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临床思维PPT医学课件

临床误诊原因
病史资料不完整、准确观察不细致检验结果有误差先入为主，主观臆断医学知识不足，缺乏临床经验症状、体征不明显伪病
临床诊断内容和格式
临床诊断的种类、内容
（一）病因诊断病因诊断是对致病因素及其所引起的疾病名称
的诊断。（二）病理形态诊断
病理形态诊断是指诊断时指出病变的部位、范围、性质及组织结构的改变。（三）病理生理诊断病理生理诊断又称功能诊断，指明疾病所引起脏器的功能改变。
1.调查研究，收集资料
手段：问诊体格检查特殊化验与检查
要求：真实性系统性完整性
诊断步骤
2. 归纳分析，形成印象
根据：病史询问体格检查化验、器械检查结果治疗经过
结合：已学的理论知识已往的临床经验
归纳临床特点初步诊断
诊断步骤
3.验证或修正诊断
进一步检查诊断性治疗
最后确诊（注意检查的针对性）
综合、判断
– 通过对各种正、反临床资料（包括症状、体征、各种辅助检查等），疾病的演变情况、治疗效果等的整理、分析、综合，提出可能构成的各种比较近似的假定，然后进行分析、比较、摒除一些证据不足的疾病，找出一个或几个可能性最大的疾病，为提出初步诊断打下基础
诊断疾病的纲要
实践验证
– 认识常常不是一次就能完成的，初步诊断是否正确，还需要在临床实践中验证。
临床思维的方法
推理
– 演绎推理 – 归纳推理 – 类比推理
缜密思维横向思维与纵向思维
临床思维方法
几种常用推理方法
演绎法：提出假说，进行演绎推理，再通过实验验证演绎推理的结论。比较病人临床表现是否符合诊断标准。
渐进性活动后胸闷气促伴少尿、双下肢水肿1周，－－右心功能不全－－心率、颈静脉、肝大，UCG、NT-proBNP

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❖ 著名医学家张孝骞曾经意味深长地说：“临床医师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰 ”。
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一、思维在临床诊断中的位置
❖医学的发展，是在思维发展的基础上 ❖医学的进步，又促进着思维的发展 ❖科学的思维，是提高医疗质量的重要因素 ❖高明的医生，应该是明哲的哲学家
❖每一个症状都能表示一个特点的病态含义：定性症状、定位意义
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发热咳嗽
咳铁锈色痰右下胸痛
结论：右下叶大叶性肺炎
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一、从症状入手的诊断思维方法
菱形诊断法
❖从一个症状为主症入手，重点使用伴随症状进行除外诊断，最后落实到一个疾病上的诊断思维方法
❖逐个排除诊断
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血尿
无水肿、高血压无尿频、尿急、尿痛无绞痛、未见结石结核病史阴性、结核菌阴性无服止痛药病史无恶病质表现双肾肿大
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接触病人的方法和技巧
❖与病人的接触
▪ 同情心和责任感 ▪ 充分信任和理解病人 ▪ 医生的形象：端庄、自信、善意、耐心
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影响病史表达的因素
病人对医生的信任程度
病人智力，受教育程度
A
B Concept
医生询问病史技 C 巧（临床医学知
识、问话技巧）
周围环境
及其它
E
D 病人对疾病的恐惧
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体格检查
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❖思维建立在物质基础上 ❖没有临床实践，就没有临床思维 ❖医学内容的更新，科研方法及实验手段的
改进更新，对哲学的发展产生深刻影响
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一、思维在临床诊断中的位置
❖医学的发展，是在思维发展的基础上 ❖医学的进步，又促进着思维的发展 ❖科学的思维，是提高医疗质量的重要因素 ❖高明的医生，应该是明哲的哲学家

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（四）临床诊断的几种思维方法
1.推理是医师从获取临床资料到形成结论的中间思维过程。

演绎推理——根据患者所具有的共性或普遍性
的线索（或特征性的）来推导出其诊断结论。

归纳推理——医师根据所收集到的个别或特殊
的诊断线索，来对照某一疾病的诊断标准。
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类比推理
是根据两个或两个以上疾病在临床上
7、见病见人的原则
切忌见病不见人的弊端。同样的疾病在不同的人身上表现会有差异，年龄、性别、体质、心理状况、文化程度等都会对疾病产生影响，要用生物—心理—社会医学模式的观点去思维和分析。
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病因诊断（三）疾病诊断的内容和格式

