上肢神经损伤之特殊检查

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骨科临床检查之上肢神经损伤---尺神经损伤
2、弯屈、伸展肘关节实验： 通过来回弯屈、伸展肘关节，检查神经通过内上髁时是否 存在异常活动度，如果可触摸到神经于內上髁上弹动，则 可诊断为创伤性尺神经炎（继发于组织缺失，丧失固定）。
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骨科临床检查之上肢神经损伤---尺神经损伤
3、尺神经体表触摸检查： 于內上髁处捻动尺神经，并向远端追踪至尺侧腕屈肌下， 再于尺侧腕屈肌外侧触摸尺神经，并向远端追踪至尺管， 观察沿途有无压痛和感觉异常敏感。
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骨科临床检查之上肢神经损伤---腋神经损伤
检查：
1、让患者尝试将手臂从两侧移开，阻止任何运动时出现持 续疼痛，查看并感觉三角肌无收缩或收缩不明显则为阳性。
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骨科临床检查之上肢神经损伤---腋神经损伤
2、查看肩关节“臂章”区域是否感知障碍，这正是腋神经 专门支配的区域，如果肩关节过于疼痛而无法移动，感觉 障碍的证据足以证明腋神经受到累及，无需再实验肌肉力 量。
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骨科临床检查之上肢神经损伤---正中神经损伤
3、拇指、示指屈曲受阻 若在肘部或其以上部位损伤时，除上述症状外，由于指 浅屈肌和桡侧半指深屈肌麻痹，因此，拇指与示指不能主 动屈曲。 4、前臂旋前不能或受限。 5、大鱼际肌群、前臂屈面肌群明显萎缩。 6、下述肌肉功能障碍 旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、拇长屈肌、示指深屈肌、 拇指对掌肌。
临床表现：
1、运动 桡神经损伤时，各伸肌属广泛瘫痪，肱三头肌、肱桡肌、 桡侧腕长短伸肌、旋后肌、伸指总肌、尺侧腕伸肌及食指、 小指固有伸肌均瘫痪。故出现腕下垂，拇指及各手指下垂， 不能伸掌指关节，前臂有旋前畸形，不能旋后，拇指内收 畸形。 2、感觉 桡神经损伤后，手背桡侧半、桡侧两个半指、上臂及前臂 后部感觉障碍。
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骨科临床检查之上肢神经损伤---正中神经损伤
正中神经(median nerve)
（C5、6、7、8和T1）在腋部由臂丛外侧束与内侧束共同 形成，正中神经在臂部沿肱二头肌内行走，降至肘窝后， 穿旋前圆肌二头之间行于前臂正中指浅、深屈肌之间达腕 管，穿掌腱膜深面至手掌，分成数支指掌侧总神经，每一 指掌侧总神经又分为两支指掌侧固有神经沿手指两侧行至 指尖。
1.感觉障碍 若损伤部位在腕部或前臂肌支发出处远端，手的桡半侧出 现感觉障碍。 2.拇指对掌、指功能受限 拇指处于手掌桡侧，形成“猿形手”畸形，拇指不能外展， 不能对掌及对指。由于解剖的变异，在某些正中神经完全 伤断的病例中，由于尺神经的代偿，拇指掌侧外展运动可 不完全丧失，少数病例也有表现正常者。
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骨科临床检查之上肢神经损伤---正中神经损伤
损伤原因： 1、腕管：腕管综合征及一些腕关节脱位或骨折； 2、腕关节：如一些腕关节切割伤； 3、肘部：如儿童肘关节脱位； 4、肘远端：如旋前肌卡压综合征； 5、前臂：骨折或浅筋膜起点过紧。
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骨科临床检查之上肢神经损伤---正中神经损伤
临床表现：
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骨科临床检查之上肢神经损伤---尺神经损伤
5、测试尺侧腕屈肌： 患者屈腕并对抗检查者伸腕的外力，感觉患者尺侧腕屈肌 肌腱的力量及收缩情况。
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骨科临床检查之上肢神经损伤---尺神经损伤
6、测试指深屈肌： 该肌只有尺侧为尺神经所支配，夹住小指中节指骨，要求 患者屈曲远端指间关节，检查者对抗其屈曲并记录对抗力， 如果丧失对抗力则提示损伤位于肘部或以上。
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骨科临床检查之上肢神经损伤---尺神经损伤
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骨科临床检查之上肢神经损伤---尺神经损伤
尺神经所支配肌肉：
尺侧腕屈肌 前臂 尺侧半指深屈肌 尺 神 经 手部 小鱼际肌 骨间肌 拇收肌 2块内侧蚓状肌
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骨科临床检查之上肢神经损伤---尺神经损伤
