冲后跟随相应的P′波，其起搏周期1.10 s，频率55次/min，脉冲的振幅和极性有所不同，A-R间期0.18 s，QRS波形正常。
心电图诊断：①未见窦性P 波，窦性停搏或起搏P′波逆传窦房结使其节律持续重整所致；②AAI起搏心律，其起搏功能正常而感知功能未能评价。
图2 VVI起搏心律伴室-房逆传双径路，心室起搏后未见窦性P波显现例2：患者男，60岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入VVI起搏器3年。
设置的起搏参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60次/min。
Ⅱ导联（图2）显示窦性P波形态尖耸，电压0.25 mV ，其P-P间期0.90～0.93 s，频率65～67次/min。
当窦性激动未能及时发放且大于起搏室性逸搏周期（R3-R4间期）1.05 s时，便由心室起搏脉冲发放带动心室起搏，如R4～R7搏动，其起搏周期1.0 s，频率60次/min。
起搏器心电图判读
起搏器心电图判读植入心脏起搏器的患者,心电图上可以见到起搏刺激脉冲“钉样标记”、以及由其引起的心房与(或)心室激动波,称为起搏心电图。
认识与了解起搏心电图对于分析起搏器就是否正常工作,辨别所出现的问题即判断起搏心律与患者主述之间的关系等十分重要。
一、北美与英国起搏与心电生理学会代码 (NBG编码)NBG 编码目前人们一直在应用。
起搏器的第一个字母代表起搏的心腔: A ,代表心房; V 代表心室; D 就是双腔; O 代表心房心室都不起搏; S 就是单腔的,可以就是心房,也可以就是心室。
第二个字母就是感知的心腔: A ,代表心房; V 代表心室; D 就是双腔,心房心室都能感知; O ,没有感知; S 就是单腔感知。
第三个字母代表起搏器感知以后的反应。
如果就是 T ,感知到一次心腔的电活动之后,就会触发一次心电活动; I 就是抑制,就就是每感知到一次心脏的电活动,就会抑制这次电脉冲的发放; D 就是 T 加 I ,既可以就是 T ,也可以就是 I , T 与 I 两个都有;如果就是O ,既没有 I ,也没有 T ,既不触发,也不抑制,就就是不作反应。
第四个字母现在用的越来越少。
P ,既有频率与或输出程控的功能;所有起搏器都有这个功能,所以现在不带 P 这个字母了。
M ,就是代表频率、输出、灵敏度、方式等多项的程控, C 就是通讯遥测的意思,目前所有的起搏器都具有这个功能,所以 M 与 C 也不再出现了。
R 就是频率调制,就是起搏器能不能够自动的进行频率调制。
如运动、需要代谢量增大时,它就会使起搏频率自动的加快;如果就是在休息、睡眠,就会把起搏频率自动的减慢,更符合生理性的频率调节的功能。
第五个字母,就是抗快速心律失常的功能。
目前由于导管消融的出现,抗心动过速的起搏器几乎没有了,在用的都就是植入性的除颤器里,可以用抗心动过速的起搏功能来自动的终止快速的心律失常。
所以第五个字母,现在在起搏器上已经几乎失去了她的意义。
何方田老师起搏心电图讲座之四解读心房起搏器（AAI、AAIR）的心电图表现
何方田老师起搏心电图讲座之四解读心房起搏器（AAI、AAIR）的心电图表现基础起搏心电图解读系列讲座（4）：解读心房起搏器（AAI、AAIR）的心电图表现浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室何方田[摘要] 本文详细地阐述了心房起搏器的特性、植入部位、优点和风险、适应证、计时周期，结合10个图例对心房起搏器正常和异常心电图的表现进行了解读，并提出分析和诊断时应注意的事项。
[关键词] 心房起搏器、AAI、AAIR、计时周期、房性融合波、起搏功能、感知功能一、心房起搏器（AAI、AAIR）的特性AAI为心房起搏、心房感知、P波抑制型仿半生理性按需型起搏器，而AAIR则为频率应答性心房起搏、心房感知、P波抑制型仿生理性起搏器。