病理解剖诊断病理生理诊断

并发症的诊断
伴发疾病的诊断
诊断疾病步骤与临床思维方法
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一、医生正确诊断疾病的条件
1.良好的职业态度；要具备：
同情心; 关心和爱心；责任心; 不断进取心。
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2.过硬的专业理论和技能
（1）扎实的医学知识；（2）熟练的临床技能；（3）正确的临床思维方法；（4）丰富的临床经验。
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二、临床思维方法概念
尿含铁血黄素试验（ + ），酸溶血试验
（+）， Coomb’s试验（－）， CD59( 血细胞膜表面的补体调节蛋白)阳性率81%。
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归纳此病人的特点为：症状：贫血、黄疸。体征：皮肤粘膜苍黄、巩膜黄染，肝脾不大。实验室： • 血象：重度贫血、Ret↑↑ • 肝功：非结合胆红素增高，结合胆红素正常。 • 尿潜血（++），镜检（－）。尿含铁血黄素实验（+）。 • 血酸溶血试验（+）， Coomb’s试验（－），CD59阳性率81%。

临床诊断思维方法与原则PPT(共49页)

一、从症状入手的诊断思维方法（一）刻画诊断法（二）龟缩诊断法（三）菱形诊断法
病例典型症状：心前区疼痛
老年男性 65 岁，在一冬天的夜晚拿着行李投宿旅馆，与服务员发生口角后愤然离去，突发心前区绞窄性疼痛伴大汗淋漓，疼痛向左肩、左前臂内侧放射，觉心悸、气短，被迫站立并停下来休息，口服硝酸甘油片后症状缓解。
•
31、我们无法选择自己的出身，可是我们的未来是自己去改变的。
•
32、命好不如习惯好。养成好习惯，一辈子受用不尽。
•
33、比别人多一点执着，你就会创造奇迹。
•
50、想像力比知识更重要。不是无知，而是对无知的无知，才是知的死亡。
•
51、对于最有能力的领航人风浪总是格外的汹涌。
面对21世纪的思考（自学）
思维的偏差
思维意念机械思维程序颠倒思维方法简化
对未来思维的思考
Thanks!
•
1、不是井里没有水，而是你挖的不够深。不是成功来得慢，而是你努力的不够多。
•
2、孤单一人的时间使自己变得优秀，给来的人一个惊喜，也给自己一个好的交代。
•
3、命运给你一个比别人低的起点是想告诉你，让你用你的一生去奋斗出一个绝地反击的故事，所以有什么理由不努力!
•
74、先知三日，富贵十年。付诸行动，你就会得到力量。
•
75、爱的力量大到可以使人忘记一切，却又小到连一粒嫉妒的沙石也不能容纳。
•
1、这世上，没有谁活得比谁容易，只是有人在呼天抢地，有人在默默努力。
第二篇第五章临床诊断思维