损伤原因： 1、腕部：a 在尺管综合征时，神经在豌豆骨和钩骨沟 之间受压。 b 腕关节，特别是因伤口、职业性损伤和腱鞘囊 肿导致。
小圆肌 腋神经 腋 神 经 臂外侧上皮神经 三角肌
上臂外侧皮肤
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骨科临床检查之上肢神经损伤---腋神经损伤
损伤原因：
常继发于肩关节脱位，肱骨近端移位性骨折（肱骨外科 颈骨折）。
临床表现：
臂不能外展；臂旋外力减弱；肩部及臂外侧区上1/3部皮 肤感觉障碍；腋神经损伤时间长的时候，由于三角肌萎缩， 肩部骨突耸出，肩部失去圆隆的外观。
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骨科临床检查之上肢神经损伤---尺神经损伤
4、夹纸试验： （1）骨间肌测试：让患者环指和小指夹一张纸，手指必须 完全伸直，夹紧纸并予以逐渐加强的对抗力，若所以夹持 纸片很易抽出，该试验为阳性。
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骨科临床检查之上肢神经损伤---尺神经损伤
夹纸试验： （2）测试拇收肌（froment实验）：要求患者由拇指和示指 侧面捏紧一张纸，检查者试图将纸抽出，如果患者拇收肌 麻痹就会出现拇指在指间关节处弯曲，与健侧相比更易察 觉。
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骨科临床检查之上肢神经损伤---桡神经损伤
桡神经(radial nerve)
由第5～8对颈神经和第1对胸神经的前支进入后束发出而 形成。在腋窝内位于腋动脉的后方，并与肱深动脉一同行 向外下，先经肱三头肌长头与内侧头之间，然后沿桡神经 沟绕肱骨中段背侧旋向外下，在肱骨外上髁上方穿外侧肌 间隔，至肱肌与肱桡肌之间，在此分为浅，深二支，浅支 经肱桡肌深面，至前臂桡动脉的外侧下行；深支穿旋后肌 至前臂后区，改称为骨间后神经。
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骨科临床检查之上肢神经损伤---桡神经损伤
损伤原因：
1、腋部，如使用拐杖或“星期六夜麻痹”中来自椅背的卡 压。 2、肱骨中部，因骨折或止血带麻痹导致。 3、肘关节及其下方，如肘关节脱位、monteggia骨折、神经 纤维瘤以及手术过程中损伤。
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骨科临床检查之上肢神经损伤---桡神经损伤
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骨科临床检查之上肢神经损伤---桡神经损伤
检查要点及注意事项：
1、有无明显垂腕； 2、有无前臂伸肌群萎缩； 3、有无肱三头肌萎缩； 4、注意区分桡神经损伤节段：近端、中段、远端。
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骨科临床检查之上肢神经损伤---桡神经损伤
检查：
1、对腕关节和指间关节伸肌进行试验： 嘱咐患者屈肘腕关节自然下垂，握住腕关节，先让患者背 伸手指，然后伸腕，并向手指和手腕施压，若肌力减弱则 为阳性。
骨科临床检查之上肢神经损伤
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骨科临床检查之上肢神经损伤---腋神经损伤
腋神经（ axillary nerve ）
由第5和第6颈神经前支的纤维组成，从臂丛后束发出，伴 旋肱后血管向后外方走行，穿四边孔，绕肱骨外科颈至三 角肌深面。
箭头流程
骨科临床检查之上肢神经损伤---腋神经损伤
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腋神经所支配肌肉：
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骨科临床检查之上肢神经损伤---尺神经损伤
2、肘关节远端：通过尺侧腕屈肌的两头之间时受到压迫。 3、内伤课程面：如尺神经炎，继发于局部摩擦、压力和牵 拉 ；肘外翻，骨关节炎。 4、腋部：外伤或其他原因损伤所致。
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骨科临床检查之上肢神经损伤---尺神经损伤
临床表现：
1.运动：（1）在肘上损伤时，尺侧腕屈肌和指深屈肌尺 侧半瘫痪、萎缩，不能向尺侧屈腕及屈环小指远侧指关节。 手内肌广泛瘫痪，小鱼际、骨间肌及第3、4蚓状肌、拇内 收肌及屈拇短肌内侧头均瘫痪。小鱼际及掌骨间有明显凹 陷。环指、小指有爪状畸形。（2）臂部损伤时，主要表 现为屈腕能力减弱，屈4、5指的远节指骨不能屈曲及拇指 内收力弱，小鱼际肌及骨间肌明显萎缩，各指不能互相靠 拢，各掌指关节过伸，第4、5指的指间关节弯曲，称为 “爪形手”。 2.感觉：手的尺侧、小指全部、环指尺侧感觉均消失。
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骨科临床检查之上肢神经损伤---尺神经损伤