因P波振幅较低，故需设置较高的感知灵敏度（通常为0.5～1.25mV）；为避免感知R波或T波，需设置较长的心房不应期（300～500ms）。
二、心房起搏器（AAI、AAIR）的植入部位心房起搏器植入部位为右心耳、右心房游离壁或右心房间隔部。
其中右侧房间隔是右心房最佳起搏部位，因房间隔是心房内传导延缓或阻滞最常发生的部位，此处起搏既可消除心房传导延缓或阻滞，又可减少左、右心房除极时间差及复极的离散度，故可用来预防或（和）治疗心房颤动的发作。
三、心房起搏器（AAI、AAIR）的优点与风险1、心房起搏器（AAI、AAIR）的优点（1）保持正常的房室激动顺序，即房室顺序收缩。
（2）保持正常的心室内激动顺序，即心室同步收缩。
（3）因房室顺序收缩、心室同步收缩将使每搏输出量和心排出量均增高。
（4）因心房有规则地激动，房性心律失常发生概率将减少，栓塞、心力衰竭等并发症也将减少。
（5）具有频率应答功能的心房起搏器（AAIR），基本上符合生理需求。
2、心房起搏器（AAI、AAIR）的风险（1）因病窦综合征患者中，房室传导阻滞的年发生率为1%～2%，故对部分患者植入心房起搏器（AAI、AAIR）有一定风险（图1、图2）。
DDD起搏器自动阈值夺获功能的心电图表现
DDD起搏器自动阈值夺获功能的心电图表现何方田;尹小妹【摘要】@@ 自动阈值夺获功能是指起搏器能自动地测定起搏阈值,并根据阈值的变化自动地调整输出能量,即先以较低的起搏输出能量来检测每一个起搏脉冲是否均能夺获心室.若确认起搏脉冲未能夺获心室,则起搏器将以较高的输出能量发放心室备用脉冲,确保夺获心室,借以节约电能和避免心室失夺获.现结合两例患者来介绍DDD起搏器自动阈值夺获功能的心电图表现.【期刊名称】《心电与循环》【年(卷),期】2011(030)005【总页数】2页(P429-430)【作者】何方田;尹小妹【作者单位】310016,浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室;310016,浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室【正文语种】中文自动阈值夺获功能是指起搏器能自动地测定起搏阈值，并根据阈值的变化自动地调整输出能量，即先以较低的起搏输出能量来检测每一个起搏脉冲是否均能夺获心室。
若确认起搏脉冲未能夺获心室，则起搏器将以较高的输出能量发放心室备用脉冲，确保夺获心室，借以节约电能和避免心室失夺获。
现结合两例患者来介绍DDD起搏器自动阈值夺获功能的心电图表现。
例1患者男性，73岁，临床诊断：冠心病，病态窦房结综合征，植入DDD起搏器1年。
设置的基本起搏周期1 000ms，频率60～120次/min，A-V间期280ms。
MV1、MV5同步记录（图1），未见窦性P波，R1～R2搏动为AAI起搏，其起搏周期1 000ms，频率60次/min，A-R间期0.25s，MV5T波倒置；R3、R4搏动可见连续出现2次起搏脉冲，相隔0.06s左右，其中第1个为心房起搏脉冲，第2个为心室起搏脉冲，因其夺获了心室，起搏器不再发放备用脉冲；R5～R6搏动可见连续出现3次起搏脉冲，其中第1个为心房起搏脉冲，相隔0.06s左右的第2个为心室起搏脉冲，因其未能夺获心室，于0.09s后又发放了心室备用脉冲并夺获心室。
心电图诊断：至少存在窦性心动过缓，DDD起搏器以AAI和DDD模式起搏，该起搏器具备自动阈值夺获功能，起搏器功能未见异常，MV5T波倒置，可能存在原发性T波改变。
何方田老师起搏心电图讲座之五解读心室起搏器（VVI、VVIR）的心电图表现
何方田老师起搏心电图讲座之五解读心室起搏器（VVI、VVIR）的心电图表现基础起搏心电图解读系列讲座（5）：解读心室起搏器（VVI、VVIR）的心电图表现浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室何方田[摘要] 本文详细地阐述了心室起搏器的特性、植入部位、适应证、计时周期，结合16个病例对心室起搏器正常和异常心电图的表现进行了解读，并提出分析和诊断时应注意的事项。