临床诊断步骤与诊断思维方法PPT课件

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思考重点——腹水原因
❖
❖ 1、原发于腹膜本身的疾病？病因？（感染？肿瘤？）
❖ 2、腹膜以外的原因？ ❖ （肝硬化？肾原性？心原性？营养不良性？） ❖ 你考虑进一步要做哪些检查？
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病例举例四
女，35岁，原有“风湿心”病史，近两月来体温升高。咳嗽，痰液粘稠，气急不能平卧，左上腹疼痛，右侧腰部疼痛，尿色深。
PE：T39 。C，P120次/分，R28次/分， BP110/70mmHg。双肺底湿罗音，HR120次/分，心尖部闻及SM4级吹风样杂音，以及DM隆隆样杂音，P2亢进、分裂，胸骨左缘第二肋间可闻及2级收缩期杂音，伴收缩早期喷射音。腹软，肝肋下 3cm，脾肋下1cm，伴压痛，肾区叩痛（＋）。
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8
要求
❖ 2、系统性 ❖ 要善于梳理杂乱无章的病史，弄清病情发生
发展的关键、规律性。 ❖ 3、完整性
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实验室与器械检查应注意的几个原则
❖ *无害先于有害
❖ *低层次先于高层次
❖ *经济性原则
❖ *适宜性原则
❖
注意：辅助检查的局限性
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（二）分析综合、推理判断
❖ 将病史、体检、检验等所获得的资料进行归纳分析，反复比较病人的资料与哪些疾病的症状、体征、病情相似或相同，结合医生掌握的医学理论和临床经验再进行进
暴饮暴食
G ERD PU FD IB D
胆囊炎
呕吐发热腹痛腹块
胃肠炎
IB S
发热
肾盂
胆石症
肠梗阻
肾炎尿石症
阑尾炎
穿孔
胆石症
带状泡疹皮肤过敏
胰腺炎胃炎
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谢谢！
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◆ 2、观察不细致或检验结果有误差。 ◆ 3、先入为主，主观臆断。 ◆ 4、医学知识不足，缺乏临床经验。

疾病诊断步奏和临床思维方法PPT医学课件

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Hale Waihona Puke 四、循证医学的基本步骤根据患者情况，提出明确的临床问题。检索相关文献。认真评价文献的可靠性、可行性和实用性。将检索到的资料与患者的情况对照，指导
xx
一、概述
从认识到治疗疾病的全部过程，都贯穿着医生的思维活动，如何使我们的主观思维符合客观实际，是每一位临床医生必须倾毕生精力去追求、去探索的最高境界。临床思维是一多学科综合性的学问，人们在医疗实践中常自觉不自觉地总结经验，摸索、体验正确的思维方法，到目前为止，没有、也不可能有一套现成的、固定的思维模式适应所有的临床医生、所有的病人、所有的疾病。今天所谈内容只起到抛砖引玉的作用，如何正确的思维还需大家在今后的学习、工作中不断的体验，不断的提高。 xx
检等基本技能的操作，近些年培养的学生基本功能力差已经引起广泛关注。 xx
七、批判性思维与循证医学
批判性思维就是有意识地用怀疑甚至否定的态度去审视和分析一切事物，除非拿到确切的、肯定的证据。把这一观点引入到医学领域，即为循证医学。
xx
循证医学（Evidence-Based Medicine）直译就是以证据为基础的医学，这一概念于 1992年由加拿大流行病学家Sackett提出，后来很快就被美国医学会和英国医学杂志所引用并联合创办了《循证医学杂志》，尽管循证医学的历史仅有短短的15年，但其在疾病的诊断、治疗、预防诸领域却发挥着日益重要的作用，目前循证医学已逐渐成为临床实践的新模式，也是目前医学领域关注的热点和医学教育新的增长点。
许多专家通过认真研究，发现发生误诊近年来，由于科学技术的迅猛发展，众 1986年查阅1981~1985年文献报道误诊率的原因固然很多，但 80% 的误诊是由于医观察病情不细致多的新设备、新器械、新的技术的广泛应用， 15%~40% 。为临床提供了更多、更快、更准的诊断信息，生问诊不仔细，查体马马虎虎，加上主观片过分依赖和相信辅助检查结果给临床诊断带来了极大的便利；然而，大量统 2000 年我国 30 多位专家参与， 46 万份病历，面、想当然的分析所造成。先入为主，主观臆断发现 12.8万份病例误诊，误诊率27.8%。计数字表明，近些年临床误诊率不是下降而是上升，其中重要原因就是人们忽视了问诊、体知识面较窄，缺乏临床经验