尺神经(ulnar nerve)
（C7～T1）是脊神经臂丛的分支，发自臂丛内侧束，沿肱 动脉内侧下行，至三角肌止点以下转至臂后面，继而行至 尺神经沟内，再向下穿尺侧腕屈肌至前臂掌面内侧，于尺 侧腕屈肌和指深屈肌之间、尺动脉内侧继续下降到达腕部。 在腕部，尺神经于腕骨的外侧穿屈肌支持带的浅面和掌腱 膜的深面进入手掌。
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2、对旋后肌进行试验： 必须伸展肘关节以消除肱二头肌的旋转动作，医生施加反 作用力的同时让患者转动手部，反掌力缺失表示旋后肌管 处损伤，并检查旋后肌管处是否有压痛。
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3、对肱桡肌进行试验： 让患者在承受阻力的情况下将肘关节弯曲至半倾斜的位置， 感觉并检查肌肉是否收缩，肌肉力量缺失表示旋后肌管上 方（近端）损伤。
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骨科临床检查之上肢神经损伤---正中神经损伤
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骨科临床检查之上肢神经损伤---正中神经损伤
正中神经所支配肌肉：
通过旋前圆肌 两头之间 正 中 神 经
旋前圆肌
掌长肌
桡侧腕屈肌
指浅屈肌
通过旋前圆肌 两头之间后
拇长屈肌 1、2指深屈肌 旋前方肌
拇短展肌
腕管远端 拇对掌肌
拇短屈肌浅头
第1、2蚓状肌
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5、拇短展肌测试： 嘱咐患者抬起拇指，检查者对其阻挡，观察患者抵抗力的 大小，观察肌肉体积和形状，并与健侧相对比。
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6、感觉检查： 针刺正中神经支配区域，检测有无感觉减退情况。
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检查要点及注意事项：
1、小指不自主外展； 2、小鱼肌萎缩； 3、皮肤溃疡、指甲易折及其他皮肤营养变化。
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骨科临床检查之上肢神经损伤---尺神经损伤
检查：
1、检查是否存在任何骨间肌萎缩： 尺神经支配所有骨间肌，第一背侧骨间肌总是第一被明 显累及，第一指底间隙背侧的皮肤凹陷通常也最引人注目。
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骨科临床检查之上肢神经损伤---正中神经损伤
3、旋前圆肌测试 伸肘，在患者做抗阻力旋前动作时感受该肌肉的收缩情况， 抵抗减弱提示肘关节或其以上的损伤，旋前圆肌狭窄综合 症可伴随旋前圆肌疼痛和压痛症状。
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骨科临床检查之上肢神经损伤---正中神经损伤
4、正中神经骨间前神经束测试： 抵住拇指近端指骨，嘱咐患者做远端指间关节屈指动作， 来检查拇长屈肌和示指深屈肌肌力，若肌力减弱提示骨间 前神经束损伤。
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骨科临床检查之上肢神经损伤---正中神经损伤
检查：
1、检查神经支配区域肌肉萎缩情况： 1）大鱼际萎缩，拇指可能会和手掌处于同一水平面上 （猿手）。 2）示指肌肉萎缩、指甲开裂及其他一些营养相关的改变。
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骨科临床检查之上肢神经损伤---正中神经损伤
2、祈祷手试验： 骨间前神经损伤或肘关节及其以上正中神经损伤时，可能 出现前臂一侧萎缩，示指处在一个拉伸的状态，呈“祈祷 姿势”。
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骨科临床检查之上肢神经损伤---桡神经损伤
4、对肱三头肌进行试验 伸展肩关节，并首先在承受中立的情况下伸展肘关节，然 后在承受阻力的情况下伸展，肱三头肌无力表示中肱部损 伤，或不完全高位损伤；肱三头肌肌力完全丧失表示高位 （臂丛）损伤。
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5、对神经支配区域的感觉障碍进行试验： 用针刺患者桡神经支配区域皮肤，若仅限于手部皮肤的感 觉障碍则说明损伤在肘部以下。仔细分析运动和感觉障碍 可精确定位损伤位置。
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骨科临床检查之上肢神经损伤---桡神经损伤
桡神经所支配肌肉：
上臂 桡 神 经 前臂 肱三头肌 肘关节前部： 肱桡肌、肱肌、桡侧腕长伸肌、 桡侧腕短伸肌 旋后肌管： 旋后肌 肘关节下部： 指伸肌、小指伸肌、示指伸肌、 尺侧腕伸肌、拇长展肌、拇长 伸肌、拇短伸肌