[关键词] 心室起搏器；计时周期；起搏功能；感知功能；房室分离；频率平滑现象一、心室起搏器（VVI、VVIR）的特性VVI为心室起搏、心室感知、R波抑制型非生理性按需型起搏器，而VVIR则为频率应答性心室起搏、心室感知、R波抑制型非生理性按需型起搏器。
这两种起搏器因存在房室分离、心室收缩不同步（或称为左、右心室激动不同步）及室房逆传，极易产生起搏器综合征。
二、心室起搏器（VVI、VVIR）的植入部位心室起搏器（VVI、VVIR）植入部位通常为右心室心尖部，少数为右心室流出道或右心室间隔部。
三、心室起搏器（VVI、VVIR）的适应证基本上适用于各类需植入起搏器的患者，尤其是慢性心房颤动伴长R-R间歇者。
四、心室起搏器（VVI、VVIR）的计时周期心室起搏器（VVI、VVIR）的计时周期与心房起搏器（AAI、AAIR）类似，主要包括起搏周期、起搏逸搏周期、心室不应期及上限频率（限于VVIR）（图1）。
图1 心室起搏器的计时周期A行斜线区代表起搏器的绝对不应期，虚点区代表起搏器的相对不应期，空白区代表感知期或应激期。
B行实心小圆点表示起搏脉冲输出，实心小三角形表示感知事件；设置的起搏周期1000ms，起搏逸搏周期1260ms，逸搏滞后周期260ms，心室不应期400ms。
五、心室起搏器（VVI、VVIR）正常时的心电图特征（1）心室起搏脉冲后紧随宽大畸形QRS-T波群，QRS时间多在0.16～0.20s。
根据V1、Ⅱ、III、aVF导联QRS波形特点，可判断心室起搏的部位。
起搏器心电图及分析
个人观点供参考，欢迎讨论！
AV PVARP
逆P 室性早搏
PVARP
AV PVARP
正常心房夺获 正常心室夺获、感知 PVC后逆传P波落在PVARP
ECG # 26
Base Rate MTR AV PV Min. PV PVARP
60 ppm 120 ppm 200 ms 150 ms 88 ms 250 ms
室性早搏反应
起搏器心电图及分 析
内容
基本概念 起搏心电图（四种工作方式） 特殊功能起搏心电图 常见故障分析
一、起搏器基本 概念
起搏系统
电极导线
脉冲发生器
人体组织
脉冲发生器：
电池为发送电脉
冲提供能源
电路
电路控制起搏器 工作的
电池
脉冲发生器类型
脉冲发生器的历史
电极导线
将电脉冲从脉冲 发生器传到心脏
感知不足——感知灵敏度设置过高
I AVB+SSS 患者植入起搏器后出现的感知不良 Case 1
感知不足——感知灵敏度设置过高
Case 1
心房融合波
正常心房夺获 正常心室夺获 正常心房、心室感知 心房融合波
ECG # 6
Base Rate MTR AVD PVARP
60 ppm 120 ppm 200 ms 250 ms
60 ppm 120 ppm 200 ms 250 ms
过度感知
过度感知为起搏器对不应被感知的信号进 行感知。
心房过度感知会造成不适当心室起搏，甚 至错误的AMS；心室过度感知会造成起搏 脉冲发放延迟
感知过度
患者XXX，因IIIºAVB植入起搏器。术后3个月复查，患者诉 活动右上肢时出现头晕、黑蒙等不适。
【心电图专题】心肌生理特性与起搏心电图的关联性何方田
【心电图专题】心肌生理特性与起搏心电图的关联性何方田【摘要】通过8个图例阐述了心肌生理特性与起搏心电图的关联性及心肌组织对起搏脉冲刺激反应的影响因素，并介绍了起搏器启动噪声反转功能、自身搏动提早出现落在起搏器不应期内而引发竞争性起搏，酷似起搏器间歇性感知功能低下的心电图表现。
【关键词】心肌生理特性起搏器不应期起搏心电图在起搏心电图中，存在着两种不应期，即心肌细胞的生理性不应期和起搏器感知器的不应期[1]，心肌细胞的生理特性包括兴奋性、自律性、传导性及收缩性。
这四大特性和起搏器感知器的不应期均与心脏起搏密切相关，其中心肌细胞的电生理活动是心脏起搏治疗的基础[2]，现将相关内容阐述如下。
一、心肌生理特性与起搏器的关系（1）兴奋性：心肌细胞受到刺激后所发生反应的能力称为兴奋性或应激性。