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临床实源自：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊
疗操作，发现问题、解决问题的方法。
科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合
的过程。
临床思维的基本方法
从解剖的观点，有何结构异常？从生理的观点，有何功能改变？从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能
性。考虑几个可能致病的原因。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。提出1—2个特殊的假说。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。提出进一步检查及处理措施。
复查全部临床资料，看看是否与此诊断相符
诊断步骤
3.验证或修正诊断
进一步检查诊断性治疗
最后确诊（注意检查的针对性）
临床经验
问诊体检综合分析推理
诊断依据和鉴别诊断
常规检查医学知识
初步诊断
特殊检查
治疗与临床观察最后诊断
实例：
32岁女性患者。因活动后心慌、气急2年。夜间不能平卧，尿少伴双下肢浮肿2月入院。
临床诊断思维的基本原则
实事求是原则简化思维程序原则 “一元化”原则用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则首先考虑可治性疾病的原则首先考虑器质性疾病的原则
临床诊断思维的特点
对象的复杂性时间的紧迫性资料的不完备性诊断的概然性诊断的动态性
临床误诊原因
诊断学-----诊断思维
诊断疾病的步骤临床思维的方法临床诊断的种类与内容
诊断疾病的步骤
搜集资料
病史，体检与化验和辅助检查
分析归纳，形成初步判断
印象和假说
验证与修正诊断
诊断步骤

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医生认识水平局限性
进一步诊断的前提，治疗的方向
（四）验证或修正诊断
• 随着病情的发展演变，疗效的观察、对疾病的认识应不断地深入，如病情与初步诊断不符应及时修正或补充诊断
• 病情发展、变化 • 新的检查结果 • 治疗效果进一步检查最后确诊（注意检查的针对性）诊断性治疗
二、临床思维方法
• 对疾病现象进行调查研究、分析综合，是认识疾病、判断疾病和治疗疾病等临床实践过程中所采用的一种推理方法。分析性推理、非分析性推理；具有互补性、交叉性。
全面、有序、重点、规范、正确
• 实验室及特殊检查：合理选择、正确判断
意义、时机、敏感性特异性、安全性、效价比
一、诊断疾病的步骤
（一）搜集临床资料；（二）分析、评价、整理资料；（三）对疾病提出初步诊断；（四）确立及修正诊断
（二）分析、综合、评价资料
归纳整理确定主要临床问题: 去粗取精，去伪存真，由表及里
腹痛待查：溃疡性结肠炎？克罗恩病？
黄疸待查：胆囊癌？胆总管结石？
三、诊断的内容与格式
• 疾病诊断名称的书写要符合国际疾病分类的基本原则； • 初诊为多种疾病时，则应分清主次、顺序排列，主要的、
急性的、原发的、本科的疾病写在前面；
• 病案首页选择好第一诊断，危害大、花费多、耗时长、
死亡；
• 在发病机理上与主病有关的病称为并发症，列于主病之后；与主病无关而同时存在的病称为伴发病，排列在最后，不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。
（四）循证医学在临床诊断思维中的应用
• 核心思想：将临床证据、医师经验与患者意愿三者相结合来制定医疗决策，包括诊断方法和治疗方案。
• 循证医学重视当前可得的最佳临床证据：将临床证据按质量进行分级

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3.修正诊断：在治疗过程中疾病未见好转时应考虑原先的诊断是否准确，应随时对原来的诊断及时修正。
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四、临床诊断的基本原则
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上面已经阐述：正确的诊断过程一定要经过3个阶段：调查研究，搜集临床资料；提出初步诊断；临床验证，确定最后诊断。搜集、整理、验证这三个阶段相辅相成，构成了完整的诊断思维过程。
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ECG：除有轻度左心室肥厚外，无任何其他异常改变。
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再一次追问病人的既往史。家属
介绍说，病人患老年性慢性气管炎已经多年，平素活动后就有些气喘，１周前，到医院作胸部透视，结果表明有“肺大泡”。但没有进行相应治疗。
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重新细致的检查了病人的肺部：胸部叩诊鼓音，右侧要比左侧明显的多，同时右侧听诊呼吸音基本消失（这时我暗地里责备自己前次检查的粗疏）。
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临床诊断是一个反复的、动态的过程，这就要求我们反对静止的形而上学观点，根据病情的变化不断地验证或修改自己原有的诊断，在继续发展的疾病面前多次证实、补充、修改，如此循环往复，直到得出正确的诊断。
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临床诊断思维的一般过程，是一个从感性到理性、从理论到实践的循环过程。通过每一次循环，使我们对疾病的认识更进一步，直至最终认识疾病。这是哲学的认识论运用于临床上的典型实例。
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特点三：资料的不完备性
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临床资料调查的内容极其广泛，项目繁多，在调查时又往往会遇到各样的限制和困难。有人甚至把临床思维说成是“用不充分的资料作出充分的决定的过程” 这种说法虽然未必恰当，但一定程度上反映了临床工作的特点。