它具有周期性变化的特点，包括绝对不应期或有效不应期（心肌细胞膜电位0——-60mV）、相对不应期（膜电位-60——-80mV）、超常期（膜电位-80——-90mV）、易损期或易颤期（心房位于R波降肢和S波中，心室位于T波顶峰前30ms,约持续30——60ms）及应激期。
若起搏脉冲落在心肌细胞的有效不应期内，则不能带动心脏起搏，属功能性失夺获（图1）；若落在相对不应期、超常期及应激期内，则能带动心脏起搏（图1）；若落在易损期内，则有可能会诱发快速性心律失常。
图1心室起搏器出现间歇性感知功能低下和功能性失夺获现象例1:患者女性，69岁，临床诊断：冠心病、植入心室起搏器5年。
设置的起搏器参数：基本起搏周期1000ms,频率60次/min.V5导联（图1）显示窦性P波时间0.12s,呈双峰切迹，两峰距0.05s,P-P间期0.81s,频率74次/min,P-R间期0.14s,QRS时间0.13s,其终末波宽钝；可见心室起搏脉冲及起搏的QRS′波群，其起搏周期1.0s,频率60次/min,其中S1、S3起搏脉冲落在T波终末部而夺获心室形成人工性“室性早搏”,表明起搏器未能感知其前的窦性搏动；S2、S4起搏脉冲落在T波升肢上，适逢心室肌的生理性不应期而出现功能性失夺获。
何方田老师起搏心电图讲座之六解读双腔起搏器的计时周期、起搏模式及基本功能
何方田老师起搏心电图讲座之六解读双腔起搏器的计时周期、起搏模式及基本功能基础起搏心电图解读系列讲座（6）:解读双腔起搏器的计时周期、起搏模式及基本功能浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室何方田[摘要] 本文结合13个图例详细地阐述了双腔起搏器的不应期、计时周期、起搏模式、基本功能等相关内容。
[关键词] 双腔起搏器；计时周期；起搏模式；频回退率双腔起搏器为心房和心室顺序起搏、心房和心室双腔感知、感知P 波或（和）R波抑制或触发型仿生理性全自动型起搏器。
它能根据心脏自身频率和起搏器下限频率的快慢、房室结下传的P-R间期和人工设置的A-V间期的长短，可自动转换为ODI、AAI、DVI、DDI、VAT、VVI及DDD等起搏模式。
无论其起搏模式如何变化，它始终保持良好的房室收缩同步性（转换为VVI模式时除外），维持最佳的血流动力学之效应。
一、双腔起搏器的各种不应期和计时周期为了调节自身心电活动和人工起搏器之间的相互作用，调控起搏器的各种功能，特地设计了各种不应期和计时周期（图1），其中心房通道包括心房不应期、心房感知期、A-V（P-V）间期及心室后心房不应期，而心室通道则包括心室不应期、心室空白期及交叉感知窗、心室感知期、上限及低限频率间期、频率应答性A-V间期、非生理性A-V间期（心室安全起搏）等。
（一）双腔起搏器的各种不应期和计时周期模式图图1 双腔起搏器的各种不应期、计时周期及起搏模式第1个QRS波群为DDD起搏模式、第2个QRS波群为AAI起搏模式、第3个QRS波群为VAT起搏模式、第4个QRS波群为ODI 起搏模式、第5个QRS波群为室性早搏，其后PVARP自动地延长。
（二）双腔起搏器的各种不应期和计时周期基本概念和通常设定的数值1、心房不应期（ARP）心房不应期是指在发放一次起搏脉冲后或感知一次自身P波后的一段时间内，起搏器关闭心房感知电路不感知心房任何心电信号，这段时间称为心房不应期，通常为300～500ms，它包含了A-V间期和心室后心房不应期，主要是为了防止感知起搏器脉冲本身的后电位、自身QRS-T波群及起搏器介导性心动过速。
起搏器心电图判读
起搏器心电图判读植入心脏起搏器的患者,心电图上可以见到起搏刺激脉冲“钉样标记”、以及由其引起的心房和或心室激动波,称为起搏心电图;认识和了解起搏心电图对于分析起搏器是否正常工作,辨别所出现的问题即判断起搏心律与患者主述之间的关系等十分重要;一、北美和英国起搏与心电生理学会代码 NBG编码NBG 编码目前人们一直在应用;起搏器的第一个字母代表起搏的心腔： A ,代表心房；V 代表心室； D 是双腔； O 代表心房心室都不起搏； S 是单腔的,可以是心房,也可以是心室;第二个字母是感知的心腔： A ,代表心房； V 代表心室； D 是双腔,心房心室都能感知； O ,没有感知； S 是单腔感知;第三个字母代表起搏器感知以后的反应;如果是 T ,感知到一次心腔的电活动之后,就会触发一次心电活动； I 是抑制,就是每感知到一次心脏的电活动,就会抑制这次电脉冲的发放； D 是 T 加 I ,既可以是 T ,也可以是 I , T 和 I 两个都有；如果是 O ,既没有 I ,也没有 T ,既不触发,也不抑制,就是不作反应;第四个字母现在用的越来越少; P ,既有频率和或输出程控的功能；所有起搏器都有这个功能,所以现在不带 P 这个字母了; M ,是代表频率、输出、灵敏度、方式等多项的程控, C 是通讯遥测的意思,目前所有的起搏器都具有这个功能,所以 M 和 C 也不再出现了; R 是频率调制,是起搏器能不能够自动的进行频率调制;如运动、需要代谢量增大时,它就会使起搏频率自动的加快；如果是在休息、睡眠,就会把起搏频率自动的减慢,更符合生理性的频率调节的功能;第五个字母,是抗快速心律失常的功能;目前由于导管消融的出现,抗心动过速的起搏器几乎没有了,在用的都是植入性的除颤器里,可以用抗心动过速的起搏功能来自动的终止快速的心律失常;所以第五个字母,现在在起搏器上已经几乎失去了他的意义;二、正常起搏心电图一正常起搏心电图首先前边要有刺激信号波,一个钉样的标记, 单腔的钉凸样的脉冲比较大；双腔的比较小;钉凸信号之后,起搏的是心房还是心室,这点是很重要;钉凸信号后跟着除极波与复极波;复极波是区别极化电位和除极波的重要标志;可以看到单极起搏和双极起搏的脉冲信号是不一样的;二起搏器心电图分析要点1 拿到一份起搏的心电图,首先要看起搏的心腔,是心房还是心室;2 根据 12 导联心电图,看起搏的部位,是右室的心尖部还是流出道,还是双室的起搏,还是单纯的左室的起搏;3 这个起搏的功能是否正常,有没有失夺获的;就是有脉冲信号发出来以后没有带动心腔的电激动;4 要注意看感知功能,感知功能是否正常,也就是每一次自身的电激动之后,他有没有感知到了,是否感知不足,或者是感知过度,还是根本就丧失了感知功能;5 要看起搏器对自身心律的反应;6 要注意起搏器的一些特殊的功能;三、起搏心电图的分类起搏心电图包括三大部分,正常起搏心电图、特殊起搏心电图和异常的起搏心电图;一正常起搏心电图正常起搏心电图里可以分为单腔起搏心电图,包括心室起搏 VOO 、 VVI 、 VVT 和心房起搏 AOO 、 AAI 、 AAT ；以及双腔起搏心电图,包括 VAT 、 VDD 、 DVI 、 DDI 、 DDD ;1. 心室起搏心电图VOO 是按照固定频率发放刺激脉冲,对自身 QRS 波不感知,即自身的 QRS 波不能抑制刺激脉冲的发放； VVI 是刺激脉冲之后出现起搏的 QRS 波,对自身 QRS 波感知,自身 QRS 波能抑制刺激脉冲的发放; VVT 是感知自身 QRS 波并触发脉冲发放,在每个自身 QRS 波上可见到刺激脉冲;这个病人心室起搏脉冲信号后,带动了心室波;又一次心室起搏,然后自身的 QRS 波来了,但是这时他完全没有感知到 QRS 波;下一个 QRS 波,他又没有感知到,又发放电脉冲;这时候碰到心室的不应期,所以他下一次没有起搏了,接着又一次心室的起搏;所以这是一个VOO 的起搏;这种情况容易在一次自身的 QRS 波之后,紧接着又发放了电脉冲刺激,刺激心室;如果正好打在心室的易损期里,就会导致室颤,病人发生死亡;上图是一个 VOO 起搏心电图;不管自身 QRS 波有没有,都是按期发放起搏的电脉冲;上图是 VVI 起搏心电图;感知到自身的心脏电活动之后,会抑制一次心脏的电脉冲;第一省电,第二安全,不会打在心室的易损期里,出现竞争性的心律失常;上图是 VVI 的起搏;不论自身的是自己正常的 QRS 波,还是一个室性的早搏,只要是自身来的 QRS 