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镜下见：肺泡上皮增生较明显，部分肺泡腔内出血。 HE×400
镜下见：部分肺泡上皮脱落，肺泡腔内见透明膜形成。 HE×400
镜下见：肺泡腔内见较多炎性细胞渗出，肺间质见较多淋巴细胞浸润。 HE×50
镜下见：肺间质纤维组织增生，间质内有少量淋巴细胞和组织细胞侵润，肺泡腔内见较多透明膜形成。 HE×200
• 痰液: 恶臭痰—支扩、肺脓肿； • 脓液：恶臭—气性坏疽； • 呕吐物：粪臭味—幽门梗阻、肠梗阻
二、诊断学基础的内容
实验诊断（化验检查）
物理方法化学方法生物学方法其他
血液分泌物排泄物细胞或组织其他
病原学病理形态学器官功能其他
草酸钙结晶(无染色)
二、诊断学基础的内容
器械检查心电图、超声、内镜检查等
• 脑膜炎？支气管炎？肺部感染？其他？
可能是什么病？下一步该做些什么？
• 血常规检查：
白血球计数 5.8×109/L
分类中性分叶核粒细胞（60％）
淋巴细胞
（18％）
红细胞计数 4.3×1012/L
血红蛋白 132g/L
可能是什么病？下一步该做些什么？
•胸片：双肺中下野散在斑片状阴影。
•肺炎？结核？狼疮肺？其他？
可能是什么病？下一步该做些什么？
• 肺功能检查：基本正常
• CT：双中下肺广泛斑片浸润影
可能是什么病？下一步该做些什么？
• 实验室检查：
痰培养
未见细菌生长
• 常规抗感染诊断性治疗，病情加重。
• 复查胸片，双肺斑片状阴进行性加重。
Dec 23, 2002 RR: 38/min SpO2 (2 l/min) 89%
Fluorescence imaging of specific antibody of IgG against SARS virus detected by IFA.

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疾病诊断过程的三个基本规律
1. 诊断：先考虑常见病器质性疾病，后考虑少见病功能性疾病
2. 鉴别诊断：用考虑的诊断解释临床所见症状，如果出现不能解释的现象，就应考虑是否为其他诊断
3. 修正诊断：在治疗过程中疾病未见好转，应考虑诊断是否正确，应随时对原诊断及时修正
第二章临床思维的方法
临床思维的两要素
• 近半年腰痛，近1月加重卧床，无其他不适。 • 在当地医院查，腰椎MRI.
干得漂亮
整理、分析、评价资料
• 将收集的资料归纳综合、分析比较、去伪存真、由表及里、总结问题，比较与哪些疾病临床表现相近或相同
• 注意点：
✓ 假阴性和假阳性问题 ✓ 误差大小 ✓ 有无影响检查结果的因素 ✓ 结果与其他临床资料是否相符,如何解释
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疾病诊断步骤临床思维
医之为道大矣，医之为任重矣。
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相关概念
诊断：将疾病的一般规律应用于判断特定个体所患疾病的思维过程
临床思维：是指在临床实践中用来收集和评价患者资料，作出诊断和处理的推理过程
第一章诊断疾病的步骤
对象的复杂性时间的紧迫性资料的不完整性诊断的概然性诊断的动态性
诊断失误的类型
误诊、漏诊、病因判断错误疾病性质判断错误延误诊断
诊断失误的常见原因
➢ 病史资料不完整、不确切 ➢ 观察不细致或检查结果误差较大 ➢ 先入为主、主观臆断，妨碍了客观全面搜集、分
析和评价临床资料 ➢ 医学知识不足，缺乏临床经验
酶均正常，未见抗酸杆菌、细菌、真菌脑脊液CEA23.415ng\m
• 颅内感染的其他证据，血癌胚抗原及脑脊液癌胚抗原均明显偏高，脑 MRI增强提示小脑脑膜强化及病理：胃十二指肠腺癌，考虑胃癌脑膜转移。