波,都会感知,都会抑制一次脉冲的发放;如果电极导线放到了右室的心尖部,这时起搏的图形是一个电轴左偏的,加上一个完全左束支阻滞的图形;如果放在右室流出道,这时会出现一个电轴不偏甚至右偏,加上一个完全左束支阻滞的一个图形,或者类左束支阻滞的图形;如果起搏的是左室,就会出现右束支阻滞的图形;上图是一个完全左束支阻滞的图形, AVL 和 I 导联主波向上,说明起自于右心室,II 、 III AVF 都向下,电轴左偏,提示是一个右室心尖部的起搏; VVI 65bpm ,右室心尖部起搏单极,电轴左偏, LBBB 图形,无自身 QRS 波;上图左束支阻滞加上电轴左偏,是右室心尖部的起搏; VVI 65bpm ,右室心尖部起搏双极,有自身 QRS 波;LBBB 形态改变,电轴正常, II 、 III 、 AVF 导联主波向上, I 导联主波向上, QRS 宽大畸形,这是右室流出道起搏游离壁;右室流出道起搏间隔部： LBBB 形态改变,电轴正常, II 、 III 、 AVF 导联主波向上, I 导联主波低平或主波向下, QRS 宽度较窄;左图是一个右束支阻滞的图形,起自于左心室,电轴右偏; 单纯左室起搏,RBBB ,电轴右偏, I 导联 S波为主;右图是双心室的起搏,有心房起搏,有心室起搏,心室起搏以后 QRS 波较窄, I导联主波向下;2 心房起搏心电图AOO 起搏是按照固定频率发放刺激脉冲,自身的 P波不能抑制刺激脉冲的发放; AAI 起搏是刺激脉冲之后出现起搏的 P 波,自身的 P 波能抑制刺激脉冲的发放; AAT 起搏是在每个自身 P 波上可见到刺激脉冲;上图是一个 AAI 起搏心电图;脉冲信号发生之后,起搏的都是心房波;自身心房波来了,他感知到了,所以抑制了一次电脉冲发放;后边又是心房起搏,然后又抑制了一次,又抑制一次,又抑制一次,又来了心房起搏;他具有心房的感知功能,感知到以后抑制一次电脉冲;上图是一个 AAT 起搏心电图, 在每个起搏器感知到的 P 波上可见到刺激脉冲; 感知到心房波之后,反而又触发了一次无效的电脉冲,他不省电,所以现在几乎已经被淘汰了;双腔起搏可以以多种的方式工作,包括：• VAT• VDD = VAT + VVI• DVI• DDI• DDD上图每一个心房波之后,经过固定的 AV 间期之后,发放一次电脉冲,电脉冲起搏的心室,这是 VAT 起搏心电图;实际是感知心房触发心室起搏;前边是一个自身的 QRS 波,后边没有 P 波,但是心室起搏了,又是心室起搏,所以这两跳是 VVI 的起搏;但后边又有了心房波,经过 PR 间期以后,脉冲发放,起搏了心室;前边是VVI ,后边是 VAT ,实际这是一个 VDD 的起搏;右图是 DVI 起搏心电图; 所谓的 DVI ,就是心房心室都可以起搏,但只有心室的感知,心室感知以后会抑制一次电脉冲的发放,那么可以心房起搏,也可以心室起搏 ; 如果心房起搏以后,感知到了一次心室波,就抑制心室的电脉冲发放;如果有心房波,在之前没有心房起搏;所以他感知不到,仍然会发放心房的电脉冲;这时心房就没有起搏;但是接下来还会发放心室的电脉冲;同样,如果心房波他没有感知到,他发放了一次心房的电脉冲,但是又落在心房不应期里,没有起搏了心房;这时这一跳心房波他没有感知到,但是他下传了心室;所以又有了自身的 QRS 波;这样他的心室起搏就被抑制一次;DVI 起搏顺序发放心房心室脉冲,自身的 R 波能抑制 V 脉冲发放,自身的 P 波不能抑制 A 脉冲发放;右图是 DDI 起搏心电图; DDI 起搏和 DDD 的区别在于后边没有触发的功能;尽管心房心室都有起搏功能、感知功能;但是感知到以后,只能抑制,不能触发,这种情况下,即便感知到了心房波,他也不触发心室的激动,只是按他原有的频率,该这个心室起搏就心室起搏了,这样的一个工作方式,就是所谓 DDI ;如果病人是一个慢性的房性心律失常病人,阵发性的房扑、房颤,安了双腔起搏器后,如果以 DDD 的方式来工作,那么他如果来一个快速的房性心律失常,就会触发快速的心室起搏下传,会导致病人的心悸,甚至导致心功能的损失;因此这时就可以给他程控上 DDI 的起搏;DDI 起搏顺序发放心房心室脉冲,自身的 R 波能抑制 V 脉冲发放,自身的 P 波可抑制 A 脉冲发放,但不会触发心室起搏;双腔起搏 DDD ,也叫万能性的起搏, 可有多种工作模式, 可以程控为 AOO 、 VOO 、AAI 、 VVI 、 AAT 、 VAT 、这个 VVT 、 DVI 、 DDI 、 DDD 等等,甚至 DOO 的工作方式;DDD 起搏器工作模式 1 ——心房感知心室起搏 AS/VPDDD 起搏器工作模式 2 ——心房起搏心室起搏 AP/VPDDD 起搏器工作模式 3 ——心房起搏,心室感知 AP/VSDDD 起搏器工作模式 4 ——心房感知,心室感知 AS/VS 二特殊起搏心电图特殊起搏方式常见的有滞后频率、传感器频率、上限频率行为文氏现象和2:1 阻滞以及安全起搏;1 滞后频率频率滞后,其实不是真正的滞后,他是一种保护性的反应,也就是说,在出现自身的心搏之后,起搏器会延长相应的逸搏间期;他通过频率的滞后功能,鼓励自身的心房或者心室电的激动;频率滞后,即在出现自身心率后,起搏器会延长相应的逸搏间期;上面这个图,心室起搏带动了心室,又一次心室起搏,带动了心室;这时自身的 QRS 波来了,来了之后,后边在抑波间期之内,没有自身的心室波,又发放心室起搏信号,带动了一次电激动;这种是没有频率滞后的起搏器;下边把频率滞后打开后,具有频率滞后功能了;前边两次心室起搏,后边自身 QRS 波来了之后,他会自动的延长抑波间期;如果实在还没有自身的来,再放脉冲一次起搏心室;因此,每一次自身的电激动之后,他都要等,要比起搏的抑波间期要长;这就是一个频率的滞后;2 传感器驱动频率目前有很多很多种的传感器;如能够感知运动的,包括压电晶体的传感器,通过一个压电晶体片,他在脉冲发生器里能够感知到肌肉的电活动给他的压力变化,然后他感知到你在运动,这时他就自动的把起搏频率按照我们设定的这种模式来逐渐的加快;还有一种是他感知到身体的重力加速度在变化,比如爬楼梯、上坡,重力加速度在变化,那么他的起搏频率自然的也会调快;再者,有些起搏器能够感知到经胸的肺阻抗,当我们在运动或情绪激动的时候,呼吸的频率加快,肺的含气量发生变化,经胸的肺阻抗就会发生一定的变化;他感知到我们经胸的肺阻抗的变化之后,就会根据我们对代谢的需求,来加快或者减慢起搏的频率,发生相应的反应;因此,植入起搏器以后,有可能这个起搏频率比我们设定的频率要快;发生这种情况的时候,要考虑两点;第一点,有可能他是发生了频率跟随;就是说自己窦房结的频率加快,而心室是跟着窦房结的频率,也在不停的加快,这样就发生了频率跟随;比如 VAT 的起搏,心室起搏,但是感知到心房波以后,触发一次心室的激动;当心房的频率加快的时候,心室频率自然的跟随加快;这就超出了我们所设定的心室的起搏的频率;第二种情况,要注意这个起搏器是不是打开了频率应答的功能,也就是频率适应的功能;打开这个功能后,他就会根据我们设定的情况,来感知到身体的运动,或者是感知到 QT 间期的变化、情绪的改变;这时起搏频率会相应的自动加快或减慢;这时起搏频率就要超出我们所设定的频率;这个频率叫传感器驱动的频率,或者叫传感器指示的频率;这个频率的加快,不属于异常现象;患者在活动中先出现 130bpm 跟踪心率,随后出现 135bpm 传感器驱动频率;3 文氏阻滞起搏器,相当于给病人安上了一个房室结;正常人的房室结,具有三大功能;第一是刺激起搏点;当窦房结发生了病变,不能够来带动整个心脏起搏,房室结首先冲出来,以40 ～ 60 次 / 分钟的频率来带动心脏的起搏;第二个功能是具有滤波的功能;也就是说,心房的频率再快,也不会 1:1 的全下传到心室;比如心房的频率到了 150 次 /分钟,就有可能出现房室的延迟;如果再快,到了 170 次 / 分钟,就可能出现了 2:1的下传,就是两次心房激动才给下传一次;这样就保护了心室; 文氏阻滞实际就是当窦性节律超过高限跟踪频率时, PV 会自动延长,以确保心室频率不会超过最大跟踪频率;起搏器具有文氏阻滞的功能;也就是他不跟随越来越快的心房频率、心室起搏,全都下传;他也有一个文氏性的下传,也有一个 2:1 的下传;这样能够保证起搏的心室频率不会超过最大的跟踪频率;当窦性节律进一步增快时,两个 P 波中有一个都会进入心房不应期,不能触发心室激动,房室按照 2:1 下传;4 交叉感知与心室安全起搏交叉感知是一个心腔感知另一个心腔的起搏刺激,它会导致脉冲发放抑制,但如果在交叉感知窗口发生交叉感知则发生心室安全起搏;由于心室不适当感知心房刺激脉冲,抑制了心室脉冲发放;交叉感知在心电图上表现,往往是只有 P 波,没有 QRS 波,表现为心脏的停搏,或者是安全起搏;实际在起搏器的设置上面,有一个 110ms 现象,也就是有一个突然缩短的房室间期;交叉感知原因主要有：程控参数不合适,心房输出过高 ,心房后心室空白期过短 ,心室感知度太大；绝缘层破裂,心房刺激被感知；导线移位,心房和心室电极相距过近,导线移至低位右心房靠近三尖瓣或右室流出道；心房感知不良;发生交叉感知后应降低心房输出电压、降低心室感知灵敏度、延长心室空白期、程控心室安全起搏;心室安全起搏表现为 AV 间期的突然的缩短;上图中可以见到一对特别短的电脉冲,为安全起搏;房室起搏,突然来了间距比较短的两个电脉冲,两个电脉冲之间的距离刚刚基本上是110ms 左右,所以又叫 110ms 现象,或者叫心室的安全起搏;5 噪声转换噪声转换是连续的不应期感知将引起以低限频率驱动的频率起搏; 噪声转换是起搏器的一个特殊的功能;主要目的是防止由于噪声干扰等导致起搏器的一个长间歇或不起搏;噪声转换的心电图特征,包括自体心律：多为室速或房颤引起的快心室率； R-R 间期短于心室不应期 VRP 出现不应期感知事件； V-V 间期：起搏信号总与前某个 R 波相距低限频率间期,且后一个 R 波一定落入前一个 R 波的起搏不应期中;三异常心电图1 感知故障感知不足 / 过度2 起搏故障完全 / 部分不起搏3 起搏器介导性心动过速 PMT4 自动模式转换 AMS。
何方田老师起搏心电图讲座之一浙江省规范起搏心电图诊断报告
何方田老师起搏心电图讲座之一浙江省规范起搏心电图诊断报告本帖最后由 htchb 于 2015-7-2 20:50 编辑基础起搏心电图解读系列讲座（1）：浙江省规范起搏心电图诊断报告（征询稿）浙江省无创心电学组何方田谢玮王慧李则林蔡卫勋叶沈峰赵力李郁李忠杰分析起搏心电图的目的在于了解起搏器的工作方式、功能状况及起搏效果，及时发现起搏器的起搏功能和感知功能是否异常及有无起搏源性心律失常，为临床进一步处理提供依据。
现就起搏心电图的相关内容阐述如下：一、起搏心电图的复杂性（1）自身节律与起搏器节律相互影响。
（2）双腔起搏器所设置的各种参数使心房、心室两腔相互制约和相互影响。
（3）现代起搏器设置了各种的特殊功能，增加了起搏心电图分析的难度。
（4）起搏后可引发各种心律失常，如起搏器介导性心动过速等。
（5）若有起搏器故障或功能异常，则心电图表现更为复杂。
（6）右心室起搏使心室除极顺序发生改变，引发自身搏动出现电张调整性T波改变，可掩盖急性心肌梗死的心电图特征。
（7）原本就存在的各种心律失常，在植入起搏器后，仍会继续出现。
因此，如何正确地阅读、分析起搏心电图已成为心电学诊断的新问题、新挑战！二、起搏心电图分析的内容起搏心电图分析的内容主要包括以下5项内容：（1）确定主导心律及其存在的异常心电图。
（2）确定起搏器的类型，判定起搏模式、起搏功能、感知功能及起搏频率是否正常。
（3）判定起搏器是否开启特殊功能。
（4）判定有无起搏源性心律失常。
（5）尽可能判定起搏器功能异常的原因。
三、起搏心电图分析的步骤1、分析起搏心电图前，要先了解患者植入起搏器前的临床诊断、起搏器植入年限、起搏器的类型、功能特征、起搏模式、设置的各项参数及程控状态等。
2、选择基线稳定、无伪差波、起搏脉冲清晰的导联（多选择Ⅱ、V1导联）进行记录和分析。
3、确定自身基本节律/起搏节律以及存在的异常心电图（1）如确定起搏心电图的自身基本节律是窦性心律、心房颤动或心房扑动，则进一步分析有无窦性停搏/窦房传导阻滞（植入起搏器后这两者在心电图上将无法鉴别，需结合植入前的心电图诊断）、房室传导阻滞、束支与分支阻滞、早搏及房/室肥大、异常Q波等。